Эндрю Четли. Проблемные лекарства:

В чьих руках контроль?

«Бремя заболеваний, связанных с репродуктивной функцией, распределяется между полами очень неравномерно: основная тяжесть его ложится на женщин. К примеру, только женщины подвергают свое здоровье риску, связанному с беременностью и родами. Большинство болезней, передающихся половым путем (БППП) имеют более серьезные последствия (симптомы и состояния) для женщин, чем для мужчин... В три раза больше женщин, чем мужчин, пользуются контрацептивными средствами, и из всех имеющихся альтернатив те методы, что применяют женщины, несут в себе больше потенциальных опасностей для здоровья.» [1]

Подсчитано, что 381 млн. людей в развивающихся странах пользуются каким-либо видом контрацепции, чтобы избежать беременности [2]." Наиболее распространенным в мире методом является стерилизация женщин, а наиболее широко используемым обратимым методом - внутриматочные средства (ВМС) [3]. В таблице 21.2 указано примерное количество людей во всем мире, использующих различные методы контрацепции; а на рис. 21.1 дается схема практики использования этих методов в мире и в различных регионах.

Таблица 21.1. Количество людей в мире, использующих различные методы контрацепции (1980-е годы)

Метод	Количество пользователей (млн.человек)
Стерилизация	182
мужчины	42
женщины	140
Гормональные контрацептивные средства	70,5
оральные	63
инъекции	6
имплантаты	1,5
ВМС	80*
Презервативы	40
Другие механические методы	8
Естественные методы регулирования рождаемости	32
Незавершенный половой акт	32

* почти 60 млн. Использующих ВМС проживают в Китайской Народной республике

Источники:
1. Anon., "Vasectomy: New Opportunities", Population Reports, Series D, No 5, Vol XX, No 1, Mar 1992.
2. Finger, W.R., "Using oral contraceptives correctly: progress on package instructions", Network, Vol 12, No 2, Sep 1991, pp14-17 and 27.
3. WHO, Injectable Contraceptives, Geneva, WHO, 1990, p2.
4. Mintzes, В., Harden, A. and Hanhart, J. (eds), Norplant: Under her Skin, Amsterdam, Women’s Health Action Foundation and WEMOS, 1993.
5. Farley, T.M.M., Rosenberg, M.J., et al, "Intrauterine devices and pelvic inflammatory diseases an international perspective", Lancet, Vol 339, No 8796, 28 Mar 1992, pp785-8.
6. Bounds, W., "Male and female barrier contraceptive methods", chapter 10 in: Filshie, M. and Guillebaud, J. (eds), Contraception: Science and Practice, London, Butterworth-Heinemann, 1989, pp172-202.
7. Diczfalusy, E., "Contraceptive prevalence, reproductive health and our common future", Contraception, Vol 43, No 3, Mar 1991, pp201-27.

Рисунок 21.1. Доля (в %) различных методов контрацепции, использовавшихся в 1980-х гг.

Источник: Fathalla, M.F., "Reproductive health in the world: two decades of progress and challenge ahead", in Khanna, J., van Look, P.F.A. and Griffin, P.D. (eds), Reproductive Health: a Key to a Brighter Future, Geneva, WHO, 1992, p7.

Тем не менее недостаточный доступ к методам регулирования рождаемости имеет огромные масштабы: "более 500 млн. замужних женщин в настоящее время желают получить доступ к методам регулирования рождаемости, но не могут получить те, которые отвечали бы их потребностям." [4]

Хотя имеются различные виды контрацепции, для большинства женщин выбор обычно весьма ограничен. Одна незамужняя двадцатилетняя женщина сказала так: "Как бы я хотела, чтобы нашли какой-нибудь иной способ... Я ощущаю, что проблемы возникают, что бы вы ни использовали, и у меня не такой уж большой выбор, кроме как прекратить половую жизнь...на что я пока не согласна [5]."

Выбор становится еще более ограниченным, если медицинский работник не назначает определенные виды контрацепции, или не считает, что определенные методы подходят конкретной женщине. Дона Летбридж [Dona Lethbridge], исследовавшая мнения женщин об использовании противозачаточных средств, описывает, что испытала одна женщина, которая хотела перейти от ВМС на диафрагму: "Когда я пошла к врачу, чтобы извлечь ВМС, он отказался это сделать и сказал, что тогда я просто опять забеременею. Так что мне пришлось пойти к другому врачу, и она его извлекла [6]."

Возможность сделать безопасный легальный аборт является важным компонентом стратегии регулирования рождаемости. Ежегодно в мире делается не менее 50 млн. абортов, многие из них - нелегально [7]. По оценке Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в развивающихся странах небезопасные аборты являются причиной до 200 тысячи случаев материнской смертности ежегодно [8].

Выбор методов

При выборе подходящего метода контрацепции учитываются несколько переменных величин, включая возраст, здоровье, интенсивность половой жизни и цель контрацепции - предотвращение и отсрочка беременности. Эти переменные со временем изменяются, значит, необходимо иметь широкий спектр методов контрацепции в любое время для любых условий. В рамке приводятся некоторые вопросы, которые могут помочь в выборе метода контрацепции.

Основополагающими при принятии такого решение являются вопросы эффективности, безопасности, стоимости и - все чаще - учитывается, защищает ли данный метод от болезней, передающихся половым путем (БППП), и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Таблица 21.2 дает сравнение различных методов с учетом эффективности, безопасности и защиты от БППП.

Таблица 21.2. Сравнение некоторых методов контрацепции

Метод	Показатель беременности на 100 женщин1	Риск побочных эффектов	Защищает от БППП/ВИЧ?
Стерилизация
мужчин	0-0,2	низкий	нет
женщин	0-0,5	средний	нет
Оральные контрацептивы
комбинированные препараты	0,2-7	средний	нет
моногормональные прогестагеновые	0,3-5	средний	нет
Инъекции	менее 12	средний-высокий5	нет6
Имплантаты	0,3-1,433	средний-высокий5	нет6
ВМС	0,3-9	высокий	нет7
Диафрагма	2-20	низкий	да/нет8
Презерватив	2-20	низкий	да
Губка	9-27	низкий	да/нет8
Спермициды	4-30	низкий	да/нет
Прерывание полового акта	5-20	-	нет
Ритмический	25-30	-	нет
Определение времени овуляции	3-25	-	нет
Грудное вскармливание4	24	-	нет

Примечания:
1. Значительные отличия в показателях нежелательной беременности для некоторых методов отражают различия в последовательности и тщательности использования данного метода.
2. Низкие показатели беременности при использовании инъекций зависят от последовательности в применении данного метода; такой уровень больше характерен для клинических испытаний, чем для реальных условий.
3. Показатели беременности при использовании имплантатов выше этих значений у женщин, чей вес превышает 70 кг.
4. Грудное вскармливание имеет важное значение в оптимизации интервалов между родами и регулировании фертильности во многих регионах, и дает показатель беременности менее 2 случаев на 100 женщин в течение первых шести месяцев при условии, что ребёнок почти полностью вскармливается молоком матери, и что у матери не возобновились менструации.
5. Нет полной уверенности в долгосрочной безопасности инъекций и имплантатов; к тому же любые неблагоприятные воздействия могут продолжаться во время всего срока эффективности инъекции или до того, как будет извлечен имплантат.
6. Инъекции и имплантаты могут увеличить риск передачи БИЧ, если используется нестерипьный инструментарий.
7. Использование ВМС является вероятным фактором риска для некоторых БППП.
8. Диафрагма и некоторые другие механические методы снижают риск передачи БППП, но не влияют на передачу ВИЧ.

Источники: GuiHebaud, J., Contraception: your questions answered, London, Churchill Livingstone, (revised edn) 1991, pp8 and 201; WHO, Injectable Contraceptives, Geneva, WHO, 1990, p20; Anon., "Breastfeeding as a family planning method", Lancet, 19 Nov 1988, pp1204-5; Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p157; Веrеr, М., "Contraception", chapter 15 in: Phillips, A., Rakusen, J. (eds) and the Boston Women's Health Collective, The New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, pp271-308.

Выбор метода

Вопросы, которые должна учесть женщина перед тем, как выбрать метод контрацепции:

1. Вы хотите отсрочить рождение первого ребёнка, оптимизировать интервал между родами или не планируете иметь (больше) детей?
2. Что вы почувствуете и что предпримете, если, несмотря на использование этого метода, беременность наступит?
3. Будете ли Вы чувствовать себя комфортно, используя этот метод? Можете ли Вы говорить о нем с Вашим партнером? Кто будет использовать этот метод: Вы или Ваш партнер? Чувствует ли также и Ваш партнер свою ответственность?
4. Насколько эффективен этот метод? Может ли он нанести Вам вред? Насколько сильно он влияет на Ваш организм?
5. Сколько он стоит?
6. Как этот метод повлияет на Ваши сексуальные отношения с Вашим партнером?
7. Имеются ли причины медицинского характера, по которым Вам не следует использовать какой-то конкретный метод?
8. Насколько велик для Вас риск получить заболевание, передающееся половым путем, включая ВИЧ?

Источник: Berer, М., "Controception", chapter 15 in: Phillips, A., Rokusen, J. (eds) and the Boston Women's Health Collective, The-New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p277.

Безопасность

Безопасность - один из более трудных факторов для оценки. Как указывает британский гинеколог др. Джон Гилбод (John Guillebaud), при выборе метода контрацепции важно избежать вреда для здоровья, "Когда пытаешься найти метод регулирования рождаемости, следует учитывать, что происходит вмешательство в нормальный процесс жизнедеятельности организма, и подходить к этому особенно осторожно. Этот метод будут использовать изначально здоровые женщины или мужчины, и он не должен вредить их здоровью; с другой стороны, он может использоваться уже нездоровыми людьми и не должен усугублять их состояние [9]."

Необходимо помнить, что все формы контрацепции несут в себе определенный риск. Беспокойство по поводу безопасности ОК и других гормональных контрацептивов поднимает вопрос об этичности назначения сильнодейстующего гормона миллионам здоровых женщин. Появившееся в 1977 г. сообщение о повышенном риске тромбозов у женщин, принимавших ОК (особенно - у курящих), привело к отказу некоторых женщин использовать ОК. В двух сообщениях в 1980-ых годах отмечалась связь ОК и повышенного риска рака молочной железы и шейки матки, что обусловило переход многих женщин на ВМС, несмотря на многочисленные сообщения о побочных действиях этого метода. Для многих женщин использование ВМС может и не быть обратимым методом контрацепции. Женщины с ВМС подвергаются в 2-5 раз более высокому риску воспалительных заболеваний тазовых органов (ВЗТО), чем женщины, не пользующиеся контрацептивными средствами. Для нерожавших женщин этот риск при использовании ВМС может быть в два раза выше. Образование рубцов и закупорка маточных труб в результате ВЗТО сейчас считаются основной предотвратимой причиной женского бесплодия [10].

Инъекционные контрацептивы более длительного действия могут привести к нарушению менструального кровотечения, которое журнал The Lancet определил как "менструальный хаос". Нарушения менструального цикла также является проблемой при использовании имплантатов; долгосрочная безопасность обоих этих методов пока что не установлена. Также возможны врожденные пороки развития, если наступает беременность или если женщина уже была беременна на момент использования этого метода.

Все большую популярность приобретают механические методы контрацепции, у которых мало физических неблагоприятных эффектов. Однако эти методы не всегда так же эффективны, как гормональные. Альтернативой гормонам или механическим методам являются естественные методы контрацепции. Наиболее распространенные из них - ритмический метод и прерывание полового акта - являются наименее эффективными. В качестве показателей овуляции можно определять вязкость слизи, выделяемой шейкой матки, и/или базальную температуру ранним утром. Это дает лучший эффект, чем ритмический метод или прерывание полового акта, хотя требуется предварительное обучение и последовательное наблюдение.

Метод стерилизации эффективен, но необратим, и подобно всем хирургическим вмешательствам, чреват риском инфекции. Этот метод полезен для людей, уверенных, что они не хотят иметь больше детей.

Болезни, передающиеся половым путем

СПИД, в последнее время попавший в фокус общественного внимания, вполне обоснованного, тем не менее заслонил широкомасштабную эпидемию болезней, передающихся половым путем (БППП). Согласно описанию ВОЗ, примерно 250 млн. новых инфекций, ежегодно передающихся половым путем, "стали одним из крупнейших разочарований в системе общественного здравоохранения за последние двадцать лет" [11] (см. табл. 21.3).

Таблица 21.3. Ежегодное количество возникающих в мире новых инфекций, передающихся половым путем

Заболевание	Количество новых случаев (млн.)
Трихомоноз	120
Хламидиоз	50
Папилломавирус	30
Гонорея	25
Герпес	20
Сифилис	4
Мягкий шанкр	2
ВИЧ	1

Источник: Кhannа, J., van Look, P.F.A., and Griffin, P.D. (eds), Reproductive Health: a Key to a Brighter Future, Geneva, WHO, 1992, p13.

В сельской местности развивающихся стран часто отсутствует оборудования для диагностики и лечения этих БППП. В Индии в ходе исследования, проведенного в двух деревнях, обнаружилось, что 92% из обследованных 650 женщин страдали одной или несколькими гинекологическими болезнями или БППП; в среднем на 1 женщину приходилось 3,6 инфекции. Только 8% женщин в прошлом проходили гинекологическое обследование и лечение [12].

Последствиями этих инфекций для женщин являются хроническая инфекция половых органов, бесплодие, хронические боли и смерть. У инфицированных беременных женщин чаще встречаются болезни матери и ребёнка, а также случаи смерти. Повреждения половых органов, вызываемые некоторыми БППП, могут увеличить риск заболевания или передачи ВИЧ, случаи которого среди женщин быстро возрастают [13].

Таким образом, для миллионов женщин при выборе метода контрацепции основным аргументом может служить не только его эффективность в предотвращении беременности, но и способность предотвращать распространение болезней, передаваемых половым путем. В редакционной статье Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism [Журнал клинической эндокринологии и метаболизма] утверждается, что «механический метод контрацепции с помощью презервативов ... не только предотвращает беременность, но также ограничивает распространение болезней, передающихся половым путем». [14]

В настоящее время презерватив является единственным контрацептивным средством, о котором известно, что он эффективно предотвращает передачу ВИЧ. Женские презервативы также могут предотвратить передачу ВИЧ, однако они относительно дороги и пока еще имеются не везде.

Регулирование рождаемости или ограничение народонаселения

Невозможно понять смысл дискуссии о риске и пользе метода контрацепции без рассмотрения вопроса, почему и как используются эти методы; т.е. каковы социальные, экономические, политические и культурные аспекты этого вопроса. При обсуждении технических достоинств одного метода по сравнению с другим эти аспекты зачастую полностью игнорируются.

Создание оральных контрацептивов (ОК) и наделение представителей медицинской профессии правом назначать их привело к росту вмешательств в фертильность женщины. Такое положение вещей продолжается до сих пор как результат научных разработок по созданию новых видов контрацептивных средств, многие из которых усиливают зависимость женщин от медиков в том, что касается их введения и извлечения. ВМС, инъекционные контрацептивы и имплантаты - все они требуют специально обученного медицинского персонала для применения и дальнейшего наблюдения; а также обученного персонала - для извлечения ВМС и имплантатов. Эти "врачебно-зависимые" методы создают возможность злоупотреблений в рамках программ планирования семьи, так как женщина, не желающая продолжать использовать такой метод, не может просто остановиться: она должна найти медицинского работника, чтобы тот извлек контрацептивное средство [15].

Обеспокоенность сложившейся ситуацией еще больше усиливается осознанием того факта, что "программы планирования семьи все больше озабочены благосостоянием общества в целом, чем благополучием конкретной женщины [16]."

На протяжении 1960-х и 1970-х годов страх перед надвигавшимся кризисом перенаселения выразился в том, что регулирование фертильности стало основным приоритетом при выделении средств как на научные исследования, так и на программы помощи. Согласно подсчетам, к началу 1990-х годов на программы планирования семьи уходили ежегодно 5,3 млрд. долларов США; причем две трети этой суммы (3,5 млрд. долларов США) тратились в развивающихся странах [17]. В период с 1970 по 1991 гг. затраты Специальной Программы ВОЗ по исследованиям, разработкам и обучению научных кадров в области репродукции человека составили около 310 млн. долларов США; при этом ежегодный бюджет Программы в начале 1990-ых гг. составлял в среднем около 22 млн. долларов США [18].

Американское Агентство Международного развития [USAID] является "доминирующим донором" в области народонаселения. За 10 лет, начиная с 1981 г., USAID направило примерно 2,6 млрд. долларов США на деятельность в области народонаселения, что составляет примерно 45% всех международных фондов для этой сферы. Только в 1991 г. USAID потратило 330 млн. долларов США на деятельность в области народонаселения. USAID также обеспечивает 75% контрацептивных средств, поставляемых организациями-донорами в развивающиеся страны. С 1968 г. Агентство поставило 1,6 млрд. курсов ОК; 7,8 млрд. презервативов и 50 млн. ВМС [19].

Создание и введение в клиническую практику оральных контрацептивов в 1960-х гг. приветствовалось в индустриальных странах как революция в регулировании фертильности, которая позволит женщинам вести половую жизнь, не опасаясь беременности. Как признал Фонд народонаселения ООН (UNFPA) в 1985 г., «в развитых странах женщины в порядке вещей пользуются такими основными репродуктивными свободами, как знания о контрацепции и доступ к ней, что дает им определенный контроль над своей фертильностью.» [20]

В развивающихся странах начальный этап не всегда развивался таким образом. Контрацептивы предлагались там не как средство увеличения репродуктивных альтернатив для женщин, а как элемент национальной стратегии по сокращению населения страны [21]. Причины таких стратегических мер тогда казались очевидными: слишком много людей на имеющиеся ресурсы. Ограничение роста населения способствовало бы экономическому и социальному развитию. Во многих случаях проблема в большей степени заключалась в распределении и потреблении ресурсов. Тем не менее сама идея о том, что регулирование населения является именно способом решения проблем бедности и развития, привела к серьезным искажениям в планировании и игнорировала важные вопросы социальной справедливости.

В начале 1960-х гг. Совет по вопросам народонаселения с центром в США, встревоженный "проблемой неудержимого роста народонаселения", акцентировал внимание на ВМС как способе решения демографического кризиса в развивающихся странах. Совет созвал конференцию, предназначенную дать медикам стимул для новой оценки ВМС как рационального метода контрацепции. Участников убеждали, что такой подход обоснован двумя научными достижениями: новыми разработками в области инертных пластмасс, позволяющими конструировать ВМС так, что их можно было бы легко вводить; и появлением антибиотиков, способных излечить любые инфекции. То, что инфекции будут случаться, принималось как нечто само собой разумеющееся. Один из авторитетных гинекологов, Роберт Уилсон [Robert Wilson], в своем обращении к участникам конференции сказал: «Если мы посмотрим на это в долгосрочной перспективе ... я никогда не высказывал вслух такие вещи и не знаю, как это прозвучит... возможно, в общей системе вещей отдельной пациенткой можно пренебречь, особенно если инфекция, которую она получит, закончится стерилизацией, а не смертью.» [22]

Основной целью многих схем регулирования роста населения было "побудить" людей к осознанию необходимости ограничить размер семьи. Но логика рассуждения Запада (предотвратить нехватку продовольствия или социальные проблемы) отличается от логики в развивающихся странах. Во многих развивающихся странах люди, ведущие полную лишений жизнь, в значительной степени полагаются на детей как на источник пополнения доходов семьи и помощников в выполнении семейных обязанностей. Джон Колдуэлл [John Caldwell], ведущий исследователь в области народонаселения, отметил, что бедные фермеры "вели бы себя неразумно", если бы поощряли политику ограничения числа детей, которые могли бы помогать им по дому и по хозяйству [23].

Многие программы, разработанные с целью стимулирования более широкого использования контрацепции, направлены на женщин. Однако проблема может корениться в отношении мужчин. Врач из мексиканской клиники отмечает, что "когда жена хочет попытаться ограничить количество ртов в семье, муж приходит в ярость и даже бьет ее. Для него неприемлем сам факт, что жена принимает собственное решение. Она ставит под сомнение его авторитет, его власть над нею, - и тем самым само его мужское достоинство [24]."

Случалось, что для поощрения контрацепции использовали давление, сильные аргументы убеждения или различные побудительные стимулы. В таких странах, как Бангладеш, Египет, Индия, Индонезия, Пакистан, Тайвань, Таиланд, Турция, Корея и Объединенные Арабские Эмираты, либо получатели контрацептивных средств, либо те, кто занимался их продвижением (а иногда и те, и другие) получали вознаграждение. Оно было либо в виде наличных денег, либо в виде товаров и услуг (например, одежда, сельскохозяйственные животные, преимущественное право на получение жилья или даже продукты питания) [25].

Там, где стимулы используются вместе с плановыми заданиями по стерилизации, введению инъекций и имплантатов или ВМС определенному количеству женщин ежедневно или ежемесячно, идея о свободном выборе женщиной методов контрацепции быстро исчезает. Женщинам предлагаются лишь конкретные контрацептивные средства, часто с недостаточными предостережениями в отношении побочных эффектов; сами контрацептивы предаставляются плохо обученными медицинскими работниками, на которых оказывается давление для достижения определенных результатов. К тому же, отсутствие возможностей для регулярных осмотров и медицинского оборудования не позволяют выявлять женщин "с риском" (например, в предраковом состоянии или беременных). Как разъясняет Анруд К. Джейн (Anrudh K. Jain), ведущий сотрудник Совета по вопросам народонаселения, «с течением времени достижение демографических целей стало доминирующим фактором организованных программ планирования семьи, (которые) при определенных обстоятельствах ... утрачивали фундаментальный принцип - удовлетворение потребностей конкретных людей.» [26]

Для того, чтобы женщины могли сделать свободный выбор, им нужна полная информация. Однако опыт прошлого показывает, что в развивающихся странах женщинам-участницам программ планирования семьи не всегда сообщали полную информацию о неблагоприятных действиях различных контрацептивных средств [27]. Возможно, не в интересах организаций разъяснять побочные эффекты и других проблемы, связанные с методами контрацепции. Джеймс Шелтон (James Shelton), руководитель научного отдела Управления по вопросам народонаселения USAID, в 1991 г. сказал, что USAID предпочитало не использовать термин "противопоказание", когда речь шла о контрацептивах. "Это термин, который может восприниматься очень негативно и иметь сильный ингибирующий эффект, особенно когда он передается с верхнего уровня системы на нижние. Медику, работающему на нижнем уровне системы здравоохранения, требуется большая уверенность, чтобы пойти против пусть даже "относительного противопоказания" [28].

Он также назвал несколько "медицинских барьеров", которые могут препятствовать эффективному выполнению и воздействию программ планирования семьи, особенно - тех программ, в рамках которых предлагалась гормональная контрацепция. В числе таких "барьеров" были: "ненужные лабораторные тесты; чрезмерные физические осмотры (напр., тазовых органов и груди); ... слишком интенсивный режим последующих наблюдений; ... консервативное медицинское мышление (напр., временная отмена ОК женщине, у которой появляются головные боли, просто с целью "подстраховаться"); ... слишком подробные беседы и сбор анамнеза; ... категорическое исключение клиентов из программы (напр., по спорным критериям возраста и аналогии); категорический отказ от некоторых методов (напр., отказ предоставить ВМС по причине слишком высокой заболеваемости БППП среди населения) ...". Многие из этих тестов и критериев для исключения в промышленно развитых странах рассматриваются как стандартный элемент безопасного предоставления населению контрацептивных средств.

Это противоречие коренится в различиях между концепцией регулирования роста населения (иногда насаждаемой извне) и концепцией регулирования рождаемости, оптимизации интервалов между родами и размеров семьи - решений, которые должны принимать те, кого это касается самым непосредственным образом, т.е. женщины и их партнеры. Женщины, а не руководящие организации, "являются правомочными судьями в определении потребностей женщин в регулировании рождаемости" [29].

Кенийка Джейн Маранга (Jayne Maranga), которая работает в Найробийском отделении добровольной службы за рубежом (организация с центром в Великобритании), подчеркивает, что женщины в Кении, "особенно те, которые никогда не посещали школу, по-прежнему не понимают разницу между планированием семьи и регулированием рождаемости. Большинство из них так истолковывают политику правительства: женщинам следует перестать рожать детей. Эта концепция воспринимается как нечто привнесенное извне; поэтому важно, чтобы соответствующие организации дали бы ясно понять, что наши дети могут быть адекватно обеспечены только при планировании семьи [30]."

В последние годы появляются признаки того, что у участников программ планирования семьи складываются более информативно-обоснованные представления и поведение. Все в большей степени то сложное взаимодействие социальных, экономических и культурных факторов, которое обусловливает высокий рост населения в отдельных регионах мира, рассматривается более всесторонним образом, чем в первую очередь полагаясь на технологический эффект сдерживания роста населения. Согласно Фонду ООН для деятельности в области народонаселения, "повышение статуса женщин в развивающихся странах путем предоставления им доступа к адекватному образованию и к работе за справедливую заработную плату является существенным элементом задачи по замедлению темпов роста населения и, следовательно, сокращением бедности [31]."

Поиск альтернативных решений

Поскольку многие женщины разочаровались в современных методах контрацепции и, учитывая важность, которая отводится контрацепции в целом, неудивительно, что ведутся масштабные научные изыскания по созданию лучших методов. Однако поиск альтернатив ограничен теми же силами, которые ранее стимулировали исследования в области женских гормональных контрацептивных средств. Наука по-прежнему уделяет главное внимание гормональным или "врачебно-зависимым" методам, используемым женщинами, и значительной мере отвергает альтернативные. Один гинеколог так отозвался об этой ситуации: исследователи в области контрацепции. «добьются лучших результатов, если сосредоточат ресурсы на том, как сделать безопасные методы более эффективными... Сосредоточиться на оптимизации таких методов - безусловно, лучше, чем традиционная практика научного учреждения, которое начинает с создания современных или новаторских системных методов - удобных и высокоэффективных - и затем усердно стремится избавиться от заложенного в них риска. При таком подходе доказать успех будет почти так же невозможно, как его достичь!» [32]

Сейчас ученые рассматривают такие альтернативы, как мужские контрацептивные средства, контрацептивная вакцина и посткоитальный ОК (или ОК, индуцирующий аборт).

Мужские контрацептивные средства

Исследования в области мужских КС продвигаются медленно. Было найдено, что еженедельные инъекции мужского гормона тестостерона обеспечивают "безопасную, устойчивую, эффективную и обратимую контрацепцию по крайней мере на 12 месяцев", хотя частота инъекций была основной причиной прекращения использования данного метода. Кроме того, подобно инъекциям КС для женщин, нет сведений о риске долгосрочного использования, хотя потенциально существует риск развития как рака предстательной железы, так и сердечно-сосудистых заболеваний [33]. При исследовании на животных комбинации тестостерона с химическим веществом, которое ингибирует секрецию рилизинг-гормона гонадотропина, было достигнуто успешное подавление производства спермы у приматов; этот продукт, по прогнозам, будет вызывать похожий эффект и у людей [34], хотя пока еще существуют сомнения в его безопасности и приемлемости [35].

Еще одно химическое вещество, госсипол, содержащееся в сыром масле семян хлопка, может снижать образование спермы; однако, как выяснилось в опытах с животными, он понижает половое влечение [36]. При исследованиях с участием людей также возникло предположение, что вплоть до 10% использующих его людей может грозить бесплодие [37].

Тем не менее, мужской контрацептив вряд ли появится в ближайшем будущем, если не считать улучшения презервативов и поощрения к более частому их использованию. Даже если и обнаружат перспективное вещество, современные "строгие правила токсикологических исследований и порядок лицензирования по сравнению с ситуацией 25 лет назад, когда женские ОК впервые стали широко доступны" замедлят его разработку [38].

Контрацептивная вакцина?

По оптимистическим прогнозам, вакцина для женщин, регулирующая рождаемость, может начать применяться в ближайшие 15 лет, и наиболее вероятным кандидатом на эту роль является вакцина, направленная на хорионический гонадотропин человека (ХГч) - гормон, который вырабатывается при беременности. Блокирование действия гормона нарушает способность зародыша внедриться в матку [39].

Сейчас проводятся исследования с целью найти вакцину, которая препятствовала бы оплодотворению, нарушая деятельность белков, содержащихся либо в сперматозоиде, либо в яйцеклетке. Одна такая вакцина, созданная учеными Виргинского Университета в США, к 1994 г. должна была достичь стадии клинических испытаний. Своим действием она стимулирует производство в организме женщины антител к особому белку, который, как предполагают, присутствует во всей сперме человека. Связывание антител с белком будет препятствовать оплодотворению яйцеклетки сперматозоидом [40].

Другая исследовательская группа ведет поиск вакцины, которая будет вырабатывать антитела к белку на поверхности яйцеклетки. Связывание антител с этим белком будет эффективно препятствовать сперматозоиду проникнуть в яйцеклетку [41].

Пока что не подтвердилась гипотеза о том, что эти вакцины, вероятно, будут относительно лишены побочных эффектов. ВОЗ также утверждает, что "они будут легкими в использовании и относительно недорогими [42]." Тем не менее, предстоит решить много вопросов, связанных с безопасностью и эффективностью. Неизвестно, какой эффект это окажет на женщину, которая уже беременна или забеременеет в период использования этих вакцин. Нельзя также точно предсказать фактическую продолжительность эффективного действия, так как иммунные реакции у разных женщин отличаются [43]. Хотя вакцина в более традиционном понимании "запускает" иммунную реакцию на токсин, попадающий в организм человека извне, эти противофертильные вакцины пытаются спровоцировать ауто-иммунный ответ - т.е., они предназначены для вмешательства в нормальное функционирование человеческого организма и его иммунной системы. На фоне увеличивающейся частоты заболеваний, которые нацелены на иммунную систему человека, разумно ли создавать вакцину, которая будет способствовать таким "нападениям"?

Как недавно заметил Карл Дьерасси (Carl Djerassi) - химик, создавший в 1951 г. первый активный оральный прогестаген норэтистерон, - "даже если будут решены среднесрочные технические проблемы, потребуются многие годы тщательно контролируемых исследований с большим количеством женщин-добровольцев, чтобы установить продолжительность действия противофертильной вакцины; убедиться, все ли женщины впоследствии смогут рожать нормальных детей; и не будет ли отмечено серьезных побочных эффектов после начала широкого использования таких вакцин [44]."

Таблетка, индуцирующая аборт?

Некоторые из наиболее противоречивых исследований последних лет в области контрацептивов связаны с разработкой и введением в практику антипрогестагена под названием мифепристон (иногда лучше известного под своим исследовательским номером RU486). Это лекарство, производимое фирмой Roussel Uclaf, не позволяет функционировать гормону прогестагену, который необходим для успешной беременности. Мифепристон получил лицензию во Франции, Китае, Швеции и Великобритании как лекарство для медицинского прерывания беременности (аборта) при условии, что спустя два дня после его использования будет вводиться аналог простагландина (такой, как гемепрост) [45]. Было показано, что этот ОК эффективен примерно в 95% случаев, если принимать его в период до 7-ой недели беременности.

Известный в мире как "таблетка для аборта", мифепристон и прославляли, и проклинали, в зависимости от отношения к абортам. Карл Дьерасси отозвался о мифепристоне как о "наиболее значительном научном достижении 1980-ых гг. в области нового практического регулирования рождаемости [46]." Сэр Малкольм Макнотон [Malcolm Macnaughton], профессор акушерства и гинекологии в Университете Глазго, сказал, что "в репродуктивной медицине это прогресс, по своему масштабу сопоставимый с созданием оральных контрацептивов [47]." Угрозы бойкота со стороны лобби против абортов однажды побудили Roussel Uclaf заявить о том, что они приостанавливают распространение этого лекарства во Франции, хотя уже через два дня после этого препарат опять появился в продаже по распоряжению министра здравоохранения Франции, который назвал его "моральной собственностью женщин [48]". В 1991 г. две группы, выступающие против абортов, призвали британских врачей бойкотировать продукцию фирмы Roussel и ее материнской компании - Hoechst [49]. В США давление лобби, выступающего против абортов, привело к тому, что Roussel не стремился регистрировать свой препарат, несмотря на призывы провести клинические исследования мифепристона, прозвучавшие со стороны Американской медицинской ассоциации и Американской ассоциации за научный прогресс [50]. Это также побудило Управление США по контролю за пищевыми и Лекарственными продуктами издать "сигнал о недопустимости импорта", которым запрещался ввоз в страну мифепристона частными лицами на том основании, что для его правильного иепользования был необходим контроль со стороны врача [51].

В развивающихся странах Roussel вначале имел соглашение с ВОЗ о распространении мифепристона, хотя создатель препарата профессор Этьен-Эмиль Болье (Etienne-Emile Baulieu), обвинил Roussel и ВОЗ в том, что они под политическим давлением препятствуют всемирному сбыту этого продукта [52]. Ярким примером политического давления, оказываемого на ВОЗ, является обращение госдепартамента США к ВОЗ с просьбой обеспечить, чтобы для продвижения этого препарата не использовались фонды США. В обращении также прозвучал вопрос: рекомендует ли ВОЗ использовать мифепристон в странах, где осуществление врачебного надзора маловероятно [53]. В мае 1993 г. Roussel объявила, что лицензирует мифепристон и передаст лицензию в Совет по вопросам народонаселения. После этого уже Совет будет отвечать за то, чтобы найти фирму-изготовителя и провести необходимые клинические испытания для содействия более широкому использованию этого лекарства [53а].

Профессор Болье утверждает, что мифепристон мог бы быть весьма полезен в развивающихся странах, если даже допустить, что он будет там использоваться в менее строгих условиях, чем во Франции и Великобритании [54]. Другие комментаторы более осторожны и указывают, что "в развивающихся странах женщинам с нежелательной беременностью не только малодоступна медицинская помощь, но и аборты там запрещены законом, если делаются не по медицинским показаниям. В таких условиях эти лекарства вероятнее всего будут предлагаться только на черном рынке, по определенной цене и без предоставления соответствующей информации о них [55]." Эдуар Сакиз (Edouard Sakiz), председатель Roussel, в 1990 г. заявил, что "скорейший способ саботировать продукт и порядок его использования - это проводить его маркетинг таким образом, как это делается в странах третьего мира". Он сказал, что органы здравоохранения в Китае и Индии заявили, что "в их странах невозможно будет контролировать продукт такого рода" [55а].

Противоречивая ситуация с мифепристоном, вероятно, сохранится на протяжении всех 1990-ых гг. Скорее всего пройдет какое-то время (если это вообще когда-нибудь произойдет), прежде чем широкое использование продукта, подобного мифепристону, станет реальностью. Предстоит решить еще много вопросов об использовании такого типа средства, индуцирующего аборт. Вопрос безопасности, который также является аргументом в пользу адекватной медицинской помощи, - что произойдет в 5 или более процентах случаев (при неправильном использовании), когда прерывание беременности не будет успешным? Были сообщения о том, что простагландины вызывают у людей тератогенный эффект, поэтому важно иметь альтернативный метод прерывания беременности [56]. Это означает, что индуцирующая аборт таблетка не является заменой вакуум-абортов методом "сделай сам" [57]. Председатель Roussel дал ясно понять, что использование мифепристона гораздо сложнее, чем метод вакуум-аспирации. "Это ужасное психологическое испытание" для женщины [57а]. В любом случае, вакуум-аспирация является эффективным и относительно безопасным методом аборта. Проблема - не в методе, а в его недоступности в развивающихся странах. Таблетка, индуцирующая аборт, не является подходящим ответом на целый ряд социальных, культурных, политических и экономических ограничений, которые затрудняют женщинам доступ к безопасным, легальным абортам.

Естественное планирование семьи и грудное вскармливание

Проблемы, касающиеся разработки контрацептивных средств, дали возможность по-новому взглянуть на естественное планирование семьи (ЕПС) [58]. Методы ЕПС были определены как "вероятно, методы выбора" для развивающихся стран, потому что они простые, недорогие (требуется лишь некоторое обучение), не дают побочных эффектов и принимаются большинством религиозных и культурных норм [59]. Международное исследование, проведенное ВОЗ, выявило, что пары, правильно использовавшие эти методы (ежедневное слежение за температурой и слизью, выделяемой шейкой матки, в течение восьми циклов) смогли достичь показателя контрацепции в 97%. Исследование также выявило, что 94% женщин могли определять фертильную стадию после периода обучения, который охватывал три цикла [60].

Грудное вскармливание, долгое время провозглашавшееся единственным наиболее важным методом оптимизации интервалов между родами, сейчас часто включается в программы ЕПС. Исследования показали, что когда ребёнка почти полностью вскармливают грудью первые шесть месяцев и менструации не возобновились, овуляция не происходит. Метод лактационной аменореи (МЛА) обеспечивает защиту от беременности не менее, чем на 98% [61].

Грудное вскармливание также значительно снижает риск как рака яичника, так и рака молочной железы. Например, риск развития рака молочной железы у женщин, которые кормят грудью, наполовину меньше, чем у женщин, которые не кормят. Включение грудного вскармливания как элемента программы естественного планирования семьи может служить способом контрацептивной защиты и улучшения здоровья младенца, поскольку вскармливание исключительно грудью обеспечивает наилучшее питание из всех возможных в первые 4-6 месяцев жизни ребёнка.

Рекомендации к действию

Программы планирования семьи будут более эффективны, если службы, занимающиеся вопросами репродукции, будут основываться на концепциях основных лекарств и первичной медицинской помощи: услуги по регулированию фертильности должны быть всеобъемлющими, включая охрану здоровья матери и ребёнка и другие услуги здравоохранения, которые должны быть доступны любому лицу, независимо от возраста, пола или семейного положения. Уделяя внимание общему репродуктивному здоровью женщин, можно добиться более безопасных альтернатив в области контрацепции.

Для того, чтобы это произошло, женщины и мужчины должны иметь свободный выбор методов и сбалансированную информацию. Сюда входит выполнение основных критериев, установленных, например в "Руководстве WEMOS (Рабочая группа по вопросам здоровья и развития - прим. пер.) и НАI по распространению и использованию методов регулирования фертильности" [63].

1. выбор из широкого спектра контрацептивных методов, а также безопасные аборты и стерилизация;
2. полная, объективная информация об имеющихся вариантах контрацепции; их риск, их преимущества, ясные инструкции по их использованию, и их возможное воздействие на личные отношения и повседневную жизнь;
3. возможность принять решение в пользу одного или другого метода без каких-либо санкций или побудительных стимулов;
4. доступ к хорошей системе здравоохранения, поскольку многие методы являются "врачебно-зависимыми", и требуют условий, при которых использующий эти методы имеет доступ к последующему наблюдению, и извлечение КС обеспечивается по требованию пациента. Следует также расширить научный поиск, чтобы улучшить наличие и удобство существующих методов контрацепции, контролируемых пользователем, включая механические и естественные методы.

Превыше всего - улучшение политического, экономического и социального статуса женщин; более широкое привлечение их к разработке и реализации программ семейного планирования обязательно даст наиболее продолжительный эффект.

Дополнительная информация дается в главах:
- Оральные контрацептивы
- Внутриматочные средства
- Инъекции
- Имплантаты

Источники

1. Khanna, J., van Look, P.F.A. and Griffin, P.D. (eds), Reproductive Health: a Key to a brighter future, Geneva, WHO, 1992, p4.
2. Ibid, p6.
3. Da Vanzo, J., Parnell, A.M., and Foege, W.H., "Health consequences of contraceptive use and reproductive patterns: Summary of a report from the US National Research Council", Journal of the American Medical Association, Vol 265, No 20, 22/29 May 1991, pp2692-6.
4. Jacobson, J.L., Women's Reproductive Health: the silent emergency, (World-watch Paper 102), Washington, Worldwatch Institute, 1991, p52.
5. Lethbridge, D.J., "Choosing and using contraception: toward a theory of women's contraceptive self-care", Nursing Research, Vol 40, No 5, Sep-Oct 1991, pp276-80.
6. Ibid.
7. Filshie, M., "Abortion", chapter 14 in: Filshie, M. and Guillebaud, J. (eds), Contraception: Science and Practice, London, Butterworth-Heinemann, 1989, pp250-74.
8. Potts, M. and Rosenfield, A., "The fifth freedom revisited: I, background and existing programmes", Lancet, Vol 336, 17 Nov 1990, pp1227-31.
9. Guillebaud, J., The Pill, Oxford, Oxford University Press, (4th edn) 1991, p227.
10. Jacobson, op cit, pp32-3.
11. Khanna, et al, op cit, p13.
2. Bang, R.A., Bang, А.Т., et al, "High prevalence of gynaecological diseases in rural Indian women", Lancet, No 8629, 14 Jan 1989, pp85-8.
13. Jacobson, op cit, p28.
14. Winters, SJ. and Marshall, G.R., "Editorial: Hormonally-based male contraceptives: will they ever be a reality?", Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Vol 73, No 3, 1991, pp464A-B.
15. Hardon, A., "Contraceptive research: women's perspectives", in: Mintzes, B. (ed.), A Question of Control: Women's Perspectives on the Development and Use of Contraceptive Technologies, Amsterdam, WEMOS Women and Pharmaceuticals Project/HAI, 1992, p7.
16. Lethbridge, op cit, pp276-80.
17. Brown, P., "Cash for contraception will keep family sizes falling", New Scientist, 18 May 1991, p15.
18. Khanna, et al, op cit, p139.
19. Spieler, J., "US Agency for International Development: Support for NFP", in: Queenan, J.T., Jennings, V.H., et al, Natural Family Planning: Current Knowledge and New Strategies for the 1990s, (Proceedings of a conference held at Georgetown University, 10-14 Dec 1990), Washington, DC, Georgetown University, Apr 1992, p6.
20. UNFPA, 1984 Report, New York, UNFPA, 1985, p8.
21. LaCheen, C., "Population control and the pharmaceutical industry", in: McDonnell.K. (ed.), Adverse Effects: Women and the Pharmaceutical Industry, Penang, IOCU, 1986, p90.
22. Pappen, A., "The rise and fall of the IUD", in: McDonnell, op cit, p168.
23. Lappe, P.M. and Schurman, R., Taking Population Seriously, London, Eanhscan Publications, 1989, p22.
24. Ibid, pp26-7.
25. Ibid, pp40-2; LaCheen, op cit, pp120-24.
26. Jacobson, op cit, p39.
27. Lappe and Schurman, op cit, p45.
28. Letter from James D. Shelton, Chief, Research Division, and Cynthia Calla, Medical Officer, Family Planning Services Division, of the Office of Population, USAID, Washington, DC, to Carlos Huezo, Medical Director, International Planned Parenthood Federation, London, 21 Aug 1991.
29. Jacobson, op cit, p52.
30. Maranga, J., "A question of education", Orbit, Autumn 1988, p14.
31. United Nations Population Fund, The State of the World Population 1992, New York, 1992, cited in: Anon., "Women's status and world population", Lancet, Vol 339, 2 May 1992, p1107.
32. Guillebaud, J., Contraception: your questions answered, London, Churchill Livingstone, (revised edn) 1991, pp293-4.
33. WHO Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility, "Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men", Lancet, Vol 336, 20 Oct 1990, pp955-9.
34. Bremner, W.J., Bagatell, C.J. and Steiner, R.A., "Gonadotropin-releasing hormone antagonist plus testosterone: a potential male contraceptive", Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Vol 73, No 3,1991, рр465-9.
35. Winters and Marshall, op cit, pp464A-B.
36. Taylor, G.T., Griffin, M.G. and Bardgett, M., "Search for a male contraceptive: the effect of gossypol on sexual motivation and epididymal sperm", Journal of Medicine, Vol 22, No I, 1991, pp29-44.
37. Jeffcoate, S.L., "Progress towards a systemic male contraceptive", chapter 17 in: Filshie and Guillebaud, op cit, pp305-9.
38. Ibid.
39. Grubb, G.S., "Experimental methods of contraception", Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, Vol 3, 1991, pp491-5.
40. Anon., "Ortho's contraceptive vaccine", Scrip, No 1687, 29 Jan 1992, p26.
41. Pain, S., "Hopes grow for Óperfect' contraceptive", New Scientist, 2 Mar 1991.
42. Khanna, et al, op cit, p91.
43. Hardon, A., "An analysis of research on new contraceptive vaccines", Women and Pharmaceuticals Bulletin, Nov 1990, pp22-4.
44. Djerassi, C., "The bitter pill", Science, Vol 245, July 1989, pp356-61.
45. Khanna, et al, op cit, pp98-9; Anon., "Mifepnstone approved in Sweden", Scrip, No 1752, 11 Sep 1992, p27.
46. Djerassi, op cit, pp356-61.
47. Anon., "UK approval for mifepristone", Lancet, Vol 338, 13 Jul 1991, pp111-2.
48. Williams, C. (ed.), The "Abortion Pill: widening the choice for women", London, birth Control Trust, 1990, p6.
49. Anon., "UK pro-lifers boycott Roussel/Hoechst", Scrip, No 1656, 1 Nov 1991, p7.
50. Potts, M., "USA; Access to mifepristone", Lancet, Vol 339, 9 May 1992, pp1161-2.
51. Charo, A., "USA: Personal importation of mifepristone", Lancet, Vol 340, 25 Jul 1992, p229.
52. Anon., "Prof Baulieu on mifepristone", Scrip, No 1542, 22 Aug 1990, p19.
53. Anon., "New York Mayor's mifepristone campaign", Scrip, No 1608, 17 Apr 1991, p18.
53а. Anon., "Mifepristone", Lancet, Vol 341, 1 May 1993, p1146.
54. Anon., Scrip, No 1542, op cit, p19.
55. Fonseca, W., Misago, C. and Kanji, N., "Misoprostol plus mifepristone", Lancet, Vol 338, 21/28 Dec 1991,p1594 .
55a. Nau, J.-Y., "Drug firm defends marketing strategy on abortion pill", Guardian Weekly, 19 Aug 1990 (from an article in Le Monde, 1 Aug 1990).
56. Silvestre, L., Dubois, C., et al, "Voluntary interruption of pregnancy with mifepristone (RU 486) and a prostaglandin analogue: a large-scale French experience", New England Journal of Medicine, Vol 322, No 10, 8 Mar 1990, pp645-8.
57. LeGrand, A., "The abortion pill: A solution for unsafe abortions in developing countries?", Social Science and Medicine, Vol 35, No 6, 1992, pp767-76.
57a. Nau, J.-Y., op cit.
58. Kambic.R.T., "Natural family planning use-effectiveness and continuation", American Journal of Obstetrics and Gynecology, Suppl. to Vol 165,.No 6, Pan 2, Dec 1991, pp2046-2048.
59. Ryder, R.E.J., "Abortion", Lancet, Vol 339, 20 Jun 1992, p1544.
60. Queenan, J.T. and Moghissi, K.S., "Natural family planning: looking ahead", American Journal of Obstetrics and Gynecology, Suppl. to Vol 165, No 6, Pan 2, Dec 1991, pp1979-80
61. Gross, В.A., "Is the lactational amenorrhea method a part of natural family planning? Biology and policy", American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol 165, No 6, Part 2, Dec 1991, pp2014-19.
62. Labbok, M. and Koniz-Booher (eds), Breastfeeding: protecting a natural resource, Washington, Georgetown University, 1990, p8.
63. WEMOS/HAI, Guidelines for the Distribution and Use of Fertility Regulation Methods, Amsterdam, WEMOS/HAI, 1991.