Эндрю Четли. Проблемные лекарства:

Нарушая хрупкий баланс

Женщины занимают двойственное положение в использовании и предоставлении медицинской помощи. Женщины пользуются большим объемом услуг здравоохранения и принимают больше медикаментов, чем мужчины [1]. В индивидуальном плане у женщин есть отчетливые и значительные медицинские потребности, частично связанные с репродуктивной функцией. В качестве «посредников» они являются неофициальными поставщиками медицинской помощи в семье, а также составляют большинство профессиональных медицинских работников среди населения [2].

Невзирая на то, что женщины являются как основными клиентами, так и основными поставщиками медицинской помощи, их статус редко позволяет им устанавливать приоритеты [3]. В большинстве систем медицинской помощи решающая роль в определении политики и принятии решений принадлежит мужчинам, которые последовательно не допускают женщин к постам, дающим власть [4]. Политики и руководители разрабатывают системы медицинской помощи прежде всего для удобства врачей (которые представлены преимущественно мужчинами), больниц и медицинской промышленности [5].

Модель жизненного цикла мужчины слишком часто принимается за норму. Неудивительно, что когда эту модель применяют к женщинам, большое количество естественных и нормальных процессов получают диагноз «аномальных», и в результате женщин «бомбардируют» лекарствами [6]. Фармацевтическая промышленность преследует свои интересы, помогая сохранять такое представление, и использует свои стратегии маркетинга для продвижения лекарств как средства преодоления этих «проблем» со здоровьем [7].

Воздействия лекарств на женщин

Также предметом беспокойства является некачественная информация о влиянии фармакотерапии на женщин. Предрассудки связанные с полом (родом) или гендерные предрассудки присутствуют при формировании исследовательской политики, и некоторые результаты получают необъективное отражение. Например, в исследовании более 17800 людей в Великобритании для установления возможных побочных эффектов лекарств, принимаемых при высоком кровяном давлении, только мужчинам задавался вопрос о возможном влиянии этих лекарств на их половое влечение [8].

Метаболизм лекарств у женщин происходит иначе, чем у мужчин. Частично это объясняется различиями в массе тела у мужчин и женщин, и частично - гормональными различиями [9]. Еще одной причиной может быть недостаточное или несбалансированное питание. В развивающихся странах недостаточное питание гораздо больше распространено среди женщин, чем среди мужчин; это гендерное различие формируется уже с детских лет [10].

В сообщении Главного финансового управления США от 1992 г. содержался призыв включать больше женщин в клинические испытания лекарств и более глубоко подходить к анализу потенциальных гендерных различий в области безопасности и эффективности лекарств. В последние годы только 12% лекарств, получивших разрешение на сбыт в США, имели результаты специальных исследований в области гормональных взаимодействий или взаимодействий с оральными контрацептивными средствами. Данные по безопасности лекарств анализировались на гендерные отличия только для 54%, а эффективность по гендерному признаку - только для 43% лекарств [11].

Безопасность лекарств

За последние 3 десятиления безопасность лекарств оставалась главным фактором беспокойства для женщин. Трагедия с талидомидом в 60-ые годы со всей очевидностью показала высокий риск использования лекарств во время беременности. Ее результатом стало создание или укрепление влияния большинства основных регламентирующих организаций в индустриальных странах. Сейчас проводятся широкие испытания, чтобы выявить лекарства, способные с наибольшей вероятностью вызывать пороки развития у плода. И тем не менее, как отметила Американская медицинская ассоциация, в отношении многих - особенно новых - лекарств, не существует совсем или существует мало информации об их использовании в период беременности [12].

Были также и другие трагические случаи, касавшиеся более старых лекарств, которые сейчас редко используются в индустриальных странах, но в развивающихся странах по-прежнему остаются проблемой.

Диэтилстильбестрол (ДЭС), синтетический эстрогенный препарат, использовался для профилактики выкидышей, но был признан неэффективным и небезопасным. Пренатальное использование ДЭС связывали с пороками развития репродуктивных органов как у женщин, так и у мужчин; эти пороки могли привести к проблемам в период беременности или к бесплодию. Редкий вид вагинального рака - светлоклеточная аденокарцинома - возникает у примерно 1 из каждой тысячи женщин, получавших ДЭС пренатально. Женщины, принимавшие ДЭС во время беременности, также имеют повышенный риск заболеть раком молочной железы. Сейчас эксперты выражают единое мнение, что не существует показаний для использования ДЭС или иных эстрогенных препаратов при беременности [13].

Высокие дозы эстроген-прогестагенных (ЭП) лекарств были весьма популярны во многих развивающихся странах в качестве теста на наличие беременности. Однако Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) указывает на то, что в качестве теста на беременность ЭП препараты ненадежны, и их использование при наличии беременности может привести к порокам развития [14].

Несмотря на уроки прошлого, по-прежнему есть данные, свидетельствующие, что беременные женщины принимают ненужно большое количество лекарств. Это частично может объясняться тем, что женщины не знают обо всех опасностях, которые несет в себе прием лекарств во время беременности; а частично - установленным порядком медицинской практики. В Великобритании большинство женщин, которые ложатся в больницу для рождения ребёнка, в предшествующую родам ночь получают определенный вид седативной терапии. Клинический фармаколог Джо Коллиер [Joe Collier] задает вопрос: «Для кого фактически предназначены эти лекарства - для будущей матери, ее ребёнка или для медперсонала, который хочет покоя ночью?» [15]

Вопросы о лекарствах, которые должны задавать женщины

1. Каково название (фирменное и непатентованное) этого лекарства?
2. Действительно ли это лекарство необходимо? Есть ли альтернативное, немедикаментозное лечение?
3. Как оно действует? Излечивает ли оно заболевание или только действует на симптомы? Как много времени пройдет до того, как лекарство начнет действовать? Как я узнаю, оказывает ли оно свой эффект? Что мне делать, если окажется, что оно не действует?
4. Я беременна, кормлю ребёнка грудью или планирую беременность. Следует ли мне использовать это лекарство?
5. Я пользуюсь оральными контрацептивными средствами. Повлияет ли это лекарство на их эффективность или же каким-то образом будет взаимодействовать с ними?
6. Могу ли я параллельно принимать другие лекарства? Можно ли пить алкогольные напитки? Имеются ли продукты питания, которые мне следует избегать?
7. Каковы наиболее распространенные побочные эффекты этого лекарства? Есть ли у него какие-то редко встречающиеся побочные действия? Что мне делать, если я замечу побочные действия?
8. Есть ли какая-то информация о долгосрочных эффектах использования этого лекарства?
9. Если это лекарство назначается мне для предотвращения заболевания, которое может появиться у меня позднее, имеются ли другие альтернативы, способные снизить вероятность появления у меня этого заболевания?
10. Может ли образоваться зависимость от этого лекарства?

Медикализация жизненных ситуаций

В целом наблюдается все возрастающая тенденция медикализировать (т.е. придавать характер медицинской проблемы - прим. пер.) жизнь женщины. От женщин все больше ждут, что они будут обращаться к врачу, чтобы справиться с нормальными аспектами жизни, такими как контрацепция, беременность и рождение ребёнка. Даже весь период от начала менструаций до менопаузы «сейчас часто обсуждается так, будто бы это некое заболевание» [16]. Фармакотерапия предлагается для гормональных изменений, связанных с менструальным циклом, таких как предменструальный синдром. Даже менопаузу сейчас определяют как состояние недостаточности.

В целом больше женщин, чем мужчин, живут в состоянии бедности, экономической зависимости или плохих бытовых условий и низкого уровня жизни; также больше женщин обеспечивают первичный уход за детьми младшего возраста и пожилыми людьми [16а], что приводит к тяжелым перегрузкам и значительному стрессу. Хотя фактически эти проблемы требуют социальных, политических и экономических решений, не вызывает удивления тот факт, что именно на женщин в первую очередь нацелен маркетинг анксиолитиков [лекарств для снятия тревоги - прим. пер.] и антидепрессантов. В Великобритании на каждый рецепт транквилизатора группы бензодиазепинов, выписанный мужчинам, приходится 3 рецепта для женщин [17]. И в других странах сложилась похожая ситуация.

Одним из классических примеров, который помог закрепить использование транквилизаторов для женщин, была реклама либриума (хлордиазепоксида) фирмы Roche. На рекламном рисунке - две руки: женская и мужская. Мужчина-врач измеряет пульс женщины. Заголовок гласит: «Каким бы ни был диагноз ... либриум» [18].

Гормоны

В 60-ых годах женщинам обещали избавление от нежелательных беременностей при условии использования ими гормональных оральных контрацептивов (ОК). В 1990-ых гг. многим из тех же самых женщин обещают избавление от последствий менопаузы, если они будут продолжать гормональный курс в ежедневных дозах. Эти гормоны связывались с целым рядом побочных эффектов, способных вызывать дискомфорт и нарушать качество жизни женщин. Но больше беспокоит предположение, что гормоны способны вызывать некоторые формы рака или другие долгосрочные отрицательные воздействия. Американский биолог описывает применение гормонов как нечто, больше похожее на эксперимент. Она говорит, что «гинеколог/акушер является медицинским эмпириком в большей степени, чем любой другой специалист; т.е. гинеколог использует гормоны в качестве терапии, потому что они дают определенный эффект, а не потому, что имеется ясное понимание их действия в организме» [19]. Безусловно, очень мало известно об их долгосрочных воздействиях.

Контрацептивные средства

Для женщин важно иметь доступ к безопасным и эффективным методам контрацепции. В одной индонезийской деревне женщины так объясняли, каким они желают видеть метод планирования семьи: «Мы бы с радостью приняли методы планирования семьи, если бы они не мешали нашей работе, не наносили бы нам необратимого вреда, или не шли бы вразрез с нашими религиозными убеждениями. Этот метод нам должна объяснить женщина, которая осмотрела бы нас, если это будет необходимо, и сохранила бы все в секрете. Этот метод также должен быть очень дешевым» [20]. Эти простые и ясно сформулированные критерии выполняются редко.

Женщины, особенно в развивающихся странах, плохо информированы о «за» и «против» контрацепции. У женщин, лишенных адекватной информации, начинают возникать подозрения, что ими манипулируют. Другая причина, по которой женщины отвергают современный спектр контрацептивных методов, состоит в том, что все эти методы создавались без учета их потребностей. Женщины, например, могут не согласиться с тем, что за небольшое увеличение эффективности стоит «платить» более частыми нарушениями менструального цикла и другими побочными эффектами. Демографы и сотрудники службы планирования семьи могут быть более категоричны, чем отдельные женщины, в своих рекомендациях избегать методов, которые могут обернуться неудачей «по вине пользователя» [21].

Менопауза и заместительная гормональная терапия

«Менопауза - не болезнь, а переходный период в жизненном цикле,» - говорит медицинский антрополог Маргарет Локк [Margaret Lock] [22]. Это время перемен в жизни женщины, и у большинства женщин оно проходит с минимальным дискомфортом и не требует медицинского вмешательства [23].

Иное мнение у фармацевтической промышленности. Она продвигает на рынок средство заместительной гормональной терапии (ЗГТ) - эстроген (часто с прогестагеном) для регулирования симптомов менопаузы. В США компания Ciba-Geigy публикует в журналах для женщин рекламу своего трансдермального эстрогенного препарата эстрадерма с такими фразами: «Ни один мужчина в здравом уме не заинтересуется женщиной, у которой менопауза» и «оставь-ка ты лучше занятия спортом молодежи». В рекламе делается вывод: если используешь эстрадерм, «при изменении жизненного цикла совсем не обязательно менять свою жизнь». Смысл этой рекламы, как и многих других, адресованных потребителям или врачам, таков: без гормонов жизнь женщины обернется серьезными потерями. Большинство рекламных материалов акцентируют внимание на внешности и чувствах женщин, а не на медицинских эффектах лекарств [24].

Как и в случае с гормональными противозачаточными средствами, мало известно о влиянии долгосрочного использования гормонов во время и после менопаузы. У женщин, использовавших эстрогенную терапию, чаще отмечается рак эндометрия. Также вызывает сомнение польза гормональной терапии. Все это, наряду с отсутствием хороших исследований альтернативных методов, оставляет в распоряжении как медиков, так и женщин мало надежной информации для принятия решения: нужна ли терапия, и если нужна, то какая.

Продвижение лекарств

Поскольку женщины являются «проводниками» лекарств в семье и именно они решают, какие лекарства покупать [25], на них зачастую и направлены кампании по продвижению на рынок лекарств, отпускаемых без рецепта (ОБР). Большая часть лекарств ОБР предназначена для детей, но их реклама играет на чувствах родителей, особенно - матерей. Реклама витаминов, тонизирующих средств, препаратов для возбуждения аппетита, лекарств от кашля и насморка, и противодиарейных средств часто отображает женщину в роли заботливой матери, ухаживающей за ребенком, быстро идущим на поправку под действием лекарства, которое она ему дала. Некоторые рекламные кампании рекламируют продукты самим женщинам для достижения воплощенного в этой рекламе идеала красоты, молодости и жизнерадостности. Витамины, средства для похудения, средства ухода за кожей - все они многое обещают. Но если продукты не выполняют обещанного, и женщины мучаются, например, менструальной болью или испытывают усталость, предлагаются дополнительные решения: опять витамины, различные тонизирующие средства, а также болеутоляющие и НСПВЛ для снятия боли.

«Доктор! Мне так больно ...па па па... спазмы ...па па па... запор ...па па па... ох, доктор ...вздутие ...па па па... понос ...па па па... так больно ...па па па...сильное расстройство пищеварения ...па па па... боль в желудке ...па па па... и ...па па па... урчание в желудке ...па па па... кишечник как будто завязан узлом ...па па па... чувствую отечность ...па па па... боль в желудке ...па па па...» Реклама Boehringer Ingeiheim препарата транко-бускопан, Arfsenkrant, Бельгия, сентябрь 1992 г.

В одном классическом примере рекламы на Филиппинах препарата фирмы G.D. Searle драмамина (дименгидрат - препарат от укачивания при движении) была изображена домохозяйка, у которой закружилась голова, когда она подметала свой двор. В рекламном комиксе ей на помощь приходила соседка, советовавшая принять драмамин: «Отдых и драмамин. Вот все, что ей нужно». Поистине оригинальная мысль: лекарство от тошноты может помочь при усталости, вызванной домашними делами [26].

Кроме продуктов для самостоятельного лечения, имеются гормональные препараты и антидепрессанты, которые врач может назначать для решения жизненных проблем. Поскольку женщины - основные потребители лекарств, в большом количестве рассылаемых врачам материалов по продвижению лекарств рекламируются лекарства для женщин, отпускаемые только по рецепту. Во многих этих материалах, как выяснилось, подчеркиваются отрицательные стереотипы. В их числе - мысль о том, что женщины не способны справляться с жизненными проблемами, что они не очень умны, что они могут быть источником сильного раздражения для окружающих, и что их судьбу определяют их биологические признаки. Эта основная мысль фигурировала в одной ранней рекламе ЗГТ под заголовком «Что-то совсем не так».

В 1988 г. на Филиппинах фирма Searle использовала прием комикса с рисунками-рекламой для врачей, в которой продвигала свой противодиарейный препарат ломотил (дифеноксилат). На одном рисунке была изображена растерянная женщина, которая в день своей свадьбы не могла взять себя в руки. Ситуацию мог спасти только ломотил, а никак не она сама [28]. В 1992 г. в Бельгии на рекламном рисунке был показан мужчина-врач, растерявшийся под шквалом жалоб женщины-пациентки, у которой были все желудочно-кишечные симптомы, какие только можно было вообразить. Решение, предлагаемое врачу - транко-бускопан фирмы Boehringer Ingelheim - комбинированный препарат, содержащий противоспазматическое средство (бутилбромид гиосцина) и транквилизатор (оксазепам).

В 1991 г. в Перу Sobering рекламировала свой препарат допергин (лизурид) - производное спорыньи для подавления лактации. Реклама показывала пятерых стройных женщин и описывала продукт как «наиболее сильный ингибитор пролактина в клинической практике». Фотографии женщин наталкивали на скрытую мысль: чтобы быть стройной, женщины должны прекращать грудное вскармливание; т.е. эксплуатировался стереотип, что кормление грудью может нанести вред фигуре, который мало соответствует реальности и не учитывает потенциальную пользу грудного вскармливания в масштабах общественного здравоохранения равно для матери и для ребёнка [29].

Голос большинства, который должен быть услышан

Женщины составляют большинство среди потребителей услуг медицинской помощи и среди работников здравоохранения, и поэтому должны иметь основное право голоса при определении политики здравоохранения и медицинской помощи. Местные общины, отдельные учреждения медицинской помощи и правительства стран - все должны искать пути, при помощи которых женщины могли бы играть более определяющую роль в деле организации здравоохранения. Важным аспектом здесь является рассмотрение способов для обеспечения более рационального использования лекарств для женщин.

Рекомендации к действию

1. Необходимо больше научных исследований в области воздействия лекарств на женщин, с уделением особенного внимания их эффективности и безопасности.
2. Следует больше консультироваться с женщинами в отношении необходимых исследований в области контрацептивных средств и продуктов, предназначенных конкретно для женщин.
3. Женщины нуждаются в лучшей информации о лекарствах, особенно - об их воздействиях во время беременности и грудного вскармливания.
4. Требуется более строгие меры контроля за тем, как рекламируются лекарства для женщин, особенно - за такой рекламой, которая способствует ненужной медикализации жизни женщин, а также за рекламой психотропных препаратов, направленной на женщин.
5. Необходим контроль за тем, как в рекламе лекарств используются образы женщин.

Дополнительная информация дается в главах:
- Лекарства при беременности
- Диэтилстильбэстрол
- Эстроген-прогестиновые лекарства
- Психотропные средства
- Контрацептивные средства
- Оральные контрацептивы
- Внутриматочные средства
- Инъекции
- Имплантаты
- Заместительная гормональная терапия

Источники

1. Wolffers, I., Harden, A., and Janssen, J., Marketing Fertility: Women, Menstruation and the Pharmaceutical Industry, Amsterdam, WEMOS International Group on Women and Pharmaceuticals, 1989, p9.
2. Baile, S., «Women and health in developing countries», OECD Observer, No 161, Dec 1989-Jan 1990, pp18-20.
3. Ibid
4. Collier, J., The Health Conspiracy, London, Century Hutchinson, 1989, p6-8.
5. Phillips, A., Rakusen, J. (eds) and the Boston Women’s Health Collective, The New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p608.
6. Rochon Ford, A., «Hormones: getting out of hand», in: McDonnell, K. (ed.), Adverse Effects: Women and the Pharmaceutical Industry, Penang, IOCU, 1986, pp27-40.
7. Querubin, M.P. and Tan, M.L., «Old roles, new roles: women, primary health care, and pharmaceuticals in the Philippines», in: McDonnell, op cit, pp175-86.
8. Collier, op cit, pp9-10.
9. Grossman, W., «Not in my image». New Scientist, 27 Mar 1993, p37.
10. JacobsonJ.L., Women’s Reproductive Health: the silent emergency, (Worldwatch Paper 102), Washington, Worldwatch Institute, 1991, pp18-20.
11. Anon., «GAO study on women in clinical trials», Scrip, No 1769, 10 Nov 1992, p17.
12. AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Saunders Co., (6th edn) 1986, p42.
13. Ibid, p701.
14. WHO, The Effect of Female Sex Hormones on fetal Development and Infant Health, Technical Report Series, No 657, Geneva, 1981.
15. Collier, op cit, p15.
16. Phillips, et al, op cit, pp612-3.
16a. Smyke, P., Women and Health, London, UN Non-Governmental Liaison Service and Zed Books, 1991, pp25-27.
17. Collier, op cit, p8.
18. Medawar, C., Power and Dependence, London, Social Audit, 1992, p85.
19. Biologist Ethel Sloane, quoted by Rochon Ford, op cit, pp27-40.
20. Warren, M., «Better safe than sorry», New Internationalist, Oct 1987, p22.
21. Ibid
22. Lock, M., «Contested meanings of the menopause», Lancet, Vol 337, 25 May 1991, pp1270-2. 23. National Women’s Health Network, Taking Hormones and Women’s Health: Choices, Risks, Benefits, Washington, 1989, pp 2 and 6. 24. US Congress, Office of Technology Assessment, The Menopause, Hormone Therapy, and Women’s Health, OTA-BP-BA-88, Washington, US Government Printing Office, May 1992, p71. 25. McDonnell, op cit, p3. 26. Querubin and Tan, op cit, pp175-86 27. Rochon Ford, A., «In poor health», Healthsharing, Winter 1986, pp13-17. 28. Searle advertisement, PIMS, Dec 1988, p237.
29. Lopez Linares, and Phang Romero, C., Promoviendo la Salud о Los Negocios? Un análisis de la promotión farmacéutica, Chimbote, Accion para la Salud, 1992, p12.