Эндрю Четли. Проблемные лекарства:

Не для детей

В июне 1990 г. руководители компании Johnson & Johnson с центром в США собрались в Нью-Джерси в кабинете председателя, чтобы просмотреть записанный на видеоленту документальный фильм, снятый английской телекомпанией «Йоркширское телевидение». В кабинете царила атмосфера «шока» и «ошеломленного молчания». Как сказал Френк Баркер (Frank Barker), вице-президент компании по общественным делам, «Не много программ показывают зрителям, как ребёнок умирает на глазах у оператора фильма» [1].

Шок был тем более огромным, что программа была о младенцах в Пакистане, которые принимали капли Имодиума (лоперамида) в качестве лечения диареи. Имодиум, ведущий противодиарейный препарат в мире [2], производит Janssen, дочерняя фирма компании Johnson & Johnson.

Этот препарат действует на мускулатуру кишечника и замедляет продвижение его содержимого. Однако у грудных младенцев лоперамид может вызывать паралич кишечной мышцы. В результате может наступить смерть, как это и случилось в Пакистане.

Это наблюдение было сделано уже в 1980 г. [3], и мнение, что лоперамид не следует использовать при лечении детей до двухлетнего возраста, стало стандартной рекомендацией. В некоторых странах, например, в Великобритании, возрастной предел равен 4 годам, а в Австралии лоперамид противопоказан для детей моложе 12 лет [4].

Тем не менее, Janssen и другие фирмы продолжают выпускать лекарственные формы лоперамида для детей (капли или сироп). В конце 1989 г. за два месяца педиатрическое отделение учебной больницы в Мултане, Пакистан, зарегистрировало 19 случаев, когда в результате приема капель лоперамида производства Janssen у младенцев развился тяжелый отек брюшной полости и паралич кишечника. Восемнадцать детей были в возрасте до 7 месяцев; еще одному было 2 года. Шесть детей умерли в больнице, четверых в тяжелом состоянии забрали домой (вероятно, чтобы ребёнок умер дома), а девять поправились. Двое врачей из больницы написали фирме Janssen и просили изъять с рынка капли имодиума. Не получив ответа, они в феврале 1990 г. написали в The Lancet в надежде, что таким образом сумеют убедить "производителей изъять Имодиум с пакистанского рынка лекарств до того, как он убьет еще больше детей" [5].

Janssen откликнулась быстро. Фирма попросила одного из врачей, др. Т.И. Бхутта (T.I. Bhutta), прислать больше информации об этих смертельных случаях. Также было выпущено заявление, где говорилось, что будет "преждевременным" предпринимать какие-либо действия, пока не будут ясны все детали; что в информации по назначению Имодиума ясно указано: лекарство не следует использовать для детей моложе 12 месяцев; и что капли предназначаются только для отпуска по рецепту и должны использоваться только под медицинским наблюдением [6].

- Воспроизведенное наименование: лоперамида гидрохлорид
- Некоторые патентованные наименования: Имодиум, Аррет, Имозек (Janssen); Лопериум (Remedica); Ваконтил (Medochemie); Лопемид (Gentili)
- Показания из авторитетных источников: Симптоматическое лечение острой неинфекционной диареи как мера второй очереди после начала регидратационной терапии; использование в качестве нетрадиционного средства для симптоматического облегчения некоторых видов хронической диареи
- Основное лекарство?: Не входит в Перечень ВОЗ основных лекарственных средств
- Противопоказания из авторитетных источников: стандартное использование при язвенном колите и болезни Крона [7]; известная гиперчувствительность [8]; длительное использование [9]; "диарея путешественников" [10]; бактериальная или паразитарная инфекция стенки кишечника при наличии выраженного жара или дизентерии [11]; диарея, вызванная лечением антибиотиками [12]
- Использование при беременности: безопасность при беременности не установлена13
- Грудное вскармливание: следует избегать женщинам, кормящим грудью [14]
- Использование для детей: не рекомендуется при острой диарее для детей младшего возраста [15]; не рекомендуется для детей моложе 12 лет [16]
- Пожилые люди: использовать с осторожностью [17]
- Особые предосторожности: использовать с осторожностью, когда необходимо избегать запоров и при нарушении функции печени [18]; при острой диарее прекратить использование, если спустя 48 часов не наблюдается клинических улучшений [19]
- Неблагоприятные реакции: в целом редки: спазмы в брюшной полости [20], сыпь [21], токсический мегаколон [22], непроходимость кишечника [23], прободение кишечной стенки при острой инфекционной диарее [24]

К марту 1990 г. ситуация в Пакистане стала совсем запутанной. Janssen утверждала, что она "добровольно изъяла" капли Имодиума с пакистанского рынка [25], и с мирового рынка [26]; Федеральное министерство здравоохранения Пакистана утверждало, что оно запретило капли Имодиума и аннулировало регистрацию всех других педиатрических препаратов, содержащих лоперамид [27]; др. Бхутта повторно написал Janssen и рассказал, что еще несколько детей поступили в больницу с отравлением Имодиумом, и призвал фирму предпринять соответсвующие действия [28]. В мае съемочной группе из "Йоркширского телевидения" удалось обнаружить капли Имодиума в продаже в шести из десяти аптек, которые они обошли [29].

К концу июня 1990 г. Роберт Гассин (Robert Gussin), вице-президент компании Johnson & Johnson по вопросам науки и технологии, в своем письме в Lancet говорил, что компания предпринимает "все возможное" для изъятия капель для перорального использования с пакистанского рынка. Он добавил: "Мы также изъяли капли в других развивающихся странах и приостановили их продажу во всем мире. Мы также добровольно изымаем сироп Имодиума в странах, где Всемирная Организация Здравоохранения проводит программу контроля диарейных заболеваний [30]."

В конце письма Роберт Гассин отметил, что "безопасность и эффективность Имодиума при правильном использовании не вызывает вопросов". Независимые эксперты со всего мира не разделяют его энтузиазма в отношении этого лекарства.

Лоперамид "в целом не рекомендуется" для лечения острой инфекционной диареи, "так как он может замедлить выведение вредных веществ из кишечника" [31]. Тщательный анализ, проведенный ВОЗ, выявил мало данных, свидетельствующих о пользе лекарства в лечении осторой диареи у детей [32]. Поскольку также имелись потенциальные неблагоприятные эффекты, которые "могут быть тяжелыми, когда терапия проводится без надлежащего наблюдения", ВОЗ пришла к выводу, что "лоперамиду нет места в стандартном лечении диареи у детей", и "нет основания для производства и продажи жидких лекарственных форм и сиропов для педиатрического использования" [19]. Использование лоперамида, как и многих других противодиарейных препаратов на рынке, отвлекает внимание от надлежащего лечения, которое включает в себя регидратацию и регулярное кормление пациента.

Рекомендации к действию

1. Все продукты, содержащие лоперамид, должны быть противопоказаны для использования детьми. Следует запретить все педиатрические лекарственные формы (сиропы, капли и т.д.).
2. Вся информация и рекламные материалы о продуктах, содержащих лоперамид, должны содержать предупреждение о том, что:
- пероральная регидратационная терапия является первоочередным видом лечения в большинстве видов диареи;
- следует избегать использования этого продукта при острой диарее;
- следует избегать использования этого продукта для беременных и кормящих грудью женщин; для пожилых людей; для страдающих нарушениями функции печени; и для пациентов, которым следует избегать запоров;
- этот продукт не должен использоваться для стандартного лечения воспалительных заболеваний кишечника.
3. Национальные регламентирующие органы, возможно, пожелают запретить этот продукт как неосновной при лечении диареи. По крайней мере следует запретить производство или продажу жидких лекарственных форм или сиропов для педиатерического использования.

Дополнительная информация дается в главах:
- Противодиарейные препараты
- Антибиотики
- Противодиарейные препараты, содержащие антибиотики
- Гидроксихинолины
- Дифеноксилат

Источники

1. Scanlon, С., "Unsafe drugs find buyers abroad", Detroit Free Press, 20 May 1991, p4a.
2. In Kenya in 1989, for example, Imodium was reported as being prescribed for 40% of children with diarrhoea (see: Anon., "Misuse of antidiarrhoeal medicines", Lancet, 21 Oct 1989, p995; Anon., "Antidiarrhoeals again under attack", Scrip, 1457, 20 Oct 1989, p29). In the UK, Janssen's two brands of loperamide, Imodium and Arret, account for half the antidiarrhoeal market (see: Anon., "Janssen’s ORT product, Rapolyte, introduced in UK", Scrip, 1606, 10 Apr 1991, p24).
3. See data cited in: WHO, The rational use of drugs in the management of acute diarrhoea in children, Geneva, WHO, 1990, p19.
4. Dukes, M.N.G. and Lunde, I., "Review of restrictive actions under the Australian drug regulatory system", Medical Journal of Australia, 1, 1982, pp412-16 (cited in letter from MaLAM to Janssen, July 1990).
5. Bhutta, T.I. and Tahir, K.I., "Loperamide poisoning in children", Lancet, 10 Feb 1990, p363.
6. Anon., "Janssen on loperamide ADRs", Scrip, 1491, 23 Feb 1990, p29.
7. AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Saunders Co., (6th edn) 1986, p965.
8. Physicians' Desk Reference, Oradell, NJ, Medical Economics Company, 44th edn, 1990, p1083.
9. AMA, op cit, p963.
10. Po, A.L.W., Non-Prescription Drugs, Oxford, Blackwell Scientific, (2nd edn) 1990, p217 Chilnick, L.D. (ed.), The Pill Book, New York, Bantam Books, (4th edn) 1990, p476.
11. AMA, op cit, p966.
12. Griffith, H.W., Complete Guide to Prescription & Non-Prescription Drugs, Los Angeles, The Body Press, (7th edn) 1990, p573.
13. Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p303.
14. Black, G.J. (ed.), Physician's 1990 Drug Handbook, Springhouse, PA, Springhouse Corporation, 1990, p575.
15. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 22, Sep 1991, p37.
16. Chilnick, L.D., op cit, p477. The Australian Drug Evaluation Committee also contraindicates loperamide for children under 12 years of age. See: Dukes, M.N.G. and Lunde, I., op cit at note 4.
17. Henry, J., op cit, p303.
18. AMA, op cit, p966.
19. Physicians' Desk Reference, op cit, p1083.
20. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P., Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p508.
21. BMA, op cit, p37.
22. Reynolds, J.E.F. (ed.), Martindale: The Extra Pharmacopoeia, London, The Pharmaceutical Press, (29th edn) 1989, p1094.
23. Po, A.L.W., op cit, p32.
24. AMA, op cit.
25. Advertisement: "Clarification: Imodium Drops", Dawn (newspaper in Karachi), 9 Jun 1990.
26. Anon., "Janssen acts on Imodium in Pakistan", Scrip, 1525, 22 Jun 1990, p10.
27. Anon., "Health Ministry's notice", Dawn, 13 Jun 1990.
28. Bhutta, T.I., "Anti-motility drugs for infants", Lancet, 4 Aug 1990, p314.
29. Anon., "Loperamide poisoning in children", Lancet, 9 Jun 1990, p1394.
30. Gussin, R.Z., "Withdrawal of loperamide drops", Lancet, 30 Jun 1990, pp1603-4.
31. Henry, J., op cit, p303.
32. WHO, 1990, op cit, p20.