Эндрю Четли. Проблемные лекарства:

Рассказы о зависимости

Тэсс Хигэм (Tess Higham) обратилась к своему врачу, жалуясь на сильное утомление и тревогу. Врач назначил антидепрессанты и снотворные таблетки. Последствием этого назначения стала зависимость от психотропных лекарств, которая продолжалась 21 год. Последние 5 лет из этого периода она принимала триазолам (гальцион). Она говорит об этом так: «Я потеряла 21 год моей жизни из-за привычки к лекарствам, и худшими из них были последние пять лет, когда я принимала гальцион. Я забыла о многих вещах и чувствую, как будто перенесла химическую лоботомию» [1]

Питер Ритсон (Peter Ritson) некоторое время работал в жарком климате и обнаружил, что ему трудно спать. Ему назначили транквилизатор группы бензодиазепина для приема каждый день на ночь. Это было начало двенадцатилетней зависимости от препарата, и потребовалось два года, чтобы от нее избавиться [2]

Психотропные средства являются сильнодействующими веществами, вызывающими смену настроения. Все они несут в себе риск побочных эффектов и во многих случаях вызывают психологическую или физиологическую зависимость. Они также могут быть опасными при передозировке. Имеются четыре основных типа психотропных средств:

- снотворные, применяемые для лечения нарушений сна;
- транквилизаторы или анксиолитики, применяемые для снятия тревоги;
- антидепрессанты, применяемые для лечения депрессии; и
- нейролептические средства, применяемые для лечения серьезных психозов.

Список в рамке дает названия некоторых из многочисленных лекарств в каждой из этих категорий.

Типы психотропных лекарств Снотворные БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ флунитразепам лопразолам лорметазепам нитразепам темазапам триазолам ДРУГИЕ хлоралгидрат хлорметиазол хлормезанон дихлоралфеназон метиприлон триклофос-натрий зопиклон АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ прометазин БАРБИТУРАТЫ амилобарбитал бутобарбитал циклобарбитал гептабарбитал фенобарбитал хиналбарбитал Анксиопитики/ транквилизаторы БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ алпразолам бромазепам хлордиазепоксид клобазам клоразепат диазепам кетазолам лоразепам медазепам оксазепам празепам ДРУГИЕ буспирон хлормезанон мепробамат Антидепрессанты ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ/ ЦИКЛИЧЕСКИЕ амитриптилин бутриптилин кломипрамин дезипрамин дотиэпин доксепин имипрамин иприндол лофепрамин мапротилин миансерин нортриптилин протриптилин тразодон тримипрамин вилоксазин ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНООКСИДАЗЫ ипрониазид изокарбоксазид фенеизин транилципромин ДРУГИЕ флупентиксол флувоксамин литий триптофан Нейролептические препараты ФЕНОТИАЗИНЫ хлорпромазин флуфеназин метотримепразин перициазин перфеназин прохлорпераз br>н промазин сулпирид тиоридазин трифлуоперазин БУТИРОФЕНОНЫ бенперидол дроперидол галоперидол трифлуперидол ДИФЕНИЛБУТИЛПИ- ПЕРИДИНЫ флуспирилен пимозид ТИОКСАНТЕНЫ хлорпротиксен флупентиксол зуклопентиксол ДРУГИЕ оксипертин

Объем всемирного рынка психотропных средств в 1991 г. был равен 4,4 млрд. долларов США; и ожидалось, что эта цифра к 1996 г. достигнет 7,6 млрд. долларов [3]. В таблице 27.1 дается разбивка продаж по основным типам лекарств. Один лишь рынок продаж США в 1991 г. определялся в 3,3 млрд. долларов и ожидается, что к 1997 г. он достигнет цифры в 6,4 млрд. долларов. Рецепты на психотропные препараты составляют почти 20% от всех рецептов, выписываемых в США [4].

Таблица 27.1. Всемирный рынок психотропных препаратов (1991)

Терапевтический класс	Объем всемирных продаж 1991 (млн. долларов)
Снотворные	406
Транквилизаторы	1200
Антидепрессанты	1500
Нейролептики*	1244
Всего	4350

* включая противоэпилептические препараты и средства для лечения болезни Паркинсона

Источник: FIND/SVP, The Market for Psychotropic Drugs, New York, FIND/SVP, 1992, cited in: Anon., "Psychotropic sales $7,6 bill by 1996?", Scrip, No 1720, 22 May 1992, p26.

Увеличение зависимости: барбитураты

На раннем этапе применения лекарств для снятия тревоги и лечения нарушений сна возникла модель образования зависимости, которая действует и по сей день. Один за другим на рынок вводился препарат в качестве безопасного заменителя аддиктивного (вырабатывающего привычку - прим. пер) лекарства, только для того, чтобы через какое-то время обнаружить, что и он вызывает зависимость. Сначала это был алкоголь и опий; затем морфин, кокаин и героин; затем хлорал. бромиды и барбитураты; и так до бензодиазепинов и их самых последних заменителей [5].

В ряду этих лекарств какое-то время популярными были барбитураты. Первоначально они предназначались для сильного седативного действия или чтобы вызвать сон. У препаратов класса барбитуратов есть много общих качеств, позволяющих заменять один на другой, но их продвигали на рынок так, как будто они имели значительные различия. Их также вначале воспринимали и часто рекламировали как безопасные средства. Веронал, созданный фирмой Bayer, является хорошим примером. Это был первый барбитурат, который появился на рынке в 1903 г. и рекламировался как "абсолютно безопасный и без токсических эффектов". В следующие 10 лет появились сообщения о смертельных передозировках [6].

Гораздо позже стали осознавать, что лекарства вызывают зависимость. Частично это объясняется неспособностью дать точное определение терминов "наркомания", "привыкание", "толерантность" и "зависимость". В толковании этих четырех терминов была большая путаница. Поскольку барбитураты назначались на длительные периоды отдельным пациентам, синдромы абстиненции диагностировались редко. Когда же абстиненция становилась заметной после прекращения приема лекарств, ее ошибочно принимали за рецидив первоначального состояния, и пациенту опять назначалась терапия.

К 1950-м гг. были собраны неопровержимые доказательства, что барбитураты действительно являются аддиктивными лекарствами, но чрезмерное их назначение продолжалось. В Великобритании потребление барбитуратов в 1950-х гг. увеличилось более чем в два раза, и продолжало возрастать в следующем десятилетии. В 1962 г. в редакционной статье The Practitioner было высказано предположение, что многие врачи выбирают путь наименьшего сопротивления и "прописывают барбитураты как "крупнокалиберное" лекарство для всех тревожных состояний и стрессов" в жизни [7].

Барбитураты по-прежнему имеются на фармацевтическом рынке в большинстве стран. Их единственный сомнительный знак отличия состоит "в том, что они являются лекарствами выбора для совершения самоубийства, для чего они чрезвычайно эффективны" [8]. Их не следует использовать для снятия тревоги [9], или в качестве седативных средств [10]. Сегодня мало показаний для их применения, разве что как противосудорожных средств для контроля эпилептических припадков; как анестезирующих препаратов; а также для уменьшающегося контингента пожилых людей, которые пользовались ими на протяжении многих лет, и для которых абстиненция будет опасной.

Барбитураты часто комбинировали с другими лекарствами, такими как анальгетики, антиспастическими средствами, препаратами против мигрени и против астмы. Для таких комбинаций нет оснований [10a].

Укрощение людей: бензодиазепины

В течение 1950-х и 60-х гг. бензодиазепины постепенно вытесняли барбитураты в качестве средств для лечения тревоги и нарушений сна. До их введения в практику первыми альтернативными барбитуратам средствами в 1950-х гг. были такие продукты, как мепробамат - вещество, подобное барбитуратам. Хотя утверждалось, что такие лекарства гораздо безопаснее, они также вызывали зависимость. Мепробамат менее эффективен, чем бензодиазепины, имеет более высокий риск образования зависимости, более опасен при передозировке, вызывает больше побочных эффектов и не имеет преимуществ перед бензодиазепинами [11]. Несмотря на эти проблемы, в 1984 г. врачи в Великобритании выписали 150 тысяч рецептов на экванил - одну из фирменных марок мепробамата [12]. Британский национальный фармакологический справочник характеризует экванил как "менее подходящий для назначения [13]."

Бензодиазепины, которые в настоящее время находятся в группе наиболее часто назначаемых лекарств в мире, своим открытием обязаны случайности. Несколько сотен миллиграммов химического вещества лежали, всеми забытые, где-то в углу лаборатории Hoffman-La Roche после того, как впервые были синтезированы химиком др. Лео Штернбахом (Leo Sternbach) в 1955 г. Другие проекты в лаборатории стали более важными, и лишь спустя два года, при уборке, забытое вещество было обнаружено во второй раз и подвергнуто анализам. Новое химическое вещество, названное хлордиазепоксидом, оказалось способным укрощать агрессивных животных без явного седативного эффекта. Новый препарат вошел на рынок под названием Либриум, и началась эра бензодиазепинов [15].

Фирма Roche выпустила либриум в продажу в 1959 г. С почти неизбежной последовательностью в 1961 г. появились первые сообщения о зависимости от лекарств класса барбитуратов [16]. К 1963 г. Roche монополизировала рынок, выпустив второй бензодиазепин - диазепам (Валиум), который стал наиболее часто назначаемым препаратом такого типа. Он также стал эталоном для целого класса седативных фармацевтических средств. Безопасность, особенно припередозировке, стала ключевым аргументом для продажи. Однако, обнаружилось, что валиум, как и либриум, вызывал зависимость. Это же относилось и к третьему бензодиазепину фирмы Roche - нитразепаму (Могадону), выпущенному на рынок в 1965 г. как снотворное.

История этих и появившихся позднее бензодиазепинов развивалась по совершенно определенной схеме: продукт, будучи сходным со своими предшественниками-конкурентами, поступал на рынок на фоне широкой рекламы, которая акцентировала внимание на безопасности этого лекарства в сравнении с барбитуратами, но не упоминала о возможности развития зависимости, и пыталась обозначить тонкое различие на базе испытаний с плохо обеспеченным контролем.

Однако бензодиазепины далеко не безопасны. Зависимость от этих препаратов образуется у 15%-44% пациентов, принимающих их длительное время [17]. Проблемой также является передозировка. В 1988 г. в США было выявлено почти 1,4 миллионов случаев передозировки. Бензодиазепины были причиной самого большого количества токсических воздействий, зарегистрированных у пациентов старше 17 лет, и увеличивали заболеваемость и смертность в случаях передозировки нескольких лекарств вместе [18].

В число распространенных побочных эффектов этих лекарств входят: дневная сонливость, легкое головокружение, вялость, нарушение координации, неуверенность походки. Реже встречаются головокружение, головная боль, желудочные боли, кожная сыпь, нечеткое зрение, изменения либидо, неясная речь, изменения крови и желтуха [19]. Пожилые люди более чувствительны к этим неблагоприятным воздействиям, многие из которых могут быть ошибочно приняты за старческое слабоумие. Потеря координации является причиной для беспокойства, так как может привести к падениям и переломам костей тазобедренного сустава [20]. Было найдено, что особенно часто причиной падения оказывался диазепам, что побудило исследователей рекомендовать не использовать этот препарат для пожилых людей [21].

Длительное использование бензодиазепинов может вызвать психологические и церебральные нарушения [22]. Даже временный прием бензодиазепинов может спровоцировать длительные, иногда необратимые церебральные изменения. Ученый-невролог проф. Дэвид Грэхэм-Смит (David Grahame-Smith) утверждает: "как опыт изменяет наше будущее поведение, так же это делают лекарства" [23].

Один исследователь сказал, что эффект бензодиазепинов более короткого действия, таких как альпразолам (Ксанакс у фирмы Upjohn), может вызывать "фундаментальные изменения в гомеостазе (тенденции к химическому равновесию) мозга". Для восстановления функции мозгу может потребоваться от 6 до 18 месяцев после прекращения приема лекарства [24].

Некоторые комментаторы даже выдвигали аргументы против использования бензодиазепинов при сильной тревоге и нарушениях сна. Они утверждают, что бензодиазепины просто не дают желаемого эффекта и причиняют больше вреда, чем пользы, так как в конечном итоге вызывают состояние тревоги и бессонницу. Гевин Эндрьюз (Gavin Andrews), профессор психиатрии из Австралии, говорит, что "бензодиазепины не излечивают никаких тревожных состояний - они подавляют симптомы, которые при отмене препарата могут вернуться" [25]. Это мнение подкрепляется высказыванием британского профессора психиатрии Сэмуэля Коуэна (Samuel Cohen): "Настало время ясно сказать, что эти препараты бесполезны при лечении состояния тревоги" [26].

Психотропные средства и пожилые люди

Процесс старения влияет на способность организма использовать лекарства. Отличия в приеме, распределении и выведении лекарства из организма делают пожилого человека более чувствительным как к желательным, так и к нежелательным эффектам. Часто воздействие лекарства на пожилого человека поразительно отличается от того эффекта, что ожидается у более молодого пациента.¹

Исследования в США показывают, что пожилым людям, составляющим одну шестую всего населения, назначается одна треть всех транквилизаторов и более половины снотворных лекарств.² Исследования в других странах подтверждают, что пожилые люди получают непропорционально большое количество рецептов на бензодиазепины.³ Например, в Австралии снотворные назначались в "пугающих количествах", особенно для пожилых. "Сон и старение оказались золотыми жилами для маркетинговых фирм... Невзирая на простой факт, что людям старшего возраста требуется меньше сна и они меньше спят, создан рынок сна с программой, нацеленной на пожилых. Страдающим бессоницей предлагается спасение: "спокойный, освежающий, великолепный сон". Все, что нужно - простая таблетка."⁴

Снотворные средства или транквилизаторы в "средних" дозах могут вызывать спутанность сознания и состояние, при котором человек нетвердо держится на ногах. Таблетка снотворного группы бензодиазепинов, которая в целом выводится из организма большинства более молодых людей в пределах восьми часов, может "зависать" у пожилых в течение всего следующего дня.⁵ При повторном использовании концентрация лекарства может увеличиваться, пока не достигнет токсических уровней.

Этот эффект, напоминающий состояние похмелья, особенно отмечали в 1970-ых и 80-ых годах, когда было обнаружено, что бензодиазепины с длительным периодом полураспада (которым требуется больше времени для выведения из организма), такие как нитразепам (могадон), ассоциировались со спутанностью сознания, дезориентировкой и нарушением координации движений. Все эти симптомы могут ошибочно диагностироваться как прогрессирующее заболевание мозга или признаки старческого слабоумия.

Длительное использование бензодиазепинов связывалось с падениями, переломами костей тазобедренного сустава, дневной вялостью и нарушением когнитивной функции у престарелых. Тем не менее "врачи прописывают самое большое количество медикаментов тем пациентам, которые хуже всех могут переносить долгосрочное использование снотворных."⁶

Часто вызывает тревогу ситуация в домах для престарелых. "Несмотря на общую точку зрения, консенсус в отношении серьезных побочных эффектов психотропных препаратов у пожилых людей, исследования постоянно показывают, что от одной четверти до одной трети всех проживающих в доме для престарелых [в США] получают сильный или слабый транквилизатор." Часто наибольшее использование наблюдается в тех учреждениях, где нет ни достаточных условий, ни достаточной подготовки персонала для соответствующего ухода за пожилыми людьми. "Учреждения с небольшими ресурсами скорее всего не будут иметь хорошо спланированные социальные и рекреационные условия. Это может быть дополнительным фактором, вызывающим хроническое одиночество и самоизоляцию и, в конечном итоге, хроническое использование транквилизаторов как заменителя "значимой деятельности и социального взаимодействия". Фактически, транквилизаторы служат "химическим ограничителем" или "заменителем" более безопасных, более эффективных и более гуманных способов терапии."⁷

Депрессией страдают 10% людей в возрасте старше 65 лет.⁸ Однако, антидепрессанты здесь могут не быть подходящим решением. Трициклические антидепрессанты ассоциируются с сердечно-сосудистыми и холинолитическими реакциями, такими как сухость во рту и нечеткое зрение. Это делает их "непривлекательными для пожилых".⁹ Опасные взаимодействия с продуктами питания и другими лекарствами, которые могут происходить у ингибиторов моноаминооксидазы (МАО), уже делают их лекарствами второй очереди при депрессии.¹⁰ Они могут быть особенно непригодными для пожилых людей.

Поиск более эффективных и безопасных антидепрессантов для пожилых людей в качестве решения выразился в определенном принятии медиками более нового поколения антисеротониновых веществ. Предстоит еще установить роль таких препаратов, как флуоксетин (Прозак) и сертралин.

Источники:

1. Greenblatt, DJ., Harmatz, J.S., et al, "Clinical pharmacokinetics of anxiolytics and hypnotics in the elderly", Clinical Pharmacokinetics, Vol 21, No 3, 1991, pp165-77.
2. Wolfe, S.M., Fugate, L., et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, pp145-155.
3. Collier, J., The Health Conspiracy, London, Century Hutchinson, 1989, p15.
4. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You ill?, North Ryde, Australia, Angus & Robertson, 1989, pp28-9.
5. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p32.
6. Schorr, R.I., Bauwens, S.F, et al, "Failure to limit quantities of benzodiazepine hypnotic drugs for outpatients: placing the elderly at risk", American Journal of Medicine, Vol 89, Dec 1990, pp725-31.
7. Svarstad, B.L. and Mount, J.K., "Nursing home resources and tranquilliser use among the institutionalised elderly", Journal of the American Geriatric Society, Vol 39, 1991, pp869-75.
8. Cohn, N.E, et al, "Comparison or sertraline and amitriptyline in elderly depressed patients", Journal of Clinical Psychiatry, Vol 51, No 12 (Suppl. 12), Dec 1990, p28.
9. Maletta, M.D., Mattox, K.M., et al, "Guidelines for prescribing psychoactive drugs for the elderly: part 1, Geriatrics, Vol 46, No 9, Sep 1991, p44.
10. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p156.

Женщины и психотропные лекарства

Многие исследования показывают, что женщинам во всей Европе и Северной Америке назначают в два раза больше транквилизаторов, чем мужчинам.¹ Нередки случаи, когда женщины, которым по какой-то причине назначался краткий курс транквилизаторов, по-прежнему принимали этот препарат 10 или 20 лет спустя.² В США более двух третей рецептов на антидепрессанты выписываются женщинам.³ Существует много мнений о том, почему женщинам назначают больше психотропных препаратов. Упрощенные ответы на этот вопрос можно получить из некоторых исследований, где показано, что женщины больше мужчин подвержены риску развития психиатрических проблем;⁴ и других работ, где высказывается предположение, что женщины жалуются больше, чем мужчины.⁵ Однако, оба этих объяснения могут скрывать более фундаментальные проблемы, связанные со статусом женщины в обществе. Женщины чаще, чем мужчины работают на низкооплачиваемых работах вне дома, или работают в изолированных условиях на дому. Также причинами могут быть отсутствие детских дошкольных учреждений, неравное распределение обязанностей по уходу за детьми в семье, и разрыв связей, обеспечивавших поддержку в традиционной семье. Во многих странах все больше семей возглавляет женщина, которая сама воспитывает детей и обеспечивает основной доход в семье. Многие из этих семей живут в условиях социальной несправедливости и бедности - всех тех факторов, которые способствуют возникновению тревоги, стресса и депрессии.

Отношение врачей также может способствовать тому, что женщины получают больше психотропных лекарств. Врачи часто воспринимают жалобы женщины на ее физическое состояние как что-то имеющее психологические корни и, как следствие, назначают лекарство, влияющее на беспричинные смены настроения.⁴ Ситуацию усугубляют те образы, которые используются во многих материалах для рекламирования психотропных лекарств. Женщины чаще изображаются как страдающие диффузными эмоциональными симптомами, тогда как мужчин показывают испытывающими тревогу в результате работы или сопровождающего соматического заболевания.⁶ В США промоционный материал фирмы Pfizer для выпуска на рынок ее нового антидепрессанта под названием золофт (Сертралин) отображает женщину 30-40 лет, которая может перейти "от депрессии... в гущу событий" в результате использования лекарства.⁷

Часто акцентируется помощь женщине в интересах ее семьи: "лечение для одной... польза для шестерых" - так была выражена эта идея в одной рекламе с фотографией семьи, центральное место в которой отводилось матери.⁸

Многим женщинам сложно получить поддержку для прекращении приема лекарств. В последние годы важным шагом в правильном направлении стало образование во многих странах групп самопомощи, в которых женщины получают поддержку для постепенного отказа от транквилизаторов. Однако более эффективными были бы действия с целью предотвратить неподходящее и чрезмерное назначение лекарств для женщин; и обеспечить, чтобы транквилизаторы перестали использоваться как средство для решения социальных проблем.

Источники:

1. Batter, A., et al, "A cross national comparison of anti-anxiety and sedative drug use", Current Medical Research and Opinion, Vol 8 (Suppl. 4), 1984, pp5-18.
2. Phillips, A., Rakusen, J. (eds) and the Boston Women's Health Collective, The New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p68.
3. Breggin, P., Toxic Psychiatry, London, Fontana, 1993, p186.
4. Ashton, H., "Psychotropic drug prescribing for women", British Journal of Psychiatry, Vol 158 (Suppl. 10), 1991, ррЗО-5.
5. Uhlenworth, E.H., et al, "Symptom checklist syndromes in the general population", Archives of General Psychiatry, Vol 40, 1983, pp1167-73.
6. Prather, J.E. and Fidell, L.S., "Sex differences in the content and style of medical
7. advertisements" in: Gabe, J. and Williams, P., Tranquillisers - social, psychological and clinical perspectives, London and New York, Tavistock, 1986, p90.
8. Critser, G., "Dealing a new antidepressant", Harper's Magazine, May 1993, pp54-5.
9. Pralher, J.E. and Fidell, L.S., op cit.

Рекламная кампания 1990 г. фирмы Sandoz для врачей в Индии, где предлагается назначать женщинам вместо циазепама нейролептик тиоридазин

Реклама антидепрессанта фаверина (флувоксамина) фирмы Upjohn, The Lancet, 12 декабря 1992

Чрезмерное назначение

За последние годы на рынок поступило не менее 25 типов бензодиазепинов [27]. Но практически невозможно выбрать из них наиболее подходящий с точки зрения либо безопасности, либо эффективности. "Что касается истинных различий между таблетками с разными этикетками, то они настолько трудноуловимы, как разница между кирпичом и половиной кирпича" [28].

Имея в своем распоряжении так много фирменных препаратов, поощряя мышление под девизом "на каждую хворь есть таблетка", врачи стали не только чрезмерно назначать лекарства, но и чрезмерно ставить диагнозы - искать сходство между жалобами пациента и описаниями симптомов из рекламы последней новинки группы бензодиазепинов. Как говорит один комментатор, "неизвестно, помешаны ли наши пациенты на лекарствах, но вот врачи безусловно помешаны на диагнозах [29]." (В рамке приводятся некоторые их многих причин, по которым людям назначались бензодиазепины.)

В правильных руках, в правильной дозировке, в течение правильного периода времени бензодиазепины могут быть полезными. Они могут дать человеку ценную передышку во времени, когда эмоциональный кризис становится невыносимым. Однако мощная цепочка производства, продвижения и прописывания сильно искажает надлежащее использование этих лекарств.

В Великобритании Комитет по безопасности медикаментов [Committee on Safety of Medicines] рекомендует использовать бензодиазепины только для краткосрочного (не более 2-4 недель) облегчения состояния тревоги или бессонницы, которые являются тяжелыми, инвалидизирующими или подвергают человека экстремальному или непереносимому дистрессу. Использование их для "слабой" тревоги является неправильным и неподходящим [30].

К сожалению, неправильное использование путем чрезмерного назначения широко распространено. В Великобритании существует "ужасающая клиническая практика" со стороны некоторых медиков, которые не пытаются поставить соответствующий диагноз, пока не пропишут бензодиазепины [31]. Обнаружилось, что в одном британском медицинском учреждении за трехмесячный период вплоть до 73% врачей общей практики и 68% консультантов назначили психотропный препарат подросткам 17 лет или еще моложе [32]. В Южной Африке одно сообщение заканчивалось таким выводом: «Невозможно утверждать, что большинство пациентов данной больницы, которым были назначены бензодиазепины в качестве анксиолитиков, испытывали сильную тревогу. Следовательно, использование этих соединений в данном контексте необоснованно» [33]

Во Франции, фармацевты считают, что врачи слишком легко поддаются требованиям пациентом и чрезмерно назначают бензодиазепины для снятия легких состояний тревоги и "плохо определяемых симптомов и состояний болезни", таким образом "находя прибежище в рецепте" [34]. Исследование, проведенное в 1990 г. в Барселоне, Испания, обнаружило широко распространенное чрезмерное использование психотропных препаратов, две трети из которых составляли бензодиазепины [35].

В Канаде в середине 1980-х гг. примерно один из десяти человек использовал диазепины по крайней мере раз в год. Из этого числа людей опять-таки один из десяти продолжал использовать их больше одного года [36]. В Великобритании в 1985 г. более 23% населения принимали транквилизатор по крайней мере один раз в год. Из них 35% (3,5 миллиона людей) принимали транквилизаторы в течение четырех месяцев и дольше - то есть тогда, когда лекарства уже не помогают, и гораздо дольше, чем они обычно должны назначаться [37]. В 1987 г. в Великобритании было выписано 25 миллионов рецептов на бензодиазепины: 15 миллионов для использования в качестве снотворного и 10 миллионов - для снятия тревоги [38].

Но не только врачи и пациенты "помешаны" на бензодиазепинах. Цепочка зависимости тянется и к фармацевтическим компаниям. Многие компании, сбывающие бензодиазепины, в значительной степени рассчитывают на прибыль от своих продуктов и пропорционально инвестируют средства в маркетинг и сеть торговых агентов с целью обеспечить постоянный приток доходов [39]. Когда был поднят вопрос о безопасности продукта триазолама фирмы Upjohn под названием гальцион [Halcion] (подробная информация - в рамке), снижение объема продаж этого продукта уменьшило общую прибыль от деятельности компании на 2% за первые девять месяцев 1992 г. [40].

Причины, по которым людям назначались транквилизаторы тяжелая утрата эмоциональные потрясения уход за больной женой несчастный случай с мужем социальные контакты после гриппа сухость глаз гистэректомия проблема с алкоголем отец-алкоголик сексуальное злоупотребление расстройство желудка проблемы с бизнесом уход за: активным/плачущим ребенком ребенком с дефектами развития требовательной матерью посменная работа банкротство страх смерти неуверенность в себе статус бездомного   самоубийство матери выполнение обязанностей члена жюри присяжных стресс на рабочем месте потеря слуха нервозность перед собеседованием головокружение инсульт застенчивость незащищенность в детстве одиночество семейные проблемы перелом шейных позвонков перемена работы агрессивный муж тюрьма бесплодие цистит взорвалась газовая плита клаустрофобия болезнь послеродовая депрессия нервозность перед экзаменом   смертельная болезнь проблемы с диском развод менопауза неудачное падение травма при игре в регби изнасилование столкновение автомобиля головные боли боль в спине мастектомия щитовидная железа экзамен по вождению умерла кошка сокращение штатов сенная лихорадка вертиго учащенное сердцебиение переезд на другое место жительства астма выход на пенсию аборт

Гальцион: скандал?

К концу 1970-х гг. возросла озабоченность по поводу побочных эффектов, сходных с похмельем, которые вызывали бензодиазепины более длительного действия. Фирма Upjohn выпустила снотворное краткосрочного действия, триазолам, которое продавала под названиями "гальцион" [На1сion] или "coмиз" [Somese]. В материалах по продвижению говорилось, что "когда краткосрочные проблемы вызывают бессонницу, триазолам позволяет пациентам разобраться с ними после хорошего сна."

В отличие от лекарства, которое не накапливалось в организме, быстро стали накапливаться сообщения о его побочных эффектах. В появившемся вскоре сообщении из Голландии говорилось, что триазолам может вызывать острый психоз, паранойю и спутанность сознания. Это повлекло запрет лекарства голландским правительством в середине 1979 г. В 1990 г. лекарство было опять допущено к сбыту в Нидерландах в уменьшенной дозировке.

В других странах споры разгорались и утихали. В разных уголках мира появлялись сообщения о потере памяти, спутанности сознания, эксцентричного и нетипичного поведения. Профессор Иэн Освальд [Iаn Oswald], специалист в области нарушений сна, сказал в 1982 г., что комбинация короткого периода полураспада и длинных интервалов между дозами вызывала дневную тревогу.¹ Проблемными также сочли толерантность снотворного действия лекарства и возврат тревоги как реакции на прекращение приема лекарства. Спустя семь лет И. Освальд заявил, что Upjohn не провела должного исследования этих эффектов в длительных испытаниях. Он утверждал, что триазолам "не должен был попасть в продажу".² Другие критики согласились с этим, доказывая, что это лекарство изначально не является эффективным снотворным, и что свидетельства его побочных эффектах только подтверждали его нежелательность. "Социальные последствия и даже криминогенный потенциал триазолама пугает."³

Именно возможная связь между этим лекарством и криминогенным поведением привела к широкому отражению этих опасений в прессе в 1991 г. Г-жа Айло Грундберг (Ilо Grundberg), обвиненная в США в убийстве, была оправдана после того, как она заявила, что использование гальциона привело ее к насильственным действиям и убийству своей матери в 1988 г. Затем она подала иск против Upjohn, и дело было урегулировано вне суда. Некоторые из представленных свидетельств указывали на то, что в докладе об одном из ранних клинических испытаний лекарства были допущены ошибки, в результате которых преуменьшалась возможность серьезных психологических побочных действий. После рассмотрения этой информации британский Комитет по безопасности медикаментов (CSM) попросил Upjohn изъять препарат из обращения. Когда компания отказалась, CSM отозвал лицензию на его использование. Это послужило толчком для волны отзывов лицензий по крайней мере в 13 других странах.⁴ В апреле 1993 г Комиссия по вопросам медикаментов в Великобритании, которая является консультативным органом Министерства здравоохранения, рекомендовала восстановить прежний статус гальциона.⁵ Однако правительство Великобритании решило не выпускать лекарство на британский рынок из-за опасений насчет его безопасности.⁶

В нескольких других странах препарату было разрешено остаться на рынке, но в пониженной дозировке. И все же, недостаточно доказательств для обоснования утверждений, что триазолам имеет явные преимущества перед другими лекарствами своего класса. Редакционная статья в British Medical Journal подчеркивает, что нарушения памяти, психиатрические расстройства и рецидивирующая бессонница "более типичны" для триазолама, чем для других бензодиазепинов. В статье делается вывод, что "триазолам не имеет убедительных исключительных преимуществ, которые перевешивают его риск".⁷

Грэм Дьюкс (Graham Dukes), профессор исследований в области фармацевтической политики в Гронингенском университете, называет дело с гальционом "одним из фармацевтических скандалов нашего века, одним из тех, которые лишь сейчас, с большим запозданием, выходят наружу. Это скандал, потому что он подрывает целую систему, на которой базируется безопасность пациентов в отношении лекарств - систему доверия".⁸

Ссылки:

1. Morgan, К. and Oswald, I., "Anxiety caused by a short-life hypnotic", British Medical Journal, 27 Mar 1982, p942.
2. Oswald, I., "Triazolam syndrome 10 years on", Lancet, 19 Aug 1989, pp451-2.
3. van der Kroef, C., "Triazolam", Lancet, Vol 338, 6 Jul 1991, p56.
4. Anon., "Upjohn's CNS sales down", Scrip, No 1776, 4 Dec 1992, p11.
5. Dyer, С., "Experts urge sleeping pill ban be lifted", Guardian, 15 Apr 1993.
6. Brahams, D., "Triazolam licensing in UK", Lancet, Vol 341, 19 Jun 1993, p1587.
7. McGuggin, P. and O'Donovan, M., "Editorial", British Medical Journal, 10 Apr 1993.
8. Dukes, M.N.G., interviewed on BBC's Panorama programme on Halcion, 14 Oct 1991.

Лебеди и плюшевые мишки: новое поколение

Фармацевтическая промышленность развивает коммерческий успех бензодиазепинов при помощи новой волны продуктов. Об одном из них, буспироне (Буспар фирмы Bristol-Myers), говорится, что его "также легко прекратить принимать, как начать" [41]. Эта идеализированная мысль выразилась в рекламе, изображающей диспетчера полетов, которому была необходима "анксиолитическая терапия, но и ясность ума как элемент его работы" или другой рекламе - в образе лебедя, спокойно плывущего по гладкой воде: "Противотревожная терапия в чистом виде".

В рекламе утверждалось, что не было обнаружено доказательств потенциальной зависимости или злоупотребления. Но, возможно, прошло еще слишком мало времени. "Нам требуется гораздо больше информации о его долгосрочной пользе и риске", - так говорится в одном руководстве по использованию лекарств [42]. В США в тексте информации о продукте ясно указывается, что "клинические испытания в контролируемых условиях не показали эффективности буспирона в период свыше трех или четырех недель" [43].

Большинств учебников также проигнорировало потенциально опасную проблему с буспироном. В отличие от слабых транквилизаторов, он влияет на рецепторы допамина, препятствуя их деятельности. Известно, что подавление деятельности допамина нейролептиками или сильными транквилизаторами, такими как хлорпромазин (Ларгактил) вызывает запоздалую дискинезию (повторяющиеся движения рук, запястий, губ, языка и челюстей). Хотя механизм действия буспирона отличается от нейролептиков, "его действие достаточно похоже, чтобы поднять красный флажок" [44].

Другие новые лекарства, такие как Зопиклон (Зимован фирмы Rhone-Poulenc) рекламируются как более безопасные, чем бензодиазепины. "Спите спокойно ... проснитесь отдохнувшим", - объявляет реклама с симпатичным плюшевым медвежонком. Основываясь на нескольких клинических испытаниях, в рекламе утверждалось, что "при клиническом использовании не было обнаружено доказательств возникновения зависимости". Однако редакционная статья в журнале Lancet 1990 г. подвергла резкой критике кампанию по продвижению, указывая, что утверждения относительно зависимости были "настолько неточными, что граничили с безответственными" [45]. Только спустя год после появления препарата на британском рынке, Комитет по безопасности медикаментов опубликовал сообщение, в котором на основе отмеченных побочных эффектов привлекалось внимание к риску возникновения зависимости при длительном использовании зопиклона [46]. Безответственная неточность продолжается: в октябре 1992 г. в Малайзии реклама продукта фирмы Rhone-Poulenc Имована (название Зопиклона для Азии) в DIMS - основном руководстве по назначению - убеждала врачей, что "не было отмечено никаких серьезных побочных эффектов" [47].

В развивающихся странах

На этом примере видно, что если в промышленно развитых странах существуют проблемы с психотропными средствами, то ситуация в развивающихся странах обычно гораздо хуже. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), рациональное использование бензодиазепинов и других психотропных лекарств осложняют следующие факторы:

- чрезмерное использование психотропных средств для контроля "беспокойных" пациентов, когда в лечебных учреждениях не хватает персонала;
- использование неподходящих психотропных препаратов из-за трудностей в постановке диагноза, вызванных ограниченными ресурсами;
- продажа на рынке химических веществ из нелегальных источников; и
- неоправданно низкая дозировка или короткий курс лечения вследствие финансовых ограничений [48].

Еще одним осложняющим фактором является повсеместное наличие психотропных лекарств без рецепта.

Другая проблема заключается в плохом качестве информации об этих лекарствах. В конце 1988 г. утверждения в отношении бензодиазепинов при продвижении их в Пакистане были названы одним британским врачом как "вводящие в заблуждение... если эти утверждения справедливы, то британские врачи и их пациенты проглядели революцию в терапии" [49]. Фирма Sandoz заявляла, что пациенты, принимающие ее ресторил (фирменное название темазепама), "не испытывают лекарственной зависимости", а фирма Parke-Davis не только обвиняла пациента в проблеме лекарственной зависимости, но и убеждала врача, что с ее препаратом верстаном (фирменное название празепама) этого не могло произойти, потому что это лекарство "может быть полезным для определенных пациентов, склонных к неправильному использованию лекарств."

Аналогично в конце 1988 г. фирма Roche убеждала врачей не волноваться в отношении простоты и безопасности ее препарата Дормикума (мидазолама), описывая это лекарство как "стартер сна: выключи свет... включи сон".

В Перу в 1991 г. фирма Multifarma продвигала на рынок свой препарат Альпаз (альпразолам) в качестве терапии практически любого состояния повседневной жизни. Она обещала облегчение таких состояний как:

- "синдром современной женщины" - страдающей от того, что все больше надо беспокоится о своей работе, о возрастающей нагрузке, эмоциональных переживаниях и стрессах;
- "синдром сегодняшнего мужчины" - которого беспокоит будущее, возрастающая ответственность, фрустрация при неудачах в достижении своих целей, финансовые проблемы и стрессы;
- "синдром домохозяйки" - которую беспокоит образование детей, большой объем работы, финансовые проблемы, страх, что дома произойдет авария или ограбление; и
- "синдром пожилых" - которые испытывают страх перед одиночеством, беспокоятся о своем здоровье и будущем, ограничены в средствах и испытывают недостаточное внимание.

При таком продвижении на рынок неудивительно, что рынок снотворных и транквилизаторов в Перу достиг 5,4 миллиона долларов США [50].

Медикализация жизни

Такая "медикализация жизни" помогает продавать больше лекарств. В одном докладе говорится о "поощрении" фармацевтической промышленностью "симптоматического назначения" [51]. Как бы ни называлось это явление, чрезмерное использование лекарств дает удобное решение для многих медицинских работников, которые просто не могут посвятить достаточно времени своим больным. Возможно, многие люди просто нуждаются в сочувствии и возможности с кем-то поговорить. Если эта потребность остается нереализованной из-за изоляции, бедности или других причин, тогда на врача или медицинского работника смотрят как на людей, способных помочь распутать сложный узел проблем. Однако врач или медицинский работник часто не в силах ничего изменить. Удивительно ли, что в условиях ограниченного времени и все возрастающего количества сильнодействующих лекарств, обещающих чудесные результаты, объем продаж этих продуктов растет?

Предшественники современных психотропных лекарств часто описывались как химические смирительные рубашки, которые дают возможность держать трудных пациентов под контролем при помощи методов, казавшихся на первый взгляд более гуманными. По-прежнему сохраняются опасения, что современные химические вещества все же могут использоваться как инструменты контроля или как заместители социальных контактов и индивидуального ухода, которые часто необходимы при решении психологических проблем. Беспокоит факт высокого потребления психотропных средств пожилыми людьми и женщинами (смотри тексты в рамке). Лекарства могут служить средствами для ослабления состояния тех людей, которые, возможно, и так уже ощущают воздействие какой-либо социальной несправедливости в общесте.

По словам одного ведущего психиатра, "можно понять, что некоторые люди хотят попытаться решить свои проблемы при помощи психиатрических или рекреационных лекарств, но следует ли врачам одобрять этот опасный и пораженческий путь как форму медицинского лечения? Как терапевты и психотерапевты, мы должны укреплять в наших пациентах веру в себя и в свои способности одержать победу над пугающими их эмоциями. Мы должны помочь им преодолеть тревогу через понимание самих себя, при помощи лучшего самоконтроля своей психики и действий, более смелых отношений и более успешных принципов бытия [52]."

Психиатр-консультант Брайан Боллингер (Brian Ballinger) утверждает: "Сейчас следует акцентировать больше внимания на лечении нарушений сна и состояния тревоги без использования лекарств [53]."

Контролируя бензодиазепины

Несколько стран выступили с инициативой по ужесточению контроля за бензодиазепинами. Длительное время правительство Норвегии, ограничивая число лицензируемых фармацевтических продуктов, служило образцом в реализации концепции ВОЗ, согласно которой акцент делается на основных лекарственных средствах. Для того, чтобы продукт мог получить лицензию на сбыт, он должен был быть более эффективным, чем уже имеющиеся на рынке аналоги, и отвечать реальной медицинской потребности [54]. Но даже в таких условиях, как выразился один комментатор, количество бензодиазепинов (10) и антидепрессантов (9) на рынке можно было бы сократить вдвое без какого-либо ущерба для терапии [55].

В апреле 1985 г. правительство Великобритании издало ограниченный перечень лекарств, которые можно было назначать в системе национальной службы здравоохранения в семи терапевтических областях, включая бензодиазепины в качестве снотворных. Это было сделано как для экономии денег, так и с целью ввести более рациональное назначение [56]. Первоначально планировалось ограничить назначение врачами бензодиазепинов лишь тремя из семнадцати продуктов, имевшихся тогда на британском рынке. Однако в результате сильного лоббирования со стороны фармацевтической промышленности перечень был расширен, и в него вошли еще 6 бензодиазепинов [57].

Эта концепция ограниченного перечня часто применяется также на уровне больницы или клиники. Многие больницы в разных странах имеют свои собственные варианты ограниченных перечней - фармацевтические справочники (формуляры), которые помогают им выбрать самые безопасные, наиболее эффективные и обычно наименее дорогие лекарства [58].

Одна британская больница разработала политику с целью обеспечить, чтобы во время пребывания в больнице не появлялись новые лекарственные наркоманы, и чтобы люди, уже имеющие зависимость от лекарств, как можно быстрее и безопаснее были избавлены от нее. Бензодиазепины назначались только в случае явной необходимости, но ни в коем случае не для пожилых. Ни одного пациента не выписывали с запасом медикаментов, превышающим трехдневную потребность. Активно поощрялись средства, альтернативные бензодиазепинам [59].

В США некоторые штаты предприняли попытку ограничить использование бензодиазепинов в законодательном порядке. Решением штата Нью-Йорк, вызвавшим противоречивые отклики, бензодиазепины были подчинены мерам регламентирующего контроля, которые до этого применялись к опиатам, барбитуратам и амфетаминам. Среди благих целей такой политики была также надежда сократить ненадлежащее назначение. В течение первого года действия было отмечено снижение количество рецептов на бензодиазепины на 27-53% [60]. Однако критики этой схемы указывают на возросшее использование других психотропных лекарств [61]. Споры об эффективности Нью-йоркской схемы продолжаются. В любом случае, это напоминает о том, что невозможно использовать стратегию, не достаточно продуманную с точки зрения мотивов, целей и выполнения. Не будет реальных перемен, если просто частично устранить проблему, не обеспечив действенных альтернатив: немедикаментозную терапию тревоги, лучшую долгосрочную социальную политику для населения.

Антидепрессанты

Многие формы депрессии основаны на череде самых разных факторов, от "хандры" до неспособности справиться с жизненной ситуацией и стремлением к самоубийству. Слишком часто весь этот спектр состояний лечится лекарствами - независимо от того, является ли такая терапия рациональной.

Установить такие формы депрессии, при которых будет полезна фармакотерапия, не всегда легко. Социальные, экономические и физические факторы - все они могут играть роль в развитии депрессии. Только после того, как будет установлена природа симптомов и причины депрессии, можно рассматривать лечение антидепрессантами [62]." Возможно, одним пациентам нужна индивидуальная или групповая психотерапия, у других результат даст консультация специалиста или лекарства, некоторые просто хотят новый дом и чек на 50 тысяч фунтов стерлингов, другие желают новую жену или мужа, - их всех необходимо научить расслабляться [63]." Кроме того, 30% людей может помочь плацебо [64], а спонтанное улучшение при депрессии наступает по крайней мере у одной четверти людей в течение первого месяца или около того, а у половины или больше пациентов - в течение нескольких месяцев [65].

Тем не менее антидепрессанты - популярные лекарства. В США они занимают второе место по частоте назначения после транквилизаторов: в год врачи выписывают не менее 34 миллионов рецептов [66].

Существуют три основных типа антидепрессантов: трициклические и другие циклические производные, которые используются наиболее широко; ингибиторы моноаминооксидазы (МАО); и более новые лекарства второго поколения, такие как тразодон, флуоксетин и сертралин.

Многие антидепрессанты имеются на рынке вот уже более трех десятилетий. Среди них - трициклические имипрамин (Тофранил) и амитриптилин (Домикал, Элавил), и ингибитор МАО транилципромин (Парнат). В конце 1950-ых гг. они заняли место стимуляторов, таких как амфетамины. Несмотря на манипуляции с основным трициклическим ядром, которые привели к созданию многих различных лекарств, общий спектр эффективности антидепрессантов не изменился [67]. Или, по словам одного врача, "с 1958 г., когда сообщили об эффективности имипрамина (тофранила) при депрессии, не было сколько-нибудь широких сообщений о большей эффективности какого-либо из других антидепрессантов" [68].

Фармацевтическая промышленность выдвигает аргументы, что широкое использование различных, но в сущности похожих лекарств, позволяет врачу выбрать самое подходящее из них на основании индивидуальной реакции пациента. Одним из методов отбора является отбор на основании побочных эффектов. Однако многообразие лекарств не дает большого выбора. Все трициклические производные вызывают холинолитические эффекты: сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, затрудненное мочеиспускание. В число других эффектов входят: седативный эффект, провоцирование эпилептического припадка, дрожь, тошнота, гипомания и спутанность сознания. Также сообщалось о сердечно-сосудистых реакциях, включая низкое кровяное давление [69].

Один психиатр идёт в своих высказываниях еще дальше: "доказательство их [трициклических производных] пользы в действительности весьма непрочны... Они отупляюще действуют на сознание... дают седативный эффект... могут вызывать реакции абстиненции... заканчиваются смертью при передозировке... Они во многом являются замаскированными нейролептиками... Когда человек пытается прекратить их принимать, холинергическая система отдает сильным рикошетом, что затрудняет отказ от них [70]." Этот синдром зависимости сам по себе уже является достаточной причиной для осторожности при использовании антидепрессантов.

Ингибиторы МАО также могут вызывать сильные побочные эффекты. "Потенциально токсичные эффекты МАО-ингибиторов более разнообразны и являются потенциально гораздо более серьезными, чем таковые у большинства других групп терапевтических средств, используемых в лечении психиатрических больных [71]." Они опасно взаимодействуют со многими продуктами питания и с другими лекарствами, вызывая резкое повышение давления крови [72]. Должна соблюдаться особая диета. К менее серьезным побочным эффектам относятся: головокружение, головная боль, задержка эякуляции и мочеиспускания, запоры, утомляемость, сухость во рту, нечеткое зрение и кожные сыпи [73]. Прекращение приема лекарства - как и других антидепрессантов - должно быть постепенным. Внезапное прекращение может вызвать ряд симптомов, включая тошноту, рвоту, потерю аппетита, головную боль, бессонницу и тревогу [74]. Бессонница и тревога могут случаться, даже если происходит постепенное прекращение приема лекарства [75].

Хотя общепринято мнение, что ингибиторы МАО "по-видимому, не являются лучшими средствами для большинства психотических депрессий", они по-прежнему находят ограниченное применение для определенных пациентов с "нетипичными" симптомами [76]. Тем не менее, сложности с ингибиторами МАО и первыми трициклическими производными послужили стимулом для исследований по созданию новых лекарств.

Новое поколение: прорыв или срыв?

В январе 1988 г. фирма Eli Lilly выпустила одно из этих новых лекарств флуоксетин (фирменное название - Прозак). Журнал Newsweek сразу же посвятил этому событию статью на странице обложки, где этот препарат назывался "лекарством-прорывом при депрессии". Даже некоторые врачи принимали его - просто потому, что в результате чувствовали себя лучше [77].

К 1990 г. объем продаж прозака составлял 600 млн. долларов США [78], и к 1992 г. достиг свыше 1 млрд. долларов, сделав этот препарат одним из ведущих 15 по объему продаж [79]. Согласно данным, четыре миллиона людей во всем мире лечились прозаком [80]. Массовое использование этого лекарства не соответствовало мнению специалистов о нем: "более новые препараты не более эффективны, чем стандартные трициклические лекарства [81]."

Шумиха вокруг прозака во многом объяснялась тем, что лекарство действовало иначе, чем продукты первого поколения. Полагали, что поскольку оно влияет на нейротрансмиттер серотонин, это сделает его воздействие более избирательным. Такая точка зрения чревата опасностью: "Не следует успокаивать себя мыслью, что прозак является избирательным для серотонина. Любое такое биохимическое вмешательство выбивает из устойчивого состояния мозг - целостный орган, наделенный гармонией и равновесием, выходящими за пределы нашего понимания [82]."

Хотя он рекламировался как более безопасная альтернатива, флуоксетин может вызывать сильные побочные эффекты, такие как неконтролируемые движения, неуместная секреция антидиуретического гормона, сывороточная болезнь, нарушение половой функции, заикание, тик, потеря слуха, маниакальные эпизоды, параноидальные реакции и интенсивную тягу к самоубийству. Он также опасно взаимодействует с другими психотропными лекарствами [83].

Сообщения о повышенных тенденциях к самоубийству привлекли внимание к флуоксетину [84]. Хотя можно спорить, как это делала Eli Lilly, что сама депрессия вызывает суицидальные тенденции, ни один из этих пациентов не ощущал тягу к самоубийству до начала приема этого лекарства. В США против Lilly были поданы 70 исков, хотя ни один из них не дошел до суда. Lilly также предоставила свидетельства обвинения в тех делах, где ответчики-преступники утверждали, что использование прозака заставило их прибегнуть к насилию. Эти аргументы защиты были отвергнуты во всех 10 слушавшихся делах [85].

В сентябре 1991 г. на заседании Консультативного комитета по психофармакологическим лекарствам при FDA США было решено, что не имеется "достоверных доказательств" в пользу заключения, что использование антидепрессантов в целом и прозака в частности вызывает появление интенсификации суицидальных актов или других видов агрессивного поведения [86]. Однако такое безоговорочное мнение разделяли не все члены комитета, некоторые из которых внесли предложение, что "может потребоваться дальнейшее исследование для выявления потенциальных пациентов группы высокого риска" [87].

Хотя много пациентов принимали флуоксетин в течение длительного времени, проверка его эффективности в контролируемых испытаниях продолжительностью более 4-5 недель не проводилась. Его долгосрочная польза и влияние возможной абстиненции не подвергались достаточному анализу. Еще одним фактом, вызывающим озабоченность, является его профиль побочных реакций, который похож на другие лекарства, изъятые из клинической практики по соображениям безопасности, такие как зелмид фирмы Astra (Зимелдин), меритал фирмы Hoechst (Номифенсин) и триптофан.

Чрезмерное использование флуоксетина в результате вводящих в заблуждение промоционных материалов может вызвать "избыток серьезных побочных эффектов" [89].

Роль более нового поколения антидепрессантов - быть альтернативными препаратами второй очереди, когда более ранние лекарства не оказывают эффекта у пациентов с тяжелой депрессией. "Поэтому трудно в перспективе представить себе широкое использование флуоксетина... Вновь появляющиеся данные о недавно введенных в практику антидепрессантах напоминают нам, что только несколько из них являются поистине новаторскими [90]." В целом, "ни в одном случае не было доказано, что эффективность нового антидепрессанта превышает таковую у трнцикличсских препаратов" [91]. Кроме того, по-прежнему появляется новая информация о побочных эффектах. В таблице 27.2 обобщена такая информация в отношении некоторых из более новых антидепрессантов.

Таблица 27.2. Побочные эффекты некоторых более новых антидепрессантов

Лекарство	Комментарий
вилоксазин	антидепрессивные эффекты мало отличаются от таковых у стандартных лекарств; его пользу снижает тошнота, которая появляется с изменением дозировки
мапротилин	среди побочных эффектов - сыпь и судороги; требуется тщательное наблюдение
миансерин	сообщалось о нарушениях крови, таких как апластическая анемия и агранулоцитоз; случаи нарушения функции печени; требуется тщательное наблюдение
тразодон	отмечался приапизм (не исчезающая эрекция полового члена)
фпувоксамин	типичными эффектами являются тошнота и рвота, сообщалось о судорогах
флуоксетин	сообщалось о тошноте и более серьезных побочных эффектах; слишком рано для оценки
сертралин	слишком рано для оценки

Источники: Feefy, J. (ed.), New Drugs, London, British Medical Journal, 1991, ррЗОЗ-5; ВМА and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, ВМА and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, pp151-2. Но есть и альтернативы лекарствам: «Огромное большинство людей преодолевают депрессию, не прибегая к услугам психиатрии. Они достигают этого благодаря своей внутренней силе, с помощью чтения и размышления, дружбы и любви, работы и отдыха, религии, искусства, путешествия, домашних любимцев и с течением времени - всех тех безграничных способов, которые есть у людей для того, чтобы укрепить свой дух и преодолеть свои потери» [92].

Нейролептики

Многие миллионы людей как в психиатрических учреждениях, так и за их пределами лечатся нейролептическими средствами (сильными транквилизаторами или антипсихотиками) при таких состояниях, как шизофрения и другие тяжелые психиатрические расстройства. Эти лекарства несут в себе серьезный риск сильных побочных эффектов - включая запоздалую дискинезию - которая может быть необратимой [93]. Они "никоим образом не излечивают" состояния, при которых их используют; наоборот, лучше всего рассматривать их как средства, которые "могут сократить продолжительность приступа острого психоза и увеличить интервал времени между рецидивами" [94].

В одном из лучших учебников фармакологии указывается, что знания об использовании лекарств при психических и поведенческих нарушениях "находятся в стадии младенческого развития. Что касается фармакотерапии, практически ничего не известно о причинах психического заболевания или о том, сколько лекарств могут вызывать облегчение симптомов, хотя известно много фармакологических фактов... Кроме того, явно не хватает корректно поставленных терапевтических испытаний, которые существенно важны для определения того, что могут сделать лекарства" [95].

Другая важная идея заключается в том, что использование только этих лекарств "не создает оптимального лечения психотических пациентов. Важными медицинскими навыками являются неотложная помощь при острых состояниях, защита и поддержка психотических пациентов в острой стадии, а также овладение методами, применяемыми в их долгосрочном лечении и реабилитации" [96].

Хотя эти лекарства должны применяться с осторожностью, характер их использования среди некоторых групп населения, таких как пожилые люди, позволяет предположить, что эти сильнодействующие препараты принимаются в весьма чрезмерных количествах. Шизофрения - наиболее распространенная причина для назначения нейролептиков. Однако, шизофрения и другие психозы встречаются у пожилых людей в гораздо меньшем масштабе. Тем не менее, например, в США примерно 750 тысяч людей старше 65 лет (не включая пациентов психиатрических больниц) регулярно используют нейролептические препараты, несмотря на то, что из общего числа жителей старше 65 лет, по статистике, шизофренией страдают менее одной восьмой (92 тысячи). Гораздо более 80% пожилых людей в США, принимающих нейролептики, используют их без всякой причины [97].

Разрывая круг зависимости

История использования нейролептических средств показывает, что на нескольких различных этапах необходим регламентационный контроль. На клиническом уровне, необходимы корректно поставленные испытания новых лекарств, особенно среди групп наибольшего риска - пожилых людей и женщин. При выдаче разрешения на сбыт следовало бы учитывать потребность в лекарствах. Мог бы помочь лучший мониторинг побочных эффектов и более эффективное реагирование на них. Такую же пользу принесло бы более осторожное назначение, чтобы избежать использование лекарств в качестве паллиативного средства в тех случаях, когда требуется социальная помощь. Хорошим началом для этого могли бы стать строгие меры для обеспечения высококачественной информации и суровые санкции для промоционных материалов плохого качества.

Рекомендации к действию

1. Следует запретить комбинированные продукты, содержащие барбитурат. Монокомпонентные барбитураты должны быть изъяты из обычного фармацевтического рынка, и их использование должно быть ограничено анестезией, определенными видами противосудорожной терапии и ограниченным использованием для пожилых пациентов, которые принимают их уже некоторое время.
2. Транквилизаторы группы бензодиазепинов должны назначаться только для облегчения сильных симптомов тревоги, или для тяжелых нарушений сна, и при этом только в течение максимально короткого времени и в максимально низкой дозировке. Их использование для пожилых должно быть ограничено.
3. Правительства должны ужесточить меры контроля, чтобы не допускать продажу транквилизаторов группы бензодиазепинов без рецепта. Особое внимание следует обратить на продвижение бензодиазепинов на рынок, чтобы не допустить стимулирования их чрезмерного использования.
4. Следует разработать национальные и местные фармакологические справочники и руководства по терапевтической практике для лечения состояний тревоги, бессонницы и депрессии. Во всех возможных случаях должны поощряться немедикаментозные виды лечения.
5. Правительствам и ассоциациям медицинских работников следует обеспечить наличие объективной информации для пациентов и медиков о рациональном использовании психотропных лекарств, включая адекватные предупреждения о риске образования зависимости от этих препаратов.

Источники

1. Chaudhary, V., "Experts urge sleeping pill ban be lifted", Guardian (London), 15 Apr 1993, p2.
2. Fitzsimons, C., "Addicts to sue over "happy pill" misery", Observer (London), 14 Feb 1988.
3. FIND/SVP, The Market for Psychotropic Drugs, New York, FIND/SVP, 1992, cited in: Anon., "Psychotropic sales $7.6 bill by 1996?", Scrip, No 1720, 22 May 1992, p26.
4. Management and Marketing Corporation, US Psychotherapeutic Agents Rx Strategies: Trends, Strategies, Threats and Opportunities, Stamford, СТ., Management and Marketing Corporation, 1992.
5. Medawar, С., Power and Dependence, London, Social Audit, 1992, pp8-25.
6. Ibid, p58.
7. Ibid, p69.
8. Lacey, R., The Complete Guide to Psychiatric Drugs, London, Ebury, 1991, p37.
9. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p68.
10. Peely, J. (ed.), New Drugs, London, British Medical Journal, 1991, pp297-8.
10a. Hartog, R. Barbiturate Combinations: Risks without Benefits, Bielefeld, BUKO Pharma-Kampagne and Health Action International, 1993.
11. Parish, op cit, p68.
12. Medawar, op cit, p73.
13. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p139.
14. Gaudreault, P., Guay, J., et al, "Benzodiazepine poisoning: Clinical and pharmacological considerations and treatment", Drug Safety, Vol 6, No 4, 1991, pp247-65.
15. Winger, G., Tranquillizers: The Cost of Calmness, London, Burke, 1988, p27.
16. Hollister, L.E., Mortzenbecker, P.P., et al, "Withdrawal reactions from chlordiaze-poxide (Librium), Psychopharmacologia, Vol 2, 1961, pp63-8.
17. Blenkinsopp, A. and Panton, R., Health Promotion for Pharmacists, Oxford, Oxford University Press, 1991, pl83.
18. Votey, S.R., Bosse, G.M., et al, "Flumazenil: a new benzodiazepine antagonist", Annals of Emergency Medicine, Vol 20, Feb 1991, ppl81-8.
19. Parish, op cit, p65.
20. Wolfe, S.M., Fugate, L., et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, pl49.
21. Cumming, R.G., Miller, J.P., et al, "Medications and multiple falls in elderly people: the St Louis OASIS Study", Age and Ageing, Vol 20, 1991, pp455-61.
22. Jerram, Т.С., "Hypnotics and sedatives", in: Dukes, M.N.G. and Beeley, L., (eds), Side Effects of Drugs Annual 14, Amsterdam, Elsevier, 1990, p35-44.
23. Quoted in Medawar, op cit, p201.
24. Steinberg, J., quoted in Breggin, P. Toxic Psychiatry, London, Fontana, 1993, p305.
25. Andrews, G., "The management of anxiety", Australian Prescriber, Vol 14, No 1, 1991, ppl7-19.
26. Cohen, S.I., "Are benzodiazepines useful in anxiety?", Lancet, 7 Nov 1978, pl080.
27. Winger, op cit, p27.
28. Lacey, op cit, p22.
29. Medawar, op cit, p113.
30. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, pl33.
31. Anon, "Media attention for council statement on BZDs", Pharmaceutical Journal, Vol 243, 1989, p209.
32. Anon., "Psychotropic drug prescribing in children", Scrip, No 1590, 13 Feb 1991, p23.
33. Summers, R.S., Schutte, A., Summers, В., "Benzodiazepine use in a small community hospital", South African Medical Journal, Vol 78, 15 Dec 1990, p724.
34. Anon., "French benzodiazepine report calls for change", Scrip, No 1587, 1 Feb 1991, p4.
35. Anon., "Psychotropic misprescribing in Spain", Scrip, No 1618, 22 May 1991, p9.
36. Gaudreault, et al, op cit.
37. Lacey, op cit, p19.
38. Ashton, H., "Psychotropic drug prescribing for women", British Journal of Psychiatry, Vol 158 (Suppl. 10), 1991, ррЗО-5.
39. Medawar, op cit, pll2
40. Anon., "Upjohn's CNS sales down", Scrip, No 1776, 4 Dec 1992, p11.
41. Anon., "Buspirone and gepirone - an expanding role in psychiatry?", Scrip, No 1482, 24 Jan 1990, p24.
42. Parish, op cit, p64.
43. Physicians’ Desk Reference, Oradell, NJ, Medical Economics Company, 44th edn, 1990, pl308.
44. Breggin, op cit, p311.
45. Anon., "Zopiclone: another carriage on the tranquilliser train", Lancet, Vol 335, 3 Mar 1990, pp507-8.
46. Anon., "Zopiclone (Zimovane) and neuro-psychiatric reactions", Current Problems, No 30, Dec 1990, p2.
47. Anon., "No serious adverse reactions?", Utusan Konsumer, Jan 1993, pl5.
48. Ghodse, H., and Khan, I. (eds), Psychoactive Drugs: Improving Prescribing Practices, Geneva, WHO, 1988, p15.
49. Birley, J.L.T., "Drug advertisements in developing countries", Lancet, 28 Jan 1989, p220.
50. López Linares, R. and Phang Romero, C., Promoviendo la Salud о los Negocios?, Chimbote, Acción para la Salud, 1992, p11.
51. Anon., Scrip, No 1587, op cit, p4.
52. Breggin, op cit, p330.
53. Feely, op cit, p300.
54. Joldal, В. "Selecting drugs on the basis of need", World Health Forum, Vol 6, 1985, pp67-9.
55. Bruun, К., (ed.), Controlling Psycho tropic Drugs - The Nordic Experience, London, Croom Helm, 1983, p255.
56. Collier, J., The Health Conspiracy, London, Century Hutchinson, 1989, p20.
57. Medawar, op cit, ppl76-80.
58. Ridley, H., Drugs of Choice, London, Social Audit, 1986, p8.
59. Ramster, D., Barber, A.J., et al, "A policy on benzodiazepines", Lancet, 12 Dec 1987, pl406.
60. Brahams, D., "Benzodiazepine overprescribing: successful initiative in New York State", Lancet, Vol 336, 1 Dec 1990, pp1372-3.
61. Shader, R.I., Greenblatt, D.J., et al, "Appropriate use and regulatory control of benzodiazepines", Journal of Clinical Pharmacology, Vol 31, 1991, pp781-4.
62. Feely, op cit, p301.
63. Parish, op cit, p74.
64. Matthews, K. and Eagles, J.M., "Which antidepressant?", British Journal of General Practice, Vol 41, Mar 1991, pp123-5.
65. Breggin, op cit, p194.
66. Ibid, pl86.
67. Matthews and Eagles, op cit.
68. Rand, E.H., "Choosing an antidepressant to treat depression", American Family Physician, Mar 1991, pp847-54.
69. Feely, op cit, p306.
70. Breggin, op cit, p188.
71. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P., Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p416.
72. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p156.
73. Gilman, et al, op cit, p416.
74. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p151.
75. Henry, J. (ed.), The British Medical Association Gu ide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p80.
76. Feely, op cit, p307.
77. Breggin, op cit, p199.
78. Anon., "US group warnings on Prozac", Scrip, No 1533, 20 Jul 1990, p26.
79. Anon., "Top 20 products in 1992", Scrip, No 1812/13, 16/20 Apr 1993, p29.
80. Anon., "US FDA panel on Prozac - effect on litigation", Scrip, No 1656, 2 Oct 1991, p21.
81. Potter, W.Z., Rudorfer, M.V., et al, "The pharmacological treatment of depression", New England Journal of Medicine, Vol 325, 29 Augl991, pp633-42.
82. Breggin, op cit, p200.
83. Levinson, M.L., Lipsy, R.J. and Fuller, D.K., "Adverse effects and drug interactions associated with fluoxetine therapy", DICP, The Annals of Pharmacotherapy, Vol 125, Jun 1991, pp657-61.
84. Teicher, M.H., Glod, C., et al, "Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment", American Journal of Psychiatry, Vol 147, 1990, pp206-10.
85. Anon., "Prozac claims", Lancet, Vol 338, 3 Aug 1991, p307.
86. Ahmad, S.R., "USA: fluoxetine 'not linked to suicide'", Lancet, Vol 338, 5 Oct 1991, pp875-6.
87. Anon., Scrip, No 1656, op cit, p21.
88. Breggin, op cit, p208.
89. Anon., "Dr Moebius attacks Prozac enthusiasm", Scrip, No 1517, 25 May 1990, p27.
90. Potter, et al, op cit.
91. Feely, op cit, p303.
92. Breggin, op cit, p211.
93. Ibid, pp57-83.
94. Monon, I., Hall, J. and Halliday, J., Tranquillisers: The comprehensive guide, London, Bloomsbury, 1992, ppxvi-xvii.
95. Laurence, D.R. and Bennett, P.N., Clinical Pharmacology, Edinburgh, Churchill Livingstone, (6th edn), 1987, p362.
96. Gilman, et al, op cit, p402.
97. Wolfe, et al, op cit, p159.