Эндрю Четли. Проблемные лекарства:

Подавляя симптомы плохого питания

Недостаточное и/или несбалансированное питание в наше время является повседневной реальностью для не менее одного миллиарда людей - примерно одной пятой части населения мира. По статистическим данным Всемирного Банка, женщины и дети составляют 80% от общего количества плохо питающихся людей. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), более 500 млн. детей в развивающихся странах страдают от неудовлетворительного питания [2]. Ежегодно не менее 8,5 миллионов случаев смерти у детей в возрасте до пяти лет могут быть связаны с неудовлетворительным питанием. Еще миллионы детей живут на грани голодной смерти [3].

Если питание не улучшается, выжившие дети могут по всей вероятности остаться инвалидами, как в физическом, так и в умственном развитии. "Недостаточное питание нарушает физическое и умственное развитие детей, а также способность работать и зарабатывать у взрослых. Поэтому оно является как причиной, так и следствием бедности" [4].

Эта бессмысленное уничтожение человеческого потенциала начинается с самого раннего периода жизни, иногда еще до рождения. Неудовлетворительное питание матери во время беременности и грудного вскармливания является одним из факторов, связываемых с неспособностью детей нормально расти (остановка роста) [5]. Слабое умственное развитие детей, страдающих задержкой роста, по крайней мере частично объясняется неудовлетворительным питанием [6]. Поскольку мозг человека на 80% развивается до его рождения и в течение первых двух лет жизни, неудовлетворительное питание матери в течение (или перед наступлением) беременности, или ребёнка - после рождения - может повредить развитию его мозга [7].

Одна треть детей в развивающихся странах при рождении весит менее 2500 граммов. Профилактика низкого веса новорожденного путем улучшения рациона питания женщин и девушек, и обеспечения большего количества пищи и отдыха во время беременности уменьшит риск, который несет плохое питание [8]. Младенцы с малым весом при рождении скорее всего будут медленнее развиваться и чаще болеть. Вероятность умереть в течение первого года жизни у них будет в четыре раза выше, чем у детей с нормальным весом [9].

Плохое питание и болезни

Плохое питание вместе с заболеваниями усугублает состояние пре заболеваниях, в особенности у детей [10]. Плохое питание снижает сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. Таким образом, ребёнок с большей вероятностью может заболеть инфекционным заболеванием; к тому же инфекция протекает в более длительные сроки, в более тяжелой форме и дает больше осложнений. Но кроме этого, все инфекции оказывают влияние на питание. Инфекции могут ухудшить способность организма усваивать питательные вещества. Они могут вызывать отторжение пищи посредством рвоты и выводить питательные вещества из организма при диарее. Инфекции могут вынудить матерей прекратить кормление грудью, пока у ребёнка понос. Любое из этих неблагоприятных проявлений инфекции или все они вместе могут привести к замедлению развития ребёнка и нарушению у него аппетита [11].

Для каждого ребёнка наиболее важным отдельным показателем здоровья является его рост. Если ребёнок регулярно с каждым месяцем набирает вес, вряд ли у него имеются серьезные проблемы со здоровьем [12].

Потеря аппетита - обычный симптом заболевания. Крайне важно побуждать больных детей принимать пищу и питье регулярно, в небольших количествах. Даже когда маленькие дети (до трех лет) здоровы, они должны принимать высококалорийную пищу небольшими порциями пять - шесть раз в день, по причине малых размеров желудка [13].

Мимо цели

Клаус Ляйзингер (Klaus Leisinger), руководитель отдела международных отношений фирмы Ciba-Geigy, подчеркивает, что "не существует конкретных профилактических мер для болезней, возникающих по причине бедности" [14]. Однако это не останавливает фармацевтическую промышленность от продвижения большого количества разнообразных продуктов с целью, которую можно назвать "подавлением симптомов", т.е. целью является воздействие на симптомы, а не на лечение лежащих в их основе причин [15]. Симптомы неудовлетворительного питания легко распознать: плохой рост, потеря аппетита, нарушенное умственное развитие, усталость и быстрая утомляемость. Продукты - стимуляторы аппетита, анаболические стероиды, стимуляторы ЦНС и витамины - при таких состояниях почти всегда являются неуместными, а в некоторых случаях и вредными средствами, а кроме того, вынуждают тратить зря и без того скудные ресурсы.

Необходимо подвергнуть строжайшей критике использование этих медикаментов для "лечения" состояний, вызванных плохим питанием. По мнению одного исследователя, изучавшего рекламу анаболических стероидов, "в странах, где плохое питание и/или инфекции неизменно являются причиной плохого развития детей, продвижение на рынок лекарства, которое откровенно эксплуатирует беспокойство родителей за своих детей, утверждая, что оно помогает набрать детям вес, - из всех примеров опасного продвижения на рынок этот достоен самого большого порицания" [16].

Специалист первичной медико-санитарной помощи Джон Макдональд [John MacDonald] так объясняет последовательность событий и эксплуатацию чувств, которые приводят к неэффективному использованию лекарств при состояниях, вызванных плохим питанием:

"Бедные, голодные люди, страдающие от болезней нищеты и от неблагополучной ситуации в целом, нередко верят, что они должны потратить свои скудные средства на лекарства в зачастую отчаянной попытке поддержать жизнь в своих детях. Если кого и следует в этом винить, то не мать больного ребёнка, а тех людей, которые используют ее бедность для собственного обогащения. Также нельзя не укорить тех работников здравоохранения, которые не желают менять сложившуюся систему медицинской помощи с ее основным акцентом на использование лекарств, поскольку данная ситуация служит их интересам" [17].

В конечном итоге, проблемы плохого питания и голода могут быть решены только путем улучшения социальных и экономических условий малообеспеченной части населения мира. По результатам исследования Всемирного Банка, "многие люди недоедают, несмотря на то, что пищевые продукты имеются в количестве, достаточном для всех. И проблема - не в неспособности пищевой промышленности производить достаточно продуктов питания, и уж совсем не в сельскохозяйственных технологиях. Проблема - в неспособности предоставить всем людям возможность получить достаточно пищи. Именно это является крайне трудной задачей для государств с низкими доходами населения" [18].

Алан Берг (Alan Berg), консультант Всемирного Банка по вопросам продовольствия, подчеркивает, что "самые бедные не могут ждать. Необходимы в том числе и прямые действия для решения проблемы плохого питания. Правительства, которые намерены предпринять эти действия, уже сейчас располагают эффективными и доступными в финансовом отношении мерами для их осуществления" [19].

Некоторые меры вмешательства, воздействующие на взаимосвязанные причины и следствия нищеты и плохого питания, включают в себя профилактику кори, туберкулеза и коклюша; поощрение грудного вскармливания; лечение пневмонии и диареи на ранних стадиях; снижение проблемы недостаточного питания при беременности. Др. Эдгар Мос [Edgar Mohs], бывший министр здравоохранения Коста-Рики, поясняет, какой опыт приобрела его страна в данной области:

"В прошлом мы считали, что нехватка пищи была основной причиной заболеваний и неудовлетворительного питания. Сейчас мы стали признавать, что оптимизация интервалов между родами, грудное вскармливание и контроль инфекционных заболеваний являются основными средствами для их искоренения" [20].

По данным ЮНИСЕФ, в нескольких регионах мира неудовлетворительное питание среди детей в принципе можно сократить вдвое при затратах в размере всего лишь 10 долларов США на одного ребёнка в год [21]. Парадоксально, но стоимость одного курса пизотифена - стимулятора аппетита производства фирмы Sandoz, также составляет примерно 10 долларов [22].

Стимуляторы аппетита - больше вреда, чем пользы

"Не могу вспомнить ни одного конкретного случая, когда я считал бы необходимым назначение средства, возбуждающего аппетит. Более того, существующая в развивающихся странах (где я провел 20 лет) практика неоправдонного использования стимуляторов аппетита, обладающих сильными и потенциально опасными фармакологическими свойствами, для детей, чья неспособность к нормальному развитию обычно коренится в недостаточном питании и часто вызвана обусловленными им болезнями, такими как туберкулез, - такая практика, на мой взгляд, противопоказана и, по всей вероятности, неэтична" - Профессор тропической педиатрии [23].

В 1985 г. британская организация "Социальный аудит" начала международную кампанию за прекращение неэтичного распространения стимуляторов аппетита для голодных детей в развивающихся странах. В то время директор "Социального аудита" Чарльз Медавар [Charles Medawar], характеризовал стимуляторы аппетита как "совершенно неуместные" и "пустую трату денег" [24].

Продвижение побочного действия

Два ведущих продукта - Мозегор (пизотифен) производства Sandoz и Периактин (ципрогептадин) производства Merck Sharp & Dohme (MSD) имеют одну общую черту: оба средства увеличивают аппетит и способствуют увеличению веса у некоторых пациентов - в качестве побочного действия. Ципрогептадин - это антигистаминный препарат, который может применяться для лечения аллергических реакций, таких как зуд и кожная сыпь. Пизотифен также является антигистамином, однако используется в основном для профилактики и лечения мигрени или головных болей церебрально-сосудистой этиологии.

Ципрогептадин может первоначально привести к некоторому увеличению аппетита и увеличению веса, однако такой эффект будет непродолжительным. По мнению Американской медицинской ассоциации (АМА), "хотя результаты нескольких исследований позволяют предположить, что ципрогептадин стимулирует рост и увеличение веса у детей, данное действие является непоследовательным, недолгим и быстро обратимым после прекращения приема препарата" [25].

Британская медицинская ассоциация описывает увеличение веса в результате стимуляции аппетита как "основной недостаток продолжительного применения пизотифена" [26].

Оба лекарства также имеют нежелательные побочные действия, самым распространенным из которых является сонливость, которая "может вызывать неудобства" при использовании пизотифена. К другим побочным действиям обоих лекарств относятся: неспособность сконцентрировать внимание, головокружение, гипотензия, слабость, тошнота, рвота, понос, запоры, головная боль, нечеткое зрения, раздражительность, кошмары, потеря аппетита, сухость во рту, ощущение стеснения в груди и слабость рук [27].

Неподтвержденная эффективность и широкий спектр возможных побочных действий при применении вызывают сомнения в пользе обоих лекарств. Как указано в авторитетном учебнике клинической фармакологии, "в целом, возбуждение аппетита при помощи лекарств малоэффективно или вообще бесполезно" [28].

Выявление причин

Потеря аппетита (анорексия) у детей может быть временной и не требовать никакого лечения. Когда потеря аппетита становится серьезной, необходимо определить и излечить причину явления - того, что привело к потере аппетита. У детей это могут быть плохое питание, инфекции, эмоциональная неудовлетворенность, плохое усвоение питательных веществ, сердечная недостаточность, нарушения деятельности почек/ЦНС/эндокринной системы, хроническое воспаление, генетические заболевания и злокачественные опухоли. У людей взрослого и пожилого возраста анорексия и потеря веса могут быть вызваны любым из столь же длинного списка медицинских состояний.

В экстремальных случаях неудовлетворительного питания или нервной анорексии использование стимуляторов аппетита может быть опасным. Потерю аппетита вследствие недостатка продуктов питания необходимо лечить путем постепенного увеличения количества пищи [29].

В заключение профессор фармакологии отмечает: "Я не верю, что в медицинской практике стимуляторы аппетита типа ципрогептадина или пизотифена играют какую-то роль, будь то в развитых странах или странах третьего мира" [30].

Двойные стандарты

В США в 1971 г., в издании Medical Letter отмечалось, что

"в обширных рекламных публикациях о ципрогептадине на страницах современных медицинских журналов изображен симпатичный ребёнок, поглощающий большие количества пищи, что вызывает явный восторг его заботливой матери. Данная реклама, вероятно, будет способствовать широкому применению ципрогептадина в педиатрической практике... Хотя ципрогептадин и стимулирует аппетит у некоторых детей, консультаты Medical Letter считают, что продвижение на рынок этого препарата в качестве стимулятора аппетита принесет больше вреда, чем пользы" [31].

В том же году управление США по надзору за пищевыми и лекарственными средствами (FDA) признало данные об использовании ципрогептадина в качестве средства для возбуждения аппетита недостаточными, и фирма MSD прекратила рекламировать его в США для данного показания. БНФС "не рекомендует" этот препарат в качестве стимулятора аппетита [32].

Однако, в 1991 г. Периактин еще приводился в MIMS Africa в качестве "стимулятора аппетита для случаев, когда, по мнению врача, желательно усиленное питание, и имеется необходимый состав продуктов в рационе" [33]. MSD в 1986 г. заявила организации "Социальный аудит" о том, что прекращает продвижение на рынок ципрогептадина в качестве стимулятора аппетита. Тем не менее, компания не изменила свое мнение о том, что возбуждение аппетита является "общепризнанным и медицински оправданным" показанием к применению [34].

В ноябре 1993 г. MSD наконец объявила о всемирном изъятии показания "возбуждение аппетита" из всех препаратов ципрогептадина в течение 1994 г. Фирма также выразила согласие изъять все комбинированные препараты ципрогептадина и витаминов - продуктов, наиболее часто используемых для стимуляции аппетита.

В 1985 г. фирма Sandoz сообщила организации "Социальный аудит", что она изымает все рекламные материалы препарата Мозегор (пизотифен) и пересмотрит их содержание на уровне руководства компании. Когда новый материал появился в ряде стран (например, в 1987 г. в Пакистане), он содержал очень мало изменений. В материале по продвижению препарата просто подчеркивалось, что "потеря аппетита может быть симптомом многих клинических и хирургических состояний", и пизотифен предлагался в качестве средства, которое поможет при их терапии.

В 1991 г. на Филиппинах пизотифен все еще рекламировался в качестве стимулятора аппетита [35]. В 1991 г. в Пакистане стимуляторы аппетита были четвертой по величине группой лекарств. Свои продукты продавали MSD и Sandoz, как и другие фирмы, включая High Noon Labs со своим препаратом ципрогептадина - Трес-орикс форте. После дискуссий с педиатром Т.И.Бхутта [T.I.Bhutta] фирма High Noon согласилась изъять свой продукт. Однако в конце 1992 г. он все еще оставался на рынке. Фирма Sandoz согласилась изъять Мозегор-V (пизотифен и витамины) и в очередной раз внести изменения в информацию о продукте Мозегор [36].

Другие компоненты

Традиционным лечением при потере аппетита являются средства, содержащие простые и ароматические горечи, например, щелочная микстура горечавки. В Британском национальном фармакологическом справочнике отмечается, что "все они действуют на основе внушения" [37].

Иногда эти средства включают витамины, например, некоторые фирменные комбинированные препараты пизотифена и ципрогептадина. Витамины не добавляют данным продуктам полезных свойств, несмотря на уверения в обратном. Аналогично этому, многие препараты поливитаминов часто в качестве одного из показаний включают "потерю аппетита", а также прочие связанные с этим состояния, например слабость, усталость и физическое или психическое напряжение. Однако их применение при данных симптомах не подтверждается ни одним убедительным научным доказательством. В некоторых случаях в состав препаратов ципрогептадина входят также и другие питательные вещества, например, аминокислоты. В 1989 г. в Индии фирма Wallace Pharmaceuticals рекламировала свой сироп Ципровал, содержащий ципрогептадин и лизин (аминокислоту) в качестве продукта, который "укрепляет аппетит, увеличивает питательную ценность продуктов и помогает детям набрать вес" [38].

Препараты, возбуждающие аппетит, - это больше, чем просто бесполезная трата ресурсов. В публикации ВОЗ указывается, что "данные препараты не должны применяться" [39]. Они наносят вред, отвлекая внимание от истинных причин плохого роста и развития, и подменяют их убеждением, что лекарство является решением проблемы.

Анаболические стероиды: никакой пользы?

Анаболические стероиды также часто (и неверно) рекламируются в качестве стимуляторов аппетита. Голландская фирма Organon контролирует как минимум половину мирового рынка анаболических стероидов - синтетических производных мужского полового гормона тестостерона. Основными анаболическими стероидами являются следующие: этилэстренол, метандиенон, нандролон, оксиметолон и станозолол.

Тестостерон оказывает как андрогенное действие - стимулирует развитие мужских половых органов и мужских вторичных половых признаков (таких как рост бороды и понижение тембра голоса), так и анаболическое действие, стимулируя синтез белка и рост тканей организма, таких как мышцы, кости и кровь.

Первоначально андрогенные стероиды применялись при нарушении функций яичек (гипогонадизм). Поскольку выяснилось. что андрогенные стероиды оказывали существенное воздействие на мышечную массу и вес тела при их использовании мужчинами, страдающими гипогонадизмом, прозвучало предположение, что они могли бы вызвать рост мышц сверх нормы. Данное допущение основывалось на убеждении, что анаболические и андрогенные действия не связаны друг с другом, и поэтому были предприняты усилия по созданию чистых анаболических стероидов, которые не оказывали бы андрогенного действия. Однако "все анаболические гормоны, на сегодняшний день прошедшие испытания, также являются андрогенными" [40].

Использование анаболических стероидов детьми может фактически препятствовать их росту [41]. По заявлению АМА, "анаболические стероиды не должны использоваться для стимулирования роста у детей", поскольку они могут привести к прекращению роста костей в более раннем возрасте, чем это происходит при нормальном развитии [42].

В 1983 г. голландская группа WEMOS (Рабочая группа по вопросам здоровья и развития) подала жалобу в Ассоциацию голландских фирм-изготовителей фармацевтических препаратов [NEFARMA] по поводу рекламы анаболических стероидов фирмы Organon в развивающихся странах. WEMOS указала, что Organon продвигала свои анаболические стероиды для "возбуждения аппетита", "улучшения нормального роста" и "увеличения массы тела" у детей. В одной рекламе из Индии говорилось о том, что детям, которые использовали данный продукт, предлагалась "жизнь, полная веселья и проказ".

В январе 1984 г. NEFARMA постановила, что "Organon не подходила с достаточной требовательностью" к своей маркетинговой деятельности. NEFARMA отметила "значительные различия" между информацией о продукте в Нидерландах и той, которая использовалась в развивающихся странах, отметив, что "это может подвергнуть риску тех, кто пользуется данным продуктом, в особенности - детей". Organon приняла к сведению заключение NEFARMA и объявила, что "были приняты меры по исправлению ситуации " [43].

Медленные изменения

Однако фирма Organon iaaeeea n изменениями. В 1987 г. WEMOS проводила исследование и обнаружила факты того, что фирма по-прежнему рекламировала анаболические стероиды для детей, а также для большого количества сомнительных показаний у взрослых [44]. Обзор 23 руководств по назначению показал, что в среднем пять показаний не имели научного обоснования (пределы: от 2 до 14). Из 26 листовок-вкладышей с информацией о трех препаратах, распространяемых в 14 странах, также обнаружилось в среднем пять показаний, которые не были научно обоснованы (пределы: от 1 до 8). Согласно ответу фирмы Organon, она делала все возможное, чтобы информация во всех руководствах по назначению и информация о продукте соответствовала их собственному руководству по использованию анаболических стероидов (которое также содержало шесть показаний, не подтвержденных научными данными).

Маловероятное применение

К случаям наименее вероятного применения препаратов относятся процесс выздоровления, остеопороз, рак молочной железы и контроль почечной недостаточности. Было установлено, что анаболические стероиды "неэффективны" для накопления белка в организме в период выздоровления после хирургического вмешательства или тяжелых несчастных случаев, а также для лечения пациентов, страдающих хроническим истощением [45]. Диетическое питание, обогащенное белком, более эффективно для обеспечения деятельности собственных внутренних механизмов в организме, контролирующих накопление необходимого количества белка [46]. Побочный эффект вирилизации и недостаточные данные об эффективности "анаболиков" исключает их применение при лечении остеопороза у женщин в постклимактерический период [47].

В учебнике фармакологии Гудмана и Гилмана отмечается, что "андрогенные стероиды не играют решающую роль при лечении карциномы молочной железы", и что они "не имеют почти никакой ценности в профилактике накопления азота при хронической почечной недостаточности; в лучшем случае они вызывают временное улучшение азотного баланса, что представляет собой сомнительную ценность. При острой почечной недостаточности ... пациенты обходятся и без андрогенной терапии." Авторы добавляют, что "в лечении малокровия при почечной недостаточности андрогенные препараты играют незначительную роль ... Неясно, перевешивает ли польза от такого лечения его потенциальное неблагоприятное воздействие" [48].

Неблагоприятные действия

Неблагоприятные действия при применении анаболических стероидов могут быть очень серьезными. Кроме уже упомянутых побочных эффектов - проблемы маскулинизации у женщин и задержка роста у детей - анаболические стероиды могут вызывать феминизирующие побочные эффекты у мужчин. Причины данных явлений еще недостаточно изучены, однако их действие наиболее тяжело проявляется у детей [49].

Анаболические стероиды связывают с "длинным списком потенциально токсических действий". В особенности, они могут вызвать доброкачественные и злокачественные опухоли печени; и редкое, но опасное состояние под названием пурпура, которое приводит к кровоизлияниям в печени [50]. Эти и другие поражения печени с наибольшей вероятностью могут произойти в случае применения 17-альфа-алкилированных стероидов, таких как этилэстренол, оксиметолон, метандиенон, даназол и станозолол. В настоящее время эксперты едины во мнении о том, что потенциальная возможность для развития настолько серьезных побочных эффектов означает, что использования данных стероидов следует избегать "почти при всех обстоятельствах за возможным исключением случаев наследственного ангионевротического отека" (редкое аллергическое заболевание, вызывающее опухание кожи и сильный зуд), или для лечения по жизненным показаниям, например, при апластической анемии [51].

Даназол также широко применяется в лечении эндометриоза - состояния, при котором ткань, выстилающая матку, обнаруживается в других местах тазовой полости. Однако он может не оказать никакого воздействия у женщин с легкой формой эндометриоза; после лечения возможен рецидив эндометриоза; и данное средство "значительно дороже", чем терапевтически эквивалентные курсы лечения другими средствами [51а].

Не сообщалось о каком-либо воздействии на печень сложных эфиров тестостерона в форме инъекций. Таким образом, во всех случаях, где обоснованно показано применение андрогенной терапии, "сложные эфиры тестостерона являются предпочтительными средствами" [52].

Анаболические стероиды и спортивные успехи

Массовое, хотя, как правило, незаконное применение анаболических стероидов наблюдается среди спортсменов для улучшения спортивных достижений. В обстановке жесткой конкуренции, например, среди учеников старших классов школы в США, где спортивные успехи могут означать возможность получить стипендию для обучения в университете, статистика говорит о том, что примерно 7% старшеклассников мужского пола к последнему году обучения уже принимают анаболические стероиды; а две трети из этой группы начинают использовать их до 16 лет [53]. Однако "хорошо контролируемые исследования влияния андрогенных стероидов на силу и спортивные результаты у применявших их спортсменов дали неубедительные результаты" [54]. По заявлению АМА, данное использование анаболических стероидов "противоречит этическим принципам спортивных состязаний и осуждается." АМА добавляет, что их использование является не только "тривиальным показанием в медицинском смысле", но и способно вызвать неблагоприятные действия [55].

Ограниченный рынок

Исследование, проведенное в 1988 г., показало, что многие производители "анаболиков" уже осознают необходимость включать больше предупреждений о недопустимости применения их продуктов для детей и рекомендовать не использовать их спортсменам [56]. Однако в 1990 и 1991 гг. фирмы по-прежнему рекламировали анаболические стероиды для различных необоснованных показаний, таких как остеопороз, астения, старческие изменения, заболевания почек, мышечная дистрофия, а также при выздоровлении [57]. Учитывая это, можно говорить о принятии более строгих мер. Научные данные позволяют предположить, что многие из анаболических стероидов, имеющихся в настоящее время на рынке, вообще бесполезны - в особенности препараты, которые способны вызывать поражения печени. Остальным средствам в терапии отводится крайне незначительная роль.

Рекомендации к действию

Продолжающаяся напрасная трата ресурсов на неэффективные и неподходящие лекарства не является решением проблемы плохого питания. Ее решение скорее всего обеспечат усилия для достижения следующих целей:

1. сосредоточить имеющиеся ресурсы на укреплении инфраструктуры первичной медико-санитарной помощи, включая снабжение основными лекарственными средствами и вакцинами для лечения распространенных инфекций, которые обостряют проблему плохого питания, или становятся гораздо более опасными при плохом питании;
2. отказаться от бесполезных расходов на лекарственные средства, которые в лучшем случае действуют только на симптомы неудовлетворительного питания, а в худшем случае являются неэффективными или опасными;
3. ввести лицензионные ограничения и меры контроля за продвижением на рынок таких продуктов, как стимуляторы аппетита, стимуляторы ЦНС, анаболические стероиды и препараты витаминов. Они должны включать:
- запрет на все анаболические стероиды, которые потенциально могут вызывать серьезные поражения печени, за исключением станозолола и даназола, которые необходимо исключить из общего рынка лекарственных средств и строго ограничить их использование специалистами в условиях стационара для таких показаний, как наследственный ангионевротический отек, апластическая анемия или эндометриоз в тяжелой форме;
- ограничение использования остальных анаболических стероидов (например, нандролона) применением исключительно специалистами в условиях стационара в качестве экспериментального препарата для лечения стойкой анемии;
- прекращение всех видов продвижения на рынок стимуляторов аппетита и их изъятие с общего рынка лекарственных средств.

Дополнительная информация дается в главах:
- Стимуляторы ЦНС
- Витамины

Источники

1. Seitz, J.L.,The Politics of Development, New York, Basil Blackwell, 1988, p47.
2. Latham, M.C., "Protein-energy malnutrition - its epidemiology and control", JEPTO, Vol 10, No 4-5, Jul-Oct 1990, pp168-180.
3. Anon., "The backdrop of poverty, disease and debt", New Scientist, 17 Feb 1990, p41.
4. UNICEF, The State of the World's Children 1990, Oxford and New York, Oxford University Press, 1989, p27.
5. Kusin, J.A., Kardjati, S., et al, "Energy supplementation during pregnancy and postnatal growth", Lancet, Vol 340, 12 Sep 1992, pp623-6.
6. Grantham-McGregor, S.M., Powell, C.A., et al, "Nutritional supplementation, psychosocial stimulation, and mental development of stunted children: the Jamaican study", Lancet, Vol 338, 6 Jul 1991, pp1-5.
7. Seitz, op cit, p52.
8. UNICEF, The State of the World's Children 1991, Oxford and New York, Oxford University Press, 1990, p10.
9. UNICEF, WHO and UNESCO, Facts for Life: A Communication Challenge, New York, UNICEF, 1989, p5.
10. Macdonald, J.J., Primary Health Care: medicine in its place, London, Earthscan, 1993, p21.
11. Pryer, J. and Crook, N., Oxford, Oxfam, 1988, p11.
12. UNICEF, 1989, op cit, p31.
13. UNICEF, WHO and UNESCO, op cit, pp28-9.
14. Leisinger, K.M., Poverty, Sickness and Medicines: an unholy alliance?, Geneva, IFPMA, 1989, p23.
15. Kennedy, I., The Unmasking of Medicine, London, Paladin, 1983, p23.
16. Muller, M., The Health of Nations, London, Faber & Faber, 1982, p35.
17. Macdonald, op cit, p46.
18. Cited in: McKeown, Т., "The road to health", World Health Forum, Vol 10, No 3/4,1989, pp408-16.
19. UNICEF, 1989, op cit, p29.
20. UNICEF, The State of the World's Children, 1989, Oxford and New York, Oxford University Press, 1988, p46.
21. UNICEF, 1990, op cit, p10.
22. Medawar, C. and Gilbert, D., Double Standards, London/The Hague, Social Audit/IOCU, 1985.
23. Daniel, Т., Appetite Stimulants for Children in Developing Countries? Experts say DON’T!, London, Social Audit, 1986, p2.
24. Social Audit, press release, Social Audit Calls For Withdrawal of Appetite Stimulants, London, 24 June 1985.
25. AMA, Drug Evaluations, Chicago, (5th edn) 1983, p1478.
26. Henry, J.(ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p346.
27. Reynolds, J.E.F. (ed.), Martindale: The Extra Pharmacopoeia, London, The Pharmaceutical Press, (29th edn) 1989, pp443, 451, 458-9.
28. Laurence, D.R. and Bennett, P.N., Clinical Pharmacology, Edinburgh, Churchill Livingstone, (6th edn), 1987, p365.
29. Medawar and Gilbert, op cit, p2.
30. Daniel, op cit, p2.
31. Anon., "Cyproheptadine (Periactin)", The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, Vol 5, No 3, 5 Mar 1971.
32. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p122.
33. MIMS Africa, Jul 1991, p106.
34. Anon., "Merck & Co stops promoting Periactin", Scrip, No 1101, 12 May 1986, p7.
35. Quijano, R., "Vitamins, tonics and appetite stimulants", The Drug Monitor, Vol VI, No 8/9, Aug/Sep 1991, pp74-7.
36. Anon., "Appetite stimulant withdrawn", HAI News, No 61, Oct 1991, p3;Anon., HAI International Meeting Report, Amsterdam, HAI-Europe, 1993, p11.
37. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p344.
38. CIMS, Sep-Dec 1989, p12.
39. Rylance, G. (ed.), Drugs for children, Copenhagen, WHO, 1987, p48.
40. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P. (eds), Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, pp1423-7.
41. Ibid.
42. AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Saunders Co., (6th edn) 1986, pp680-1, 699.
43. IFPMA, IFPMA Code of Pharmaceutical Marketing Practice: Status Report March 1984, Geneva, EFPMA, Apr 1984, p3.
44. WEMOS, Organon and anabolic steroids, Amsterdam, 1987, p6.
45. Gilman, et al, op cit.
46. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p226.
47. AMA, 1986, op cit, pp680-1, 699.
48. Gilman, et al, op cit.
49. Ibid.
50. Dukes, M.N.G. and Beeley, L., (eds), Side Effects of Drugs Annual 14, Amsterdam, Elsevier, 1990, p360.
51. Gilman, et al, op cit; Dukes and Beeley, op cit 51a. AMA, op cit., pp 741-2 and 74708..
52. Gilman, et al, op cit.
53. Geddes, J.A., "Anabolic steroids and the athlete", Canadian Family Physician, Vol 37, Apr 1991, pp979-83.
54. Gilman, et al, op cit.
55. AMA, 1986, op cit, pp680-1, 699.
56. Silverman, M., Lydecker, M. and Lee, P.R., Bad Medicine: the prescription drug industry in the Third World, Stanford, Stanford University Press, 1992, pp39-40, 313, 315.
57. See: MIMS Africa, Jan 1991, p140; or MIMS Middle East, Dec 1990, p140, for example.