Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Особенности опроса подростков

Анамнез жизни удобно собирать по схеме, предложенной для обследования пациентов подростковыми психиатрами [Личко А.Е., 1985]:

1. Учеба - причины неуспеха, отношения с учителями и соучениками, участие в поощряемой старшими общественной работе, интерес к неформальной социальной активности, имевшиеся нарушения дисциплины и чем они были вызваны.

Наиболее угрожаемый в отношении аддиктивного поведении неустойчивый тип акцентуации Проявляется полным отсутствием интереса к учебе. Любимым предметом иногда называется физкультура, если только она состояла из спортивных игр. Нет любимого учителя, от общественной работы уклоняются. Прогулы и нарушения обычны с младших классов.

2. Планы на будущее в отношении приобретения профессии, способность сопоставлять возможные трудности и собственные способности, соотносить желаемое и возможное.

Неустойчивые подростки живут сегодняшним днем И планов на будущее не строят. При настойчивых расспросах выдают за собственные планы то, что слышали в своей уличной компании, или хотят работать все равно где, но недалеко от дома. Нередко на этой теме раскрываются подростки с истероидным типом акцентуации, обнаруживая высокий .уровень притязаний, явно превышающий их реальные возможности,

3. Отношения со сверстниками - наличие одного близкого друга или только компании приятелей, положение среди товарищей (лидер, преследуемый изгой, независимая одиночка и т.п.), причина выбора приятеля - по общности увлечений, для компании в увеселениях и т.п.

Эта тема нелегка для подростков. Только шизоиды откровенно признают свое одиночество или особое положение, дистанцию от сверстников. Гипертимы и эпилептоиды, нередко реальные лидеры в компаниях сверстников - одни вожаки, другие властелины - обычно вовсе не склонны открыто объявлять о своем лидерстве, даже если их компании не подозреваются в делинквентности или аддиктивном поведении. Гипертимы скорее склонны подчеркнуть, что на их предложения приятели охотно откликаются, а эпилептоиды, что их уважают. При истероидных акцентуациях нередко готовы изобразить себя лидером, хотя это более соответствует желаемому, чем действительному. Неустойчивые подростки к своим компаниям не обнаруживают никакой привязанности и легко способны сменить ее на другую, аналогичную.

4. Увлечения в настоящем и прошлом - под чьим влиянием был сделан выбор, каковы были достигнуты результаты, почему заброшены.

Неустойчивых интересуют только азартные игры и поверхностное общение со сверстниками («информационно-коммуникативное хобби» - Личко А.Е., 1973). К спорту, даже к современной музыке они равнодушны. Поэтому увлечения как барьер для аддиктивного поведения [Попов Ю.В., 1987] на неустойчивых мало распространяются.

Для других выбор подходящего увлечения может оказаться важным фактором, отвлекающим от аддиктивного поведения. Гипертимы склонны менять увлечения, но более привлекательны для них те, которые требуют разносторонней живой активности (в спорте обычно предпочитаются игры) и широкого общения, смены обстановки (туризм). Эпилептоидам более по душе силовые виды спорта и занятия, требующие кропотливой аккуратности, но сулящие ощутимое вознаграждение. Истероидов больше всего в настоящее время привлекают модные эстрадные ансамбли и возможность в них проявить себя. Хобби для шизоида могут быть центральным смыслом жизни. Они разнообразны, но, как правило, требуют занятий в одиночестве, хотя контакты с «понимающими» людьми для них приятны.

5. Отношения с родителями и внутрисемейные отношения - состав семьи, кто из ее членов преимущественно занимался воспитанием и с кем в семье подросток наиболее близок; наличие у подростка конфликтных отношений с отдельными членами семьи и причина этих конфликтов; другие конфликты внутри семьи и отношение подростка к ним.

В случае распавшейся семьи необходимо выяснить, в каком возрасте подростка это случилось, его отношение к разводу родителей, в чем он сам видит его причину, поддерживает ли контакт с родителем, ушедшим из семьи.

Суждения подростка об основных чертах характера его родителей нередко бывают весьма точными. Когда называется какая-либо черта отца или матери (злой, добрая и т.п.), желательно, чтобы она была пояснена примерами из жизни, которые, по мнению подростка, эту черту лучше всего иллюстрируют.

Подростки, воспитывающиеся в интернате при живых родителях, могут по-разному относиться к этому -упрекать родителей, оправдывать их и т.п.

6. Нарушении поведения в прошлом - прогулы, мелкое хулиганство, курение, выпивки, побеги из дома, задержание милицией (за что и когда), состоял ли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних и почему.

Сперва лучше подростку самому предоставить возможность ответить на эти вопросы, чтобы выяснить, в чем он готов признаться. Если же имеется большая, чем им рассказано, информация со стороны, после этого ее следует предъявить подростку и предложить объяснить, опровергнуть, прокомментировать, дополнить. Важно заметить, готов ли подросток раскрыть больше, чем о нем известно.

7. Наиболее тяжелые события в прошлой жизни и реакция подростка на них. Наличие в прошлом суицидных мыслей и обстоятельства, при которых они возникали, совершались ли суицидные попытки, когда, каким способом, почему этот способ был выбран, где они осуществлялись (если это была демонстрация, то становится очевидным, кому она была адресована).

Иногда подростки затрудняются ответить на вопрос о наиболее тяжких событиях в жизни, тогда можно попытаться прибегнуть к наводящим вопросам: с кем пришлось расстаться, о ком потом скучал (актуально для эмоционально-лабильных подростков, тяжело переносящих разлуку с тем, к кому привязывались), когда и кто несправедливо наказал (злопамятны эпилептоиды!), где, в каком обществе, при контактах с кем почувствовал себя невыносимо тяжело (шизоид), в чем или в ком «разочаровался» (истероид).

8. Перенесенные соматические заболевания- помимо обычного врачебного расспроса, полезно выяснить, как они сказались на учебе и на положении среди сверстников. Наличие в настоящем и прошлом нарушений сна, аппетита, самочувствия, настроения.

Важно узнать о возможных черепно-мозговых травмах, особенно легких, которые могли остаться неизвестными родителям (драки, занятия спортом и т.п.). Терял ли сознание при них и как надолго, были ли впоследствии тошнота, головные боли, головокружения, не стал ли плохо переносить жару и духоту, не начало ли укачивать на транспорте. Полезно также выяснить, не бредил ли при лихорадочных состояниях с высокой температурой тела.

9. Сексуальные проблемы. Прежде, чем затронуть эту тему, необходимо пояснить, что врача все это интересует потому, что злоупотребление токсическими веществами могло нанести ущерб в сексуальной сфере. Необходимо предупредить также, что все сообщаемые подросткам сведения не будут переданы пи родителям, ни другим лицам без согласия самого подростка, и это должно действительно строго соблюдаться. Опрос здесь касается первых влюбленностей и связанных с ними психических травм (подростки неустойчивого типа обычно вообще не влюбляются), самооценки своей привлекательности и скрытых переживаний по поводу своей сексуальной неполноценности (чаще встречается у шизоидов), начала сексуальной жизни, имевшихся девиаций и отношения к ним.

Раскрытие сексуальных переживаний и подтверждение суицидных мыслей в прошлом являются свидетельством достаточной откровенности, если только подросток не ставит себе целью показать наличие у себя психических нарушений, которые препятствовали бы его направлению в воспитательное учреждение. С этой целью могут использоваться как суицидальные угрозы, так и ложные обвинения себя в гомосексуальных склонностях, которые якобы не могут побороть.

Опрос подростка лучше проводить в виде свободной непринужденной беседы и в его присутствии не делать никаких записей, а тем более не заполнять историю болезни - это крайне настораживает большинство подростков, вызывает у них недоверие, затрудняет контакт.

Анамнез злоупотребления может представить значительные трудности из-за тенденции к диссимуляции или, наоборот, аггравации со стороны опрашиваемого подростка.

Диссимуляция бывает обусловлена как сознательным, так иногда и неосознанным желанием скрыть или значительно преуменьшить злоупотребления. Если же врач будет выяснять источник снабжения алкоголем или другими дурманящими средствами, или расспрашивать о других членах группы, чего делать не следует, то скрытность и лживость могут возрасти еще более. Чаще веет подросток оказывается у нарколога по воле родителей или милиции. На откровенность в этих случаях рассчитывать трудно. Врачу остается самому рассказать подростку о том, что ему известно о его злоупотреблении, и предложить подтвердить или опровергнуть - в последнем случае дать свое объяснение фактам. Стоит перед этим напомнить, что чем менее критично к своему злоупотреблению относится подросток, тем оно расценивается как более тяжелое.

Аггравация злоупотребления встречается реже. Если подросток является к наркологу с просьбой лечить его от алкоголизма или наркомании, а внешние признаки абстиненции отсутствуют, то причиной добровольного обращения чаще всего служит заведенное на него уголовное дело. Опасение, что суд назначит принудительное лечение от наркомании или алкоголизма, толкает подростка на подобный поступок, после чего можно надеяться на более мягкий приговор суда. К тому же пребывание в больнице способно затянуть дело. Иногда аггравация была обусловлена надеждой на освобождение от призыва в армию. Наконец, реже можно столкнуться с желанием наркомана «омолодиться», т.е. перенести абстиненцию в больничных условиях, чтобы снизить толерантность к наркотику и после выписки, опять вернувшись к наркотизации, вновь испытать первоначальную или близкую к ней особенно приятную картину наркотического опьянения.

Подростку следует задать вопросы о том, какие вещества он употреблял, в каком количестве и как часто, на протяжении какого времени, какое состояние развивалось после употребления различных веществ, попросить возможно более подробно описать переживания и ощущения и собственное поведение во время опьянения. Важно также выяснить, отличалось ли чем-либо опьянение у подростка от того, что он видел у сотоварищей, или от того, что слышал или где-либо узнал. Существенное значение имеет, употреблялись ли дурманящие вещества только в компании или иногда в одиночку, всякий ли раз, когда собиралась «своя» компания, тянуло к злоупотреблению, при каких обстоятельствах появлялось желание вновь испытать алкогольное или иное опьянение - вообще выявить мотивировку со слов самого подростка (истинную мотивацию оценивает врач или медицинский психолог на основании всей имеющейся информации).

В отношении средств, способных вызвать физическую зависимость, следует попытаться выяснить, были ли когда-либо явления абстиненции и если были, то предложить наиболее полно их описать. Желательно, чтобы подросток сам оценил, изменилось ли его психическое и физическое состояние с тех пор, как он начал злоупотребление, и, если изменилось, то в чем это проявляется. Не следует торопиться с наводящими вопросами, всегда лучше вначале предоставить подростку самому описывать состояние опьянения, абстиненции и т.п. и лишь затем уточнять.

Наконец, предстоит определить отношение подростка к лечению и попытаться скорригировать отрицательную установку,

В процессе выяснения всех обстоятельств злоупотребления необходимо также учитывать возможность не только сознательного искажения или желания скрыть сведения о себе, но и подсознательные механизмы психологической защиты [Битенский В.С. и др., 1989].

В силу механизма вытеснения подростки «забывают» о целом ряде субъективно неприятных для них самих обстоятельств, связанных со злоупотреблением (например, обворовывание или шантаж собственных родителей, издевательства над ними самими в их собственной компании и т.п.). Посредством защитного механизма рационализации подростки стараются оправдать свое поведение в собственных глазах (суждения вроде «от этого алкоголиком или наркоманом не станешь», «ребята уговорили попробовать», «обстоятельства довели до того, что надо было отключиться» и т.д.). Психологическая защита в виде проекции проявляется тем, что собственное злоупотребление широко распространяется на всех сверстников («все ребята пьют», «все курят план (гашиш)», «многие колются»),

В процессе беседы хорошо бывает оценить степень знакомства подростка со сленгом наркоманов. Значение наиболее распространенных слов из этого сленга дано в приложении.

Знание сленга, конечно, вовсе не является основанием для диагноза наркомании или токсикомании и даже не может рассматриваться как безусловное подтверждение эпизодического злоупотребления. Но тем не менее, чем больший лексикон известен подростку, тем скорее всего он чаще находился в компаниях злоупотребляющих и тем выше риск для него самого.

Опрос родителей и других членов семьи

Опрос родителей, касающийся анамнеза жизни подростка, можно проводить по той же схеме, что предложена для опроса самого подростка, попутно сопоставляя получаемые сведения. Беседовать с родителями лучше порознь и начинать с матери. Желательна также беседа с теми членами семьи, кто занимался воспитанием подростка.

Сведения о патологии беременности (токсикозы и другие вредности), о тяжелых родах (асфиксия, родовые травмы), о серьезных заболеваниях в первые годы жизни, особенно о мозговых инфекциях и нейроинтоксикациях, о перенесенных черепно-мозговых травмах с потерей сознания или иными последствиями настораживают в отношении возможности резидуального органического поражения головного мозга. Оно может оказаться почвой для более злокачественного течения алкоголизма и токсикомании, обусловить атипичные картины опьянения и алкоголем, и другими дурманящими средствами.

Невротические расстройства с детства и сходные с ними нарушения (энурез после 4-5 лет, ночные страхи, заикание, тики и др.) могут быть как проявлением того же резидуального органического поражения головного мозга, так и психогенно обусловленным детским неврозом.

Расспрос об адаптации в детских учреждениях, об успеваемости в школе и взаимоотношениях со сверстниками, о ситуации внутри семьи ставит целью выяснить, где и когда пациент оказывался в кризисных ситуациях, не мог адаптироваться и как он в этих случаях реагировал. Интересны суждения близких о том, отличался ли подросток с детства от ровесников и если отличался, то чем, были ли у него увлечения и как к ним относились родители.

Наконец, предстоит попытаться выяснить (с этого можно начинать опрос), что родителям известно о злоупотреблении подростком алкоголем, наркотиками и другими дурманящими веществами, видели ли они картины опьянений и чем они проявлялись, на основании каких косвенных признаков у них имеются подозрения. Не следует удивляться, что родители о злоупотреблениях могут узнать последними и к уже известному ничего добавить не могут. Если же у них имеются только подозрения-, предстоит оценить, на чем они основываются.

В результате беседы с родителями обычно складывается впечатление о типе воспитания подростка в семье.

При безнадзорности и гипопротекции родители иногда подолгу не являются на беседу с врачом, а когда приходят, то обнаруживают малую осведомленность о жизни, интересах, увлечениях подростка, о том, как он проводит свободное время, о его приятелях.

Особенно важно бывает выявить скрытую гипопротекцию [Личко А.Е., 1985], когда контроль за поведением подростка со стороны семьи отличается крайним формализмом, Подросток чувствует, что на деле родителям не до него, что они живут своей жизнью, не прочь бы пристроить его куда-нибудь законным образом и переложить опеку над ним на других. Обычно подросток приспосабливается ловко обходить формальный контроль за своим поведением и живет своей жизнью.

Безнадзорность и гипопротекцня оказываются особенно пагубными для подростков неустойчивого и гипертимного типа.

Эмоциональное отвержение со стороны родителей, особенно матери, тяжело переживается подростками. Если при этом есть брат или сестра, да еще сводные единоутробные (т.е. от брака матери с отчимом), которых балуют и любят, то ситуация усугубляется, подросток оказывается в положении Золушки.

Скрытое эмоциональное отвержение труднее выявить. Оно может маскироваться подчеркнутой заботой, утрированным контролем за поведением. Но подросток чувствует искусственную вымученность подобной заботы и внимания и постоянно ощущает недостаток искреннего эмоционального тепла. Труднее других эмоциональное отвержение переносят подростки эмоционально-лабильного и сенситивного типа. Первые из них начинают искать эмоциональную поддержку у сверстников, в том числе в уличных компаниях, вторые же чаще замыкаются.

Жестокие отношения в семье бывают очевидны, когда они проявляются драками, нанесением друг другу побоев, суровыми расправами за мелкие поступки и, главное, тем, что члены семьи срывают друг на друге, в том числе на подростке, «зло на других». Жестокие по сути взаимоотношения могут быть менее видимыми со стороны, когда нет драк и скандалов, но в семье господствует холодное равнодушие друг к другу, забота только о себе. В такой семье каждый может рассчитывать только на самого себя, не ожидая ни помощи, ни поддержки, ни соучастия от других.

Эпилептоидные подростки особенно легко перенимают подобную модель взаимоотношений и распространяют ее на всех вокруг.

Доминирующая гиперпротекция как система воспитания подростка также может обнаруживаться в процессе беседы с родителями. Мелочная опека, жесткий чрезмерный контроль за каждым шагом и каждым словом подростка, неусыпное наблюдение за ним, достигающее подчас постыдной для него слежки, система множества мелких и порой надуманных запретов рано или поздно у большинства подростков (кроме тех, кто наделен чертами сенситивной или психастенической акцентуации характера) приводят к резкому обострению реакции эмансипации. В какой-то момент подросток напрочь рвет сразу все запреты (это чаще всего случается у гипертимов), но не приученный к самостоятельности оказывается в стрессовой ситуации («отравление свободой», по А.Е. Личко, 1989). В этот момент риск аддиктивного поведения резко возрастает.

Потворствующая гиперпротекция обычно сразу бывает видна из желаний родителей всячески обелить и оправдать подростка, освободить его от всего, что ему не по душе, перевалить всю вину на других. Иногда подобное воспитание точнее было бы назвать потворствующей гипопротекцией [Вдовиченко А.А., 1980], так как родители, любыми средствами выгораживая подростка, избавляя от заслуженных наказаний, в то же время в повседневной жизни предоставляют его самому себе. Вседозволенность в сочетании с твердой надеждой, что родители всегда выгородят, освободят от неприятностей, еще более, чем обычная безнадзорность и заброшенность, способствует аддиктивному поведению.

Особенно пагубны потворствующая гиперпротекция и гипопротекция для истероидных подростков.

Противоречивое воспитание становится особенно очевидным при опросе разных членов семьи. Каждый из родителей (а то и бабки и деды) придерживается различных воспитательских подходов, предъявляет подростку неодинаковые, а то и несовместимые требования, да еще по поводу этого они сами конфликтуют или скрытно соперничают друг с другом, а то и натравливают подростка один на другого. Подросток в подобной обстановке обычно обучается изворотливости, умению использовать старших и противоречия между ними в своих интересах.

Сведения о подростке из других источников

Часть из этих сведений поступает одновременно с подростком, часть дополняется путем последующих запросов и бесед. Двумя основными источниками информации являются место учебы (работы) и инспекция по делам несовершеннолетних. Сведения из последней часто бывают обстоятельными, если инспектор давно знает подростка - тогда ему известно многое не только о нем, но и о компании, к которой тот принадлежит. Но в тех случаях, когда подросток оказался перед инспектором по делам несовершеннолетних впервые в связи со злоупотреблением каким-либо дурманящим веществом, сведения от него при направлении к подростковому наркологу оказываются скудными и нередко повторяют то, что известно от родителей или с места учебы (работы).

Характеристики с места учебы (работы) часто оказываются весьма формальными либо на них особенно сказывается искажающая установка, усугубляются совершенные подростком нарушения и всячески навязывается мысль о его «развращающем» влиянии на других сверстников. К сожалению, характеристики бывают богаты эпитетами и бедны фактами.

Желателен непосредственный контакт с воспитателем, наиболее хорошо знающим подростка. От такого воспитателя можно узнать об отношении подростка к учебе и работе, о нарушениях поведения, о пьянстве или признаках злоупотребления иными токсическими веществами, а также об отношении родителей к подростку.

Искажающие установки

Как при опросе подростка, так и его родителей, а также в сведениях из других источников приходится сталкиваться с двумя типами искажающей установки [Битенский В.С. и др., 1989].

Диссимуляционная установка направлена на то, чтобы скрыть или всячески приуменьшить злоупотребление, сводя его к единичным случаям или отрицая вовсе. Больше всего это касается злоупотребления наркотиками, за которое грозит строгое наказание и принудительное лечение по закону, меньше - другими токсическими веществами и менее всего - алкоголем. Подобную установку чаще всего приходится видеть у самого подростка, нередко - у родителей, особенно у матери, но иногда даже со стороны места учебы, особенно в прежние годы, из страха, что на школу или профессионально-техническое училище падет «позорное пятно».

Подростка к диссимуляционной установке толкает страх наказания или нежелание надолго «застрять» в стационаре, лишиться «свободы». В основе подобной установки родителей могут лежать разные причины. Иногда отрицание аддиктивного поведения у подростка является следствием подсознательной психологической защиты у них- вытеснения из сознания непереносимого для них факта морального падения собственного чада. Чаще же само отрицание осознано и строится на рациональных доводах: «все равно от этого лечить не умеют», в стационаре он подпадает под влияние еще худших сверстников. Высказывают опасения, что из-за диагноза алкоголизма, наркомании или токсикомании может быть отложен призыв на военную службу, а родители лелеяли надежду, что «армия все исправит», выполнит ту воспитательную функцию, с которой не справились или которой пренебрегали они сами.

Аггравационная установка бывает присуща всем - и самому подростку, и родителям, и характеристикам с места учебы (работы), и даже инспектору по делам несовершеннолетних.

Подросток аггравирует злоупотребление чем-либо (в редких случаях даже симулирует его), когда по каким-либо мотивам хочет быть срочно госпитализирован. Это может быть заведенное на него уголовное дело или угроза этого, опасение быть привлеченным к ответственности или даже в качестве свидетеля, что может казаться подростку небезопасным, желание на время укрыться от преследования своей же асоциальной компании, когда, например, задолжал деньги или проигрался в карты, стремление избавиться от предстоящей службы в армии и т.п. Истероидные подростки могут и некоторых случаях аггравировать из хвастовства, чтобы «произвести впечатление» на кого-то, в чьем внимании заинтересованы, или из-за оппозиционного отношения к кому-либо, например, к собственным родителям.

Отец и мать могут обнаружить склонность аггравировать злоупотребление или даже заподозрить вовсе не существующее также по разным причинам. Они подчас не в силах управиться с подростком, страдая от его делинквентности (например, от домашних краж) или от агрессивности с его стороны. Тогда родители стремятся избавиться от него хотя бы на время («отдохнуть»). Для этого в случае обнаружения злоупотребления наркотиками родители могут даже настаивать, чтобы подростка отправили на длительный срок в лечебно-воспитательный профилакторий.

В других случаях обращение к наркологу родители осознанно или подсознательно рассматривают как форму наказания подростка за его непослушание и недисциплинированность. Наконец, напуганные «наркоманическим бумом», поднятым средствами массовой информации, родители могут страшиться за своих неустойчивых к соблазнам и непослушных сыновей и дочерей и выискивают у них признаки опьянения или злоупотребления.

Школа или иное место учебы или работы могут быть просто заинтересованы в том, чтобы избавиться от тяжкой обузы (подростка, не поддающегося обычным воспитательным мерам, который служит плохим примером для других). Среди них немалую роль в подозрениях о злоупотреблении подростками наркотиками и другими токсическими веществами сыграл все тот же «наркоманический бум», поднятый средствами массовой информации. Воспитатели бывают крайне насторожены, выискивают признаки злоупотребления у каждого нарушителя дисциплины и по малейшему поводу предъявляют свои подозрения.

Инспекторы по делам несовершеннолетних заинтересованы в том, чтобы «выявленный» подросток прошел стационарное лечение. Направление же его в лечебно-воспитательный профилакторий снимает с них ответственность за его дальнейшую судьбу. При этом нельзя не отметить, что воспитательские возможности инспекторов по делам несовершеннолетних очень ограничены и надзор за подростками с аддиктивным поведением им осуществить весьма нелегко.

Осмотр подростка

Осмотр включает обычную врачебную оценку соматического статуса. Однако особое внимание должно быть обращено на признаки опьянения, симптомы абстиненции и проявления хронической интоксикации. Эти признаки изложены в соответствующих главах.

В описании соматического статуса обязательно должны быть отмечены истощение, сухость, бледность или желтушность кожных покровов, бледность или гиперемия лица, характерные алые губы на бледном лице у опиоманов («маска клоуна»), широкие или узкие зрачки, мышечный тремор, потливость, а также другие симптомы, бросающиеся в глаза (слюнотечение и др.). При злоупотреблении димедролом язык обложен коричневым налетом. То же бывает после поедания сухого молотого мака. Шаткость походки встречается не только при алкогольном опьянении, но и при интоксикации транквилизаторами.

Характерный запах изо рта бывает не только при алкогольном опьянении или после него («запах перегара»), но и при недавнем употреблении ингалянтов - бензина, ацетонсодержащих жидкостей и т.п.

В истории болезни или амбулаторной карте обязательно должны быть отмечены все следы повреждений - кровоподтеки, ссадины и т.п. - их локализация, размеры, цвет кровоподтека (признак его давности). Все это важно для не столь уж редких случаен последующих экспертиз.

Кроме частоты и ритмичности пульса (экстрасистолия при злоупотреблении некоторыми стимуляторами), высоты артериального давления (подъемы при абстиненции) необходимо отметить, не выступает ли печень из-под реберной Дуги, наличие болезненности при пальпации в правом подреберье, симптом Пастернацкого (при интоксикации ингалянтами) и др.

Следы от инъекций, особенно по ходу вен, множественные или в виде одного плотного ороговевшего узелка над веной (результат многократных проколов вены в одном и том же месте), весьма подозрительны в отношении злоупотребления наркотиками (опиаты, эфедрон, «ширка»). Уверения, что подросток недавно где-то проходил лечение внутривенными вливаниями, должны быть проверены. Самодельные препараты нередко вызывают флебиты - вены становятся склерозированными, твердыми на ощупь на большом протяжении. Обычно подобные изменения встречаются на венах предплечья и локтевой ямки. В целях маскировки следов от инъекции взрослые наркоманы могут делать вливания не только в вены предплечья и локтевого сгиба, но и вены стопы, лобка и даже в кавернозные тела полового члена или под язык. Нам у подростков следов от инъекций в этих местах встречать не приходилось.

Следы от самопорезов чаще всего встречаются на внутренней поверхности предплечья левой руки (у правшей). Они свидетельствуют либо о склонности к демонстративному поведению, суицидальному шантажу, либо об аффективных аутоагрессивных реакциях («разрядке» - чтобы «успокоиться», надо увидеть собственную кровь). О последнем также говорят множественные следы самопорезов на груди и брюшной стенке.

Единичные рубцы на предплечье, обычно поверхностные, ровные, тонкие, могут быть последствием обряда братания кровью, одно время распространившегося среди подростков в некоторых регионах [Алмазов Б.Н., 1981].

Татуировки у подростков, по данным А.А. Вдовиченко (1980) и В.В. Егорова (1983), имеют символическое значение - они отражают подростковые реакции эмансипации, группирования со сверстниками и формирующееся сексуальное влечение. По нашим данным, они могут быть также примитивным проявлением стремления к самоутверждению [Личко А.Е., 1985]. Очень разнообразна криминальная символика татуировок [Херсонский Б.Г., 1985; Битенский В.С. и др., 1989].

Наибольший интерес для подросткового нарколога представляют татуировки, связанные со злоупотреблением наркотиками [Ворохов А.Д., Исаев Д.Д., 1989]. О склонности к внутривенным вливаниям говорит татуировка в виде шприца, иглы, стрелки, указывающей на вену, о пристрастии к опиатам - изображение головки мака или его цветка, о курении гашиша - полумесяц и звездочки. Бабочка символизирует эйфорию, череп - неодолимое влечение. Вытатуированный на пальце руки перстень, разделенный на три сектора, служит свидетельством злоупотреблении ноксироном, обычно сочетаемого с вливаниями препаратов опия.

Татуировки в виде цифр, соответствующих статьям Уголовного кодекса, касающихся наказаний за изготовление и распространение и т.п. действия с наркотиками или определения принудительного лечения наркоманов (в РСФСР чаще всего 224 и 62, на Украине - 229), говорят о том, что подросток дает знать «понимающим», к чему он причастен.

Наблюдение за поведением

Наиболее информативным наблюдением за поведением подростка являются его первый контакт с врачом-наркологом, пребывание среди сверстников при стационировании или во время групповых занятий, особенно групповой психотерапии, свидания с родными или во время совместной беседы врача с ними и подростком, а также во время консультативных осмотров, комиссий и т.п.

Во время первой беседы можно оценить контактность, желание произвести определенное впечатление или навязать свое суждение, настоять на своем желании. Можно заметить, какие вопросы и какие темы вызывают у подростка положительную или отрицательную эмоциональную реакцию и какова эта реакция - бурная, открытая, нескрываемая или, наоборот, сдержанная, подавляемая.

В среде сверстников видно, тянется ли подросток к тем, у кого имеется опыт злоупотребления дурманящими средствами, быстро ли находит общий язык, склонен ли подолгу с ними вести какие-то беседы, стараясь, чтобы их содержание оставалось неизвестным врачу и персоналу. Отчетливо бывает видно также, отвергается ли подросток группами с аддиктивным или делинквентным поведением.

На свидании с родными подросток зачастую демонстрирует тонкие нюансы внутрисемейных отношений. Видно, к кому из них он тянется, к кому обнаруживает неприязнь, кем старается командовать, от кого старается сесть подальше, демонстрируя дистанцию отношений и т.п.

Консультативный осмотр или комиссионная экспертиза обычно бывают для подростка стрессовой ситуацией, даже если он прикрывается внешней бравадой. Он нередко ждет важного для себя решения, да и в ситуации, когда на него обращены пристальные взоры всех присутствующих, может чувствовать себя неуютно.

В поведении также более всего проявляются признаки и опьянения, и абстиненции, как алкогольных, так и наркотических и вызванных иными токсическими средствами.

Психологическая диагностика в подростковой наркологии

Специальных методов психологической диагностики зависимости от алкоголя, наркотиков и других токсических веществ не существует.

Современное психологическое обследование может дать ответы лишь на некоторые вопросы, которые важны для наркологической диагностики. Врачу-наркологу, направляя подростка к медицинскому психологу, необходимо четко сформулировать вопросы, на которые ему бы хотелось получить ответ. Таковыми вопросами являются:

1) может ли данный подросток быть отнесен к контингенту высокого риска злоупотребления алкоголем, наркотическими и токсическими веществами (риск аддиктивного поведения);
2) может ли он быть отнесен к контингенту высокого риска формирования зависимости при наличии уже имеющегося аддиктивного поведения (риск развития алкоголизма, наркоманий и токсикомании);
3) выявляются ли патопсихологические признаки резидуального органического поражения головного мозга;
4) имеются ли данные об интеллектуальной недостаточности или о низком уровне интеллекта (так называемая пограничная умственная отсталость);
5) есть ли признаки, указывающие на возможность скрытой депрессии или высокого риска развития депрессивного состояния;
6) имеются ли признаки, характерные для шизофрении, например, нарушения мышления в виде искажения процесса обобщения - актуализация несущественных признаков, дискордантность характера при патохарактерологическом обследовании и т.п. Это особенно важно ори наличии атипичных картин опьянения, во время которых возникают симптомы, встречающиеся при шизофрении;
7) каковы основные личностные особенности подростка - тип акцентуации характера, личностный профиль и т.п.;
8) можно ли заподозрить диссимуляцию или аггравацию;
9) выявляются ли определенные личностные проблемы, подавляемые и скрываемые, но тяжело переживаемые;
10) имеются ли признаки высокого риска делинквентности и социальной дезадаптации.

Могут быть поставлены и другие вопросы. В зависимости от особенностей случая нарколог определяет наиболее важные из них.

Медицинский психолог подбирает методы, адекватные для поиска ответа на данные вопросы, проводит обследование и представляет наркологу заключение по полученным результатам.

Признаками высокого риска аддиктивного поведения служат неустойчивый тип акцентуации характера и черты этого же типа в сочетании с другими (гипертимно-неустойчивый, лабильно-неустойчивый, истероидно-неустойчивый, эпилептоидно-неустойчивый, шизоидно-неустойчивый, смешанные типы). Другим признаком служит высокий показатель по шкале психологической склонности к алкоголизации патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) для подростков [Иванов Н.Я., Личко А.Е., 1981; Иванов Н.Я., 1985; Личко А.Е., Лавкай И.Ю., 1987]. Наоборот, диагностика сенситивного типа и психастенического типа скорее свидетельствует об устойчивости в отношении аддиктивного поведения.

Признаками высокого риска формирования зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ при наличии аддиктивного поведения служит прежде всего «органический патопсихологический симптомо-комплекс» [Зейгарник Б.В., 1986; Блейхер В.М., Крук И.В., 1986]. Одним из приемов выявления этих признаков могут быть «рисуночные пробы» - на рисунках видны прерывистые, дрожащие линии, наклоненные фигуры [Херсонский Б.Г., 1984]. Эти пробы, однако, дают те же результаты, если абстиненция сопровождается тремором. Применяются также методы исследования внимания и памяти. В различных тестах выявляется истощаемость (но она может быть и следствием астении).

При патохарактерологическом обследовании признаками риска являются эпилептоидный и шизоидный типы акцентуации характера.

Об интеллектуальной недостаточности чаще всего судят по тесту Векслера. Разработан его вариант для детей и подростков - WISC [Wechsler Intelligence Scale for Children, 1949], адаптированный на русском языке [Панасюк А.Ю., 1973]. Показателем служит вычисляемый на основании выполнения заданий IQ (Intellectual Quotient) - коэффициент интеллектуальности, принятый для этой цели экспертами ВОЗ. Средней нормой считается 100, но в современной здоровой популяции в нашей стране у большинства величины обычно выше 100. К дебильности относят величины от 70 до 50 (ниже 50 - имбецильность). От 90 до 70 считается областью пограничной, свидетельствующей о низком интеллекте, ко не расцениваемом как дебильность.

Среди подростков-наркоманов преобладают те, у кого средний уровень интеллекта (90-110) или уровень «низкой нормы» (80-90).

Существуют и другие методы оценки развития интеллекта, но они обычно используются реже.

Признаки скрытой депрессии или высокого риска ее развития могут быть выявлены с помощью специальной шкалы депрессии (D_P) при обработке результатов обследования, полученных с помощью патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) для подростков [Озерецковский С.Д. и др., 1988]. В пользу депрессии свидетельствуют низкие показатели гипертимности (Г≤2), высокая сенситивность (С≥7), низкая неустойчивость (Н≤2), повышенная откровенность (Т>Д) и у мальчиков - преобладание черт фемининности над маскулинностью (Ф>М). Против депрессии говорят высокие показатели гипертимности (Г≥7), истероидности (И≥7) и неустойчивости (Н≥7), а также склонность к диссимуляции (Д выше Т на 4 балла и больше). О скрытой депрессии или ее высоком риске свидетельствует преобладание показателей «за» над показателями «против» не менее чем на 2 балла.

Другим приемом для оценки депрессивности служит MMPI (Minnesota Multiphasic Personal Inventory), адаптированный в нашей стране в нескольких вариантах [Собчик Л.Н., 1971; Беспалько И.Г., Гильяшева И.Н., 1971; Березин Ф.Б. и др., 1976]. Среди основных шкал MMPI имеется шкала 2 (шкала депрессии), а также несколько дополнительных шкал, менее употребительных. Высокие показатели по шкале 2 говорят о сниженном настроении, пессимистическом отношении к будущему, низкой самооценке и т.п.

Наконец, о депрессии можно судить по проективным тестам (тематический апперцепционный тест - ТАТ, тест Роршаха и др.).

Признаки, характерные для шизофрении, могут быть выявлены как при патопсихологическом, так и при патохарактерологическом исследовании. Но выявление этих признаков ни в косм случае не может служить основанием для диагноза шизофрении. Эти же признаки встречаются нередко и при шизоидной психопатии, и при акцентуации характера этого типа, и в небольшом проценте случаев в здоровой популяции. Можно лишь предположить, что у подростков эти признаки отражают какую-то сторону наследственной предрасположенности к шизофрении - «патос шизофрении» по А.В. Снежиевскому (1972).

Для выявления этих признаков используются методы исследования нарушений мышления. Одни из них нацелены на обнаружение «искажения процесса обобщения» [Зейгарник Б.В., 1986] в виде «актуализации несущественных признаков» [Поляков Ю.Ф., 1968]. Косвенным свидетельством может служить также тенденция к резонерству.

При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО признаком высокого риска развития шизофрении, особенно ее вялотекущей формы, служит дискордантность характера [Личко А.Е. и др., 1983]. Этот признак состоит в наличии высоких показателей (6 баллов и больше) одновременно в отношении некоторых типов, несовместимых с тем типом, который диагностирован. Если, например, диагностирован гипертимный тип, то признаками дискордантности будут высокая сенситивность, психастеничность или шизоидность, а если определен циклоидный тип - то только высокая шизоидность. При диагностике сенситивного типа о дискордантности свидетельствует высокая эпилептоидность, психастенического типа - высокая неустойчивость, эпилептоидного или истероидного типов - высокая сенситивность. У шизоидного типа признаком дискордантности служит высокая гипертимность или циклоидность, у неустойчивого типа - высокая психастеничность или повышенная откровенность. Кроме того, о дискордантности может говорить также сочетание высоких показателей реакции эмансипации (5 баллов и больше) и сенситивности или психастеничности (6 баллов и больше).

Основные личностные особенности у взрослых чаще всего оцениваются с помощью Миннесотского многопрофильного личностного перечня - MMPI [Hathaway S., McKinley, 1946]. О его адаптации было сказано в разделе о признаках скрытой депрессии, Этот же метод может быть использован у подростков старшего возраста.

Для подростков-наркоманов считаются характерными высокие показатели по шкале F, что вообще принято рассматривать как склонность к симуляции. Но, по мнению Б.Г. Херсонского (1989), причиной скорее может быть не эта склонность, а неправильное толкование подростками некоторых утверждений MMPI. Например, утверждение, что «за мною следят», означает не симуляцию бреда отношения, а оценку надзора в психиатрическом или наркологическом стационаре. Утверждение, что «на мои мысли пытаются воздействовать», также вовсе не говорит о симуляции бреда воздействия, а подразумевает психотерапевтическую активность врача [Битенский В.С. и др., 1989].

Высокие показатели по шкале 1 («ипохондрия») обычно бывают, если обследование проводится еще в период, когда явления абстиненции не миновали полностью.

Шкала 2 («депрессия»), как указывалось, способна выявить скрытую депрессию или высокий риск развития депрессивного состояния. Но подъем показателя по данной шкале может быть также связан с реакцией на госпитализацию, может отражать явления стертой абстиненции на фоне I стадии алкоголизма, наркомании или токсикомании, когда имеется лишь психическая зависимость и отсутствует физическая.

Шкала 3 («истерия») для подростков с аддиктивным поведением оказалась малоинформативной. Показатели по этой шкале могут быть низкими даже при выраженных истерических чертах характера. Возможно, это связано с тем, что данная шкала была в основном валидизирована на больных истерическим неврозом.

Подъем по шкале 4 («асоциальная психопатия») оказался наиболее характерным для подростков, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками и другими дурманящими средствами. То же ранее было обнаружено у взрослых-наркоманов [Станкушев И.Т., 1982; Overal Т., 1983]. Однако высокие показатели по этой шкале свидетельствуют вовсе не о наличии зависимости от алкоголя, наркотиков или других токсических веществ, а лишь о социальной дезадаптации [Битенский В. С. и др., 1989]. Высокий показатель по данной шкале сам по себе не может служить основанием для диагностики психопатии.

Шкалы 5 («мужественности -женственности»), 6 («паранойи»), 7 («психастении») и 8 («шизофрении») не обнаружили достоверных отличий у подростков с аддиктивным поведением. Подъемы по этим шкалам для нарколога диагностического значения не имеют.

Шкала 9 («гипомания») отражает высокую самооценку, стремление к лидерству и повышенную активность. Эту шкалу оценивают в паре со шкалой 4 («асоциальная психопатия»). Одновременные пики на этих двух шкалах получили название «кода преступника». У подростков они свидетельствуют о высоком риске делинквентности. Но это еще не свидетельствует о склонности к аддиктивному поведению. Последнее часто сочетается с делинквентностью, но каждое из них может быть независимо друг от друга.

По шкале 10 («социальная интраверсия») для подростков с аддиктивным поведением характерны низкие показатели, свидетельствующие о поверхностной общительности [Битенский В.С. и др., 1989]. Таким образом, профилем высокого риска в отношении аддиктивного поведения у подростков старшего возраста можно считать одновременные пики по шкалам 4 и 9 и спад по шкале 10.

Патохарактерологическое обследование с помощью ПДО [Иванов Н.Я., Личко А.Е., 1981; Личко А.Е., 1976, 1983] дает не менее полное представление о личности подростка. Иго можно использовать с 14 лет. Кроме определения типа акцентуации характера и психопатий (диагностируются гипертимный, циклоидный, эмоционально-лабильный, астеноневротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый и конформный типы, а также их сочетания - смешанные типы), оцениваются дополнительные показатели. В частности, могут быть отмечены склонность к диссимуляции, высокая откровенность, реакция эмансипации, вероятность изменений характера вследствие резидуального органического поражения головного мозга, психологическая склонность к алкоголизации, а также соотношение черт мужественности - женственности в системе личностных отношений. Предусмотрены также диагностические процедуры для выявления высокого риска психопатизации, склонности к депрессии и социальной дезадаптации (последнее раздельно для большинства типов).

Диагностика типа акцентуации может как свидетельствовать о высоком риске аддиктивного поведения, если диагностируется неустойчивый тип или смешанные типы в сочетании с неустойчивостью, так и в определенной мере прогнозировать особенности аддиктивного поведения (предпочтение отдельных средств, скорость развития зависимости и т.п.). Подробнее эти особенности изложены в главе 3.

Показатель психологической склонности к алкоголизации вовсе не свидетельствует о том, что данный подросток злоупотребляет спиртными напитками, если этот показатель явно положительный (+2 балла и больше). Данный показатель позволяет прогнозировать, насколько устойчив окажется подросток к соблазну и влиянию компании сверстников или легко поддастся ему и примет участие в выпивке. Даже очень высокая величина данного показателя (+12 - максимально возможное ее значение) не свидетельствует о действительной алкоголизации, ни тем более о зависимости от алкоголя. Высокий показатель (+6 и больше) указывает на стремление подростка демонстрировать свою склонность к выпивкам, что встречается при истероидном типе психопатии и акцентуации характера. Отрицательный показатель говорит о том, что склонность не выражена. Высокий отрицательный показатель (от -6 до максимальной отрицательной величины, равной -9) указывает на выраженное негативное отношение к употреблению спиртных напитков. В 70-х годах у подростков с опийными наркоманиями II стадии более чем в половине случаев отмечалось отрицательное отношение к алкоголю. Алкоголиков они презирали, при отсутствии наркотика абстиненцию старались купировать чем угодно, только не алкоголем. В 80-х годах, когда на смену ампулированным аптечным препаратам пришли самодельные опиаты, добываемые из мака, стало более частым употребление алкоголя в качестве заменителя наркотика при вынужденном от него воздержании. В то же время для многих токсикомании и для употребления некоторых других наркотических и токсических веществ характерно положительное отношение к алкоголизации.

Диссимуляция в случаях, когда подростки госпитализированы в связи с аддиктивным поведением, не характерна («вес равно все известно»). Иное дело, когда подросток скрывает свое аддиктивное или делинквентное поведение. Не свойственными подросткам с аддиктивным поведением оказались также ни повышенная откровенность, ни преобладание феминиииости в системе личностных отношений, ни дискордантность характера. Показатель риска депрессии может отражать реакцию на госпитализацию или стертую депрессию при психической зависимости. Зато почти у 60% выявлена социальная дезадаптация по шкалам Ю.В. Попова и Н.Я. Иванова (1988), в то время как в общей популяции подростков она может быть обнаружена лишь в нескольких процентах [Чебураков С.Ю., 1990].

Признаки диссимуляции и аггравации выявляются методами психологической диагностики относительно трудно и могут служить лишь самыми приблизительными ориентирами.

О вероятной диссимуляции можно судить по соответствующей шкале ПДО, когда показатель диссимуляции Д превышает показатель откровенности Т на 4 балла и больше. Указанием на диссимуляцию может послужить пик по шкале К («коррекции») при обследовании с помощью MMPI.

Подозрение в отношении аггравации возможно при высоком показателе по шкале истероидности ПДО (независимо от диагностированного типа) и если имеется пик по шкале F MPI.

Личностные проблемы, скрываемые и подавляемые, но тяжело переживаемые, скорее всего могут быть выявлены посредством проективных методов [Беспалько И.Г., Гильяшева И.Н., 1983]. К ним относятся тематический апперцепционный тест (ТАТ), методика незаконченных предложений, метод Роршаха, «семантический дифференциал» Осгуда и др. Интерпретация результатов этих тестов весьма зависит от мастерства и опыта медицинского психолога, так как эти тесты не стандартизированы.

Риск делинквентности и социальной дезадаптации при обследовании с помощью MMPI, может быть отмечен на основании сочетанного повышения по шкалам 4 («асоциальная психопатия») и 9 («гипомания»).

ПДО снабжен специальной шкалой для оценки психологической склонности делинквентности у подростков мужского пола (d). Величина 4 балла и больше по этой шкале свидетельствует о риске для всех типов акцентуаций характера и психопатий, кроме шизоидного. У данного типа этот показатель может быть высоким без всякой склонности к делинквентности. Диагностика неустойчивого типа или смешанных типов в сочетании с неустойчивым сама по себе, независимо от величины показателя склонности к делинквентности, служит признаком высокого риска.

Социальная дезадаптация при обследовании с помощью MMPI оценивается на основании высокого показателя по шкале 4.

ПДО дополнительно снабжен системой оценочных шкал высокого риска социальной дезадаптации [Попов Ю.В., Иванов Н.Я., 1988]. Для каждого типа акцентуации характера понадобилась своя особая шкала. Признаками высокого риска социальной дезадаптации оказались высокие показатели:

- эпилелтоидности, неустойчивости, диссимуляции, эмансипации - для гипертимного типа;
- шизоидности, неустойчивости, эмансипации и делинквентности - для эмоционально-лабильного типа;
- лабильности - шизоидного типа:
- шизоидности, истероидности, неустойчивости, эмансипации и делинквентности - для эпилептоидного типа;
- астенопевротичности, психастеничности, неустойчивости и делинквентности - для истероидного типа;
- циклоидности, изменений характера вследствие резидуальиого органического поражения головного мозга и суммы баллов астенических типов (астеноневротического, сенситивного и психастенического) - для неустойчивого типа.

В определенной мере на риск социальной дезадаптации может указывать высокий показатель того типа, который диагностирован, если число баллов в его пользу превышает в 1.5-2 раза минимально необходимое диагностическое число. Резко выраженные черты определенного характерологического типа, вероятно, благоприятствуют парциальной социальной адаптации [Попов Ю.В., 1988], т. е. делают ее возможной только в жестко определенных условиях окружающей среды. Но сказанное не относится к эпилептоидному типу акцентуации, где высокий показатель может сочетаться с гиперсоциальиостью в поведении.

Лабораторные методы исследования

Наиболее важными и специфичными для наркологии методами являются способы определения содержания в крови алкоголя, наркотиков и других дурманящих веществ. Подобные анализы требуют специально оснащенной биохимической лаборатории, например наличия газожидкостной хроматографии, радиоиммунохимических методов и др.

Результаты обычных клинических анализов крови и мочи мало информативны, хотя необходимы для диагностики сопутствующих заболеваний. Определенное значение имеет исследование функций печени, которые обычно нарушаются при хронической интоксикации.

Надо добавить также, что для опийных наркоманий характерна почти постоянная легкая гилергликемия, а для курильщиков гашиша, наоборот, гипогликемия.

Если для введения наркотика или иного токсического вещества используются инъекции, то чем дольше они продолжаются, тем выше становится угроза заражения вирусом СПИД. Обследование в США показало, что около 25% наркоманов являются носителями этого вируса (American psychiatric glossary, 1988, р.6). Поэтому представляется целесообразным всех подростков, прибегавших к внутривенным вливаниям наркотиков, обследовать на заражение вирусом СПИД.