Эндрю Четли. Проблемные лекарства:

«Не безвредное лекарство» [1]

В рекламе, размещенной на Филиппинах в октябре 1990 г. неправильно интерпретируются данные научного исследования. Реклама также пытается подниять престиж лекарства, связывая его с астронавтами: "такое надежное, что даже астронавты брали его в космические полеты!". В Руководстве по назначению лекарств, отпускаемых по рецепту (The Essential Guide to Prescription Drugs (Long, J.W., New York, HarperCollins)) 1991 года издания указано, что использование Ломотила ведет к "отказу в допуске на выполнение полетов", и пилотам воздушного транспорта рекомендуется обращаться за консультацией к уполномоченному медицинскому инспектору авиационной службы.

В феврале 1988 г. фирма G.D. Searle с центром в США предложила австралийским врачам, которые назначали ее противодиарейный продукт Ломотил (дифеноксилат и атропин) стать участниками лотереи, где разыгрывалась девятидневная поездка для двоих на Олимпийские Игры в Сеул (Южная Корея). Этот выигрыш, включающий билеты на самолет, проживание в гостинице и билеты на церемонию открытия и на соревнования, оценивался в 6 тысяч австралийских долларов. Президент Австралийского королевского колледжа врачей общей практики др. Эрик Фишер (Eric Fisher) по этому поводу сказал следующее:

"Реклама вроде этой не делает чести ни фармацевтической фирме, ни практикующим врачам. Колледж не может поддерживать рекламную деятельность, которая никак не учитывает стандарты лечения пациентов и мало что дает для повышения образовательного уровня медиков."

Оказалось, что Searle нарушила Кодекс Австралийской ассоциации фирм-изготовителей фармацевтических препаратов и была вынуждена отменить такое продвижение своего препарата - уже после того, как на ее предложение откликнулись 6 тысяч врачей [2].

Один из двух самых продаваемых противодиарейных препаратов в мире, Ломотил был в группе 200 препаратов, которые в 1988 г. назначались в США чаще других [3]. Ломотил замедляет моторику кишечника так, как это делают опиаты, воздействуя на симптом, а не на причину диареи [4]. Среди других производителей продуктов, содержащих дифеноксилат, фирмы Janssen (препарат Реазек) и Cilag (Лиспафен).

В США ломотил сопровождается предупреждением, что это "не безопасное лекарство, и следует строго следовать рекомендованным дозировкам, особенно для детей" [5]. Предупреждение дается потому, что сообщалось о нескольких случаях тяжелого токсикоза центральной нервной системы при использовании нормальных терапевтических доз; а также поскольку при повторном приеме лекарств в случаях тяжелой диареи часто имеет место передозировка. Передозировка может закончиться комой или смертью. Проблемы имеются и при использовании этого препарата у детей старшего возраста. Дифеноксилат также является частой причиной случайных отравлений у детей младшего возраста [6]. В сообщении 1983 г. дифеноксилат был назван «важной причиной случайных отравлений у детей в возрасте до пяти лет (в Великобритании). Симптомы передозировки могут наступить у детей после приема всего одной таблетки» [7].

Уже в 1975 г. ясно признавалась опасность использования Ломотила для детей. "Он также может маскировать признаки обезвоживания и вызывать смертельные токсические реакции... Использование этой комбинации (дифеноксилата и атропина) для лечения диареи у детей опасно [8]." Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) указывает, что такие препараты, как дифеноксилат, "могут быть опасными, и даже вызывать смерть, если неправильно использовать их для лечения младенцев" [9].

В 1981 г., после привлечения внимания общественности к этой проблеме со стороны группы общественных интересов "Социальный Аудит" с центром в Великобритании, Searle согласилась ввести во всем мире ограничения на свой продукт и не использовать его для детей младше двухлетнего возраста [10]. В Великобритании продукт не рекомендован для детей моложе 4 лет [11]; однако весьма авторитетные источники сходятся во мнении, что Ломотил "не следует давать детям" [12]. Например, в Австралии родителям указывают: «Не давайте этот препарат детям до 12 лет» [13].

Неэффективное лекарство?

Помимо опасности для детей, имеются серьезные сомнения в эффективности дифеноксилата. Ломотил не устраняет исходную причину диареи [14]. Например, дифеноксилат описывали как "худшее средство для лечения" инфекционной диареи, поскольку он может продлевать время, в течение которого вырабатываемые бактериями токсины остаются в кишечном тракте [15]. Токсины разрушают слизистую оболочку кишечного тракта, что в свою очередь способствует продолжению потери жидкости и усилению обезвоживания. Большинство клинических испытаний, которые проводились с участием как взрослых, так и детей, показывают, что дифеноксилат неэффективен или почти неэффективен [16]. Тем не менее Searle использует эти неутешительные данные для рекламы своего продукта. Например, в октябре 1990 г. на Филиппинах реклама Ломотила ссылалась на исследование 1987 года [17] в таких выражениях: "Ломотил обладает быстрым действием, приводящим к устранению диареи на раннем этапе лечения". Правда, в рекламе не указывалось, что хотя 80% пациентов, получавших дифеноксилат, сообщили о том, что лекарство им "значительно помогло", то же самое сказали 75% пациентов, получавших плацебо. Разница между двумя группами не была статистичеки значимой [18]. Иными словами, действие ломотила при диарее не отличалось от плацебо, что делало заголовок рекламы - "Когда поражает диарея, быстро останови ее Ломотилом" - лишь плодом воображения директора по маркетингу, а отнюдь не научно подтвержденным фактом.

После тщательного анализа самых современных научных данных ВОЗ сделала следующий вывод:

«Дифеноксилат не может быть рекомендован для лечения диареи у детей, и следовательно, нет основания для производства и продажи жидких лекарственных форм и сиропов для педиатрического использования» [19].

- Воспроизведенное наименование: дифеноксилата гидрохлорид с сульфатом атропина
- Некоторые патентованные наименования: Ломотил (Searle); Реазек(Janssen); Лиспафен (Cilag)
- Показания, предложенные авторитетными источниками: Симптоматическое лечение неинфекционной острой диареи как терапия второй очереди после начала регидратационной терапии; использование в качестве нетрадиционного средства для симптоматического облегчения некоторых видов хронической диареи
- Основное лекарство: Не входит в Перечень ВОЗ основных лекарственных средств
- Противопоказания, предложенные авторитетными источниками: нарушение функции печени [20]; диарея, вызыванная антибиотиками [21]; повышенная чувствительность, желтуха, непроходимость кишечника, острый язвенный колит [22]; острая инфекционная диарея [23]
- Использование при беременности: безопасность при беременности не установлена [24]
- Грудное вскармливание: лекарство поступает в молоко, лучше его не принимать [25]
- Младенцы и дети более старшего возраста: не давать этот препарат детям моложе 12 лет [26]; не может быть рекомендован для лечения диареи у детей [27]
- Пожилые люди: неблагоприятные реакции и побочные действия могут быть более частыми и тяжелыми [28]
- Предупреждения: Следует строго придерживаться рекомендованных дозировок. Передозировка может вызвать тяжелое угнетение дыхания и кому, которые могут перейти в необратимое повреждение мозга и смерть. Использовать только после начала регидратационной терапии [29]. Не рекомендуется длительное использование, может вызывать привыкание [30].
- Неблагоприятные реакции: Частота неблагоприятных реакций относительно низкая [31], однако разнообразные побочные реакции включают: потерю чувствительности в конечностях, эйфорию, депрессию, недомогание, апатичность, спутанность сознания, седативный эффект, сонливость, головокружение, беспокойное состояние, головную боль, анафилаксию, ангионевротический отек, крапивницу, распухание десен, зуд, токсический мегаколон, паралитическую непроходимость кишечника, панкреатит, рвоту, тошноту, анорексию, неприятные ощущения в животе, гипертермию, тахикардию, задержку мочеиспускания, приливы крови к лицу, сухость кожи и слизистых оболочек [32]. Токсический мегаколон чаще встречается у тяжелобольных людей или пациентов с недостаточной массой тела [33].

Рекомендации к действию

1. Все продукты, содержащие дифеноксилат, должны быть противопоказаны к применению для детей.
2. Вся информация и рекламные материалы о продуктах, содержащих дифеноксилат, должны содержать предупреждение о том, что:
- пероральная регидратационная терапия является первоочередным видом лечения в большинстве случаев диареи;
- этот продукт не должен использоваться при острой диарее;
- этот продукт не должен использоваться для беременных женщин и кормящих матерей; для пожилых людей; для страдающих нарушениями функции печени или желтухой; он может вызывать привыкание; и все указания в отношении дозировки должны тщательно выполняться;
- этот продукт не должен использоваться для стандартного лечения воспалительных заболеваний кишечника.
3. Национальные регламентирующие органы, возможно, пожелают запретить этот продукт как несущественный при лечении диареи.

Дополнительная информация дается в главах:
- Противодиарейные препараты
- Антибиотики
- Противодиарейные препараты, содержащие антибиотики
- Гидроксихинолины
- Лоперамид

Источники

1. Physicians' Desk Reference, Oradell, NJ, Medical Economics Company, 44th edn, 1990, p2069.
2. The incident is described in Chetley, A., A Healthy Business? World Health and the Pharmaceutical Industry, London, Zed Books, 1990, рр60-1. The advertisements appeared in Australian Doctor (12Feb 1988) and Medical Observer (17 Mar 1988). Reports of the incident appeared in: Totaro, P., "Row as drug firm offers doctors prize", Daily Telegraph (Australia), 29 Apr 1988; McDonnell, D., "Drug company in offer uproar", Sun (Australia), 30 Apr 1988; "Doctors enticed to prescribe anti-diarrhoea pill’ (press release), Australian Consumers" Association, Sydney, Apr 1988; Margo.J., "Medicine men bewitch doctors", Sydney Morning Herald, 14 Jan 1989.
3. Chilnick, L.D. (ed.), The Pill Book, New York, Bantam Books, (4th edn) 1990, p946-51.
4. Ibid., p473.
5. Physicians' Desk Reference, op cit at note 1, p2069.
6. WHO, The rational use of drugs in the management of acute diarrhoea in children, Geneva, WHO, 1990, p12.
7. Drug and Therapeutics Bulletin, "Prescribing for Acute Diarrhoea", Vol 21, No 26, 30 Dec 1983.
8. Medical Letter, "Lomotit for diarrhoea in children", No 25, 1975, p 104.
9. WHO, The treatment and prevention of acute diarrhoea: Practical guidelines, Geneva, WHO, (2nd edn) 1989, p4.
10. Medawar, C. and Freese, В., Drug Diplomacy, London, Social Audit, 1982.
11. ABPI, ABPI Data Sheet Compendium 1988-89, London, Datapharm Publications, 1988, p577 BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 21, March 1991, p38.
12. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p144.
13. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You ill?, North Ryde (Australia), Angus & Robertson, 1989, pp143-4.
14. Chilnick, L.D., op cit, p473.
15. Lappe, M., When Antibiotics Fail, Berkeley, North Atlantic Books, 1986, p154.
16. WHO, 1990, op cit, pp8-11.
17. The advertisement was in the October 1990 edition of the Philippine Index of Medical Specialities, p25. The study was: Lustman, F., et al, "Diphenocylate hydrochloride (Lomotil) in the treatment of acute diarrhoea", British Journal of Clinical Practice, Vol 41, No 2, Mar 1987, p648.
18. WHO, 1990, op cit, p8.
19. Ibid., p7.
20. Parish, P., op cit, p144.
21. Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p253. Chilnick, L.D., op cit, p474. Griffith, H.W., Complete Guide to Prescription & Non-prescription Drugs, Los Angeles, The Body Press, (7th edn) 1990, p365. Reynolds, J.E.F. (ed.), Martindale: The Extra Pharmacopoeia, London, The Pharmaceutical Press, (29th edn) 1989, p1088 Physicians' Desk Reference, op cit, p2069.
22. ABPI, op cit, p577. Griffith, H.W., op cit, p365. Physicians' Desk Reference, op cit, p2069.
23. Henry, J., op cit, p253. Lappe,M., op cit, p154 Griffith, H.W., op cit, p365. Physicians’ Desk Reference, op cit, p2069.
24. ABPI, op cit at, p577. Henry, J., op cit, p253.
25. Griffith, H.W., op cit, p365.
26. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You ill?, North Ryde (Australia), Angus & Robertson, 1989, pp143-4.
27. WHO, 1990, op cit, p7.
28. Griffith, H.W., op cit, p365.
29. Physicians’ Desk Reference, op cit, p2069.
30. Griffith, H.W., op cit, p365. Reynolds, J.E.F., op cit, p1087.
31. AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Saunders Co., (6th edn) 1986, p965.
32. Physicians' Desk Reference, op cit, p2070. Reynolds, J.E.F., op cit, p1087.
33. AMA, op cit, p965.