Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Задачи лечения на разных этапах

Лечение при раннем алкоголизме, подростковых наркоманиях и токсикоманиях в зависимости от состояния пациента, тяжести злоупотребления и терапевтического этапа ставит разные задачи. К ним можно отнести следующие:

1. Неотложная помощь и интенсивная дезинтоксикация при острых отравлениях алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами.
2. Лечение абстиненции при перерыве злоупотребления, вызвавшего физическую и психическую зависимость
3. Дезинтоксикация при хроническом отравлении алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами.
4. Лечение осложнений, вызванных длительным злоупотреблением.
5. Подавление влечения и устранение зависимости,
6. Предупреждение рецидива последних.

Первые три задачи с помощью современных методов лечения решаются довольно успешно. Для дезинтоксикации и устранения явлений абстиненции имеется значительное число действенных средств. Осложнения иногда требуют довольно длительного и упорного лечения, но и здесь нередко удается достичь заметных результатов. Подавление влечения, устранение зависимости и предупреждение рецидива представляют очень трудную задачу, порой неразрешимую при существующем арсенале методов и средств.

Показания к госпитализации и выбор стационара

При сформировавшейся зависимости во всех случаях показано лечение в стационаре. Амбулаторное лечение бывает неэффективным уже потому, что остается сохранным контакт пациента с группой сверстников, в которой он пристрастился к алкоголю или иному токсическому веществу. Кроме того, для части подростков амбулаторное лечение служит признаком недостаточной серьезности того, от чего их лечат.

По существующим в настоящее время в нашей стране законам обязательным является стационарное лечение подростков, которые достигли 16 лет и у которых диагностирована наркомания. В этом случае госпитализация и лечение могут осуществляться без согласия подростка и его родителей. Сроки больничного лечения в этих случаях строго регламентированы. В настоящее время установлен единый 2-месячный срок независимо от стадии наркомании, вида наркотика, желания подростка лечиться, его социального окружения, степени социальной дезадаптации и т.п. Единый срок лечения упрощает процедуру контроля, предотвращает возможность давления на врача в целях неоправданной досрочной выписки. Однако практически при выраженной и стойкой зависимости этот срок может оказаться недостаточным. В США, в известной лечебнице для наркоманов в Лексингтоне, практикуется 6-месячный курс лечения. В то же время единый срок сковывает лечебную инициативу врача и у подростка создает настроение необходимости «отбыть» положенный срок, подавляет желание активно лечиться. Заранее установленный срок может также осознанно или неосознанно восприниматься подростком не как лечение, а как форма наказания, аналогичная тюремному заключению. По его представлению, вылечился ли он и насколько вылечился, определяет не его лечащий врач, а инструкция. Это затрудняет доверительный контакт подростка с лечащим врачом, иногда вызывает реакцию протеста. Видимо, срок лечения должен быть индивидуальным и определяться тяжестью зависимости, успехом лечения, социальным прогнозом. Желательно также испробовать систему предварительных коротких домашних отпусков -для возможности выявления ранних рецидивов. Лучше, чтобы срок лечения и возможность выписки после него определяла компетентная врачебная комиссия, хотя какой-то предельный срок госпитализации, вероятно, полезен - если за этот срок никакого успеха достичь не удается, то пациент должен быть переведен в специальное исправительное учреждение, называемое в настоящее время лечебно-воспитательным профилакторием.

Лечение раннего алкоголизма и токсикомании у подростков до 16 лет осуществляется с согласия родителей или заменяющих их лиц. Но у подростков с 16 лет необходимо их собственное согласие. Родители об этом тогда ставятся в известность. Изредка приходится сталкиваться с ситуацией, когда подросток согласен лечиться в стационаре и даже сам просит об этом, а один из родителей активно протестует против госпитализации. Лучше считаться с желанием подростка и в случае конфликта с родителем можно обратиться за поддержкой в комиссию по делам несовершеннолетних при местных Советах народных депутатов.

В случае отказа от лечения подростка старше 16 лет или родителей, если ему еще нет 16 лет, комиссия по делам несовершеннолетних может перед ними поставить дилемму - согласие на лечение или направление в специальное воспитательное учреждение. Для последнего решения обычно бывает достаточно оснований в связи с сопутствующей делинквентностью, уклонением от учебы и работы и т.п. Как правило, предпочитается лечение, и тогда оно формально считается добровольным. Однако убеждение в его действительной необходимости остается задачей врача.

При подозрении в отношении алкоголизма, наркоманий и токсикомании в настоящее время законом предусмотрена обязательная госпитализация для обследования только в отношении случаев подозрения на наркоманию. Срок стационарного обследования не может превышать 10 сут. Если диагноз наркомании подтверждается, то приступают к лечению (сроком 2 мес). Если же выясняется, что речь идет только о злоупотреблении без зависимости, подростка выписывают из стационара для профилактического наблюдения в наркологическом диспансере. В отношении случаев подозрения на ранний алкоголизм и токсикомании правила стационирования и его тактика остаются теми же, как при необходимости лечения. Окончательная диагностика, как правило, осуществима в стационарных условиях.

Показанием для неотложной госпитализации без согласия подростка и его родителей служат все острые психотические расстройства (острые психозы) - алкогольный делирий, а также иные психозы, вызванные большими дозами галлюциногенов, стимуляторов и тетрагидроканнабиола. То же относится к психозам во время абстиненции и хроническим интоксикационным психозам с бредом, галлюцинациями, нарушениями сознания, выраженной депрессией или маниакальноподобным возбуждением. При провокации эндогенных психозов с подобными картинами также показана неотложная госпитализация. Во всех этих случаях больной может в любой момент оказаться опасным и для окружающих, и для самого себя.

Транзиторные психозы, как интоксикационные, так и провоцированные короткие «шубы» («зарницы»), длящиеся лишь часы, служат показанием для неотложной госпитализации только, если к моменту освидетельствования психиатром они еще не прекратились. Если же подросток уже полностью вышел из психотического состояния, то врачу необходимо разъяснить ему и его родителям высокий риск начала тяжелого психического заболевания, настоятельную необходимость стационарного обследования и, возможно, профилактического лечения, но госпитализация должна быть с согласия подростка или родителей. Если же речь идет о злоупотреблении веществом, относящимся к числу наркотиков, обследование в наркологическом стационаре является обязательным. Все случаи неотложной госпитализации в психотическом состоянии должны осуществляться в психиатрический, а не в наркологический стационар.

В отношении того, где лучше проводить лечение раннего алкоголизма, наркоманий и токсикомании у подростков, единого мнения не существует. Использовались подростковые отделения психиатрических больниц, наркологические стационары для взрослых, специальные отделения или палаты для подростков в наркологических стационарах. Каждое из этих мест имеет свои преимущества и недостатки. Конечно, при тяжелых, опасных для жизни отравлениях наилучшая помощь может быть оказана в специальном реанимационном центре или в том лечебном учреждении, где оборудованы соответствующие палаты.

Желательно, чтобы подростки с наркоманиями лечились отдельно от других подростков, иначе они станут играть роль соблазнителей и явятся источником распространения наркотиков среди подростков после выписки, а при недостаточном надзоре - и во время стационарного лечения. Но дело даже не только в соблазне и передаче информации, а в том, что нередко тайком подбираются будущие сообщники, которых стараются привлечь в свои группы после выписки, Поэтому, с нашей точки зрения, подростков с опийными и эфедроновыми наркоманиями лучше лечить вместе со взрослыми наркоманами - в наркологическом стационаре, в отделениях со специальным строгим надзором.

При раннем алкоголизме и подростковых токсикоманиях лечение также лучше осуществлять в наркологическом стационаре, более приспособленном для лечения такого контингента пациентов, чем психиатрическая больница. В крупных наркологических стационарах возможно создание специальных подростковых отделений. Однако такие отделения могут успешно функционировать только при наличии штата опытных воспитателей, способных обеспечить наблюдение и, главное, полную занятость подростков с утра до ночного сна. Если подростки в таком отделении хотя бы на несколько часов в сутки оказываются предоставленными сами себе, то это грозит эксцессами, групповыми побегами и другими нарушениями,

Лечение в отделениях для взрослых, больных алкоголизмом, с нашей точки зрения, допустимо, но нередко сами подростки в силу своей активности, эмоциональности, склонности к протестным реакциям оказываются трудными и для персонала, и для взрослых пациентов.

Подростковые отделения психиатрических больниц также используются для лечения. Однако здесь подростки с алкоголизмом и токсикоманиями создают тяжелые условия для их сверстников, страдающих психозами. Они могут их третировать, обижать и унижать. Но такие же трудности в этих отделениях обусловливают подростки с психопатиями, наделенные делинкзентными склонностями.

Интенсивная дезинтоксикация при острых отравлениях

В отношении некоторых веществ, отравления которыми встречаются при аддиктивном поведении у подростков, имеются специальные противоядия. Бемегрид - антидот при отравлении барбитуратами - может также использоваться при алкогольных комах. При коматозных и сопорозных состояниях, вызванных опиатами, применяется специфический антидот - налорфин. При астматоловых делириях таким же противоядием может послужить физостигмин (эзерин). В какой-то степени транквилизаторы и нейролептики можно считать функциональными противоядиями стимуляторам. Но при отравлении препаратами конопли и кокаином никаких специфических противоядий не известно.

Во всех случаях, независимо от того, применяются ли противоядия или нет, необходимыми бывают интенсивная дезинтоксикация и комплекс мер, обеспечивающих поддержание жизненно важных физиологических функций.

Освобождение желудка от содержимого необходимо как в случаях, когда токсическое вещество вводилось перорально (алкоголь, кашица из маковой соломки, таблетки циклодола и т.п.), так и тогда, когда око выделяется слизистой желудка {как, например, препараты опия, введенные парентерально). Освобождение достигается путем стимулирования рвотного рефлекса, раздражая шпателем корень языка, а также промыванием желудка 1-2 л. 0,1% раствора калия перманганата с помощью толстого зонда. Предосторожности, которые необходимо соблюдать при введении зонда во время коматозного состояния, описаны в главе 15.

Купирование психомоторного возбуждения лучше всего достигается внутривенным вливанием седуксена (сибазона, реланиума) - 2-4 мл. 0,5% раствора. В дальнейшем, если применяется капельное внутривенное вливание, таким путем можно вводить натрия оксибутират в дозе 50-70 мг/кг массы тела в сутки (т.е. обычно используются в сутки 1-2 ампулы по 10 мл. 20% раствора). Этот препарат, наряду с седативным, оказывает антигипоксическое, гипотермическое и стабилизирующее гемодинамику действие. Применение барбитуратов и нейролептиков (аминазин, галоперидол) при алкогольной и опийной интоксикации не показано, однако при отравлении галлюциногенами и стимуляторами вполне допустимо и широко используется.

Устранение нарушения дыхания должно начаться с выяснения его причины. Острая дыхательная недостаточность может возникнуть при нарушении проходимости дыхательных путей (при западении языка в коматозном состоянии, при скоплении рвотных масс или вязкой слюны в глотке и трахее). Другой причиной нарушения дыхания может быть нарастающий отек (набухание) мозга. Наконец, угнетение дыхания может быть вызвано действием самих токсических веществ на дыхательный центр, особенно таким действием отличаются препараты опия.

Клиническая острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (до 30-40 дыханий в минуту вместо 12-20 в норме) или поверхностным, зачастую аритмичным, затрудненным (стерторозным) дыханием, участием в дыхательных движениях мышц шеи и груди. При угнетении дыхательного центра характерно периодическое дыхание типа Чейна-Стокса (длительная дыхательная пауза сменяется постепенно нарастающими по глубине вдохами и выдохами, затем дыхание постепенно делается все более поверхностным и снова наступает длительная задержка дыхания) или Биота (равномерные дыхательные движения прерываются длительной паузой до полминуты и дольше). Как правило, нарушения дыхания сопровождаются цианозом, потливостью, тахикардией и аритмией пульса и приводят к коллапсу.

При нарушении проходимости дыхательных путей необходимо запрокинуть голову больного и повернуть ее набок или придать больному боковое положение и выдвинуть нижнюю челюсть. Рекомендуется ввести воздуховод (носовой Или ротовой) и аспирировать электроотсосом мокроту из глотки. В тяжелых случаях производится санация трахеи с использованием назотрахеального катетера или интубация.

Показана длительная ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер, а при необходимости - использование аппарата для искусственного дыхания.

Устранение нарушений кровообращения осуществляется в зависимости от преобладающих расстройств. Меры могут быть направлены на регидратацию (борьбу с обезвоживанием), на коррекцию гипертонического синдрома при резком повышении артериального давления, на борьбу с сосудистой недостаточностью, сопровождающуюся падением этого давления и на поддержку сердечной деятельности.

Регидратация обеспечивается, если больной не пьет самостоятельно, введением жидкости через назогастральный зонд или внутривенным капельным вливанием 15% раствора глюкозы до 1.5-2 л. в сутки, к которому хорошо добавлять реополиглюкин (400-800 мл. в сутки также капельно).

Коррекция гипертонического синдрома достигается инъекциями 5-10 мл. 25% сернокислого магния внутримышечно. Внутривенно можно ввести дибазол 0,5% 3-4 мл. в 10 мл. физиологического раствора или добавить его к капельным вливаниям. В особо тяжелых случаях можно прибегнуть к внутримышечному введению 0,5-1 мл. 5% пентамина. В крайнем случае этот препарат можно ввести медленно или капельным Путем внутривенно до 0,5 мл. 5% раствора, разбавленного 20 мл. 5% глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида.

Поддержание сердечной деятельности требуется при возникновении тахикардии (частота пульса - выше 120 в 1 мин) или ее сочетании с аритмиями. При этом обычно имеется падение артериального давления со значительным уменьшением величины пульсового давления (т. е. разницы между систолическим и диастолическим давлением).

В случаях средней тяжести достаточно эффективным бывает внутривенное введение капельным путем следующей смеси: глюкоза 15% - 400 мл., корглюкин 0,06% - 1 мл., эуфиллин 2,4% - 10 мл. В тяжелых случаях данную смесь можно вводить 2-3 раза в сутки, добавляя к ней также панангин (5-10 мл) и кокарбоксилазу (50-100 мг).

Борьба с сосудистой недостаточностью становится необходимой при резком снижении артериального давления (до 80/40 мм рт.ст.), акроцианозе, похолодании конечностей. Прибегают к внутривенному вливанию капельным путем больших количеств плазмозамещающих глюкозо-солевых растворов. Используются реополиглюкин (до 800 мл. в сутки), гемодез (до 400 мл. на капельное вливание), раствор Рингера, упомянутая смесь с корглюконом и эуфиллином. К ним можно добавлять преднизолон (25-50 мг, в тяжелых случаях -до 100 мг в сутки) или гидрокортизон (25-100 мг). Введение сосудосуживающих препаратов (норадреналин, мезатон) не показано без предварительного восполнения дефицита объема циркулирующей жидкости.

Борьба с гипертермией становится необходимой при повышении температуры тела до 39-40°С, что может наблюдаться, например, при тяжелой алкогольной интоксикации.

Для купирования гипертермии необходимо уменьшить теплопродукцию и увеличить теплоотдачу. Перорально дают 0,5-1 г. ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Внутримышечно можно ввести 1 мл. 50% анальгина. В тяжелых случаях капельно внутривенно вливают «литическую смесь» (следить за артериальным давлением!), которая включает аминазин (1-2 мл. 2,5% раствора), пипольфен (2 мл. 2,5% раствора) или супрастин (1 мл. 2% раствора). Жаропонижающее действие оказывают также натрия оксибутират (50 мг/кг массы тела), седуксен (2-4 мл. 0,5% раствора внутримышечно).

В целях увеличения теплоотдачи прибегают к обтиранию обнаженного тела водой, спиртом, одеколоном или к обдуванию от вентилятора тела, завернутого в смоченные простыни. Старым средством является лед на виски и боковые поверхности шеи.

Борьба с отеком мозга становится одной из центральных задач, так как именно отек мозга является одной из частых причин смерти подростков при тяжелом отравлении алкоголем и другими токсическими психоактивными веществами. О развитии отека мозга, помимо помрачения сознания (от оглушения и спутанности до глубокой атонической комы), свидетельствует нарастающая неврологическая симптоматика: узкие зрачки с вялой реакцией на свет (в моменты асфиксии они могут расширяться), миоклонические подергивания, общий тремор, нистагм, неподвижный взор или «плавание» глазных яблок, ригидность затылочных мышц. Могут быть судорожные припадки или картина мышечного оцепенения по типу децеребрационной ригидности (вытянутые и напряженные конечности, запрокинутая голова). Отек мозга нередко сопровождается гипертермией, нарушениями дыхания и кровообращения.

Лечение отека мозга должно быть комплексным. С этой целью проводится борьба с острой дыхательной недостаточностью и используются меры по улучшению кровообращения (см. ранее приведенные методы и средства). Но одной из главных является дегидратационная терапия. Внутривенно вводят 2-4 мл. 1% фуросемида (лазикса). Капельным методом внутривенно вливают раствор маннитола (200-500 мл. 15% раствора в сутки). Тем же путем можно вводить преднизолон (25-100 мг в сутки) или гидрокортизон (в тех же дозах). Рекомендуется также внутримышечно вводить тавегил (по 2 мл. официнального ампулированного препарата) или супрастин (1 мл. 2% раствора), которые оказывают противоотечное действие. Прибегают также к внутримышечной инъекции магния сульфата (10-20 мл. 25% раствора), особенно при судорогах. Противоотечное действие оказывает также эуфиллин (внутривенно 10 мл. 2,4% раствора).

Лечение абстиненции

Главным принципом лечения наркоманий, токсикомании и алкоголизма считается внезапное полное прекращение употребления того вещества, от которого развилась зависимость. Постепенное уменьшение дозы практикуется только в отношении барбитуратов из опасения эпилептического статуса, но данный вид наркомании у подростков в нашей стране в настоящее время не встречается. При полинаркомании «опиаты + ноксирон» настоящая зависимость именно от ноксирона обычно отсутствовала, но тем не менее после длительного злоупотребления этим средством, прекратив его сразу, в течение нескольких дней лучше назначить фенобарбитал по 0,1 г. дважды в сутки.

Внезапное прекращение употребления опиатов, эфедрона, алкоголя на II стадии болезни обычно вызывает выраженное состояние абстиненции.

Специфическое лечение абстиненции существует только в отношении препаратов опия -их заменяют синтетическим препаратом аналогичного действия - метадоном. В нашей стране этим препаратом не пользуются из-за того, что к нему также может возникнуть зависимость и лечение сведется к тому, что более тяжелая наркомания сменится более легкой [Бабаян Э.А., 1988].

Основное лечение абстиненции состоит в устранении ее тягостных симптомов - психических, неврологических, вегетативных.

Среди психических расстройств депрессия купируется амитриптилином, пиразидолом, эглонилом (сульпиридом), дисфория - карбамазепином (финлелсином, тегретолом), сонапаксом (меллерилом, тиоридазином), неулептилом (перициазином), легкая тревога - хлорпротиксеном, феназепамом. При бессоннице на ночь назначаются эуноктин (радедорм), тизерцин (левомеропромазин), терален (алимемазин) или другие небарбитуратовые снотворные.

Вегетативные расстройства устраняют или смягчают альфа-адреноблокаторами (пирроксаном), холинолитиками и ганглиоблокаторами. Для устранения сильных мышечных болей при опийной абстиненции используют курареподобные препараты, а также иглоукалывание.

Одновременно показаны средства, применяемые для дезинтоксикации при хроническом отравлении (см. следующий раздел).

Постабстинентную астению лечат с помощью ноотропов (пирацетам, энцефабол, аминалон), общеукрепляющих средств, витаминизацией, легкими стимуляторами (сиднокарб), а иногда и малыми дозами инсулина (2-12 ЕД) в сочетании с вливаниями глюкозы. Следует отметить имеющиеся указания, что использование ноотропов после перенесенной абстиненции может усиливать влечение к наркотикам [Найденова Н.Г., 19871.

Стертая абстиненция на I стадии болезни обычно легко уступает транквилизаторам (феназепам, нозепам) и мягким антидепрессантам (эглонил, азафен).

Дезинтоксикация при хроническом отравлении

Деэинтоксикационные мероприятия при длительном злоупотреблении токсическими веществами проводятся обычно в наркологическом стационаре в течение 1-2 нед.

В отличие от острого отравления дезинтоксикация в этих случаях направлена не столько на удаление из организма того токсического вещества, которым злоупотребляли и которое к моменту госпитализации может быть уже выведено или разрушено в самом организме, сколько на устранение продуктов его обмена, а также иных токсических метаболитов, образующихся в организме вследствие длительного злоупотребления каким-либо токсическим веществом.

С этой целью могут использоваться и гемосорбция, и капельное внутривенное введение гемодеза, глюкозы, натрия тиосульфата. Принято также назначать большие дозы витаминов, особенно аскорбиновой кислоты.

Раньше существовала точка зрения, что для дезинтоксикации надо в целом стимулировать метаболизм, а для этого использовать пирогенную терапию (внутримышечные инъекции сульфозина, пирогенала). Однако подобные умозрительные рассуждения ничем не доказаны, Лечение же это переносится подростками очень мучительно и обычно рассматривается ими как форма наказания. С 1989 г. инъекции сульфозина запрещены Министерством здравоохранения СССР.

Лечение осложнений, вызванных длительным злоупотреблением

Как правило, подобное лечение становится насущно необходимым на II стадии болезни.

При алкоголизме это, прежде всего, поражения печени, а иногда и желудка, и поджелудочной железы, при ингалянтах - психоорганический синдром и хронические бронхиты, при опиатах и стимуляторах - резкое истощение, а при стимуляторах еще и сердечные аритмии.

Все эти осложнения требуют специальных методов лечения, однако их эффект увеличивается при сочетании с общеукрепляющими средствами.

Подробнее методы лечения изложены в последующих главах, посвященных различным видам злоупотреблений.

Подавление влечения и устранение зависимости

Как указывалось, устранение зависимости представляет трудную задачу. Специальные средства, подавляющие влечение, отсутствуют. К тому же можно считать маловероятным, что будет найдена панацея, способная подавить раз и навсегда всякое влечение ко всем известным и еше неизвестным веществам, пригодным для злоупотребления.

Эффективность используемых для подавления влечения нейролептиков и антидепрессантов весьма невелика. В какой-то степени они могут еще действовать, покуда их применяют в больших дозах, и это сопровождается общим резким снижением активности. Но как только дозы понижаются или тем более применение их прекращается, как влечение может вспыхнуть с новой силой.

Условнорефлекторная («аверсионная»¹) терапия может быть использована далеко не всегда. Ее практикуют в основном при раннем алкоголизме, но эффект очень часто оказывается нестойким.

Сенсибилизирующие средства типа тетурама (антабус, дисульфирам) и его препарата пролонгированного действия - эспераля - разработаны только в отношении алкоголизма. Но эффективность лечения ими раннего алкоголизма также невысока - ремиссии обычно непродолжительны. Предоставленные себе подростки быстро прекращают поддерживающее лечение,

Препараты, блокирующие действие наркотиков еще на стадии разработки, а опыт применения их невелик. Но даже предложенный для лечения опийных наркоманий метадон, действующий подобным образом, оказалось, сам по себе способен вызывать зависимость, хотя при применявшихся дозах не возникала эйфория [Meltzer S., Katz S., 1980]. Поэтому за рубежом его применяют только на далеко зашедших стадиях наркоманий - контингент, который метадоном лечат, обычно довольно ограничен. Например, в 1987 г. в Швеции метадоном лечилось всего 150 наркоманов [Егоров В.Ф. и др., 1989].

Даже если бы удалось разработать средство, высокоэффективное в отношении подавления влечения к алкоголю и отдельным видам наркотиков, в подростковом возрасте всегда останется высокий риск превращения одного вида наркомании или токсикомании в другой.

Психотерапия именно поэтому стала рассматриваться как метод, обладающий более широким действием, на нее стали возлагать большие надежды.

Иногда сообщается об ошеломляющих результатах, достигаемых посредством, как правило, разного рода суггестивных методов. Их действие усиливается широкой рекламой средствами массовой информации очередных целителей, обладающих чудодейственной силой или открывших «новый» метод лечения. Однако непременным условием успеха такого лечения является желание пациента лечиться, избавиться от пагубного пристрастия. Высокие показатели эффективности психотерапии основываются на том, что лечатся именно те, кто изъявил такое желание. У подростков оно, как правило, отсутствует, пробудить его бывает трудно, к тому же оно бывает нестойким. Поэтому о случаях «чудесного излечения» подростков от аддиктивного поведения и зависимости слышать не приходится.

Для раннего алкоголизма и некоторых токсикоманий (например, вызванных ингалянтами), а также наркоманий (например, гашишизма) присуща анозогнозия. Подросток даже при наличии выраженной зависимости не считает себя больным, уверен, что лечить его нет нужды, что если он «захочет», то в любой момент сам легко бросит злоупотребление.

При других наркоманиях (опиаты, стимуляторы) определенное сознание болезни обычно имеется, однако нередко нет никакого желания от нее избавиться, изменить образ жизни, ставший привлекательным. «Пусть несколько лет с кайфом и смерть, чем скучная серая жизнь до старости» - с подобным доводом в разных вариантах не так редко приходится сталкиваться.

Психотерапия тем не менее стала наиболее распространенным методом, направленным на подавление влечения и устранения зависимости. Чаще всего применяются индивидуальная психотерапия и метод групповых дискуссий [Битенский В.С. и др. 1989].

Индивидуальная рациональная психотерапия представляет собой ряд регулярных бесед с подростком, Она начинается с первого контакта. Следует заметить, что симпатии и антипатии в подростковом возрасте нередко возникают с первой встречи, а от этого зависят расположение или активное противодействие, доверие или настороженность.

Невозможно начинать беседу с незначимых индифферентных тем или с вопросов о хобби. Подросток, представший перед наркологом в связи со злоупотреблением алкоголем, наркотиками или другими токсическими средствами, не почувствует доверия к врачу, если тот начнет беседу с подобных тем. Скорее, он может заподозрить какой-то подвох или желание «подольститься» или сочтет разговор несерьезным. Лучше начать с анамнеза злоупотребления, не скрывать того, что уже сообщено врачу из других источников, а предложить подтвердить, опровергнуть, прокомментировать, не возражая поначалу подростку и не уличая его в противоречиях. Затем можно перейти к анамнезу жизни, Здесь надо придерживаться того тактического плана, который был изложен в главе 5. Затем снова вернуться к подробностям злоупотребления - теперь уже стараться выяснить то, о чем подросток избегал говорить вначале.

В процессе последующих бесед, во время которых осуществляется индивидуальная психотерапия, необходимо, прежде всего, ориентироваться на тип акцентуации характера у подростка.

Гипертимный подросток, благодаря своей неизбирательной общительности, обычно не представляет трудностей для контакта. Его легче установить, если подросток этого типа с самого начала чувствует к себе благожелательное отношение, искренний интерес к его проблемам, желание вместе с ним искать выход из трудной ситуации. Надо лишь избегать чрезмерной директивности, проявления безапелляционной власти над подростком, что легко пробуждает и реакцию протеста, и реакцию эмансипации. Но гипертимный подросток отличается также стремлением всюду и везде брать инициативу в свои руки, что может проявиться поползновениями командовать психотерапевтом, ставить условия и т.п. Поэтому при доброжелательности и интересе следует опасаться фамильярности в отношениях, утраты дистанции. Не нужно демонстрировать равенство. Гипертимный подросток скорее почувствует расположение к врачу, если увидит в нем независимую самостоятельную личность.

Одним из перспективных путей отвлечения гипертимного подростка от аддиктивного поведения является пробуждение в нем интереса к новым неизвестным или малоизвестным для него сторонам жизни. Основываться лучше на возможных ближайших перспективах. Гипертимы в жизни, как правило, хорошие «тактики», но плохие «стратеги». Отдаленное будущее для них, независимо от обстоятельств, всегда расцвечено радужными красками.

Эмоционально-лабильные подростки могут представить наиболее благоприятный объект для психотерапии при условии, что с первого контакта они почувствовали расположение к себе. Если с психотерапевтом устанавливается хороший контакт, такие подростки жаждут его сохранить, могут в дальнейшем по своей инициативе посещать врача, искать у него в трудные минуты эмоциональной поддержки и сопереживания. Суть психотерапии состоит в том, чтобы научить их в неприятные моменты уметь самим находить светлые стороны жизни. Эмоциональные привязанности для них очень важны и способны удержать от дальнейшего злоупотребления, оторвать от компании с аддиктивным поведением. Но зато конфликты с эмоционально-значимыми лицами легко создают угрозу рецидива.

У истероида его эгоцеитричность облегчает первый контакт, если он почувствует интерес к себе как к личности. Зато здесь бывает гораздо труднее контакт сохранить в дальнейшем. Для этого приходится в какой-то степени установить единственно приемлемое для истероидного подростка отношение - потворствующую гиперпротекцию. Но поощрять надо действительные способности, реальные достижения, позитивные устремления. Надо постараться, чтобы истероидный подросток сам увидел отрицательную сторону своей претенциозной демонстративности. Для преодоления эгоцентризма, например, предлагается поощрять рассказы о других [Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1982].

Удержать от дальнейшего злоупотребления истероидного подростка может среда, где он почувствует себя «на высоте», найдет в определенной мере удовлетворение своей претенциозности.

С эпилептоидным подростком контакт лучше устанавливать вне периодов аффективного напряжения, дать ему «остыть», если он чем-либо раздражен. Его внимание к собственному здоровью и благополучию позволяет сделать первые шаги. Беседы с ним должны быть неторопливыми и обстоятельными. Его надо побуждать «выговориться» - это снимает напряжение. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные качества его натуры: любовь к порядку, аккуратность, обстоятельность, осмотрительность, обычно - хорошие способности к ручному мастерству. Даже при сформировавшейся зависимости эти качества в значительной мере остаются сохранными или во всяком случае у эпилептоидного подростка по-прежнему держатся подобные представления о самом себе. Лишь затем в самой деликатной, не осуждающей, а сочувствующей форме можно подойти к отрицательным свойствам его натуры и нарушениям поведения. Взрывчатость, гневливость, несдержанность в состоянии аффекта, склонность к приступам мрачно-тоскливого настроения признаются самими эпилептоидными подростками, если с ними установлен хороший контакт и они испытывают доверие к психотерапевту. Показав на примерах, какой ущерб подростку нанесли или могли нанести эти черты характера, надо постараться убедить его приучать себя уходить от раздражающих ситуации, искать в такие моменты уединения, «отдушину» в любимых занятиях, а не пытаться заглушить мрачное раздражение и злую тоску опьяняющими средствами.

Следует объяснить эпилептоидному подростку опасность именно для его характера любых опьянении, которые вследствие бурных несдерживаемых аффектов могут иметь тяжкие последствия и для других, и для него самого.

При шизоидной акцентуации характера неформальный контакт с подростком достичь бывает иногда чрезвычайно трудно. Шизоиды отличаются прихотливой избирательностью в выборе симпатий и антипатий. Если представляется возможность, хорошо, чтобы такой подросток сам мог выбрать себе лечащего врача. Во время психотерапевтических бесед вначале больше приходится говорить самому психотерапевту. Одна из тем, не безразличных для шизоидного подростка,- это трудность контактов, поиск понимания другими. Признаком преодоления психологического барьера во время беседы служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить сам, по своей инициативе. Тема его высказываний может оказаться неожиданной и необычной, но прерывать и отвергать ее не следует. В дальнейшем раскрытие может быть все более полным. Но в процессе беседы у шизоида может внезапно проявиться «истощаемость контакта» («не знаю, о чем еще говорить»). Тогда можно попробовать направить беседу круто на новую неожиданную тему.

Увлекательное для шизоидного подростка хобби, порой самое невероятное, может оказаться мощным фактором, способствующим выработке антиаддиктивной установки.

У неустойчивых подростков индивидуальная рациональная психотерапия обычно мало эффективна. Они нехотя готовы согласиться с любыми доводами, которые оставляют их равнодушными. Только реальная опасность строгих наказаний способна в какой-то мере удержать их от злоупотребления. Именно поэтому они могут избегать дурманящих средств, включенных в число наркотиков, злоупотребление которыми строго преследуется [Егоров В.В., Седых С.Н., 1988],

Целью бесед при всех типах акцентуаций является достигаемое исподволь недирективным путем осознание подростком бесперспективности его будущего при продолжающемся злоупотреблении, мотивов и футоров, толкнувших его к нему, а при наличии зависимости -необходимости лечения и воздержания. Надо стараться апеллировать к сохранному в личности - оставшимся привязанностям, увлечениям. Необходимо информировать подростка об опасных осложнениях злоупотреблений, в особенности о тех, о которых избегают говорить в компаниях сверстников с аддиктивным поведением (грозящая импотенция и хронические психозы, опасность слабоумия при некоторых токсикоманиях, возможность заражения СПИДом при инъекциях и т.п.). Обязательно надо рассказать о причинах возможных рецидивов и о том, как их избежать. Надо объяснить, что влечение может длительно сохраняться в скрытом виде, подспудно, проявляясь, например, только в сновидениях, и этим обосновать необходимость поддерживающей противорецидивной психотерапии.

Групповая психотерапия представляет большие трудности в силу реакции группирования подростков с противопоставлением старшему поколению, которое в данном случае олицетворяет психотерапевт. В группе обычно быстро выделяется лидер, и если он явно или скрыто настроен против лечения, то весь психотерапевтический процесс бывает обречен на неудачу. В этих Случаях необходима дополнительная индивидуальная психотерапия с лидером. Если она оказывается безуспешной, то можно попытаться дискредитировать лидера в глазах группы. Иногда этому помогает «антилидер» - его потенциальный соперник, мечтающий занять место лидера. Если развенчать в глазах группы отрицательного лидера не удается, то он должен быть не только удален из группы, но и лишен возможности всех контактов с ней и ее отдельными членами. Наконец, если и это недостижимо, то остается только расформировать группу и через некоторое время создавать новую.

Группы обычно составляют из нескольких подростков. Занятия желательны ежедневные в течение 1-2 ч. Полезно, чтобы группой руководили одновременно врач-нарколог и медицинский психолог.

Психотерапевтические группы принято делить на 2 типа - открытые и закрытые. В закрытую группу, начав занятия, новых членов не принимают. В открытой группе в процессе работы состав ее может меняться. Для подростков с аддиктивным поведением более приняты закрытые группы.

В качестве первой модели для дискуссии может быть использован «принцип зеркала» [Либих С.С., 1974]. Психотерапевт рассказывает историю болезни одного из пациентов, лечившегося ранее, и предлагает членам группы высказать свои суждения по ряду вопросов - оценить поступки, предложить свои решения выхода из ситуаций и т.п. Затем каждому (по очереди) предлагается аналогичным образом рассказать свою биографию и поделиться трудностями и увлечениями, а все другие (по очереди) высказывают свое мнение, как бы они поступили в аналогичной ситуации.

Дальнейшие групповые занятия проходят в виде свободной дискуссии на темы, волнующие подростков, в том числе «запретные». Например, обсуждаются правомерность и обоснованность существующих противоалкогольных и противонаркотических законов, причины распространения алкоголизма, наркомании и токсикомании и возможные пути их предотвращения, свобода сексуальных контактов, а также отношения с родителями и перспективы на будущее - заманчивые оптимальные и реальные.

Метод ролевых игр также используется у подростков с аддиктивным поведением в процессе групповой психотерапии. По очереди члены группы разыгрывают ситуации, с которыми им придется столкнуться в будущем. Затем вся группа обсуждает представленную обычно двумя участниками сцену. Так, могут импровизироваться диалоги при встрече с. приятелями по прежнему совместному злоупотреблению, с врачом-наркологом в диспансере, с инспектором по делам несовершеннолетних, с отцом и матерью, с товарищами по учебе или работе и т.п.

Суждения об эффективности групповой психотерапии при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях у подростков весьма различны: от полного отрицания какого-либо положительного эффекта [Мечирж Я., 1981] до признания ее самым действенным способом выработки антиалкогольной или антинаркотической установки на будущее [Битенский В.С. и др., 1989], Многое, видимо, зависит от подбора участников группы и искусства психотерапевта. Наибольшего успеха можно ожидать, если группа подобрана из подростков с действительным намерением излечиться, а также из колеблющихся, не находящих в себе сил порвать со своим пристрастием. Первые способны повести за собой вторых.

Групповая психотерапия может проводиться как в стационаре, так и с амбулаторной группой в диспансере. В последнем случае участие подростка в ней позволяет определенное время курировать его, например после выписки из стационара. Но не следует в одной группе объединять леченных от алкоголизма, от наркоманий и от токсикомании.

Противорецидивное лечение

Меры, направленные на предотвращение рецидивов, должны осуществляться на протяжении продолжительного времени после выписки из стационара.

Существуют директивные предписания об обязательности явок в диспансер лечившихся от наркоманий (не реже 1 раза в месяц на первом году, не реже 1 раза в 2 мес. на втором и 3 мес. - на третьем и т.д. в течение 5 лет). Лишь при отсутствии рецидива в течение 5 лет пациент снимается с учета - считается полностью излеченным, хотя определенный риск рецидива всегда остается, Таким образом, снятие с учета должно произойти уже после завершения подросткового возраста. Недостаток этих предписанных сроков состоит в том, что они выбраны произвольно, без достаточных исследований и без учета вида и степени наркомании. Тем не менее при достижении 18-летнего возраста юноша может быть признан годным к военной службе и призван на нее, если с момента лечения в течение года не наступило рецидива.

Лечившиеся от раннего алкоголизма и токсикомании наблюдаются наркологическим диспансером на общих основаниях.

Не менее важным, чем регулярные явки подростка в диспансер для предотвращения рецидивов, является контакт врача с родителями и теми лицами, которым ранее было известно о злоупотреблении. Но в отношении контактов с местом учебы или работы надо проявлять большую осторожность. Если там ранее не было известно о пагубном пристрастии подростка или если он после лечения переменял место учебы (работы), то информация о прежних злоупотреблениях из диспансера ни в коем случае не должна туда проникать. Само по себе это может послужить для подростка причиной рецидива.

Противорецидивное амбулаторное лечение сводится к регулярной индивидуальной поддерживающей психотерапии. При возможности используется также групповая и семейная психотерапия. Их цель помочь подростку избежать всего того, что может снова подтолкнуть его к злоупотреблению - от личностных стрессов до неблагоприятных компаний. Вместе с подростком надо искать пути, как выходить из трудных ситуаций.

Родителей важно убедить, что пагубной может быть не только безнадзорность, но и эмоциональное отвержение со стороны близких и чрезмерная доминирующая гиперпротекция с унижающей подростка слежкой, обысками и т.п.

Рекомендуются также периодические курсы общеукрепляющего лечения, а также коррекция эмоциональных нарушений с помощью лекарственных средств, не вызывающих зависимости (сонапакс, неулептил).