Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Три основных типа профилактики в подростковой наркологии

Согласно классификации ВОЗ, профилактику принято разделять на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения болезней. В подростковой наркологии она включает меры борьбы со злоупотреблением алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами - по сути дела, борьбу с аддиктивным поведением у подростков.

Вторичная профилактика подразумевает меры, предназначенные для того, чтобы задержать развитие болезни. В подростковой наркологии сюда относят не столько раннюю диагностику и своевременное лечение, сколько совокупность мер для предотвращения рецидивов после лечения раннего алкоголизма, наркоманий и токсикомании, включая специальное противорецидивное лечение.

Третичная профилактика ставит целью предотвращение инвалидности путем главным образом реабилитационных мер. В подростковой наркологии она охватывает ограниченную, но весьма трудную область -тяжелые далеко зашедшие случаи наркоманий после неоднократных рецидивов и безуспешного лечения.

Э.А. Бабаян (1988) отметил, что классификация ВОЗ умаляет значение первичной профилактики, и только она является истинной. Первичная профилактика была разделена им на радикальную, включающую изменение социально-культурных условий жизни населения (пропаганда здорового образа жизни, спорт, санитарное просвещение и т.п.), а также меры, запрещающие и контролирующие, и раннюю, под которой подразумевалось выявление злоупотребления без зависимости и предупреждение ее развития.

Вторичную и третичную профилактику Э.А. Бабаян отнес к условной, так как она направлена уже на выявление ранних стадий болезни (запоздалая профилактика), на предотвращение рецидивов (поздняя профилактика) и принудительное лечение далеко зашедших хронических случаев (терминальная профилактика).

Предложено также иное разделение профилактики на первичную, вторичную и третичную в зависимости от поля деятельности [Егоров В.Ф., Врублевский А.Г., Воронин К.Э., 1989]. К первичной профилактике относят все, что адресуется ко всему населению (от системы запретов и наказаний до санитарного просвещения), вторичная профилактика направлена на выявление группы риска, а третичная - уже к тем, кто злоупотребляет.

Ключевым фактором в разработке мер психопрофилактики аддиктивного поведения у подростков является изучение его мотивации. Цель состоит в изыскании путей и средств коррекции и устранения истинных мотивов злоупотребления, а также тех социально-психологических факторов, которые способствуют аддиктивному поведению.

Первичная наркологическая профилактика

Первичная профилактика в наркологии располагает, по сути дела, двумя основными методами - системой запретов и наказаний и санитарным просвещением. Вспомогательным, но важным приемом является выявление контингентов высокого риска аддиктивного поведения.

Система запретов и наказаний. Подобная система довольно обстоятельно разработана в отношении наркотиков, в определенной мере-алкоголя и еще мало сформирована в отношении других токсических веществ.

Основные сведения о действующих в нашей стране законодательных и административных мерах приведены в главе 8.

Существует специальная служба в органах внутренних дел для борьбы с распространением наркотиков и наркоманий. Несомненно, что принятые в 1974 г. и впоследствии дополненные строгие законы, а также деятельность соответствующих служб, предназначенных для их исполнения, оказали сдерживающее влияние на распространение наркомании среди подростков, начавшееся в конце 60-х годов.

В отношении веществ, не включенных в список наркотиков, меры наказания, предусмотренные Уголовным кодексом, весьма ограничены. Законом преследуются незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка и сбыт сильнодействующих и ядовитых веществ. Употребление же этих веществ без назначения врача (например, опьянение, вызванное большими дозами транквилизаторов) не наказуемо. Это же распространяется на большинство ингалянтов (бензин, некоторые сорта клея, пятновыводители и т.п.). Однако совершеннолетние, вовлекающие несовершеннолетних в немедицинское потребление лекарственных и других средств, влекущих одурманивание, несут за это уголовную ответственность. Эффективность всех этих мер, предусмотренных законом, невелика по сравнению с мерами борьбы с наркоманиями.

В отношении злоупотребления алкоголем и пьянства энергичные, казалось бы меры, принятые в 1985 г., оказались не только малоэффективными, но из-за непродуманности и поспешности повлекли за собой ряд весьма неблагоприятных последствий. Резкое ограничение продажи алкогольных напитков, а также изъятие их дешевых сортов привело к тому, что среди подростков стало больше распространяться злоупотребление другими токсическими веществами [Сидоров П.И., Никифоров И.А., 1989], особенно доступными средствами бытовой химии, а в некоторых регионах страны - и наркотиками, изготовленными кустарным способом из дикорастущих мака и конопли или иных материалов.

Так, например, в Латвии число подростков, больных хроническим алкоголизмом, в 1987 г. по сравнению с 1986 г. снизилось на 39%, но в 1988 г. оно вновь достигло почти исходной величины, хотя потребление алкоголя (в пересчете на абсолютный) на душу населения в республике, по данным государственной торговли, снизилось вдвое. В то же время число подростков, у которых была диагностирована токсикомания, с 1986 по 1988 г. возросло на 83%.

Число подростков, состоящих на профилактическом учете в связи с употреблением наркотических и ненаркотических дурманящих средств, уже в 1987 г. возросло вдвое по сравнению с 1986 г.

Уголовное преследование совершеннолетних за спаивание несовершеннолетних неизбежно было обречено на провал в связи с широким распространением пьянства в семьях. К моменту принятия этого закона около 30-40% подростков употребляли алкоголь в семье [Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984].

При сравнении данных за 1984 и 1986 гг. оказалось, что число подростков, взятых на учет наркологическими диспансерами, как с ранним алкоголизмом, так и с наркоманиями и токсикоманиями возросло вдвое [Гофман А.Г., Авербах Я.К., 1986]. Вряд ли это можно приписать только лучшему выявлению. Среди подростков мужского пола, поступивших на обследование в психиатрический стационар, в связи с непсихотическими нарушениями поведения в 78% установлено эпизодическое употребление алкоголя, а 28% из них пробовали его суррогаты или чистый спирт, или злоупотребляли ингалянтами [Попов Ю.В., 1987].

Другой закон, официально действующий до сих пор, но на деле почти не соблюдаемый, запрещал продажу алкогольных напитков лицам в возрасте до 21 года. У молодежи этот закон вызвал возмущение и протест, а его последующее практическое несоблюдение заметно подорвало уважение к запретительным законам вообще.

Систему запретов и наказаний при злоупотреблении алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами перед подростком чаще всего олицетворяют инспектор и комиссия по делам несовершеннолетних при местных Советах народных депутатов. Обычно подросткам волей-неволей приходится давать согласие на стационарное обследование и лечение, иначе им грозит направление в специальное воспитательное учреждение или лечебно-воспитательный профилакторий. Поэтому пребывание в наркологическом стационаре неизбежно начинает рассматриваться подростком как форма наказания, что затрудняет лечение, в особенности психотерапию.

При всей необходимости системы запретов для профилактики аддиктивного поведения у подростков только этой системой ограничиваться невозможно, так как либо она оказывается недостаточно эффективной, либо вовсе недейственной.

Существует точка зрения, что запреты, наложенные на наркотики, только стимулируют злоупотребление ими [Macnair A., 1986], особенно у подростков к молодежи, для которых злоупотребление ими становится формой протеста. Исходя из этой точки зрения, предлагается легально торговать очищенными и дозированными опиатами, амфетамином, препаратами конопли так, как это делается в отношении алкоголя. Возможно, что подобные меры могли бы вызвать крах наркобизнеса, подобно тому, который случился с черным рынком алкоголя в США при отмене Ф. Рузвельтом сухого закона. Сейчас для борьбы с наркобизнесом государствам а мнре приходится тратить миллиардные средства за счет налогоплательщиков. Например, в Швеции только на профилактические программы на 2 года было ассигновано 1,5 млн. долларов [Егоров В. Ф. и Др., 1989].

Высказывается также суждение, что отмена запретов на наркотики будет способствовать уменьшению числа ненамеренных тяжелых отравлений, в том числе смертельных, снизит преступность, обусловленную незаконным потреблением наркотиков, добычей денег на них. Однако все эти суждения ничем не доказываются. Вместе с тем подобные меры легализации употребления наркотиков способны повлечь за собой широкое злоупотребление ими, подобно алкоголю, и как следствие к значительному росту числа наркоманий. Поэтому подобные предложения широкой поддержки не получают,

Санитарное просвещение. Использование санитарного просвещения в целях профилактики аддиктивного поведения среди подростков представляет непростую задачу. Санитарное просвещение предназначено разъяснить, какой вред для здоровья, для физического и психического развития, для будущего в целом наносит злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами. Однако субъективная цена собственного здоровья в определенной части нового поколения подростков заметно упала -все более актуальной становится проблема саморазрушаюшего поведения [Попов Ю.В., 1987]. Рассуждения о возможном ущербе перспективам на будущее наталкивается на конфликт между возросшим уровнем притязаний и малой вероятностью исполнения этих заманчивых, но завышенных планов. К тому же среди значительной части подростков, склонных к аддиктивному поведению, «престижными» считаются такие профессии (работники некоторых сфер торговли, исполнители в современных ансамблях и т.п.), которые в их глазах вовсе не препятствуют «умеренному» потреблению алкоголя и даже наркотиков.

Информация о вреде злоупотребления алкоголем в глазах подростков приходит в явное противоречие с массовым распространением пьянства среди взрослых. В отношении наркотиков вред их употребления, как правило, подростками легко признается, опасность стать наркоманом также допускается. Большую часть подростков эта угроза удерживает от злоупотребления. Однако широкое распространение сведений о наркотиках может у другой части подростков пробудить к ним нездоровый интерес, желание испробовать на себе их действие.

Еще большие трудности возникают в области санитарного просвещения в отношении ненаркотических токсических веществ. Среди многих подростков бытует представление, что «наркоманом от этого не станешь». С другой стороны, значительная часть подростков могут иметь весьма смутные представления или даже ничего о них не знать. Широкое недифференцированное санитарное просвещение на некоторых из таких подростков может оказать неблагоприятное влияние - побудить испробовать действие этих веществ на себе.

Предлагается информировать подростков лишь о том, что встречается в данном регионе, и раскрывать только вред для здоровья, лишение перспектив в спорте и выборе престижных профессий [Энтин Г.М., 1987]. Однако действенности такого подхода препятствуют упомянутое падение субъективной цены здоровья и саморазрушающее поведение. Опрос нескольких тысяч учащихся старших классов школ, профессионально-технических училищ и техникумов показал, что лишь 5-10% подростков проявляют устойчивый интерес к спорту и ценят успехи в этой области, в то время как современной музыкой увлекаются 50-60% [Князев Ю.Н., 1988], а последняя вовсе не ставит никаких преград аддиктивному поведению.

Эффективность санитарного просвещения среди подростков самими наркологами была признана низкой. На Всесоюзном семинаре по проблемам подростковой наркологии его участники оценили как плохую и очень плохую эффективность антиалкогольной пропаганды в 63%, деятельность обществ борьбы за трезвость - в 90%, профилактику наркоманий и токсикомании - в 58% [Игонин А.Л., Сидоров П.И., 1988]. Одной из необходимых предпосылок санитарного просвещения является наличие достоверных сведений об информированности подростков и молодежи в области наркологических проблем. Подобные исследования в нашей стране весьма немногочисленны.

В.В. Гульдан и соавт. (1989) предложили оригинальный проективный метод в виде незаконченных рассказов для исследования информированности о наркотиках, Было установлено, что для 14-летних подростков, никогда не употреблявших никаких токсических веществ, главным источником информации в этой области являются телевидение и фильмы. Поэтому они лучше знают об опиатах, чем об ингалянтах, циклодоле и транквилизаторах, которыми злоупотребляют их сверстники. Среди них же бытует представление, что «наркоманом можно стать с одного раза».

Их же сверстники, склонные к злоупотреблению токсическими веществами, получают сведения в основном от своих же приятелей или обладают собственным опытом. Они лучше знают об ингалянтах и других дурманящих веществах, которыми пользуются в их компаниях, чем об опиатах. Представления о развитии зависимости у них более реальные.

Как указывалось, существует точка зрения, что информация о наркотиках может вызвать нездоровый интерес к ним, способствовать распространению злоупотребления, поэтому санитарное просвещение в данной области должно быть ограничено группами высокого риска [Бабаян Э.А., 1988}. Однако, согласно Уголовному кодексу, строго караются незаконное приобретение, изготовление, хранение, перевозка и сбыт наркотических веществ, а также склонение других к их употреблению. Отсутствие сведений у населения, особенно в среде молодежи, о том, какие вещества законом признаются наркотиками, а какие к ним не отнесены, способно создать паро-доксальную ситуацию-незнание того, за что следует нести уголовную ответственность. Как известно, эту ответственность несут лица с 16-летнего возраста. Поэтому представлялось целесообразным выяснить степень информированности о наркотиках в старшем подростковом (16-17 лет) и послеподростковом (18-19 лет) возрасте [Личко А.Е. и др., 1989]. Чтобы не вызвать «нездоровый интерес», исследование было проведено среди тех, кому в ближайшем будущем предстояло ознакомиться с действием наркогиков, а именно среди поступивших в медицинский институт в первые дни учебы -до того, как им были прочитаны информационные лекции по основам наркологии, введенные в начале учебы. В перечень для проверки знаний были включены только лекарственные наркотики. Было выяснено, что сведениями о принадлежности к наркотикам таких препаратов, как опий, морфин, героин (наименования, часто упоминаемые средствами массовой информации), располагают 80-90% поступивших в медицинские институты. Зато другие препараты, названия которых не фигурируют в текстах, передаваемых средствами массовой информации (ноксирон, промедол, омнопон), были отнесены к наркотикам лишь в 5-10%. В то же время 52% считали наркотиком кофеин, 27% - элениум, 23% - седуксен (реланиум). Даже 17-летние выпускники медицинских училищ лишь в 38% случаев знали, что наркотиком является омнопон и только в 11% - ноксирон, притом что 10-15% рассматривали как наркотики кофеин, седуксен, элениум, эуноктин. Последнее свидетельствует о существенных пробелах в подготовке по наркологии среднего медицинского персонала. Нельзя не предположить, что молодые медики могут служить источником дезинформации подростковой популяции.

Выявление групп риска. Описаны 3 группы риска но генезу обусловливающего фактора: биологическая (например, наличие пре-и перинатальной патологии в анамнезе), психологическая (например, психический инфантилизм) и социальная (например, подростки из асоциальных семей). Эти группы выделяются именно с целью дифференцированной профилактики [Радченко А.Ф., 1989].

Лонгитудинальные исследования [Попов Ю.В., 1987], осуществленные, начиная с подросткового возраста на протяжении 5-15 лет, позволили, прежде всего, установить, что подростки, злоупотребляющие ингалянтами, оказались группой высокого риска развития хронического алкоголизма. К возрасту 23-32 лет у 37% из них развился алкоголизм - как правило, II стадия болезни. В то же время у тех, кто в подростковом возрасте эпизодически употреблял алкоголь, но не прибегал к ннгалянтам, хронический алкоголизм развился к 23 годам в 6%, а к 32 годам -в 11%.

Разработанные методы психологической диагностики позволяют выделить контингент повышенного риска развития алкоголизма при массовых обследованиях. Примером могут послужить шкала алкоголизма MMPI, шкала психологической склонности к алкоголизации патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) для подростков (см. главу 5) и др.

Известными биологическими предпосылками служат отягощенная алкоголизмом наследственность, а также конституциональная недостаточность ферментных систем организма, расщепляющих алкоголь. Последним объясняют злокачественное развитие алкоголизма у некоторых народов Крайнего Севера- эскимосов, чукчей, ненцев, коряков, камчадалов и др. Указывается также, что приобретенным биологическим фактором, повышающим риск развития алкоголизма, является перенесенный гепатит [Братусь Б.С, Сидоров П.И., 1984], ослабляющий детоксицирующие функции печени. Тщательный врачебный анамнез жизни (в виде интервью или заполнения подробных анкет) является одним из основных методов выявления биологических факторов высокого риска.

Социальные факторы повышенного риска выясняются из анамнеза жизни, а также из сведений о подростке, получаемых из различных источников. К ним относятся неблагополучная семья, неправильное воспитание, сведения о том, что подросток примыкает к компании алкоголизирующихся, злоупотребляющих дурманящими средствами или к тем неформальным группировкам, которые обусловливают этот риск.

Особенности профилактики раннего алкоголизма, отдельных видов наркоманий и токсикомании излагаются в соответствующих главах.