Эндрю Четли. Проблемные лекарства:

Контрацептивная свобода или принуждение?

Потребовалось 24 года, чтобы разработать, испытать и получить разрешение на применение норпланта (Norplant) - имплантируемого средства, способного предотвратить беременность в течение целых пяти лет. Потребовалось менее двух недель, чтобы норплант был объявлен новым методом принуждения. Через несколько дней после того, как было получено разрешение на его сбыт, в одной газете Филадельфии появилась расистская передовица, где предлагалось возможное использование норпланта в борьбе с нищетой среди негритянского населения; судья в Калифорнии включил использование норпланта в приговор женщине, которую признали виновной в жестоком обращении с ребенком; а законодатели штата Канзас провели слушания по законопроекту, согласно которому должно поощряться имплантирование норпланта матерям, получающим социальное пособие от штата. В то время создатель норпланта др. Шелдон Сигал [Sheldon Segal] так прокомментировал эти события: «Мы создали метод для большей репродуктивной свободы, а люди все время ищут способы, как использовать его с противоположной целью» [1]. Такие методы также подверглись осуждению со стороны Попечительского Совета Американской Медицинской Ассоциации [2].

Первые контрацептивные имплантаты, сделанные из гибких, биодеградирующих капсул (силастика), наполненных гормонами и имплантируемых подкожно, были созданы в 1960-х гг. В клинических испытаниях тестировалось не менее 10 различных гормонов, но самым многообещающим оказался левоноргестрел. Совет США по вопросам народонаселения спонсировал большинство исследований в области имплантатов и разработал систему, известную как норплант, которую в настоящее время выпускает финская компания Leiras. Норплант состоит из шести силиконовых капсул, заполненных 36 мг левоноргестрела каждая, которые помещаются под кожу в плечевом отделе руки женщины. После этого гормон медленно и с достаточно постоянной скоростью выводится в организм, сохраняя контрацептивное действие в течение 5 лет. Основной механизм его действия состоит в подавлении овуляции [3], но он также делает шеечную слизь менее проницаемой для сперматозоидов, и затрудняет имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку полости матки [4].

Норплант был впервые зарегистрирован в Финляндии в 1983 г., и с того времени получил разрешение на использование в 26 странах мира. Около 1,5 миллионов женщин в мире использовали или используют норплант в настоящее время [5]. Его создатели полагают, что этот метод настолько безопасен и эффективен, что можно считать его "обратимой стерилизацией", и предсказывают ему широкую популярность [6]. К 2000 году число женщин, использующих норплант, может достичь 4-7 миллионов в промышленно развитых странах и 15-25 миллионов - в развивающихся странах [7].

Эффективность

Общий (кумулятивный) индекс беременности для всех пяти лет равен всего 2,7-3,9 на 100 женщин. Это означает, что в течение пятилетнего периода эффективного действия около 3-4 женщин из каждых 100 имеют вероятность забеременеть. Эффективность норпланта соотносима с весом женщины. Женщины с большой массой тела, особенно те, кто весит более 70 килограммов (примерно 154 фунта), имеют больше вероятности забеременеть после второго года использования норпланта, чем женщины с меньшим весом. Кумулятивный индекс беременности после пяти лет использования для женщин весом свыше 79 кг равен 8,5 на 100 женщин [8].

Когда имплантат удаляют, очевидно, фертильность быстро возвращается. В одном исследовании было обнаружено, что у 50% женщин зачатие произошло в пределах трех месяцев, а у 86% - в пределах одного года после удаления имплантата [9]. По предположению Совета по вопросам народонаселения, этот показатель в пределах одного года может достигать 88% [10].

Нарушения менструального цикла и другие побочные эффекты

Имплантаты, как и прочие моногормональные прогестагеновые контрацептивы, действительно нарушают менструальный цикл. Нерегулярное менструальное кровотечение является самым распространенным побочным эффектом и основной причиной для прекращения использования [11]. В исследовании 234 женщин с норплантом в США обнаружилось, что только у 27% были регулярные месячные, у 66% они были нерегулярные, и у 7% была аменорея, т.е. полностью отсутствовало менструальное кровотечение. К пятому году использования, 62% женщин имели регулярный цикл, у 38% цикл был нерегулярный, и сообщения об аменорее отсутствовали [12]. В целом, в условиях клинических и практических испытаний по всему миру, от 60% до 100% женщин, использующих норплант, имели эпизоды нерегулярного менструального кровотечения; причем обычно особенно сильные нарушения происходили в первые шесть месяцев после имплантации [13].

Другие побочные эффекты включают головную боль (отмечалась у 4%-24% женщин в различных исследованиях), головокружение, потерю аппетита, изменения веса (как прибавление, так и потеря), нервозность, беспричинная смена настроения, болезненность молочных желез, боль в нижней части живота, боль и инфекция на месте имплантации, облысение, угревая сыпь и другие проблемы с кожей [14]. Исследования показывают, что у использовавших норплант между 20% и 30% всех беременностей были внематочными [15].

Как указывает журнал Medical Letter, "менструальные нарушения и другие неблагоприятные эффекты могут сделать имплантаты неприемлемыми для некоторых пациенток" [16]. Имплантаты не рекомендуется использовать кормящим матерям, так как действие этого гормона на младенцев не известно [17].

Как и с прочими гормональными методами, мало известно о возможных долгосрочных воздействиях имплантатов. Также нет полной информации о том, что произойдет, если оставить имплантат на месте более пяти лет. Доза высвобождающегося прогестина постепенно уменьшается, и это приводит к опасениям, что риск внематочной беременности или беременности с воздействием прогестина на плод возрастает [17а]. Безусловно, такие случаи бывают в клинической практике: у 14 из 52 женщин в Бразилии при повторных осмотрах обнаружили норплант, который находился там дольше, чем 5 лет. Поскольку клинические испытания с участием этих женщин завершились, врачи, имплантировавшие норплант, покинули это место, а другие врачи не знали, как удалить имплантаты [18].

Законодательные предложения в США по принудительному использованию норпланта: 1991 - начало 1993 гг.

Предложения, находившиеся в стадии рассмотрения в феврале 1993 г.

ПОБУДИТЕЛЬНЫЕ СТИМУЛЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ СОЦИАЛЬНОЕ ПОСОБИЕ (ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ)¹
Аризона и Вашингтон: $500 + $50/год;
Колорадо: $100;
Теннесси: $500 за норплант или вазектомию.

УМЕНЬШЕННЫЕ ПОСОБИЯ БЕЗ НОРПЛАНТА
Флорида: социальное пособие $258/месяц без норпланта, $400/месяц с норплантом, независимо от количества детей;
Южная Каролина (2 законопроекта): 1) не предоставлять пособия семьям с 2 или более детьми, если матери не имплантирован норплант, 2) при рождении еще одного ребёнка пособие не увеличивается, если только мать не использует норплант.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОРПЛАНТА
Вашингтон: обязательное имплантирование норпланта согласно постановлению суда для матерей с плодным алкогольным синдромом или имеющих маленьких детей-наркоманов.

Законодательные предложения 1991 и 1992 гг., которые были либо отклонены, либо сняты

ПОБУДИТЕЛЬНЫЕ СТИМУЛЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ СОЦИАЛЬНОЕ ПОСОБИЕ
Канзас, Луизиана и Техас;

УМЕНЬШЕННЫЕ ПОСОБИЯ БЕЗ НОРПЛАНТА
Миссисипи: социальные пособия, пособия на продукты питания, жилье и пособия по инвалидности уменьшаются, если женщина с 4 или более детьми отказывается от норпланта;

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОРПЛАНТА
Канзас и Колорадо: условие условно-досрочного освобождения для женщин, осужденных за правонарушения, связанные с наркотиками;
Огайо: наркологическая реабилитационная программа или норплант для матерей, имеющих маленьких детей-наркоманов;
Южная Каролина: суду разрешается выносить постановления об обязательном использовании норпланта для матерей маленьких детей, у которых анализом подтверждается наличие запрещенных наркотических препаратов.

Примечание: Женщины, получающие социальное пособие, во всех штатах получают бесплатные контрацептивы, включая норплант

Источники: Alan Guttmacher Institute, State Reproductive Health Monitor: Legislative Proposals and Actions, Feb 1993, vol. 4(1) p6; Alan Guttmacher Institute, Norplant: Opportunities and Perils For Low-Income Women. Special Report #1, December 1992.

Недостатки

Безусловно, серьезным недостатком норпланта является то, что женщины зависят от врачей в том, что касается его удаления. В исследовании, проводившемся в 1986-1987 гг. в Доминиканской республике, Египте, Индонезии и Таиланде, во всех четырех странах обнаружились случаи, когда "женщин не удовлетворяло то, как происходило удаление по требованию [19]."

Еще одним важным недостатком является стоимость этого метода. Имплантат является одним из самых дорогих существующих вариантов контрацепции: он примерно вдвое дороже оральной контрацепции и в 18 раз дороже ВМС [20]. Даже в издании США Contraceptive Technology Update в статье о норпланте отмечалось, что цена этого средства - примерно 300 долларов США - плюс затраты на введение и удаление не позволят использовать его женщинам с низким уровнем доходов [21].

В развивающихся странах финансовые затраты на норплант в программах планирования семьи могут привести к ухудшению других услуг здравоохранения, так как скудные ресурсы тратятся на то, чтобы обучить работников здравоохранения предоставлять имплантаты населению. Большие расходы также могут быть фактором, препятствующим удалению имплантатов до истечения пятилетнего срока. Например, в Таиланде "из-за стоимости этого метода, при выборе норпланта женщин в стандартном порядке информируют о том, что имплантаты пригодны для долгосрочных интервалов между родами и не будут удаляться по причине небольших побочных эффектов" [22]. Др. Сулейман Састравината (Sulaiman Sastrawinata), исполнительный директор Координационного Совета Индонезийских исследований фертильности, говорит, что норплант "дорогой метод, если не использовать его в течение [пятилетнего] периода, на который он рассчитан [23]." На сотрудников здравоохранения и программ семейного планирования может оказываться определенное давление с целью обеспечить, чтобы женщины не прекращали использовать норплант досрочно.

Условия для использования

Норплант представляет собой технологию, которая требует высоких стандартов здравоохранения, если выполнять условия ее безопасного применения. Сомнительно, что такие стандарты могут быть достигнуты во многих развивающихся странах, где проживают большинство женщин, использующих контрацепцию. Также сомнительно, что в этих странах можно обеспечить достаточную подготовку и обучение для тех, кто будет вводить и удалять имплантаты. В отчете об исследовании в четырех странах - Доминиканской республике, Египте, Индонезии и Таиланде - делался вывод о том, что "предоставляющим эту услугу лицам необходима дальнейшая техническая подготовка по введению, консультациям и удалению норпланта" [24].

Информация для самих женщин далеко не идеальна. Например, в Бангладеш в одном из первых рекламных материалов для привлечения женщин к клиническим испытаниям норпланта этот препарат подавался в самых пылких выражениях как "чудесное нововведение современной науки" [25].

Совет по вопросам народонаселения признает, что конструкция норпланта требует осторожности при введении его в клиническую практику. Совет говорит, что для введения норпланта в практику он стремится найти такие места, где женщинам могут быть обеспечены следующие условия:

- реальный выбор методов;
- точная, сбалансированная информация;
- непринужденные отношения с предоставляющим эту услугу лицом;
- щадящее, правильное введение;
- чуткость при решении проблем;
- доступ к удалению по требованию; и
- удаление после пятилетнего срока [26].

Однако эти условия не всегда выполняются даже там, где Совет по вопросам народонаселения спонсировал пилотные испытания или обеспечивал техническую помощь для внедрения норпланта в программы семейного планирования [27].

В Финляндии в одном опросе врачей, которые имели опыт введения норпланта, было обнаружено, что ни один из них не считал имплантат контрацептивом первого выбора. Сходные данные отражены в литературе об использовании норпланта в Финляндии: содержание всех статей, опубликованных в 1980-х гг., наводят на мысль, что норплант в Финляндии не должен заменить существующие методы, и что основным рынком для него будут развивающиеся страны [28].

Разработчики политики из стран, которые еще не ввели норплант в практику, должны подумать, имеет ли этот метод преимущества по сравнению с уже имеющимися контрацептивами. Могут ли они выполнять приемлемые нормы по обеспечению этой услуги, включая удаление по просьбе женщины? Могут ли они в конечном счете позволить себе расходы по обеспечению населения норплантом, включая расходы на непрерывное обучение по введению и удалению, а также расходы на последующее наблюдение женщин с целью следить за их здоровьем и обеспечить, чтобы имплантаты были удалены через пять лет?

Индонезия была первой страной, осуществившей широкомасштабное применение норпланта: более 886 тысяч женщин получили этот имплантат между 1987 и 1990 гг. Имплантаты оказались чрезвычайно успешным методом, когда их вводили обученные медики в стерильных условиях клиник, однако возникли проблемы, когда норплант включили в так называемую "сафари" - программу, в рамках которой работники здравоохранения приезжают в деревню на один день, чтобы убедить как можно больше женщин использовать контрацепцию. При таких обстоятельствах индивидуальные консультации и информация о побочных эффектах "обычно сводится к минимуму". В одном исследовании Совета по вопросам народонаселения было обнаружено, что многие работники здравоохранения не получали стандартного обучения методам введения и удаления, что приводило к случаям помещения имплантатов глубоко в мышцу и к их неполному удалению. Отсутствие стерильного инструментария усугубляло риск инфекции. Неудачи при выявлении уже беременных женщин также привели к тому, что ряду женщин пришлось удалять имплантаты. Не было обнаружено никаких пороков у детей, которые родились доношенными у этих женщин, однако не выяснено действие норпланта на развитие плода, хотя в целом известно, что прогестагены являются потенциальными тератогенами. Несмотря на рекомендацию Совета по вопросам народонаселения замедлить реализацию программы, чтобы дать время на соответствующее обучение медиков, правительство Индонезии приступило к реализации этой программу еще в шести городах [29].

Недостаточно сказать, что необходимо выполнять определенные условия, а затем игнорировать тот факт, что они не выполняются; конструкция норпланта делает возможным его неправильное использование, так как для удаления требуется хирургическая операция. Норплант был создан с определенными качествами: высокая эффективность на протяжении длительного периода времени. Это полезные качества для служб планирования семьи, цель которых -быстрое снижение роста населения. Однако это также означает отсутствие контроля со стороны женщин и высокую частоту побочных эффектов, осложняющих жизни.

Рекомендации к действию

1. Если нельзя предоставить имппантаты безопасно, уверенно и при полностью обоснованном выборе женщины, то их не следует предоставлять.
2. Это означает признать, что имппантаты не являются контрацептивами первого выбора, и следует изъять их из обычного рынка фармацевтических средств, ограничивая их наличие и использование только такими местами, где могут выполняться условия их безопасного использования. Следует пересмотреть их включение в большинство текущих программ планирования семьи.
3. Любой женщине, рассматривающей возможность использования имплантатов, должна быть предоставлена полная информация об альтернативных методах, и ей должна быть дана возможность испробовать другие методы на их приемлемость.
4. Женщину, сделавшую выбор в пользу имплантата, вначале следует проинформировать о преимуществах и побочных эффектах имплантатов, и необходимо тщательно ее обследовать, чтобы выявить возможные противопоказания. После получения имплантата она должна наблюдаться, чтобы можно было отслеживать любые неблагоприятные эффекты, и иметь возможность удалить имплантат по ее просьбе.
5. Следует сосредоточить исследовательские проекты на улучшении доступности и удобства тех имеющихся методов контрацепции, которые контролируются пользователем, включая механические методы.

Дополнительная информация дается в главах:
- Эстроген-прогестиновые лекарства
- Контрацептивные средства
- Оральные контрацептивы
- Внутриматочные средства
- Инъекции
- Заместительная гормональная терапия

Источники

1. Goodman, E., "Help to plan family size, not control the women", International Herald Tribune, 20 Feb 1991, p9.
2. Board of Trustees, AMA, "Requirements or incentives by government for the use of long-acting contraceptives", Journal of the American Medical Association, Vol 267, No 13, 1 Apr 1992, pp1818-21.
3. Segal, S.J., Alvarez-Sanchez, F., et al, "Norplant implants: the mechanism of contraceptive action", Fertility and Sterility, Vol 56, No 2, Aug 1991, pp273-7.
4. Berer, M., "Contraception", chapter 15 in: Phillips, A., Rakusen, J. (eds) and the Boston Women's Health Collective, The Neiv Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p300.
5. Mintzes, В., Harden, A. and Hanhart, J. (eds), Norplant: Under her Skin, Amsterdam, Women's Health Action Foundation and WEMOS, 1993, p2.
6. Guillebaud, J., Contraception: у our questions answered, London, Churchill Livingstone, (revised edn) 1991, p202.
7. Stanley, В., "At arms length", IDRC Reports, Oct 1990, p19.
8. WHO, Norplant Contraceptive Subdermal Implants. Managerial and Technical Guidelines, Geneva, World Health Organisation, 1990; Ollila, E., Kajesalo, K., and Hemminki, E., "Experience of Norplant by Finnish family planning practitioners", in: Mintzes, et al, op cit, pp47-68.
9. Anon., "A subdermal progestm implant for long-term contraception", The Medical Letter, Vol 33, No 839, 8 Mar 1991, p17.
10. Population Council, Norplant: A summary of Scientific Data, New York, Population Council, 1990.
11. Anon., "Long-acting steroids provide new options", Network, Vol 9, No 3, Spring 1988, p7; Liskin, L., Blackburn, R. and Ghani, R. "Hormonal contraception: new long-acting methods", Population Reports, Series K, No 3, Baltimore, Population Information Program, 1987.
12. Shoupe, D., Mishell, Jr., D.R., et al, "The significance of bleeding patterns in Norplant implant users", Obstetrics and Gynecology, Vol 77, No 2, Feb 1991, pp256-60.
13. Townsend, S., "Norplant: safe and highly effective", Network, Vol 11, No 4, Dec 1990, p6.
14. Berer, op cit, p300; Anon., Medical Letter, op cit, p18.
15. Shoupe, et al, op cit.
16. Anon., Medical Letter, op cit, p18.
17. Berer, op cit, p300.
17a. Mintzes, et al, op cit, p2.
18. Garcia, G. and Dacach, S., "Norplant - five years later [Brazil]", in: Mintzes, et al, op cit, pp69-79.
19. Zimmerman, M., Haffey.J., et al, "Assessing the acceptability of Norplant implants in four countries: findings from focus group research", Studies in Family Planning, Vol 21, No 2, Mar/Apr 1990, p99.
20. Stanley, op cit, p19.
21. Anon., "Arrival of Norplant may be bittersweet for clinics", Contraceptive Technology Update, Vol 12, 1991, ppl-5.
22. Zimmerman, et al, op cit, p99.
23. Finger, W., "Programmatic challenges: training, counseling and removals", Network, Vol 11, No 4, Dec 1990, pp9-12.
24. Zimmerman, et al, op cit, pp92-103.
25. UBINIG, "The Norplant trial: an investigative study on the methodology and ethical issues", The Hygeia, Vol 3, Nos 1 and 2, 1988 (Jan-June), pp19-34.
26. Beattie, K., "Introduction of new contraceptive methods: an opportunity for promoting the user's perspective m family planning programmes", in: Mintzes, B. (ed.), A Question of Control: Women's Perspectives on the Development and Use of Contraceptive Technologies, Amsterdam, WEMOS Women and Pharmaceuticals Project/HAI, 1992, p26.
27. Zimmerman, et al, op cit, pp92-103.
28. Ollila, et al, op cit, pp47-68.
29. Anon., "Problems with Norplant in Indonesia", Scrip, No 1611, 26 Apr 1991, p26.