Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Эмпирически в народной медицине и во врачебной практике при лечении алкоголизма использовалось сочетание спиртных напитков с различными веществами, вызывающими тошноту и рвоту, с целью добиться отвращения к спиртным напиткам. Научное обоснование этот метод получил после работ И.П. Павлова и его сотрудников, создавших учение об условных рефлексах.

Идею об использовании условно-оборонительных рефлексов в ответ на болевые раздражения выдвинул впервые В.М. Бехтерев, в дальнейшем соответствующий этим принципам метод лечения с использованием электрического тока как безусловного раздражителя разработал Н.В. Канторович в 1929 г.

Наибольшего распространения получила УРТ сочетанием алкоголя с рвотными средствами, ранее всего апоморфином. Эта методика, предложенная в 1933 г. И.Ф. Случевским, А.А. Фрикеном, выдержала испытание временем и остается одним из наиболее распространенных методов активной терапии алкоголизма.

В качестве безусловных раздражителей, вызывающих тошноту и рвоту, сочетаемые с приемом алкоголя, используются, кроме апоморфина, эметин, соли тяжелых металлов, термопсис, баранец, чабрец и др.

Апоморфин* - полусинтетическнй алкалоид, получаемый из морфина при воздействии на него хлористоводородной кислотой. Апоморфин сохраняет некоторые свойства морфина - дает слабый аналгезнрующий эффект (поэтому к нему возможно привыкание при использовании небольших доз), угнетает дыхательный центр. Рвотный эффект апоморфина обусловлен воздействием на «пусковую» зону продолговатого мозга. Непосредственно рвотный центр апоморфин не только не возбуждает, но и угнетает подобно морфину [Машковский М.Д., 1984J. Апоморфин не дает эффекта, если нейролептическими препаратами подавлена возбудимость хеморецепторной пусковой зоны. Существенна способность апоморфина стимулировать дофаминергические структуры мозга, апоморфин является специфическим антагонистом дофаминовых рецепторов [Жарковский А.М., Алликмест Л.X., 1981]. Как показали работы Г.В. Морозова, И.П. Анохиной, Н.Н. Иванца (1980), Б.М. Когана. Н.В. Нечаева (1980), Л.Л. Игонина, Л.М. Савченко, Т.П. Небараковой (1980), Г.В. Морозова, И.П. Анохиной (1980), И.П. Анохиной, Е.В. Рещиковой (1987). апоморфин, будучи антагонистом дофамина, накапливающегося в состоянии абстиненции, снижает концентрацию дофамина в тканях, купирует вегетативные и аффективные расстройства в абстиненции и уменьшает патологическое влечение к алкоголю. На этом основании перечисленные выше авторы разработали предложенный О. Martensen-Larsen (1976) метод патогенетической терапии алкогольной абстиненции субрвотными дозами апоморфина в капсулах. Апоморфин помещают в желатиновые капсулы (во избежание раздражения слизистой оболочки желудка) по 10, 20, 40 и 60 мг с добавлением аскорбиновой кислоты для облегчения абсорбции апоморфина. Препарат больные принимают через 2 ч 7-8 раз в сутки (с ночным перерывом). Длительность курса лечения 5-7 сут.

Для подбора оптимальной дозы после первой дозы 10 мг на каждый последующий прием доза увеличивается на 10 мг до ощущения больным тошноты. После этого дозу снижают на 10 мг и лечение продолжают той же «субрвотной» дозой. Оптимальная терапевтическая доза составляет, по данным Г.В. Морозова, Н.Н. Иванца (1983), 20-160 мг. Препарат переносится хорошо. Однако Ю.В. Буров, В.Г. Тресков, Н.Н. Ведерникова (1985) указывают, что эффект принимаемого внутрь апоморфина нестоек из-за того, что препарат быстро метаболизируется в организме.

Для вызывания рвоты применяют внутримышечно 0,5% или 1% раствор апоморфнна, приготовляемого ex tempore перед сеансом.

Через 3-4 мин. после введения апоморфина возникает саливация, лицо краснеет (преимущественно у больных пожилого возраста) или, наоборот, бледнеет (у больных молодого и среднего возраста), отмечаются усиленное потоотделение, нарастающая тошнота. Пульс сначала учащается, потом замедляется, артериальное давление, особенно диастоли-ческое, снижается. Бурная вегетососудистая реакция длится 3-5 мин. и заканчивается рвотой, в ряде случаев повторной, мучительной. Рвота длится 2-8 мин, иногда повторяется и длится до 20-25 мин. После рвоты наступают облегчение, сонливость, слабость. Поскольку индивидуальная чувствительность к апоморфину значительно варьирует, дозы его подбирают индивидуально. Минимальные дозы, вызывающие рвоту, - 0,1 мл. 1% раствора или 0,2 мл. 0,5% раствора. У больных алкоголизмом, особенно во II стадии, с высокой толерантностью к алкоголю, утратой защитного рвотного рефлекса, имеется значительная устойчивость к апоморфину, поэтому приходится применять большие дозы препарата или, что более целесообразно, сочетать его с рефлекторными рвотными средствами. Нейролептические препараты (особенно этаперазин, неулептил, аминазин, галоперидол и др.). угнетающие рвотный рефлекс и повышающие устойчивость к апоморфину, должны быть отменены не менее чем за неделю до начала УРТ.

Эметин* - дигидрохлорид алкалоида эметина, содержащегося в корнях ипекакуаны. Эметин занимает особое место среди рвотных средств, так как оказывает рефлекторное рвотное действие в результате раздражения периферических окончаний блуждающего нерва в слизистой оболочке желудка при приеме внутрь, а кроме того, ему свойствен центральный эффект - непосредственное воздействие на рвотный центр при парентеральном введении. В зарубежной литературе [Franks С, 1963] эметину отдавалось предпочтение перед апоморфином при УРТ алкоголизма, так как апоморфин создает тормозное состояние коры, не благоприятствующее образованию новых условных связей, а эметин таким свойством не обладает. Кроме того, тошнота и рвота после введения апоморфниа более интенсивные, чем после эметина, но менее продолжительные. Тем не менее Н. Solms (1960) считает, что условные реакции на алкоголь, выработанные с помощью эметина, менее прочные, чем выработанные с помощью апоморфина. Эметин, как и другие рефлекторные рвотные средства, при УРТ следует применять либо в комбинации с апоморфином, либо у больных, которым лечение апоморфином противопоказано (склонность к обморокам, вегетативным кризам и др.).

Внутрь эметин назначают по 0,03-0,05 г. в порошке, а лучше по 0,3-0,5 мл. 10% раствора. Раствор эметина можно добавлять к спиртному напитку. Чтобы больной не знал о том, что принимает эметин, 0,3-0,5 мл. 10% раствора препарата заранее наливают в стакан (мензурку), в который сам больной наливает спиртной напиток и выпивает, считая, что рвоту вызывает спиртной напиток. Подкожно вводят 3-5мл 1% раствора эметина, но рвотная реакция при этом слабая, так как отсутствует рефлекторное действие эметина через нервные окончания слизистой оболочки желудка. Парентеральное введение эметина необходимо сочетать с приемом внутрь сульфата меди или цинка, рвотных смесей. Для усиления рвотного эффекта эметина целесообразно одновременно с 3-5 мл. 1% раствора эметина ввести 1-2 мл. 5% раствора эфедрина. При передозировке эметина во время курсового лечения возможны слабость, боль в сердце, мышцах и более серьезное осложнение-полиневрит. Лечение эметином при побочном действии препарата отменяется.

Сульфат меди (медный купорос) и сульфат цинка являются чисто рефлекторными рвотными средствами, при приеме внутрь они раздражают нервные окончания блуждающего нерва в слизистой оболочке желудка и вызывают рефлекторную рвоту в результате возбуждения рвотного центра, а не «пусковой» зоны. Сульфат меди назначают по 30-50 мл. 1% раствора (0,3-0,5 г. сухого вещества), сульфат цинка - по 0,5-1 г. на прием в порошке или 50-100 мл. 1% раствора. После приема указанных доз сульфата меди или цинка наступает сильная тошнота, затем после короткого периода прекращения тошноты - вновь сильная тошнота и обильная рвота. Вегетативные реакции при использовании сульфата меди и цинка, а также рвотных смесей выражены незначительно, поэтому их можно применять в амбулаторной практике, для протрезвления опьяневших. После приема сульфатов меди и цинка, а также содержащих их рвотных смесей необходимо добиться рвоты, так как переход из желудка в кишечник и всасывание этих веществ недопустимы (боль в животе, понос, общая интоксикация). Если в течение 10-15 мин. после приема препарата не возникла рвота, больному дают выпить 1-1.5 л. теплой воды и визы-вают рвоту механическим раздражением корня языка и глотки.

Рвотные смеси, применяемые для условнорефлекторного лечения алкоголизма, содержат, кроме сульфатов меди и цинка, сульфат натрия, препятствующий быстрому всасыванию смеси и также оказывающий рефлекторное рвотное действие, хлорид натрия, задерживающий смесь в желудке. Для усиления рвоты к смесям добавляют порошок или экстракт ипекакуаны, содержащий эметин, или настой или экстракт травы термопсиса, оказывающий рефлекторное рвотное действие. Для смягчения раздражающего действия солей тяжелых металлов на желудок и усиления рвоты в состав смеси включают рыбий жир и касторовое масло.

Мы рекомендуем следующую пропись рвотных смесей [Энтин Г.М., 1972, 1979], которые готовятся непосредственно перед применением: сульфата меди 3 г., сульфата цинка 10 г., сульфата натрия 150 г., дистиллированной воды 500 мл., по 50 мл. в состав рвотной смеси на одного больного (раствор хранится 2-3 нед. при комнатной температуре): настой травы термопсиса 2,5 г. на 500 мл. воды, по 50 мл. в состав рвотной смеси на одного больного (готовится ex tempore и хранится в холодильнике не более 3 дней); рыбьего жира и касторового масла по 300 г, по 30-60 мл. в состав рвотной смеси на одного больного (хранится в холодильнике длительное время).

При отсутствии рыбьего жира и касторового масла, а также при плохой переносимости больным рыбьего жира можно использовать такое же количество подсолнечного масла.

Рвотную смесь для каждого больного готовят непосредственно перед сеансом. В стакан наливают 50 мл. раствора сульфатов меди, цинка и натрия, 50 мл. настоя травы термопсиса и 30-60 мл. смеси рыбьего жира с касторовым маслом или подсолнечного масла. В зависимости от индивидуальных особенностей больных состав смеси можно несколько менять: больным, страдающим гастритом, следует уменьшить дозу солей тяжелых металлов и увеличить дозу жиров. Перед употреблением смесь тщательно размешивают, для облегчения приема в нее можно добавить 5 мл. мятной настойки или 50 мл. вина (портвейн, кагор). Общий объем смеси 150-200 мл.

Можно использовать различные варианты и модификации УРТ.

Условнорефлекторная терапия с использованием малых и средних доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств. Эти методики с успехом можно применять в амбулаторных условиях и в стационаре. Для УРТ необходимо иметь специально оборудованные комнаты с водопроводными раковинами или ваннами для смыва рвотных масс, ведрами. В комнате (зале) УРТ должно быть несколько кушеток или топчанов на случай осложнений (коллаптоидное состояние и др.), столик или шкафчик со средствами скорой помощи. Помещение должно хорошо проветриваться. Целесобразно иметь в помещении «бар» с бутылками из-под спиртных напитков, создающих обстановку выпивки. При отсутствии в стационаре специального помещении УРТ можно проводить в палате (больные сидят на кроватях, около каждого больного стоит ведро).

Предварительно больные проходят обследование, консультации специалистов для определения противопоказаний.

Лечение проводят в группе из 10-30 больных. Перед сеансом целесообразна водная нагрузка - больные выпивают 0,8-1.2 л. теплой кипяченой воды или теплого чая, благодаря чему усиливается рвота. Дозы апоморфина подбирают индивидуально - от 0.2-0.4 мл. 1% или 0,4-0,8 мл. 0.5% раствора на первый сеанс. После инъекции апоморфина больной садится на стул около раковины или ставит перед собой ведро для рвотных масс (в ведре должно быть немного воды, чтобы рвотные массы не прилипали к стенкам и дну), в руках больной держит кружку или стакан со спиртным напитком (40% спирт, водка, вино).

С появлением тошноты больному предлагают нюхать спиртной напиток и прополаскивать им рот и глотку, а с появлением рвотных движений делать небольшие глотки. При этом вырабатывается рвотная реакция на зрительно-обонятельные и вкусовые раздражения.

Если от минимальном дозы апоморфина рвоты не наступает, то вводят дополнительную дозу, как правило, превосходящую первую. Для предупреждения коллапса предварительно внутримышечно вводят по 2 мл. кордиамина или коразола и 10% раствора кофеина, а также 1 -3 мл. 0.1% раствора стрихнина, которые не только предупреждают коллапс, но и усиливают рвотное действие апоморфина.

Необходимо подчеркнуть, что при УРТ спиртные напитки внутрь можно давать лишь при выраженной рвоте, чтобы они сейчас же были выброшены с рвотными массами. Если больной выпьет спиртной напиток лишь при тошноте, то алкоголь может всосаться, облегчить состояние, вызвать опьянение, следствием чего станет обратный эффект усиление влечения к алкоголю. Во избежание этого вместо приема внутрь спиртных напитков можно орошать слизистую оболочку из пульверизатора или ингалятора и вызывать рвоту шпателем, обернутым марлей, смоченной в водке. Еще лучше добавить к водке 0,3-0,5 мл. 10% раствора эметина. Эметин не имеет запаха, а его горьковатый вкус маскируется вкусом водки. При возникновении рвоты ее подкрепляют повторным приемом алкоголя без эметина.

Сеансы УРТ проводятся ежедневно, при слабой рвотной реакции доза апоморфина на последующих сеансах увеличивается на 0.1-0.3 мл. 1% раствора или 0.2-0.6 мл. 0.5% раствора. Дозы а по морфин а можно повышать до 1 мл. 1% раствора или 2 мл. 0.5% раствора. Курс лечения малыми и средними дозами апоморфина состоит из 15-25 ежедневных сеансов (во второй половине курса - через день), которые проводится перед обедом или через 3-4 ч после приема пищи. Лечение продолжают до выработки стойкого отвращения к запаху и вкусу спиртных напитков, возникающего при алкогольной пробе без введении рвотных средств.

Для усиления рвотного действия апоморфина можно использовать различные средства и методы. Значительно усиливается тошнотно-рвотная реакция, если УРТ проводить на фоне приема метронидазола по 0,75 г. (3 таблетки по 0,25 г) 3 раза в день или по 1 г. 2 раза в день. Такая комбинация целесообразна в стационаре и особенно в амбулаторных условиях, поскольку метронидазол подавляет влечение к алкоголю.

Как уже говорилось, нейролептические препараты снижают возбудимость рвотного центра и пусковой хеморецептивной рвотной зоны. Рвотное действие апоморфина усиливает введение тиоловых препаратов - 15-20 мл. 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно или 5-10 мл. 5% раствора унитиола внутримышечно за 20-30 мин. до инъекции апоморфина. Еще более эффективна УРТ на высоте гипертермической реакции, вызванной сульфозином. Сульфозин в дозе 2-3 мл. 1% раствора вводится накануне апоморфиново-рвотного сеанса больным, у которых на первых сеансах не удавалось получить достаточно сильной рвоты. На высоте гипертермии (38-39°С) даже небольшие дозы апоморфина (0,2-0,4 мл. 1% раствора J вызывают сильную вегетативную реакцию, тошноту и рвоту, на фоне которой закрепляется отвращение к спиртным напиткам. Этот метод целесообразно применять больным с выраженной алкогольной деградацией, нарушающим режим трезвости, уклоняющимся от лечения.

Значительно повышается эффективность апоморфинотерапии при ее сочетании с гипносуггестивной терапией. Сеансы внушения в гипнозе и УРТ можно чередовать (через день) или даже проводить оба сеанса в один день. При УТОМ возникает более сильная тошнотно-рвотная реакция не только на запах и вкус спиртных напитков, но и на представление о них.

Значительно повышается эффективность УРТ при ее сочетании с иглорефлексотерапией.

Е.И. Поляков и соавт. (1981) использовали субрвотные дозы апоморфина - 0.05-0.2 мл. 1% раствора в сочетании с внутривенным введением 20-30 мл. 30% раствора тиосульфата натрия и добавлением 0,1 г. эметина к 10 мл. водки, выпиваемой больным, После этого проводилось внушение наяву тошноты и рвоты на вкус алкоголя, который закапывали в рот по каплям. По данным авторов, данный метод УРТ достаточно эффективен и не имеет противопоказаний.

И.К. Сосин и соавт. (1983) разработали методику апоморфинотерапии с помощью безыгольного гидравлического инъектора (ИГБ-30 или БИ-3): апоморфин вводят в течение 1 мин. 15-20 больным. Тошнота и рвота у всех больных возникают одновременно, они индуцируют друг друга, поэтому возможно использование минимальных доз а по морфин а (0,1 -0.3 мл. 1% раствора). По данным Р.А. Дуриняна и соавт. (1980), Н.Г. Найденовой (1985), при одновременном проведении Иглорефлексотерапии возможно значительное уменьшение доз а по морфина и сокращение числа сеансов УРТ для достижения достаточного эффекта.

В последнее время для выработки более выраженного и Стойкого отрицательного условного рефлекса на алкоголь в процессе апоморфинотерапии с успехом используется нейропептид лизин-вазопрессин. А.М. Иваницкий и соавт. (1984), Е.К. Пирогова (1984), Ф.И. Случевский. С.М. Тихомиров, В.Д. Бахаев (1986) за 15 мин. до сеанса УРТ вводили интраназально 20-30 мкг. (до 16 ME) лизин-вазопрессина на изотоническом растворе хлорида натрия по 2-3 капли в каждую ноздрю, после чего вводили 0,1-1 мл. 1% раствора апоморфина. В течение 4-5 сеансов у больных вырабатывалось сильное отвращение к алкоголю: по данным И.Ф. Случевского и соавт. (1986), у 81% больных, а в контрольной группе (изотонический раствор хлорида натрия без лизин-вазопрессина) - лишь у 16%. По данным Е.К. Пироговой (1984), через 14 и 21 день отрицательный условный рефлекс на алкоголь оставался достаточно прочным.

Сочетание инъекций апоморфина с внутривенным введением алкоголя позволяет выработать отрицательный условный рефлекс на состояние опьянения, а не только на запах и вкус спиртных напитков. Благодаря этому эффективно подавляется болезненное влечение к алкоголю.

По этой методике после подкожного введения 0,4-0,5 мл. 1% раствора апоморфина с 1 мл. 10% раствора кофеина, как только у больного возникает тошнота, ему внутривенно вводят 4-5 мл. 33% раствора этилового спирта на 15 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 15-20 мл. 10% раствора этилового спирта на изотоническом растворе хлорида натрия. Опьянение, наступающее «на игле», совпадает с тошнотой и рвотой. Рвота воспринимается больным тяжелее, вырабатывается универсальное отвращение к любому виду спиртных напитков.

Достаточно прочная отрицательная реакция на алкоголь вырабатывается по данной методике после 10-15 сеансов При выраженной рвоте последние 5-10 внутривенных введении алкоголя сочетают с приемом спиртных напитков внутрь. По другой методике, предложенной Д.Г. Кигелем (1968), после 10 ежедневных апоморфиново-рвотных сеансов проводят 10 сочетаний (через день) с внутривенным введением алкоголя, а потом несколько завершающих сеансов с приемом спиртных напитков внутрь. После 3-4 внутривенных введении спирта могут возникать флебиты кубитальных вен. В УТИХ случаях процедуры приходится прекратить до ликвидации воспаления. Методика комбинирования приема алкоголя внутрь и внутривенного введения спирта во время алкоголь-но-апоморфиновых сеансов наиболее целесообразна и эффективна, так как при этом вырабатывается отрицательный рефлекс и на запах и вкус спиртных напитков, и на состояние опьянения. Меньшее число внутривенных вливаний спирта уменьшает вероятность флебита кубитальных вен.

Вещества рефлекторного рвотного действия - эметин, соли тяжелых металлов, рвотные смеси можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с аноморфином.

Курс лечения эметином состоит из 15-20 сеансов, которые проводят ежедневно или через день до выработки прочной отрицательной реакции на алкоголь. Методика не отличается от применения апоморфина; после приема эметина внутрь, подкожного введения или комбинации подкожного введения эметина с приемом внутрь сульфата меди или цинка или рвотной смеси по приведенным выше прописям больному предлагают нюхать спиртной напиток, прополаскивать рот и глотку, а при возникновении рвоты - делать небольшие глотки спиртного напитка. На повторных сеансах больным можно давать водку, к которой добавлен эметин, а при возникновении рвоты ~ спиртной напиток без эметина. Целесообразно чередовать сеансы с использованием апоморфина и эметина. Эметин нужно добавлять к водке незаметно для больных, чтобы у них создалось впечатление, что рвоту вызывает запах и вкус алкоголя без введения апоморфина.

Сульфаты меди и цинка, рвотные смеси по приведенным выше прописям также можно использовать для курсового условнорефлекторного лечения при отсутствии эметина и у больных с противопоказаниями для аломорфинотерапии. Методика аналогична применению эметина внутрь. При использовании этил средств во время рвоты больной обязательно должен выпить несколько стаканов теплой воды. чтобы рвотные движения не были слишком мучительны и соли тяжелых металлов полностью удалялись из желудка, не перешли в кишечник и не вызвали боль в животе и понос. Рвотные смеси из-за содержания в них ипекакуаны или термопсиса оказывают более выраженное рвотное действие и вызывают заметные вегетативные реакции (саливация, потливость, сердцебиение и др.). а рыбий жир. касторовое или подсолнечное масло обусловливают меньшее раздражение слизистой оболочки желудка.

Рефлекторные рвотные средства целесообразно использовать для усиления рвотного действия апоморфина. С этой целью за 15 мин. до инъекции апоморфина больному дают 0,2-0,3 г. сульфата меди или 0,5-1 г. сульфата цинка в порошке или соответственно 20-30 мл. I% раствора сульфата меди или 50-100 мл. 1% раствора сульфата цинка, которые следует запивать 1 я теплой воды или чая. Лучше использовать рвотные смеси в рекомендуемых выше дозах, но давать смесь не до инъекции апоморфина, а после нее. При этом дозы апоморфина не превышают 0,3-0.4 мл. 1% раствора, тошнотно-рвотная реакция выражена сильнее.

О комбинировании эметина с апоморфином говорилось выше. Целесообразно 0,3-0,5 мл. 10% раствора э метин а добавлять к водке, которую больной выпивает до инъекции апоморфина, а при наступлении рвоты подкрепление осуществляется спиртным напитком уже без эметина.

Осложнения при УРТ малыми и средними дозами апоморфина чаше всего выражаются в бурной вегетативной реакции, которая может закончиться обмороком и коллапсом. При этом больной внезапно бледнеет, покрывается обильным холодным потом, дыхание становится частым, поверхностным, пульс учащается до 100-120 в минуту, резко снижается артериальное давление. Тоны сердца приглушены, сознание затемнено или утрачено (при обмороке). Больного следует уложить, согреть, поднести к носу ватку С нашатырным спиртом, дать кислород. Немедленно подкожно вводят 1-2 мл. 10% раствора кофеина, в более тяжелых случаях - внутривенно 1-3 мл. кордиамина или коразола на 20 мл. 40% раствора глюкозы. Подкожно вводят 1-2 мл. 5% раствора эфедрина, в более тяжелых случаях, при резком снижении артериального давления - подкожно 1 мл. 1% раствора мезатона или 0,5-1мл 0,1% раствора адреналина (эти препараты целесообразно вводить с 1-2 мл. 0,1% раствора стрихнина). Дыхательные аналептики - 2 мл. 1,5% раствора атимизола, 1-2 мл. цититона или 1-2 мл. 1% раствора мезатона вводят внутримышечно.

При затянувшемся коллапсе назначают подкожно 1-2мл 0,1% раствора атропина или 0,2% раствора платифиллина, являющихся антагонистами апоморфина. В крайне тяжелых случаях, когда к сосудистой недостаточности присоединяется сердечная слабость, показаны сердечные гликозиды: 0,5 мл. 0,05% раствора или 1 мл. 0,025% раствора строфантина на 20 мл. 40% раствора глюкозы внутривенно медленно или 0,5-1 мл. 0,06% раствора коргликона на 20 мл. 40% раствора глюкозы внутривенно медленно (в течение 5-6 мин).

Указанные энергичные меры купируют даже самые тяжелые коллаптоидные состояния за 15-30 мин. Все эти средства должны быть наготове в помещении, где проводится УРТ.

Значительно реже наблюдаются такие осложнения, как кровотечение из желудка и кардиального отдела пищевода (примесь крови в рвотных массах), судорожные припадки, приступы мерцательной аритмии, боль в сердце, головная боль, аллергические реакции (кожный зуд, сыпи, стоматит). В этих случаях апоморфинотерапию приходится прекратить и перейти к другим методам активной терапии. При более легких побочных явлениях (астенические состояния, диспепсические явления) назначают симптоматические средства, а курс лечения сокращают до 10-12 сеансов.

Осложнения при применении рефлекторных рвотных средств встречаются значительно реже - обмороков и коллапса практически не бывает, зато чаще встречаются примесь крови в рвотных массах, аллергические реакции, диспепсические расстройства, в связи с чем приходится сократить число сеансов или перейти к другим методам терапии.

Курс УРТ можно считать законченным после того, как у больного выработалось стойкое условнорефлекторное отвращение к спиртным напиткам, выявляемое при алкогольной пробе без применения каких-либо безусловных раздражителей.

Алкогольная проба, определяющая степень выработанного условнорефлекторного отвращения к спиртным напиткам, заключается в том, что через 1-2 дня после последнего сеанса УРТ больному предлагают без предварительного введения каких-либо лекарственных средств в течение 30 с. вдыхать пары алкоголя (40% спирт, водка, вино), потом 30 с. прополаскивать им рот и 30 с. - глотку, сплевывая жидкость (не глотать!).

Выраженность возникшего отвращения к спиртным напиткам определяется по следующим степеням:

0 - отсутствие изменений пульса, вегетативных реакций, субъективно неприятного чувства - больной свободно держит во рту спиртной напиток, без отвращения прополаскивает им глотку, может свободно проглотить его.
I степень - незначительное учащение пульса, небольшая гиперемия лица, слабая тошнота, возможность у держать во рту спиртной напиток и проглотить его, хотя субъективно это неприятно.
II степень - учащение пульса, гиперемия или бледность лица, легкая потливость, гримаса отвращения, тошнота, рвотные движения при полоскании спиртным напитком глотки и попытке проглотить его.
III степень - резкое учащение пульса, значительная гиперемия или бледность лица, обильный пот, гиперсаливация, сильная тошнота, резкая гримаса отвращения при запахе спиртного напитка, невозможность удержать во рту спиртной напиток из-за начинающейся рвоты.
IV степень - резкое учащение пульса, гиперемия или бледность лица, холодный липкий пот, не только гримаса отвращения, но и пантомимическая защитная реакция, сильнейшая тошнота и рвота от одного лишь запаха алкоголя.

Условнорефлекторное лечение можно закончить при стойком (повторяющемся при 2-3 пробах) выраженном отвращении (III и IV степени). При отвращении II степени лечение необходимо продолжать - повышать дозы апоморфина, сочетать его с рефлекторными рвотными средствами, гипносуггестивной терапией, метронидазолом, гипертермией. Заканчивать условнорефлекториое лечение при отвращении II степени нецелесообразно. Если более выраженного отвращения после 15-20 сеансов достичь не удается, то больного следует перевести на более активные методы лечения (применение больших доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств, сенсибилизирующее лечение с алкогольными пробами). Это необходимо сделать в отношении больных, у которых после 10-15 сеансов УРТ отвращение к алкоголю не превышает 0-I степени.

Противопоказания к применению малых и средних доз апоморфина: сердечная недостаточность, выраженные формы стенокардии, атеросклероза, гипертонической болезни, склонность к гипотоническим реакциям, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, активные формы туберкулеза легких, состояния после тяжелых черепно-мозговых травм, склонность к обморокам, пожилой возраст (старше 60 лет), индивидуальная непереносимость апоморфина.

Противопоказания к лечению рефлекторными рвотными средствами: острый гастрит, хронический гастрит в стадии обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые формы атеросклероза, коронарной недостаточности, гипертонической болезни.

Условнорефлекторная терапия с использованием больших доз апоморфина и массивных доз рвотных средств центрального и рефлекторного действия. УРТ с применением малых и средних доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств достаточно широко используется в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях, но имеет ряд весьма существенных недостатков: отвращение к алкоголю выраженных степеней удается выработать по данной методике нечасто - по нашим данным [Энтин Г.М., 1972], 40% больных имеют отвращение к алкоголю слабой степени (I и II). Если выраженное отвращение к алкоголю не возникало к 10-му сеансу, то оно не вырабатывалось и при последующих сеансах; большое число сеансов (20-25) обременительно для больных при амбулаторном лечении, многие из них прекращают лечение, не закончив его. В стационаре при промпредприятии большое число сеансов трудно совместить с работой на производстве; при лечении данным методом на первых сеансах не подавляется болезненное влечение к алкоголю и не вырабатывается отвращение к спиртным напиткам, поэтому в амбулаторных условиях нередко происходят срывы в самом начале лечения; не исключен морфиноподобный эффект апоморфина, обладающего, как говорилось выше, аналгезирующим действием, что также неблагоприятно при лечении больных алкоголизмом.

В настоящее время все большее распространение получают модификации УРТ, при которых сильная вегетативная и тошнотно-рвотная реакция вырабатывается за 3-5 сеансов. При этом необходимо учитывать, что, но мнению ряда авторов [Стрельчук И.В., 1973, и др.], при сильном возбуждении рвотного и вегетативного центров, находящихся в подкорковых образованиях, в коре головного мозга индукционно возникает торможение, а на тормозном фоне плохо закрепляются условные рефлексы, вследствие чего не устанавливается условнорефлекторная связь между приемом алкоголя и апоморфиновой рвотой. Эти авторы считают предпочтительным применение малых доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств. Однако это противоречит высказываниям И.П. Павлова о том, что если агент, из которого мы желаем сделать условный раздражитель (в данном случае спиртной напиток), предшествует безусловному раздражителю (рвота и вегетативная реакция, вызываемые большими дозами апоморфина и рефлекторных рвотных средств), то он не попадет на поле отрицательной индукции и не препятствует образованию отрицательного условного рефлекса. Следовательно, прием спиртного напитка должен предшествовать сильной и продолжительной рвотной реакции.

Данная методика применяется в двух вариантах: большие алкогольно-рвотные сеансы с многократным введением возрастающих доз апоморфина на протяжении одного сеанса; применение массивных доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств.

Большие алкогольно-рвотные сеансы (БАРС). Эта методика основывается на работах ирландского нарколога J. Dent (1949), который в стационаре вводил больным алкоголизмом 0,5-0,6 мл. 1% раствора апоморфина через каждые 2-3 ч. днем и ночью в течение 6-8 дней до полного истощения больного. Рвотную реакцию с алкоголем не сочетали. Эффект лечения объяснялся воздействием апоморфина на диэнцефальные центры (а по последним данным, и на дофаминовую систему), а также «встряской», «переориентацией» больных вследствие тяжелого соматического и психического состояния.

Швейцарский нарколог Н. Feldmann (1955) и французский нарколог J. Lereboullet (1964) модифицировали эту методику- в течение 3-5 дней больным вводили по 0,5-1 мл. 1% раствора апоморфина 5-6 раз в день (ночью делали перерыв), во время рвоты больным давали спиртные напитки до полного отвращения к алкоголю. После апоморфинотерапии больных переводили на лечение дисульфирамом (антабус) с алкогольными пробами.

Этой методикой пользовались немногие отечественные наркологи, так как лечение этим методом крайне тяжело переносится больными и создает большую нагрузку на персонал. Данный метод можно использовать у больных, резистентных к другим методам активной противоалкогольной терапии, а также в случаях принудительного лечения больных алкоголизмом.

Мы используем БАРС в упрощенной модификации: 3-4 введения апоморфина в возрастающих дозах на протяжении одного сеанса.

Лечение проводится в стационаре ввиду большой продолжительности сеанса и возможных осложнений, требующих постельного режима после сеанса, возможно в дневном стационаре, имеющем койки. В группе, как правило, должно быть не более 10-12 больных. Лечение лучше проводить в палате, где больные лежат на кроватях, а в комнате УРТ каждый больной должен располагаться на кушетке. Предварительно всем больным вводят по 2 мл. кордиамина и 10% раствора кофеина, больные выпивают 0,8-1 л. теплой воды, затем вводят первую дозу апоморфина (на первом сеансе 0,2-0,4 мл. 1% раствора). При достаточной рвотной реакции больным дают спиртной напиток, а при отсутствии рвоты или слабой реакции вводят повторную дозу апоморфина, как правило, в 2 раза превышающую первоначальную. При возникновении рвотной реакции дают спиртной напиток.

После угасания рвоты, кратковременного отдыха (10-15 мин), измерения артериального давления больному дают 0,8-1 л. теплой воды и вслед за этим вводят вторую дозу апоморфина, на 0,2-0,4 мл. 1% раствора больше предыдущей. Рвота сочетается с небольшими глотками спиртного напитка. После угасания рвоты, отдыха, приема 0,8-I л. воды вводят третью дозу I% раствора апоморфина, превышающую вторую (до 1-1,2 мл). При необходимости повторно вводят кордиамин, коразол, кофеин, эфедрин, цитнтон, мезатон и другие аналеитические препараты. Как правило, после третьей инъекции апоморфина больные уже не в состоянии сидеть, они лежат на кроватях (кушетках), когда им подносят спиртной напиток, возникает оборонительная реакция. Продолжительность сеанса 2-2,5 ч. В редких случаях приходится сделать четвертую инъекцию ввиду недостаточной рвотной реакции при первых трех инъекциях. После сеанса полагается отдых, больные засыпают.

Болезненное влечение к алкоголю ликвидируется после первого сеанса, у части больных уже после первого сеанса возникает столь сильное отвращение к алкоголю, что последующие сеансы не требуются. У большинства отвращение III-IV степени формируется после 3 сеансов, у небольшой части - после 4-5, больше 5 сеансов БАРС проводить не рекомендуется ввиду слишком большой нагрузки. Сеансы проводятся 2 раза в неделю.

Применение больших доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств. Принципиальное отличие данной методики от применения малых и средних доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств заключается именно в бурной и длительной тошнотно-рвотной и вегетативной реакции на протяжении одного сеанса, достигаемой сочетанием больших доз апоморфина, воздействующего на пусковые зоны продолговатого мозга, и больших доз рефлекторных рвотных средств. Эта методика предложена Т. Ф. Буренковым (1960), в дальнейшем модифицирована В.В. Рябоконем (1966) и нами [Энтин Г.М., 1967, 1969, 1972, 1975, 1979, 1983]. В модифицированном виде эта методика используется в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях.

При данной методике, как и при БАРС, у всех больных возникают очень сильные вегетативные реакции со снижением артериального давления, общей слабостью. В стационаре лечение лучше проводить в палате. Больные сидят на кроватях, около которых стоят ведра для рвотных масс, при ухудшении состояния больные ложатся в постель. В амбулаторных условиях для всех больных должны быть кушетки, топчаны. Помещение должно хорошо проветриваться-, в нем наготове средства скорой помощи, стерильные шприцы, кислород. Для лечения в амбулаторных условиях больные обязательно приходят с сопровождающими, так как после сеанса их нельзя отпускать домой одних.

Лечение проводят группе из 5-20 человек 2 врача, 3- 4 медицинские сестры. Если позволяет помещение, то число больных может быть больше.

За полчаса до сеанса больным дают завтрак без твердой пищи (исключены сухая колбаса, корки хлеба и др.), около 1 л. сладкого чая. Перед сеансом необходимо провести психотерапевтическую беседу или дать прослушать магнитофонную запись, объясняющую основные задачи лечения.

Сеанс начинается приемом 150-200 мл. рвотной смеси приведенного выше состава (на одного больного 0,3 г. сульфата меди, 1 г. сульфата цинка, 15 г. сульфата натрия, 50 мл. настоя травы термопсиса из 2,5: 500,0, по 15-30 мл. рыбьего жира и касторового или подсолнечного масла). Для облегчения приема смеси, особенно содержащей рыбий жир и касторовое масло, целесообразно добавить в нее 5 мл. настойки мяты или 50-100 мл. вина.

После приема смеси больные выпивают 50-100 мл. 40% спирта, водки или другого употребляемого ими спиртного напитка, садятся и а кровать или кушетку. Перед каждым больным обязательно должно стоять ведро для рвотных масс. В руках больные держат стаканы с дополнительной порцией спиртного напитка.

Через 5-10 мин. после приема рвотной смеси у больных возникает тошнота и наступает мучительная рвота, во время которой они нюхают спиртные напитки и делают небольшие глотки, прополаскивая рот и глотку. Каждая попытка выпить спиртной напиток вызывает приступ тошноты и рвоты. Необходимо добиваться многократных сочетаний.

После угасания рвоты, вызванной смесью, дают 0,8-1 л. теплой воды или чая, вводят 0,3-0,8 мл. 1% раствора апоморфина. При слабой рвотной реакции доза больше, при сильной - меньше. Больным, у которых рвота не возникает через 5-10 мин. после приема смеси, а по морфин вводят, не дожидаясь рвоты, чтобы рвотная смесь не перешла в кишечник. Одновременно с апоморфином или до него подкожно вводят по 1-2 мл. кордиамина и 10% раствора кофеина (для предупреждения коллаптоидных состояний).

Через 5-10 мин. после введения апоморфина у больных возникает повторная рвота, сопровождающаяся бледностью, тахикардией, слабостью, значительным снижением артериального давления. Больным предлагают повторно глотать спиртные напитки, что вызывает новые приступы рвоты. Для облегчения мучительных приступов рвоты больным дают несколько стаканов теплой воды и повторно спиртной напиток, что вызывает повторные приступы рвоты. Такую процедуру следует повторять 30-40 мин, чтобы каждая попытка сделать глоток спиртного напитка вызывала мучительную рвоту.

При резком снижении артериального .давления, расстройствах дыхания в процессе сеанса больным вводят цититон, лобелин, эфедрин, кордиамин, коразол, внутривенно - раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, дают дышать кислородом. При боли в сердце показан валидол или нитроглицерин. Если состояние больного не улучшается, возникает угроза коллапса, то вводят 1-2 мл. кордиамина внутривенно на 10-15 мл. 40% раствора глюкозы, одновременно подкожно 1 мл. 1% раствора мезатона или 0,1% раствора адреналина. Больного укладывают с приподнятыми ногами в постель или на кушетку.

После прекращения рвоты все больные 1-2 ч. отдыхают лежа, им рекомендуют уснуть. После сна проводят повторный осмотр, измеряют артериальное давление. После алкогольно-рвотного сеанса проводится заключительная беседа, стационарные больные освобождаются на этот день от работы, амбулаторные больные отправляются домой с сопровождающими их родственниками, на этот день их также освобождают от работы.

У 80-90% больных после первого же сеанса лечения по данной методике подавляется влечение к спиртным напиткам и вырабатывается достаточно выраженное отвращение к алкоголю. Для выработки сильного и стойкого отвращения к алкоголю (III и IV степени) требуется 3-5 алкогольно-рвотных сеансов. На повторных сеансах, которые проводятся не чаще 2 раз в неделю, доза рефлекторных рвотных средств не увеличивается, а доза апоморфина увеличивается каждый раз на 0,1-0,2 мл. 1% раствора. Если после 5-6 сеансов отвращение к алкоголю не превышает II степени, то рекомендуется перейти к лечению другим методом (лучше использовать сенсибилизирующие препараты и алкогольные пробы), так как большее число сеансов больные плохо переносят, а отвращение к алкоголю, как правило, не возрастает.

Наиболее серьезным осложнением лечения данным методом является коллаптоидное состояние. Коллапс встречается чаще, чем при использовании малых и средних доз апоморфина, бывает и затянувшийся коллапс. Энергичные меры купирования этих состояний описаны выше.

Более редкие осложнения - судорожные припадки с потерей сознания, кровотечения из желудка и пищевода в результате разрыва мелких сосудов. Судороги купируются внутримышечным введением 5-10 мл. 25% раствора сульфата магния. При желудочных кровотечениях назначают холод на область желудка, дают внутрь 2-3 столовые ложки раствора хлорида кальция, более эффективно внутривенное введение 10 мл. 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Для ослабления рвоты вводят атропин или платифиллин. При тяжелых желудочных кровотечениях вводят 1 мл. 1% раствора викасола внутримышечно.

Если возник коллапс, то на последующих сеансах дозу апоморфина необходимо снизить. При тяжелых осложнениях алкогольно-рвотные сеансы отменяют.

Противопоказания к применению больших доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств аналогичны противопоказаниям к применению малых и средних доз апоморфина. Однако больные при подготовке к лечению этими методами должны более тщательно обследоваться (анализы крови и мочи, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, обязательно консультация терапевта и невропатолога). Необходимо также обратить внимание на грыжи, послеоперационные рубцы и другие изменения в организме, на которые может повлиять сильное сокращение мышц брюшного пресса во время рвоты.

Условнорефлекторная терапия больных алкоголизмом с использованием отваров баранца и чабреца. Баранец* - вечнозеленое травянистое споровое растение, один из видов плауна, содержит алкалоиды селягин, псевдоселягин и другие, вызывающие при приеме внутрь длительную (до 2-6 ч.) интенсивную вегетативную реакцию, тошноту и рвоту. К сожалению, лечению с помощью отвара баранца препятствуют ограниченные возможности сбора этого растения.

Используют свежеприготовленный 5% отвар травы баранца (Decoctum Lycopodii selaginosi).

Отвар баранца готовится следующим образом: 25 г. измельченной травы помещают в колбу, наливают 500 мл. дистиллированной воды, кипятят на слабом огне в течение 15 мин. Отвар остужают, доливают дистиллированной водой до 500 мл., отжимают траву и фильтруют отвар через марлю. Отвар баранца можно хранить в холодильнике не более 2 сут. Содержание алкалоидов в траве баранца колеблется в зависимости от места произрастания от 0,7% (Ленинградская область) до 1,2% (Карпаты, Кавказ). При хранении травы содержание алкалоидов также уменьшается и значительно снижается через 1-1,5 года хранения. Как правило, сбор используют в течение одного сезона.

Лечение отваром баранца проводится только в стационаре, больные во время лечения должны лежать в постели. Сеансы проводятся утром, через 1-2 ч после завтрака. Больной выпивает на первом сеансе не меньше 75 мл. отвара баранца. При недостаточном содержании действующих начал доза оказывается неэффективной для большинства больных, и тогда ее можно увеличить.

Вслед за приемом отвара баранца больной выпивает 30-50 мл. 40% спирта, водки или вина. Рефлекторной рвотной и вегетативной реакции алкалоиды баранца не вызывают. Они воздействуют на вегетативные и рвотные центры диэнцефальной области лишь после всасывания в кровь из желудка и кишечника, обусловливая бурную вегетативную реакцию и центральную рвоту. Реакция начинается через 15-30 мин. после приема отвара баранца, иногда через 1-2 ч. и позже, проявляется резкой саливацией, слабостью, потливостью, гиперемией или бледностью лица, иногда головной болью и головокружением. Позднее возникает повторная мучительная рвота, сопровождающаяся болями в эпигастральной области, иногда поносом, бывают судорожное подергивание мышц конечностей, замедление и углубление дыхания, учащение пульса, падение артериального давления, но не столь значительное, как при. лечении апоморфином. Из осложнений могут возникать резь при мочеиспускании, аритмия, реже - резкое падение артериального давления, коллаптоидное состояние. Длительность реакции 2-12 ч. Приступы мучительной рвоты повторяются при этом многократно - 5-10 раз в течение 2-4 ч. В это время больным дают спиртные напитки, заставляют нюхать алкоголь, прополаскивать им рот и глотку, делать небольшие глотки. Одновременно врач проводит суггестию, направленную на выработку оборонительной и тошнотно-рвотиой реакции на слова *водка», «вино».

В большинстве случаев сеансы лечения отваром баранца не сопровождаются осложнениями. В случаях выраженных нарушений дыхания, ослабления сердечной деятельности больным назначают кофеин, кордиамин, коразол, лобелии, цититон, вдыхание кислорода, внутривенно раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Ввиду возможной ахлоргидрии вследствие обильной повторной рвоты и поноса целесообразно ввести внутривенно 10 мл. 10% раствора хлорида натрия.

Более серьезным, хотя и редким осложнением является мерцательная аритмия. В случаях приступа мерцательной аритмии дают внутрь 0,25-0,5 г. новокаинамида или вводят 5 мл. 10% раствора новокаинамида внутримышечно, а в особо тяжелых случаях I-3 мл. 10% раствора внутривенно медленно на 10-15 мл. 40% раствора глюкозы и 0,5-1 мл. 0,05% или 0,025% раствора строфантина иа 40% раствора глюкозы внутривенно медленно.

На следующий день после сеанса необходимо определить степень отвращения к алкоголю. При отвращении IV и III степени можно ограничиться одним сеансом. При менее выраженном отвращении, а также при недостаточных реакциях целесообразно повторить сеансы с перерывом не менее 2-3 дней. При недостаточной реакции на предыдущем сеансе дозу отвара баранца увеличивают, но, как правило, дают не более 200 мл. Среднее число сеансов для достижении отвращения IV и III степени 3-4, реже 5-7, большее число сеансов проводить не следует.

При повторных сеансах не следует давать спиртной напиток вслед за приемом отвара баранца, так как это может вызвать рвоту, отвар баранца выбросится с рвотными массами и реакции не будет. Спиртной напиток следует давать через 20-30 мин. после приема отвара баранца, когда действующие начала уже всосались в кровь.

Противопоказания к лечению данным методом более строгие, чем к апоморфинотерапии: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации и субкомпеи-сацин, коронаросклероз. ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, желчных путей, выраженные формы гастрита, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, эмфизема легких с нарушением функции дыхания, выраженные формы энцефалопатии, судорожные припадки в анамнезе, истощение, возраст старше 55-60 лет.

Лечение отваром баранца показано больным, у которых не удалось выработать отвращение к алкоголю другими методами УРТ. В частности, В.А. Яворский, Я.М.Костинский (1968) предложили комбинированное лечение апоморфином и отваром баранца: в течение 3-9 дней больному 3 раза вдень (в 9, 15 и 21 ч.) вводят 0,3-0,6 мл. 1% раствора апоморфина, в промежутках внутрь дают 30-90 мл. отвара баранца. При сильной тошноте и рвоте проводят многократные сочетания с алкоголем. Этим методом удается добиться выраженного отвращения к алкоголю у самых резистентных к терапии больных.

А.Д. Василевская (1971), Н.Н. Чередник, К.С. Плюнко (1985) применяли лечение малыми дозами баранца - 30-50 мл. вслед за 50 мл. водки 2-3 раза в день, всего 20- 25 сочетаний. Вырабатывается достаточно выраженное отвращение к алкоголю. Лечение данным методом практически не имеет противопоказаний.

Чабрец - многолетний полукустарник, его надземная часть содержит эфирные масла, дубильные и другие вещества, отвар и жидкий экстракт применяются как отхаркивающее и болеутоляющее средство. Для лечения больных алкоголизмом используется 7% отвар (Decoctum Serpylli 35,0:500,0), приготовленный так же, как отвар баранца (35 г. травы на 500 мл. воды). В дозах 50 мл. 2-3 раза в день используется как седативное средство, подавляющее влечение к алкоголю. Можно применять в амбулаторных условиях. В дозах 150- 200 мл. вызывает тошноту и рвоту и используется для УРТ в сочетании со спиртным напитком. После приема этой дозы отвара чабреца больной нюхает спиртной напиток, при возникновении рвоты прополаскивает спиртным напитком рот и глотку, делает небольшие глотки. Вегетативная реакция, тошнота и рвота при применении отвара чабреца значительно более слабые и кратковременные, чем при применении отвара баранца; осложнении не бывает. Противопоказания такие же, как для лечения рефлекторными рвотными средствами. Отвар чабреца можно применять у больных, которым противопоказаны более активные методы УРТ. Проводят ежедневно или через день 7-10 сеансов и более до выработки выраженного отвращения к алкоголю.

Условнорефлекторная терапия больных алкоголизмом с использованием больших доз никотиновой кислоты и тиосульфата натрия. Никотиновая кислота* относится к витаминам группы В и широко используется как средство симптоматического лечения алкоголизма при его сочетании с заболеваниями печени, желудка, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Никотиновая кислота вызывает незначительную сенсибилизацию к алкоголю, с этой целью применяется по 0,1-0,3 г. 2-3 раза в день натощак. Такие дозы никотиновой кислоты обусловливают кратковременную вегетососудистую реакцию (покраснение лица и верхней половины туловища, чувство жара в лице, легкая тошнота). С 8-го дня лечения на фоне вегетативной реакции после приема никотиновой кислоты больному дают 20-40 мл. 40% спирта или водки. Возникает алкогольно-никотиновая реакция: резкая гиперемия кожи, тахикардия, головная боль, саливация, тошнота, повышение, а иногда снижение артериального давления, в ряде случаев рвота. Для усиления реакции непосредственно перед приемом алкоголя внутримышечно вводят 2-3 мл. 1% раствора никотиновой кислоты или внутривенно 1-2 мл. 1% раствора на 10 мл. 40% раствора глюкозы. На фоне реакции больным предлагают нюхать спиртной напиток, полоскать им рот и глотку. Стойкий отрицательный рефлекс вырабатывается после 15-20 подобных процедур. В дальнейшем проводится поддерживающее лечение никотиновой кислотой по 0,1 г. ежедневно.

М.X. Гонопольский, К.А. Адильханова, А. С. Субхамбердина (1984) использовали для активной противоалкогольной терапии никотинат лития (литонит): больным внутривенно медленно вводили 1-2 мл. 10% раствора никотината лития, через 3-5 мин. давали 30-50 мл. алкоголя. Возникала реакция, подобная алкогольно-тетурамовой. Всего проводили 5-6 сеансов с последующим поддерживающим лечением никотинатом лития.

Тиоловые препараты (тиосульфат натрия, унитиол) также можно использовать как средства УРТ. После внутривенного введения 15-20 мл. 30% раствора тиосульфата натрия возникает кратковременная сенсибилизация к алкоголю, на фойе которой дают нюхать спиртной напиток, прополаскивать им рот и глотку. С 5-6-го сеанса при таких пробах возникает выраженная тошнотно-рвотная реакция, и больному предлагают делать небольшие глотки спиртных напитков.

При использовании унитиола сенсибилизирующий эффект выражен значительно слабее и его целесообразно использовать для потенцирования действия апоморфина и рефлекторных рвотных средств. Более эффективно одновременное применение никотиновой кислоты и тиосульфата натрия с целью кратковременной сенсибилизации к алкоголю и проведения на этом фоне алкогольных проб для выработки условнорефлекторного отвращения к спиртным напиткам [Энтин Г.М., 1979].

Сеансы лечения проводятся в амбулаторных условиях или в стационаре натощак группе из 5-20 больных в том же помещении, в котором проводятся другие виды УРТ. Вольные получают возрастающие на 0,1 г. с каждым сеансом дозы никотиновой кислоты (0,1-0,6 г. на первом сеансе). Максимальная доза (при очень хорошей переносимости) составляет 1 г. и более, но при резких вегетососудистых реакциях доза не должна превышать 1 г. Для удобства приема никотиновую кислоту выписывают в порошках по 0,1 г. и 0,5 г. Вслед за приемом никотиновой кислоты больному вводят внутривенно 10-20 мл. 30% раствора тиосульфата натрия. При плохой переносимости тиосульфата натрия или трудности внутривенного введения препарата можно ввести внутримышечно 10 мл. 5% раствора унитиола.

После приема никотиновой кислоты л. введения тиосульфата натрия больные садятся на стулья, перед ними ставят ведра для рвотных масс, они берут в руки стаканы со спиртным напитком. После возникновения вегетососудистой реакции в результате приема никотиновой кислоты, тошноты, ощущения холода, «вкуса мяты» во рту под влиянием тиосульфата натрия больные нюхают спиртной напиток и прополаскивают им рот и глотку, не глотая, а сплевывая в ведро. Если у больного возникают сильная тошнота и рвотные движения, но «рвать нечем» (лечение проводится натощак), то ему дают 0,5-0,75 л. теплой воды, после чего нужно вновь полоскать глотку спиртным напитком до рвоты. При лечении группы больных происходит взаимная индукция: если рвота возникает у одного больного, то возникает и у других. Всего на курс проводится 15-20 ежедневных сеансов до выработки достаточно выраженного отвращения к алкоголю (желательно III или даже IV степени, самое меньшее II степени). Доза никотиновой кислоты достигает к 8-10-му сеансу 1 г, доза тиосульфата натрия не увеличивается. Из осложнений данного метода возможны функциональные расстройства сердечной деятельности, а также желудочные кровотечения на высоте рвоты, так как большая доза никотиновой кислоты может способствовать диапедезному кровотечению через неповрежденную слизистую оболочку желудка или кардиального отдела пищевода.

Противопоказания к лечению никотиновой кислотой и тиосульфатом натрия соответствуют противопоказаниям для лечения малыми и средними дозами апоморфииа, но данное лечение возможно у больных, склонных к обморокам и коллапсу, так как этих осложнений при лечении никотиновой кислотой и тиосульфатом натрия не наблюдается.

Модификацией УРТ с использованием никотиновой кислоты является никотино-алкогольно-аэрозольная реакция, основанная на применении аэрозоли [Передник Н.Н., Кирсанов В.С, 1980]. Для такого лечения оборудуют камеру объемом 10 м³ (длина 2,5 м., ширина 2 м. и высота 2 м.) внутри помещения. Одну стену делают обязательно из стекла или плексигласа, необходимо обеспечить максимальную герметизацию швов к двери. В камере устанавливают 2-3 электро-увлажиителя типа «Комфорт», скамейки или стулья по числу больных, по возможности обеспечивается приточно-вытяжная вентиляция. В камере устанавливают динамик (колонку). снаружи - магнитофон при использовании записи и микрофон при использовании непосредственного внушения.

Лечение проводится группе из 12-14 больных натощак, перед сеансом больные получают по 0,2-0,6 г. никотиновой кислоты (20-60 мл. 1% раствора). В зависимости от выраженности реакции на каждом последующем сеансе дозу увеличивают на 0,1-0,2 г. В каждый электроувлажнитель заливают по 0,5 л. 40% спирта или водки. Больные входят в камеру, дверь закрывается, включается распылитель. Концентрация 40% спирта за 20 мин. достигает 40-50 мл/м3. Через 5-7 мин. вдыхания паров алкоголя у больных возникают чувство дискомфорта, жара в лице, прилива крови к голове, головная боль, тошнота, позывы на рвоту. Во время сеанса врач наблюдает за больными через стеклянную стенку и через микрофон проводит императивное внушение отрицательной реакции, многократно повторяя: «От водки тошнит, от водки рвота!». Текст соответствует императивному внушению в сеансе гипносуггестивной терапии. Соответствующий текст можно записать на магнитную ленту и транслировать с магнитофона.

Длительное воздействие на обонятельный анализатор вызывает у больных достаточно сильную отрицательную эмоциональную и тошнотно-рвотную реакцию. Сеанс продолжается 15-20 мин, при очень сильной реакдии врач разрешает больным покинуть камеру до окончания сеанса. На курс лечения проводится 8-10 ежедневных сеансов до выработки выраженного отвращения к алкоголю. При поддерживающих курсах можно ограничиться 4-5 сеансами.

Данная методика не имеет противопоказаний, за исключением бронхиальной астмы и других заболеваний органов дыхания в фазе декомпенсации, а также индивидуальной непереносимости никотиновой кислоты. Лечение этим способом возможно в стационарных и амбулаторных наркологических учреждениях, а также в учреждениях для принудительного лечения больных алкоголизмом.

Другие методики условнорефлекторной терапии алкоголизма показаны тогда, когда неприменимы методики активного воздействия на организм.

Вегетативную реакцию можно вызывать внутривенным введением 5-10 мл. 10% раствора хлорида кальция, 5-10 мл. 25% раствора сульфата магния (вводить медленно), 1-2 мл. 1% раствора никотиновой кислоты на 5-10 мл. 40% раствора глюкозы, 1 мл. 1% раствора АТФ (фосфобион) на 10-15 мл. 40% раствора глюкозы. После внутривенного введения указанных препаратов возникают вегетососудистые реакции (чувство жара в лице, гиперемия кожных покровов, одышка, сердцебиение и Др.), на фоне которых больные нюхают спиртные напитки, прополаскивают ими рот и глотку. Проводят 10-15 сеансов с императивным внушением отвращения к спиртным напиткам.

И.К. Сосин (1982), Н.В. Точильцева и соавт. (1983) предложили вырабатывать отрицательный условный рефлекс на алкоголь, сочетая спиртные напитки с вегетативной и тошнотно-рвотной реакцией, вызванной раздражением вестибулярного аппарата путем вращения на кресле Барани. Применяют вращение с наклоном головы на 30º со скоростью 2 об/с., вращение с запрокинутой назад на 60 º головой и качательные движения головой во фронтальной плоскости при вращении. После вращения у 30% больных возникает легкая вестибулярно-вегетативная реакция (потливость, гиперсаливация, кратковременная тошнота), у 50% - средняя (более выраженная тошнота, головокружение, гиперсаливация, холодный пот), у 20% - тяжелая (сильная тошнота, головокружение, рвота). При тяжелой и средней вестибулярно-вегетативной реакции проводятся алкогольные пробы (лучше орошение полости рта 40% спиртом из пульверизатора). При легкой и средней реакции перед вращением (со второй процедуры) нужно вводить субрвотные дозы апоморфина (0,05-0,2 мл. 1% раствора). В результате возникает достаточно выраженная рвота, и кроме орошения можно предлагать больным делать небольшие глотки спиртного напитка. Всего проводится 10-15 сеансов до выработки отвращения к алкоголю III-IV степени. Методика проста, доступна, практически не имеет противопоказаний, с успехом может осуществляться в амбулаторных условиях при лечении подростков и больных, которым противопоказаны более активные методы УРТ. Единственное необходимое для ее проведении оборудование - кресло Барани.

Возможна выработка условной оборонительной реакции при сочетании алкоголя с раздражением электрическим током. Такая методика предложена Н.В. Канторовичем в 1929 г., но не получила достаточного распространения. Она отнюдь не утратила своего значения и может использоваться как немедикаментозный метод лечения больных алкоголизмом с непереносимостью лекарственных препаратов, а также при заболеваниях, при которых противопоказано вызывание рвоты (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, активные формы туберкулеза легких и др.).

Одну из последних модификаций данного метода предложили А.М.Иванов, В.Ф. Четвериков (1983). Источником тока служат аппараты низкочастотной терапии модели 707 или СНИИМ-1, которые генерируют двухтактный импульсный ток синусоид ной формы с частотой 100 Гц. и силой, регулируемой потенциометром от 0 до 20 мА. Электроды округлой формы площадью 4 см² фиксируются резиновой манжеткой или специальным хомутиком на переднебоковых поверхностях шеи на уровне средней трети медиальных краев грудиноключично-сосцевидных мышц каждой стороны, на 3 см. ниже углов нижней челюсти. Включают ток и увеличивают его силу до индивидуально-переносимой, о чем заранее проинструктированные пациенты сообщают врачу. В это время ватку, смоченную спиртом, подносят к носу больного и производят словесное внушение отвращения к алкоголю. После этого сила тока сбрасывается до нуля и через некоторое время вновь повышается до переносимой величины с новым предъявлением алкогольных раздражителей. За один сеанс рекомендуется проводить 6-8 подобных сочетаний. По данным авторов, после 3-4 сеансов вырабатывается столь сильный отрицательный рефлекс, что одно лишь словесное упоминание об алкоголе вызывает оборонительную реакцию. Основной курс лечения состоит из 7-10 сеансов ежедневно или даже 2 раза в день с перерывом 6 ч. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях и в стационаре, противопоказаний практически нет. После основного курса каждые 20-30 дней целесообразно проводить поддерживающие сеансы для подкрепления отрицательного условного рефлекса на алкоголь.

Возможности УРТ больных алкоголизмом далеко не исчерпаны, а внедрение в практику сенсибилизирующих к алкоголю средств отнюдь не заменяет УРТ. Оба эти метода активной противоалкогольной терапии дополняют друг друга и обязательно должны использоваться параллельно.