Эндрю Четли. Проблемные лекарства:

Формируя привычку на всю жизнь

У младенцев и детей бывают достаточно частые, но обычно не тяжелые заболевания. Частые болезни в раннем возрасте являются частью естественного процесса, способствующего развитию иммунной системы ребёнка. Эти инфекции, проходящие обычно в слабой форме, помогают создавать иммунитет против распространенных заболеваний.

Необходимо ли детям принимать широкий спектр лекарств при этих заболеваниях? Здравый смысл подсказывает, что нет. Однако, как правило, «младенцам и детям дают слишком много лекарств» [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), не исключено, что две трети из всех используемых детьми лекарств малоценны или вообще бесполезны [2].

Потенциальную опасность ненадлежащего использования лекарств подчеркивает тот факт, что в 1983-1986 гг. 12% стационарных пациентов в мексиканской больнице Hospital Infantil страдали от неблагоприятных побочных эффектов медикаментов, которые они получили до госпитализации. [3]. В США исследование 1988 года показало, что из 6546 случаев поступлений детей в больничные отделения 2% были результатом неблагоприятного действия лекарств [4].

Одна из причин таких неблагоприятных действий кроется в непонимании, что «дети - не просто маленькие взрослые» [5]. Их организм реагирует на лекарства по-другому, чем у взрослых. К примеру, у них понижена скорость обмена веществ; в особенности у младенцев гематоэнцефалический барьер более проницаем, а печень и почки еще в стадии развития, поэтому лекарства из организма выводятся медленнее [6]. Это означает, что младенцам и детям требуется пониженная дозировка лекарств по сравнению со взрослыми. При расчете надлежащей дозировки обычно учитываются как возраст, так и вес [7].

То, как дети реагируют на конкретное лекарство, можно определить только при помощи научных исследований и опыта. Однако, большинство лекарств не имеют специально установленных доз для младенцев и детей [8]. Примерно три четверти всех лекарств на рынке США либо вообще противопоказаны детям, либо содержат строгие предосторожности в отношении их использования детьми; и девять из каждых десяти медикаментов содержат предупреждения о недопустимости использования их для младенцев и детей до 2-3 лет [9].

Некоторые типичные примеры неправильного использования лекарств у детей

- антибактериальные препараты при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей;
- противоотечные средства (средства снимающие сосудистую реакцию и отек тканей) при насморке, что сопряжено с неприемлемыми побочными эффектами;
- лекарства для лечения диареи;
- пероральные противорвотные препараты при рвоте;
- антипиретики (температуру понижающие медикаменты) при жаре;
- трициклические антидепрессанты при ночном энурезе;
- седативные средства для детей с нарушениями сна или для тех, которых сочли гиперактивными;
- спазмолитики при болях в животе;
- стимуляторы аппетита.

Источник: Rylance, G. (ed.), Drugs for children, Copenhagen, WHO, 1987, p.11

Противодиарейные средства и лекарства от кашля и насморка

Несмотря на эти факты, детей часто указывают в качестве подходящих кандидатов на медикаментозное лечение, особенно для использования лекарств, отпускаемых без рецепта, при поносе, кашле и насморке - состояниях, не требующих фармацевтического лечения. Продвижение на рынок такого рода лекарств для детей преследует также и отдаленную цель - способствовать созданию прибыльного рынка медикаментов в следующем поколении. Дети, которые вырастают с привычкой принимать ненужные лекарства для облегчения состояний, способных пройти сами по себе, по всей вероятности, всю свою жизнь будут много средств тратить на медикаменты [10].

Ежегодно не менее 1 миллиарда американских долларов тратятся впустую на покупку ненужных средств от поноса и лекарств от кашля и насморка для детей. По мнению ВОЗ, многие из этих препаратов бесполезны, а некоторые - потенциально опасны [11].

Ежегодно от диарейных заболеваний умирают четыре миллиона детей [12]. Пероральная регидратационная терапия плюс регулярное кормление могут предотвратить по крайней мере половину этих смертельных случаев, при затратах чуть более 50 центов на ребёнка [13]. «Противодиарейные препараты неэффективны и могут продлевать диарейное заболевание. Оно не требует специального лечения, и реальная терапевтическая цель проста: достаточный прием воды внутрь... Такие лекарства, как лоперамид (Иммодиум) и дифеноксилат, не должны использоваться детьми младше 12 лет» [14].

Другой распространенной проблемой у детей дошкольного возраста является вирусная инфекция дыхательный путей. «Большинство детских инфекций вызываются вирусами и не требуют специального лечения - то есть ребёнок выздоравливает сам по себе» [15]. Это особенно касается простуды: «неосложненные простудные заболевания, даже если они сопровождается жаром, не требуют фармакологического вмешательства» [16].

Многие препараты от насморка для детей содержат антигистамин, который может вызывать седативный эффект. На рекламе таких препаратов показан спокойно спящий ребёнок, за которым с чувством облегчения наблюдает один из родителей, обычно - мать. Прямая идея этой рекламы - любящая мать облегчила страдания своего ребёнка; ее скрытый подтекст - мать, дав своему ребенку лекарство такого рода, может сама насладиться покоем. Так как антигистамины часто обладают длительным действием, их эффект может продолжаться и в течение большей половины следующего дня, что чревато для ребёнка трудностью с контролем мышц, координацией движений и равновесием. Другой компонент многих популярных лекарств от насморка - противоотечное средство псевдоэфедрин - может вызывать нарушения сна и кошмары, особенно у детей младшего возраста [17].

Вопросы, которые следует задать родителям о лекарствах для своих детей

1. Действительно ли необходимо это лекарство? Есть ли альтернативное лечение без использования лекарств?
2. Каково название (фирменное и непатентованное) этого лекарства?
3. Как оно действует? Через какое время оно подействует? Как я узнаю, что оно эффективно? Что делать, если мне кажется, что лекарство не действует?
4. В каком количестве надо его давать? Как часто? Как долго? Надо ли давать его в особое время (например, до или после еды)?
5. Можно ли моему ребенку питаться обычной пищей? Есть ли какие-нибудь продукты питания, которые взаимодействуют с этим лекарством?
6. Можно ли одновременно давать и другие лекарства?
7. Имеются ли какие-нибудь типичные побочные эффекты? Есть ли какие-нибудь серьезные, но редко встречающиеся побочные эффекты? Что делать, если они возникнут? Перевешивает ли польза от лекарства риск его использования?
8. Если у моего ребёнка аллергия на некоторые лекарства, значит ли это, что она также возникнет и к этому лекарству?
9. Продолжать ли давать лекарство, если мой ребёнок поправится до того, как закончится рекомендованный курс лечения? Грозит ли какая-нибудь опасность, если прекратить принимать лекарство до того, как будет пройден полный курс? Что делать, если пропустить одну или несколько доз?
10. Сколько стоит это лекарство? Имеется ли более дешевая, но сопоставимая по качеству непатентованная форма?

Источник: adapted from questions prepared by Dr K. Balasubramaniam, reprodused in Drugs Monitor (Philippines) Vol III, No 12, Dec 1988, p. 142.

Источник: Werner, D.,Thuman, C. and Maxwell, J. Where There is No Doctor: a village health care handbook (revised edn), Palo Alto, the Hesperian Foundation, 1992, p295

Антибиотики

Фирма Bristol-Meyers Squibb даёт врачам в Перу плохой совет: «Доктор... для лечения самых распространенных инфекций у вашего маленького пациента - незабываемый антибиотик, который обеспечивает вам клинический успех» (реклама антибиотика цефадроксила).

Фирма Bristol-Meyers Squibb даёт врачам в Перу плохой совет: «Доктор... для лечения самых распространенных инфекций у вашего маленького пациента - незабываемый антибиотик, который обеспечивает вам клинический успех» (реклама антибиотика цефадроксила)

Антибиотики - одни из наиболее часто назначаемых лекарств для детей. В 1986 г. в США антибиотики составляли около 35% из 57,8 миллионов рецептов для детей младше трех лет [18]. Однако, антибиотики часто используются ненадлежащим образом [19]. Они не подходят для борьбы с вирусными инфекциями. А так как вирусы вызывают большинство случаев поноса и респираторных заболеваний - двух самых распространенных детских заболеваний, то при этих состояниях теоретически нет необходимости применять антибиотики.

На практике же в таких случаях антибиотики широко используются. Например, исследование аптек в Бразилии выявило, что сотрудники аптек в стандартном порядке рекомендовали антибиотики для маленьких детей с острыми респираторными инфекциями [20]. При исследовании аптек в Кении обнаружился неоправданно высокий уровень использования противодиарейных средств с содержанием антибиотиков [20a].

Болеутоляющие средства и лекарства от жара

В большинстве случаев боль у детей имеет острый характер и не требует лечения лекарствами; она является следствием инфекции, травмы, хирургической операции или обострения хронического заболевания. Периодически возникающие в детском возрасте боли - головная боль, спазмы в животе и боли в конечностях - редко требуют приема лекарства, разве что их вызывает заболевание или состояние, при которых нужна фармакотерапия [21].

Жар у младенцев «как правило, появляется в результате вирусной инфекции» и обычно не требует фармакотерапии. В таких случаях лучший результат дает раздевание малыша, обдувание его струей воздуха и, если температура очень высока, - прохладные обтирания губкой [22].

Повышение температуры долгое время считалось вредным для здоровья. В результате медикаментозное снижение температуры стало стандартной процедурой, особенно для детей. Однако нет убедительных доказательств, что естественно возникающий жар причиняет вред. Наоборот, исследования ясно показали, что повышение температуры тела помогает подопытным животным выжить при инфекции, тогда как использование лекарств для профилактики жара увеличивает показатели смертности среди них. Также имеются многочисленные данные лабораторных исследований, свидетельствующие о том, что разнообразные механизмы иммунологической защиты лучше функционируют при фебрильных температурах, чем при нормальных [23].

Грэм Дьюкс (Graham Dukes), редактор ежегодника Side Effects of Drugs Annual (Побочные эффекты лекарств), отмечает, что «зачастую разумно и возможно лечить слабую пирексию [жар], не давая вообще никаких лекарств; с этой точки зрения наиболее просвещенными являются некоторые развивающиеся страны» [24].

В редакционной статье журнала Американской Академии педиатрии Pediatrics о связи аспирина с синдромом Рейе давались некоторые разумные советы по уходу за детьми: «Терапевты, лечащие больных детей, должны принимать во внимание, что терапевтические вмешательства вообще и лекарства в особенности несут присущий им потенциальный риск, который следует сопоставлять с их терапевтической ценностью. Когда речь идет о лекарствах, отпускаемых без рецепта, таких как аспирин, долг врачей также состоит в том, чтобы поделиться этими соображениями со своими пациентами» [25].

Психотропные лекарства

Родители и врачи часто считают, что другие распространенные проблемы детского возраста, такие как проблемы с поведением и нарушения сна, также являются показанием для фармакотерапии. Вызывает опасения имеющаяся тенденция к медикализации (придание обычному состоянию характера медицинской проблемы - прим. пер.) аспектов и разнообразных проявлений нормального роста, поведения и развития.

«Имеются ли хорошие показания для использования психотропных лекарств у детей?» - спрашивает детский психиатр Дора Блэк (Dora Black) в редакционной статье British Medical Journal. Ее ответ очень осторожен: «психотропные лекарства должны назначаться весьма умеренно и под наблюдением специалистов». Однако, как указывает Д.Блэк, психотропные средства нередко используются при ночном недержании мочи и бессоннице - проблемах, с которыми часто сталкиваются врачи общей практики. «Для обоих этих состояний имеются эффективные поведенческие и другие способы лечения, так что лекарства никогда не должны использоваться как средства первой очереди лечения из-за их побочных эффектов и опасности токсического эффекта при передозировке (будь она случайной или намеренной)» [26].

Похожий совет дается и в номере Australian Prescriber: «Плохой сон и «гиперактивность» часто неправильно лечатся с использованием лекарств. Лучшими методами будут обычные консультации, регулирование поведения и здравомыслящий подход» [27].

Стимуляторы аппетита, витамины и стимуляторы ЦНС

Многие родители имеют искаженные представления о потребностях их детей в пище. Согласно мнению ВОЗ, с ними следует проводить разъяснительную работу и убеждать: в большинстве случаев дети едят нормально. Однако страх, что ребёнок не получает достаточного питания или обеспокоенность при потере аппетита - типичном симптоме у детей, дает возможность весьма большому количеству фармацевтический фирм продвигать на рынок ряд бесполезных продуктов. Особое беспокойство вызывает продвижение лекарств для возбуждения аппетита у детей. Как указала ВОЗ, «Нет доказательств, что лекарства и микстуры, предлагаемые как стимуляторы аппетита, имеют какое-либо воздействие на аппетит. Поэтому такие препараты не должны использоваться» [28].

Витаминам действительно отводится определенное место в терапии. Тем не менее их роль ограничена. Дети, получающие сбалансированное питание, вряд ли будут страдать от гипо- и авитаминозов. Когда же авитаминоз действительно наступает, гораздо важнее рассмотреть способы долгосрочного улучшения питания, иногда с параллельным назначением краткого курса одного или двух необходимых витаминов. Использование на стандартной основе поливитаминов для детей - просто пустая трата денег. Например, в Великобритании витамины могут назначаться в рамках Национальной службы здравоохранения для лечения авитаминозов, но не в качестве добавок к обычному рациону. Все препараты поливитаминов классифицируются как «менее подходящие» для назначения [29].

Тем не менее, производители витаминов по понятным причинам нацеливают свою продукцию на детей. В некоторых случаях, например, в Азии, фармацевтические фирмы пошли на чрезвычайные шаги, стремясь, чтобы дети глотали их витаминные препараты.

В 1989 г. в одной начальной школе на Филиппинах дети принесли домой письмо от школьного врача, рецепт на одну бутылочку препарата поливитаминов - сиропа Мульти-Саностол фирмы Byk Gulden, и пробный образец этого сиропа для начала курса [30]. В январе 1990 г. в Малайзии, в детском саду Пенанга детям давали образцы поливитаминного сиропа Севен Сиз. Через несколько дней представитель фирмы, производящей эти витамины, опять пришел в детсад, чтобы организовать продажу больших бутылочек этого сиропа. Вместе с каждой купленной бутылочкой сиропа дети получали подарок - симпатичную игрушку, а школа получила денежную поддержку за то, что позволила проводить кампанию по продвижению препарата [31].

В письме филиппинского директора школы также содержался осторожный намек, что прием витаминов может улучшить интеллектуальные способности ребёнка. В 1989 г. создатели рекламы другого поливитаминого сиропа, Кидди Фарматон, пошли еще дальше. В рекламе утверждалось, что продукт швейцарской фирмы Pharmaton SA, распространителем которого являлась фирма Rhone-Poulenc, не только «содействует физическому развитию, стимулирует аппетит», но и может помочь ребенку «лучше сосредоточиться и даже улучшить результаты его тестов на IQ (коэффициент интеллектуальных способностей)». В 1992 г. в Великобритании три фирмы-изготовителя витаминов подверглись судебному преследованию и проиграли дело. Эти фирмы утверждали, что их продукты-витамины могли повышать интеллектуальные способности детей [32].

На рынок продвигают и другие вещества, якобы способные улучшить школьные оценки детей. В 1991 г. в Перу бельгийская фирма UCB рекламировала свой продукт группы пирацетама Ноотропил в качестве средства, которое поможет детям справиться с «трудностями учебы», такими как «проблемы с памятью, сложности с запоминанияем, неспособность сосредоточиться, интеллектуальная утомляемость, плохие результаты обучения, возбужденное состояние и раздражимость» [33]. Не существует доказательств, что пирацетам способен совершить все указанные чудеса.

Долгосрочные последствия

Эти примеры иллюстрируют часть того «значительного давления», которое оказывают фармацевтические фирмы на родителей и медиков, чтобы те использовали их продукты. И слишком часто в результате этого давления делается выбор в пользу «терапии, которая хуже оптимальной или выходит за рамки необходимого лечения» [34].

В 1988 г. др. Мита Пардо де Тавера (Mita Pardo de Tavera), тогдашний министр социального благосостояния и развития на Филиппинах, сказала, что ее тревожит, когда ее коллеги-медики назначают детям лекарства, которые часто бывают небезопасны, неэффективны или несущественны. «Лекарства закрепляют ориентацию на фармакотерапию; однако большинство педиатрических проблем легко предотвратить при помощи программ вакцинации, правильного питания, доступа к безопасной воде и чистой окружающей среде, и прочих факторов, которые все сводятся к одному условию: экономическое развитие и подъем... . У лекарств есть своя роль, но ее следует воспринимать в контексте; лекарства надо использовать надлежащим образом при необходимости, но не путем создания искусственного спроса» [35].

ВОЗ указывает, что ненадлежащее использование лекарств для детей имеет как немедленные, так и долгосрочные последствия. Что касается настоящего, пустая трата ресурсов и потенциальная опасность ненужных побочных реакций являются двумя сильными аргументами в пользу более тщательного подхода к назначению лекарств детям. Но повод для беспокойства также дают пока неизвестные будущие психологические и социальные последствия, которыми чревато чрезмерное и неподходящее применение лекарств в детском возрасте. «Дети могут вырасти с убеждением, что лекарства являются решением многих жизненных проблем» [36].

Рекомендации к действию

1. Работникам здравоохранения следует погодить, прежде чем назначить какое-либо лекарство для ребёнка, и спросить себя: действительно ли это лекарство необходимо, и если это так, является ли оно наименее токсичным, наиболее эффективным и приемлемым по цене.
2. Аналогичным образом, родителям следует расспросить работников здравоохранения, действительно ли при заболевании их детей необходимо лекарство (рекомендуемые вопросы приводятся во вставке на стр. 10). Прежде чем купить препарат, отпускаемый без рецепта, они должны подумать, есть ли в нем реальная необходимость или же существует альтернативное немедикаментозное решение.
3. Правительства несут ответственность за то, чтобы работникам здравоохранения и родителям был обеспечен доступ к объективной информации о правильном использовании лекарств для детей.
4. Реклама медикаментов не должна быть направлена непосредственно на детей. Правительства также должны усилить механизмы контроля за продвижением лекарств, предназначенных для педиатрических состояний. Возможно, правительства пожелают рассмотреть полный запрет рекламы медикаментов для детей; или же они могут рассмотреть механизмы дополнительных ограничений, чтобы не допустить случаев, когда для продажи лекарств эксплуатируются страхи родителей за здоровье их ребёнка.
5. Правительствам следует также проводить ревизию педиатрических медикаментов на рынке с тем, чтобы изымать опасные или неэффективные продукты.

Дополнительная информация дается в главах:
- Средства от поноса
- Средства от поноса с содержанием антибиотиков
- Гидроксихинолины
- Лоперамид
- Дифеноксилат
- Препараты от кашля и насморка
- Антибиотики
- Анальгетики
- Психотропные средства
- Стимуляторы роста
- Витамины
- Стимуляторы ЦНС

Источники

1. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p35.
2. Rylance, G. (ed.), Drugs for children, Copenhagen, WHO, 1987, p11.
3. Phillips, M., Kumate-Rodriguez, J., Mota-Hernández, F., «Costs of treating diarrhoea in a children's hospital in Mexico City», Bulletin of the World Health Organization, Vol 67, No 3, 1989, pp273-280.
4. Steele, R.W. and Kearns, G.L., «Antimicrobial therapy for paediatric patients», Pediatric Clinics of North America, Vol 36, No 5, Oct 1989, pp1321-49.
5. Gaukroger, P.B., «Paediatric analgesia: Which drug? Which dose?», Drugs, Vol 41, No 1, 1991, pp52-9.
6. Laurence, D.R. and Bennett, P.N., Clinical Pharmacology, Edinburgh, Churchill Livingstone, (6th edn), 1987, p140.
7. Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p20.
8. AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Saunders Co., (6th edn) 1986, p23.
9. Anon., «Paediatric products in US development», Scrip, No 1564, 7 Nov 1990, p24.
10. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You III?, North Ryde, Australia, Angus & Robertson, 1989, p32.
11. Anon, «$1 b wasted on useless drugs, says WHO», Scrip, 1633, 12 Jul 1991, p22.
12. WHO, The rational use of drugs in the management of acute diarrhoea in children, Geneva, WHO, 1990, p1.
13. UNICEF, The State of the World's Children 1991, Oxford and New York, Oxford University Press, 1990, p12.
14. Mellis, C.M., «Paediatric prescribing; when is medication needed?», Australian Prescriber, Vol 13, No 2, 1990, pp34-6.
15. Barry, W. and Hall, J., Medicines for Children: the comprehensive guide, London, Bloomsbury, 1990, px.
16. Mellis, op cit.
17. Grant, R., Which? Medicine, London, Consumers Association and Hodder & Stoughton, 1992, p46.
18. Levy, S., «Starting life resistance-free». New England Journal of Medicine, Vol 323, No 5, 2 Aug 1990, pp335-7.
19. Parish, op cit, p35.
20. Misago, C., and Fonseda, W., «Antimicrobial drugs advised in pharmacies in Brazil for children with acute respiratory infections», Lancet, Vol 338, 14 Sep 1991, p702.
20a. Yudkin, J.S., «Dispensing of inappropriate medicines for diarrhoea». Lancet, Vol 335, 31 Mar 1990, p803.
21. Maunuksela, E-L. and Oikkola, K.T., P«ediatric pain management», International Anesthesiology Clinics, Vol 29, No 2, May 1991, pp37-55.
22. Mellis, op cit.
23. Kramer, M.S., Naimark, L.E., et al, «Risks and benefits of paracetamol antipyresis in young children with fever of presumed viral origin», Lancet, Vol 337, No 8741, 9 Mar 1991, pp591-4.
24. Dukes, M.N.G., (ed.), Side Effects of Drugs Annual 11, Amsterdam, Elsevier, 1987, p79.
25. Kauffman, R.E. and Roberts, R.J, «Aspirin use and Reye syndrome», Pediatrics, Vol 79, No 6, Jun 1987, pp1049-50.
26. Black, D., «Tsychotropic drugs for problem children: need specialist supervision», British Medical Journal, Vol 302, 26 Jan 1991, pp190-1.
27. Mellis, op cit.
28. Rylance, op cit, p48.
29. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, pp339-44.
30. Anon., «Children's vitamin preparations: kidding the kids and their parents», Drug Monitor (Philippines), Vol IV, No 8, Aug 1989, pp 109-10.
31. Zaini, J., «Pushing children's vitamins», HAI news, No 51, Feb 1990, p1.
32. Anon., «UK vitamin manufacturer fined over IQ claims», Scrip, No 1763, 20 Oct 1992, p9.
33. Lopez Linares, R. and Phang Romero, C., Promoviendo la Salud о Los Negociosf Un análisis de la promoción farmacúutica, Chimbote, Accion para la Salud, 1992, p8.
34. Rylance, op cit, p6
35. Pardo de Tavera, M., «Children's Drugs in the Philippines», Drug Monitor (Philippines), Vol III, No 12, Dec 1988, p131-2.
36. Rylance, op cit, pp11-12.