Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Злоупотребление препаратами опия и вызнанные ими наркомании у взрослых неоднократно и подробно были описаны в руководствах и монографиях, вышедших в нашей стране [Стрельчук И.В., 1956; Бориневич В.В., 1963; Пятницкая И.Н., 1975; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Бабаян Э.А., 1988]. В данной главе внимание сосредоточено на особенностях злоупотребления опиатами и формировании опийных наркоманий в подростковом возрасте.

Распространение среди подростков в США и в других западных странах

До 50-х годов опийные наркомании встречались у взрослых. Затем в США вслед за распространением среди молодежи и подростков злоупотребления амфетамином появились случаи опийных наркоманий. В 60-х годах началась молодежно-подростковая эпидемия героиномании [Haastrup S., Jensen P., 1988]. Из США она перекинулась на Канаду, Англию, Швецию, Швейцарию, Францию, Австрию. Подростковая героиномания, так же как и злоупотребление марихуаной, совпала с возникновением движения «хиппи» и пассивными формами протеста молодежи против образа жизни и духовных ценностей старшего поколения.

В США героин как лекарство был полностью изъят из употребления, но зато стал предметом «черного рынка». Возникла мафия, процветающая на наркобизнесе. Торговцы «черного рынка» стали подмешивать к героину для увеличения массы лактозу или хинин, которые по внешнему виду, а хинин и по горькому вкусу, сходны с героином. В Англии продолжает использоваться аптечный химически чистый героин, который сильнее подпольного американского приблизительно в 5 раз [Bewley Т., 1969]. Но «черный рынок» берет свое и в Лондоне; на нем появился плохо очищенный «китайский» героин, поступающий из стран Азии.

Публиковавшиеся эпидемиологические данные об опийных наркоманиях обычно касались всего населения в целом, а не специально подростков. В 1976 г. в США героиноманией страдали около 2 млн. человек, т.е. почти 1% населения [Бабаян Э.А., 1988]. Видимо, это был пик эпидемии героиномании, так как в 1982 г. сообщается уже только о полумиллионе, т.е. 0,2%, хотя, по данным DSM-III-R (1987), в 1981-1983 гг. 0,7% населения США «в какой-то момент жизни» пробовали героин. В европейских странах частота опийных наркомании оставалась меньшей, чем в США: 0,1% населения - в Швейцарии и в Италии, 0,05% - в ФРГ [Avico U., 1982: Бабаян Э.А., 1988].

Было высказано предположение, что на каждого 1 зарегистрированного наркомана приходится 5-10 незарегистрированных [Коложи Б., 1988; Котляров А., 1989].

Сведения о подростках более скудны и обычно отражают результаты выборочных исследований. В Париже около 1% подростков «пробовали» героин [Kandel D. et al,, 1981]. В целом считается, что на подростков падает 24-27% от общего числа опийных наркоманов [Boyd P., 1971; Dias С., Pulvora F., 1983]. В США героиномания среди подростков одно время приняла масштабы национального бедствия. Однако в 80-х годах наметилась тенденция к ее снижению - возможно, героин стал вытесняться кокаином.

О скорости нарастания эпидемии героиномании могут дать представление данные P. Boyd (1971): в 1960-1962 гг. в Англии среди подростков на всю страну было зарегистрировано всего по 1-2 случая героиномании, но с 1963 г. начался рост. В 1966 г. их уже было более 200, а в 1968 г. - более 700 случаев.

В Италии ежегодно среди 18-летних призывников у 10 тыс. моча проверялась на содержание опиатов. Оказалось, что в 1980 г. ими злоупотребляли 1,6%, а в 1982 г. - уже 2,1% [Avico U. et al., 1983].

Вслед за первыми сообщениями о злоупотреблении героином в среде «хиппи», было обращено внимание на еще большее значение компаний подростков по месту жительства или учебы. В США героин распространился среди подростков бедных кварталов крупных городов, особенно населенных неграми, мексиканцами и пуэрториканцами. Многие из подростков были из распавшихся или конфликтных семей, заброшенными или жестоко к ним относившимися с детства родителями. Таким подросткам свойственно низкое самоуважение [Gandossy R. et al., 1980], В их семья \ часто встречались алкоголики, так что алкоголизм в родительском поколении оборачивался наркоманией у потомства.

В качестве мотивации упоминались не только любопытство и желание испытать таинственные ощущения, но и стремление забыться от трудностей и невзгод и стать «своим» в компании сверстников, получить в ней эмоциональную поддержи [Ва-selga E., 1972].

Богатый лексикон сленга в отношении опиатов (особенно героина) свидетельствует не только о «моде» на них среди подростков и молодежи, но и склонности опиоманов к изоляции от общества и о том, что наркотик становится главным интересом их жизни.

Каждый из опиатов на английском сленге имеет свое название; опий-сырец- «оуп» (ор, т. е простое сокращение от «опиум»), «китайский табак» (Chinese tobacco), так как в прошлом его курили, а ие вводили внутривенно; морфин - «мисс Эмма* (наркотики часто называют женскими именами по 1--!зв;,'чию); «мечта» (dream), за способность вызывать яркие фантазии. Более слабый, чем морфин, кодеин прозваи «школьником» (schoolboy), зато героии откровенно именуется «ядом» (poison), «большим эйч» (big H -сокращение от официального названия), «парнем» (boy), а за его цвет -«белой леди» (while lady).

Высокоактивный героин белого цвета - «белое вещество* (white stuff), обычно получаемый из сырья, завозимого из Юго-Восточной Азии,-из «золотого треугольника» (Таиланд, Лаос, Бирма) или «золотого полумесяца» (Пакистан, Иран, Афганистан)-отличается от «коричневого вещества» (brown stuff) - менее активного ^роина из Мексики. Геронн еще называют «разорителем» (harry). Чтобы его раздобыть, наркоман готов отдать все, что имеет, готов идти на кражи и другие преступления. Зато метадон довольно презрительно прозван «глупышкой» (dolly).

Все опиаты, но особенно героин, называют «телесным», «твердым», «тяжелым* наркотиком (body, hard, heavy drug), что отражает их свойство вызывать физическую зависимость, в отличие от марихуаны -«головного наркотика» (head drug), которая, по представлению наркоманов, способна обусловить только психическую зависимость. Подобное разделение наркотиков иа «телесные» и «головные» более точно отражает особенности их действия, чем их официальная классификация Федерального агенства США по борьбе с наркомаииями. В этой систематике выделены класс А -сильные наркотики (например, геронн); класс В - менее сильные наркотики (например, коденн) и класс X-лекарства, в которые наркотик входит в малой дозе в сочетании с другими ненаркотическими средствами (примером подобного в нашей стране мог бы послужить пенталгин).

На сленге четко разграничивается наркоман нческий стаж: «кадет» - только начинающий пробовать наркотики; «осколок» (chip) - употребляющий нх эпизодически; «попавшийся на крючок» (hooked) - дошедший до физической зависимости.

При внутривенном введении наркотика первоначальная короткая веге тативная реакция на сленге звучит как «приход* (come on, go up), «толчокя (jolt), «напор» (rush). Выражение «сидеть на иголках» (pins and needles) служит для определения чувства покалывания в теле в этот момент. Затем следует «подъем» (high), за ним «кайф» (keif, kef)-дословно «безделье», «ленивое довольство* и, наконец, «отход» (come down) - выход из состояния опийного опьянения. Особое состояние, напоминающее это опьянение, которое возникает, когда подросток появляется в привычной компании наркоманов еще до приема наркотика (очевидно, в силу условпорефлекторных механизмов), называют «контактным кайфом».

Целый ряд слов означает приемы и приспособления для введения наркотика. Весь набор, необходимый для внутривенного вливания, т. е. шпрнц. игла, металлическая ложка, лоскуток материи, иногда флакон с одеколоном (кожу им перед инъекцией протирают далеко не всегда), называют «экипировкой» (fit), «фабрикой», «артиллерией» н т. п., сам шприц - «машиной» (это же слово перешло в русский слеиг), иглу ~-«гвоздем» (nail) или «острием» [pike), одноразовый шприц с иглой - «лошадью с повозкой» (horse and buggy) Металлическая ложка - «плита* (cooker) служит для того, чтобы на ней порошок наркотика, залитый водой, подогревали на огне, например, зажигалки, до растворения. В месте соединения иглы с шприцем подкладывают листок бумаги, чаще фильтровальной, или лоскуток гигроскопической ткани «воротник» (collar), чтобы не пропала ни одна капля наркотического раствора, Эти бумажки и лоскутки сохраняют и в день, когда не раздобыть наркотика, вываривают.

После влнвання веиы массируют (to cream), чтобы в месте постоянных инъекций ие возникали узелки («зерна» - corns). Для избежания следов инъекции, их делают даже в подъязычную область (to tongue). Вероятно, чтобы продлить эйфорию или чтобы ослабить неприятные ощущения во время «прихода», наркотик вводят в пену толчками, то втягивая обратно в шприц кровь, то снова вводя кровяную смесь в вену («выталкивают» - to boot).

Темные очки («тени» - shades) наркоманы носят постоянно, даже ве чером в помещении, не столько из-за светобоязни, сколько, чтобы скрыть узкие, как точки, зрачки.

Нет нужды перечислять большое число сленговых слов, относящихся к черному рынку наркотиков в Америке и в Европе, но нельзя не обратить внимание на такие слова как «croaker» («губитель», дословно даже «умерщ-витель») н «hanger croaker» («голодный губитель*) -они относятся к врачам, подпольно торгующим рецептами на наркотики, Появление таких слов в сленге свидетельствует, что подобные преступлении не являются ред-

Слово «йен» (yen, сокращенно от yearning) символизирует страстное, неодолимое желание очередной дозы наркотика. Трудно понять, почему абстиненция без использования каких-либо облегчающих ее средств получила прозвище «холодной индейки» (cold turkey). Чаще наркоманы нарочито поступают в лечебницу, чтобы без мучения перенести абстиненцию («высохнуть»-to dry out), пройти курс лечения метадоном, снизить толерантноаь и, выписавшись, приняться за прежнее. Они предвкушают «медовый месяц» (honey month) период возвращения к первоначальной дозе, когда еще ие начала расти толерантность. Для ускорения выписки искусственно разыгрывают выздоровление (talk and walk - «заболтать и провести»). Излечение (the cure) на сленге звучит только иронически. Не менее насмешливо отношение к групповой психотерапии - «игре Сииаиона» (Synanon game), no имени лечебницы для наркоманов, где эта психотерапия широко практиковалась. Того, кто действительно прекратил прием наркотиков, называют не излеченным, а «отмытым» (washed up).

Распространение среди подростков в СССР

Злоупотребление препаратами опия среди подростков в нашей стране началось в конце 60-х годов. Но впервые в открытой печати об этом было сообщено лишь в середине 70-х годов [Личко А.Е., 1976, 1977]. Сразу было обращено внимание на то, что подростки предпочитают вводить наркотик внутривенно для того, чтобы от наименьшего его количества получить быстрый и наиболее сильный «кайф». Г. В. Морозов и Н. Н. Боголепов (1984) указывали, что внутривенные вливания у подростков встречаются на II стадии наркомании. По нашим наблюдениям, с них даже может начинаться наркотизация, если к ним прибегает компания подростков.

До второй мировой войны морфий и пантопон в качестве обезболивающих средств, как правило, применяли подкожно. Тем же путем впрыскивали их себе и взрослые наркоманы. Во время войны в госпиталях эти препараты стали широко вводить внутривенно -для борьбы с травматическим шоком и в качестве премедикации перед наркозом. Быть может, это в дальнейшем подтолкнуло к внутривенным вливаниям наркоманов.

Подросткам всегда было труднее, чем взрослым, добывать ампулировакные аптечные препараты (морфин, омнопон, про-медол). В конце 60-х и в начале 70-х годов для вливаний больше всего использовались растворы, самими подростками приготовляемые из таблеток, содержащих кодеин (пенталгин, седальгин, различные таблетки от кашля). До конца 50-х годов их можно было купить в аптеках даже без рецепта, но еще долго контроль за их продажей был не слишком строгим.

Во второй половине 70-х годов злоупотребление препаратами опия среди подростков в нашей стране пошло на спад. Несомненно, сыграли свою роль введенные более строгие меры контроля за расходованием всех аптечных препаратов, содержащих опиаты, и более суровое преследование изготовления и продажи наркотиков как уголовных преступлений. В те годы возраст большинства опийных наркоманов отчетливо сместился к 20-30 годам. До середины 80-х годов опийные наркомании преимущественно встречались среди взрослых, в особенности молодежи 25-30 лет. Но начиная с 1985 г., когда быстро была развернута весьма энергичная, но недостаточно продуманная борьба с алкоголизмом и пьянством, вновь начался рост наркоманий среди подростков.

Вскоре было объявлено, что в стране зарегистрировано 46 тыс. наркоманов, из которых 14 тыс.-подростки, т. е. на данный возраст приходилось около 30% [Иллеш А., 1987]. В тот же год злоупотребляющих наркотиками, но не проходивших лечения и при медицинском обследовании не обнаружив- ших признаков зависимости было зарегистрировано милицией 123 тыс. В 1989 г. сообщено уже о 70 тыс. зарегистрированных наркоманов [Котляров А., 1989], т. е. за 2-3 года их число возросло в 1'/2 раза. Хотя доля подростков ие была сообщена, но вряд ли она уменьшилась. Так, при обследовании 600 учащихся профессионально-технических училищ в одном из городов Донбасса [Щербина Е. А., 1987] было обнаружено, что около 5% из них неоднократно пробовали препараты опия, а около 1% прибегали к ним регулярно.

Изменился также сам характер препаратов опия, используемых наркоманами. Аптечного героина в нашей стране нет, но в последние годы появились сведения о кустарном изготовлении его в подпольных лабораториях, правда, пока в незначительном количестве. Но еще в 1985 г. сведений об употреблении героина не было [Бабаян Э. А„ 1988]. Ампулированные препараты опия и растворы, приготовляемые из таблеток, его содержащих, отошли на задний план. Подросткам они не по средствам. Если ампула морфина на «черном рынке» в 1972 г., по нашим сведениям, стоила 2 р., то к 3987 г. ее цена возросла до 7-8 р. [Абадовский А. В., 1987], а в 1989 г.-даже до 30- 20 р. Зам. Начальника Главного управления уголовного розыска МВД СССР А. Котляров посчитал этот рост цен доказательством исключительной эффективности предпринятых мер борьбы с наркоманиями. Но нельзя забывать, что рост цен зависит также от роста спроса и от инфляции, к которой «черный рынок» особенно чувствителен.

Наиболее употребительным, особенно среди подростков, стали кустарным образом приготовляемые препараты опия. Сырьем для их изготовления служат не только богатый опием снотворный мак Papaver somniferum, но и гораздо более им бедные разновидности мака - масляничный и даже садовый декоративный. Млечный сок из надрезов головок еще незрелого мака собирают ватками, их кипятят в воде, отвар выпаривают и вводят внутривенно. Другим источником сырья стала маковая соломка - высушенные и измельченные стебли и головки мака. Соломку варят и едят в виде кашицы (например, с молоком) или с помощью органических растворителей экстрагируют из нее опий для внутривенных вливаний. По данным И. Н. Пятницкой (3975), в некоторых регионах страны к маковой соломке стали прибегать еще в начале 70-х годов.

Неблагополучными регионами являются не только Средняя Азия, Казахстан, Северный Кавказ, юг Украины и Дальний Восток, т. е. места, где растет мак [Иллеш А., 1987; Котляров А., 1989), но и крупные города и порты с интенсивной миграцией населения.

Русский сленг, которым пользуются подростки, злоупотребляющие опиатами, менее богат, чем английский, но тем не менее достаточно разнообразен. Опий называют «олиухой» и «турьяком»; морфин -«марфой», «мэрией», «марьянкой» (та же тенденция давать женские имена, что и в английском сленге); кодеин-«кодой» - все эти названия даются примитивно, в основном по созвучию с подлинным наименованием. Внешний вид препарата отражают такие слова, как «колеса* - таблетки, независимо от их содержания; «стекло»-ампулиро-ванные препараты, «сенцо»-маковая соломка. С английского заимствованы «машина» - шприц, «кайф» - эйфория, «Ломка» - название абстиненции - отражает наиболее тягостный симптом - ломящие боли в мышцах.

Используются такие слова, как «куб»- 1 мл раствора; «ширево» -все опиаты, вводимые внутривенно; «шмыгаться», «кинуть»-вводить наркотик в вену; «приход» -вегетативная реакция тотчас же за внутривенным введением препарата; «торчать»-испытывать эйфорию; «сесть на иглу»-пристраститься к внутривенным вливаниям; «сесть на хвост» - привязаться к другому наркоману, чтобы тот бесплатно делился наркотиком. В постоянной группе наркоманов каждому из ее членов отведена своя роль: «пахан» (слово заимствовано из криминального лексикона) -главарь, властелин группы, обычно с уголовным прошлым; «учитель» -опытный наркоман, обучающий са-моделыюму приготовлению препаратов и пользованию ими; «шустрила» - наиболее активный по добыче наркотиков член группы [Тарас А.Е., 1987]; «гонец» -переносчик раздобытых наркотиков; «кролик» - самый зависимый член группы, всем задолжавший и всем угождающий- служит для того, чтобы ему первому вводили кустарно приготовленный препарат для оценки его силы, а другие члены группы могли затем ориентироваться в дозах.

Опийное опьянение и его особенности у подростков

Для подростков наиболее характерным остается внутривенное вливание препаратов опия. При этом начальная стадия опьйяеяня весьма зависит от того, какой препарат вводится.

Чистый аптечный героин почти не вызывает побочных вегетативных нарушений [DSM-HI-R, 1987], а, возможно, стремительно возникающая эйфория маскирует часть из них. Эйфория остается выраженной до получаса. Она отличается необычной силой («необыкновенная радость», «кажется, что так будет вечно»-). Из-за нее пристрастие к героину развивается очень быстро. Известно, что в США торговцы героином на «черном рынке» первые порции его давали подросткам бесплатно, зная, что многие из них придут покупать последующие и быстро пристрастятся. Вслед за интенсивной эйфорией следует уже обычное опийное опьянение, как при других препаратах.

Ампулированяый морфин, омнопон (пантопон), промедоллри внутривенном вливании вызывают довольно выраженную первоначальную вегетативную реакцию («приход»). Кажется, что по телу снизу вверх проходит теплая волна. Лицо и шея краснеют. Возникает ощущение покалывания иголками кожи туловища и конечностей. Зудит кожа на лице и особенно чешется кончик носа. Резко суживаются зрачки, пульс делается редким. Во рту сохнет. Вслед за этим наступает эйфория - не такая сильная, как при героине («прозрение», «легкость»).

Растворы из таблеток, содержащих кодеин, вызывали более тягостный «приход». Вслед за вливанием и «горячей волной» лицо, шея, даже грудь не только краснели, но даже отекали. Возникало чувство дурноты, случались обмороки. Зуд был более сильным и продолжительным.

Самодельные препараты из млечного сока маковых головок или экстрагированные из маковой соломки и вводимые внутривенно, становятся причиной таких же неприятных, а нередко еще более тяжелых вегетативных нарушений. В США описаны даже случаи моментальной смерти от вливания героина, к которому был примешан хинин.

Типичное опийное опьянение («кайф», «таска», «волокуша») развивается, когда прошло 10-15 мин после внутривенного вливания, через 20-30 мин после подкожных инъекций или при пероральном употреблении опийных препаратов, но довольно быстро при курении опия. Последние способы (кроме поедания маковой соломки) подростками не используются.

Длительность опьянения -от 2 до б ч в зависимости от дозы и особенно от использованного препарата. Чем более химически чистым является препарат, тем его действие сильнее, но тем оно и короче.

Во время опьянения подростки малоподвижны, нередко ищут покоя н уединения. Их охватывает ощущение ленивого довольства, полнейшего телесного и душевного комфорта. Компания в этом состоянии не нужна. Наколовшись, расходятся или отделяются друг от друга, чтобы одному вкусить всю сладость переживаний. Нарушители этого довольства и покоя, все, кто пристают и надоедают, вызывают крайнее раздражение, а то и агрессию. «Сломать кайф» в компании наркоманов считается тяжким проступком.

Грезоподобные фантазии сопровождают ленивое довольство. Более всего представляются сцены исполнения желаний, заново переживаются счастливые минуты прошлого. Возможна определенная визуализация представлений («что захочу, то и увижу»), но она не достигает такой яркости, как при действии ингалянтов. Сознание остается неномраченным, ориентировка в окружающем сохраняется. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор и даже кома. Иногда отмечают не только визуализацию фантазий, но и способность «услышать любимую музыку».

Узкие, как точки, зрачки, не расширяющиеся в темноте, небольшое снижение артериального давления, заметное уменьшение болевой чувствительности являются довольно постоянными вегетативными симптомами опьянения. Пульс редкий, кожа сухая и бледная. Содержание сахара ь крови обычно повышено (отличие от интоксикации гашишем).

Способность в случае надобности диссимулировать опьянение бывает хорошо выражена даже у подростков. Лишь узкие зрачки невозможно скрыть. Знающие об этом подростки пытаются их замаскировать темными очками. Опытные взрослые наркоманы даже прибегают к закапыванию в глаза атропина.

Последействие по миновании опийного опьянения проявляется астенией, вялостью, сонливостью. Но сон обычно поверхностный и непродолжительный. Ощущается также тяжесть в теле, особенно в конечностях. Иногда бывают головная боль и дурное самочувствие. Продолжительность последействия - 2-4 ч.

Атипичные картины опийного опьянения

Передозировка случается у подростков чаще всего, когда внутривенно вводится самодельный препарат, активность которого оказывается неожиданно очень высокой. Более редкая причина - возобновление наркотизации после перенесенного абстинентного синдрома, если подросток не знал, что после него толерантность падает, и ввел себе дозу, соответствующую прежней возросшей толерантности. Но опытные наркоманы знают о подобном падении толерантности и даже специально для этого переносят абстинентный синдром («омолаживаются»).

Развитие психозов для отравления опием не свойственно. При передозировке быстро нарастают сонливость и оглушение. Речь делается смазанной. Затем ответы на обращение становится получить все труднее. Приходится повторять вопросы, окликать громким голосом. Сопор отличается от оглушения тем, что во время него не удается получить ни ответов, ни выполнения указаний, даже самых элементарных (открыть глаза, дать руку, показать язык). Сохранной остается только мимическая или голосовая (стоном) реакция на оклик по имени.

Во время комы сознание полностью утрачивается. Никакой реакции на оклик получить не удается. Внешний вид глубоко спящего. Зрачки очень узкие, на свет не реагируют, в темноте не расширяются. Но когда вследствие нарушения дыхания наступает асфиксия и бледность сменяется синюшностью, то зрачки расширяются, хотя на свет по-прежнему не реагируют. Прн углублении комы исчезает корнеальный рефлекс -прикосновение к роговице не вызывает смыкания глазных век. Пульс редкий (при асфиксии учащается). Тонус мышц низкий, но прн асфиксии могут возникать судороги типа децебрационной ре-гидности--вытягиваются конечности, запрокидывается голова,

Главной опасностью для жизни является нарушение дыхания - оно становится периодическим (2-3 глубоких вздоха сменяются задержками) или стерторозным - затрудненным, храпящим. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Дисфория вместо эйфории и душевного комфорта описана в некоторых случаях при первых внутривенных вливаниях героина и других опиатов [DSM-III-R, 1987]. Возможно, она была обусловлена примесью к героину других веществ (вроде хинина), так как в Англии, где наркоманами в основном использовался аптечный чистый героин, подобных дисфории описано не было.

Развитие психозов после злоупотребления препаратом опия у подростков представляет собой казуистическую редкость. Речь обычно идет о начале шизофренического приступа, причем не всегда ясно, послужило ли провокацией само действие препарата опия или психогенный фактор - возникающие при его действии необычные ощущения и переживания и обстановка наркотизации.

Примером может послужить следующий наблюдавшийся нами случай.

Юноше 17 лет в 1970 г. в компании сверстников впервые внутривенно был введен раствор, приготовленный из таблеток, содержавших кодеин. После этого ои сразу почувствовал сильный зуд в волосистой части головы и на лобке. «Понял», что завшивел, так как до этого надевал шапку приятеля. Сам насекомых на теле ие видел, была только «мысль об этом». Считал, что из-за этого возникла тревога, и «кайфа», как другие, не испытал. Затем решил, что с шапкой приятеля ему также передались его мысли. Стало казаться, что теперь его мысли все знают, подозревают его в том, что он - гомосексуалист. Почувствовал, что ноги у него искривились, а рост уменьшился на 8 см. Приятели по компании делали ему «намеки», что он - «не жилец на свете», болен сифилисом, предлагали ему уколы для лечения. Ушел от них домой. Дома почувствовал, что в правом ухе (в детстве перенес правосторонний гнойный отнт) стал слышаться голос молодой соседки, которая делала ему неприличные предложения и называла онанистом. Рассказал о своих переживаниях матерн и на следующий день ею был помещен в подростковое отделение психиатрической больницы. В последующие дни -картина развернутого острого параноидного синдрома. После лечения галопернодолом наступила неполная ремиссии. По данным катамнеза, в последующие 8 лет перенес еще 4 психотических приступа с картиной синдрома Кандинского- Клерамбо, каждый из которых длился от нескольких дней до нескольких месяцев. Вне приступов постепенно нарастал эмоционально-волевой дефект. Пассивно подчинялся матери, по ее настоянию работал в мастерской для инвалидов. В свободное время сидел дома без дела, ни к чему интереса не проявлял.

Особенности абстинентного синдрома в подростковом возрасте

Стертая абстиненция на 1 стадии наркомании. I стадия в подростковом возрасте встречается чаще, чем II [Личко А.Е., 1977]. Ее основным симптомом является психическая зависимость, поэтому абстиненция на этой стадии проявляется, прежде всего, неудержимым влечением к наркотику. Она возникает сразу же, как только была пропущена очередная инъекция. Устремляются на поиски наркотика, готовы раздобыть его любым путем, однако серьезных правонарушений еще избегают, если только ранее уже ие были к ним склонны.

Когда на протяжении суток получить наркотик не удается, то развивается депрессивно-дисфорическое состояние. Аффективные нарушения во время абстиненции особенно выражены в подростковом возрасте. Подростки напряжены, озлоблены, склонны к бурным аффективным вспышкам по малейшему поводу и без видимой причины. Возникает необычное для данного подростка «истерическое поведение со страхом и паникой» [Boyd P., 1971], но чаще с рыданиями, заламыванием рук, угрозами покончить с собой или демонстративными суицидными попытками. Все это служит для того, чтобы добиться от близких денег, которые будут истрачены на наркотик. Депрессия проявляется чувством безнадежности, утратой жизненной перспективы, все видится в мрачных красках. Характерна бессонница, аппетит резко снижен, но через -неделю может оказаться повышенным до прожорливости. Нередко у курильщиков возникает отврашение к курению.

Вегетативные симптомы абстиненции выражены слабо. Можно наблюдать расширение зрачков, умеренную тахикардию, небольшое повышение артериального давления. Иногда возникают также симптомы, напоминающие острое респираторное заболевание (ОРЗ)-насморк, покраснение глазных яблок, слезотечение, легкое познабливание.

Однако выраженные вегетативные симптомы абстиненции уже на Г стадии можно спровоцировать инъекцией антагонистов морфина. В США для этого используют налоксон. В нашей стране разрешен к употреблению сходный с ним налорфин. После введения 1-2 мл 0,5%. раствора этого препарата внутривенно при наличии зависимости от опиоидов сразу сильно расширяются зрачки, чего не бывает у тех, кто не злоупотребляет наркотиками опийной группы. В западных странах подоб- ный тест широко используется как прием для диагностики опийных наркоманий.

Если подростки знают, что наркомания у них распознана, то они нередко обнаруживают склонность к аггравации симптомов абстиненции и даже к стимуляции некоторых вегетативных расстройств, например неукротимой рвоты [Boyd P., 1971]. Зная, что одним из самых тягостных симптомов абстиненции являются мышечные боли, подростки начинают громко жаловаться на них, наглядно демонстрируя, как их «ломает». Следует заметить, что сильные мышечные бол'и обычно возникают при абстиненции на II стадии наркомании, на фоне выраженных вегетативных нарушений.

Целью симуляции и аггравации у подростков в западных странах была надежда получить от врача небольшую дозу наркотика (там, где лишение наркотика проводилось постепенно, например, в Англии) или метадон (например, в США). В нашей стране подростки хорошо осведомлены, что в больнице никакого наркотика им не дадут. Аггравация служит для того, чтобы назначали побольше различных лекарств - не столько, чтобы ослабить тягостные проявления абстиненции, сколько, чтобы испытать их действие, тайком накопить и принять сразу большую дозу и попытаться найти среди них что-нибудь напоминающее наркотик.

Если же подростки полагают, что наркомания у них не распознана, то они, наоборот, склонны диссимулировать явления абстиненции. Жалоб не предъявляют. Нерезко выраженные вегетативные нарушения стараются скрыть или приписывают какому-либо преходящему соматическому заболеванию, «простуде». Здесь преследуется цель возможно скорее быть выписанным из больницы, чтобы вернуться к наркотизации.

Продолжительность абстиненции на I стадии наркомании составляет несколько дней.

Затем вегетативные нарушения полностью сглаживаются, сон и аппетит восстанавливаются, аффективные вспышки исчезают. Но влечение к наркотику сохраняется долго - оно довольно постоянно выражено в течение 2-3 мес.

Одним из признаков сохраняющегося влечения могут служить сновидения. Подростку снятся ситуации, когда он собирается сделать себе вливание наркотика, но ему всегда что-то мешает и он его сделать не может. Подобные сновидения обычно скрывают от врача, будучи осведомленными, что они свидетельствуют о сохранившемся влечении.

На протяжении последующих месяцев возможны внезапные обострения заглохнувшего было влечения к наркотику. Это может случиться, когда подросток снова окажется в компании наркоманов. Дело здесь не только в соблазне, даже в понуждении с их стороны, но и в действии условно-рефлекторных меха- низмов. Эти механизмы лежат в основе феномена, получившего название «контактный кайф» {см. стр. 245).

Другими причинами обострения влечения могут быть стрессовая ситуация, невзгоды и неприятности, вызывающие потребность релаксации -желание забыться, уйти от трудностей, кажущихся непреодолимыми, и от переживаний, воспринимаемых как невыносимые.

Соматические заболевания как провокаторы влечения на I стадии наркомании менее значимы.

Выраженная абстиненция на ii стации наркомании. Неодолимое влечение к наркотику вспыхивает через 6-8 ч с момента последнего его введения. Вскоре за этим начинаются вегетативные нарушения, У подростков эти нарушения выражены достаточно ярко в отличие от мышечных болей, которые бывают более умеренными, чем у взрослых [Найденова Н. Г., Найденов О. Ф., 1981].

Очень сильны аффективные реакции - то дисфорические со злобностью и агрессивностью в отношении окружающих, то истерические с демонстративной аутоагрессией.

Строгую фазность развития абстинентного синдрома у взрослых, описанную И, Н, Пятницкой (1975), в подростковом возрасте проследить труднее. Среди выраженных вегетативных нарушений можно отметить широкие зрачки, тахикардию, слезотечение, иногда обильное слюноотделение. Слизистая носа набухает («гнусавый голос»), из носу обильные выделения. Характерно упорное чихание. Часто появляются жалобы на боли в области сердца, точнее в области сердечного толчка, но иногда и на сжимающие боли за грудиной.

Позднее, чаще уже на 2-е сутки, начинается чередование ознобов с гусиной кожей и проливных потов. Появляются боли в мышцам рук, ног и шеи, судорожные сведения икроножных мышц, чулство онемения в конечностях (будто отсидел ногу, отлежал руку). К ним присоединяются схваткообразные боли в животе (спазмы в кишечнике), иногда - рвота, понос с те-незмами.

Самыми тяжелыми бывают 2-4-е сутки. Затем на протяжении 1 -l'/г нед явления абстиненции сглаживаются даже без лечения. Дольше других могут удерживаться субфебрилитет, небольшое повышение артериального давления, заметная потеря в массе тела (уже до этого исхудавшие, за период абстиненции теряют несколько килограммов). Около 2 нед сохраняется отвращение к курению (симптом В. А. Горового-Шалтана). Но через 1'/г-2 нед аппетит не только воестанавлинаетси, но и появляется прожорливость, а за ней и желание курить.

Сниженное настроение и особенно сильное влечение к наркотику могут удерживаться на протяжении нескольких месяцев. Лекспнгтонгекая лечебница в США, широко практиковавшая лечение метадоном, считала необходимой госпитализацию в течение полугода.

Во время абстиненции у взрослых наркоманов нередко встречается обострение хронических соматических заболеваний. Наиболее чувствительна сердечно-сосудистая система. Описаны, хотя и редкие, случаи смерти во время абстиненции от инфарктов миокарда и острой сердечной слабости [DSM-III-R, 1987]. Сообщений о подобных случаях у подростков не было. Все же при наличии сопутствующих органических заболеваний сердца у подростков во время абстиненции также следует соблюдать осторожность - целесообразно отказаться от одномоментного лишения наркотика и прибегнуть к постепенному уменьшению его дозы на протяжении 7-10 дней в сочетании с сердечными. При этом надо учитывать, что наркоманы в подобной ситуации, как правило, значительно завышают дозу наркотика, которую регулярно использовали в последнее время. Рекомендуется начать с половины названной им дозы и ежедневно уменьшать наполовину.

Отмечена определенная закономерность динамики абстиненции в зависимости от использованных наркотиков [D5M-III-R, 1987]. Высокоактивные синтетические и полусинтетические препараты отличаются тем, что абстиненция развивается быстро вслед за перерывом в наркотизации, протекает тяжело, но зато относительно коротка (в отношении бурных ее проявлений). Более слабо и медленно действующие наркотики, например кодеин, при пероральном приеме обусловливают более медленное развитие абстиненции, менее тяжелые ее проявления, но зато течение ее более продолжительно. Абстиненция при длительном употреблении метадона начинается только через 2-3 сут после перерыва, но зато затягивается до 3 нед,

Псевдоабстинентный синдром

Псевдоабстинентный синдром служит частой причиной рецидива наркомании. Впервые под названием «повторной абстиненции» он был описан еще в XIX в. (Р. Брукарт - цит. по И. Н.Пятницкой, 1975).

На 1 стадии наркомании у подростков аналогом псевдоабстинентного синдрома служит внезапное сильное обострение влечения к наркотику во время ремиссии - после нескольких недель или месяцев воздержания. Как указывалось ранее, наиболее частой причиной такого обострения влечения, уже было заглохшего, бывает ситуация, когда подросток оказывается в компании наркотизирующихся. Другой причиной служат пси- хогенные стрессы с потребностью релаксации и желанием «забыться».

На II стадии наркомании, во время ремиссии, длившейся недели, месяцы и даже более года, может внезапно развиться картина абстинентного синдрома с его вегетативными симптомами, правда, не столь резко выраженными, как при истинной абстиненции. Подобный псевдоабстинентный синдром развивается под влиянием психогенных стрессов, но также и при острых соматических заболеваниях. Особенно частым провокатором служит грипп [Панюшкина Н. П., Рыжков К. В., 1987], Однако псевдоабстиненция может возникнуть и в обстановке наркотизации др\тих наркоманов и даже при виде шприца [Стрельчук И. В., 1956].

Злоупотребление опиатами и опийные наркомании

Злоупотребление без зависимости. Начало злоупотребления опиатами в настоящее время больше падает на молодой возраст, а не на подростковый. К опиатам начинают приобщаться после IS лет. Подростки принимаются за внутривенные вливания препаратов опия не сразу, а обычно после периода «первичного поискового нарко-тизма» [Битенский В. С, Херсонский Б, Г., 1987], перепробовав на себе действие различных токсических веществ, не требующих особых навыков для их употребления (пероральное, ингаляционное введение в организм). Впервые в жизни испробовав в компании наркотизирующихся сверстников и более старших и опытных наркоманов эффект от внутривенного вливания какого-либо препарата опия, чаще всего самодельного, подросток либо отказывается от повторных вливаний, либо данный способ наркотизации становится для него предпочтительным. Повторные пробы относительно редки. По данным D. Ladewig (1972), среди тех подростков, кто однажды испытал на себе внутривенное вливание препаратов опия, 42% становятся наркоманами. Очень сходная частота риска при сопоставлении числа злоупотреблявших без зависимости и тех, у кого уже в подростковом возрасте сформировалась опийная наркомания - 44% - была установлена в ином регионе почти через 20 лет [Битенский В. С, и др., 1989]. Иногда 2-3 вливаний бывает достаточно, чтобы возникло «ситуационное влечение» [Битенский В. С, Херсонский Б. Г., 1987] -желание сделать себе вливание появляется тотчас, как только подросток встречает наркотизирующихся приятелей, или в обстановке, где осуществлялось вливание. Подобный феномен, предшествующий формированию раннего алкоголизма, наркоманий и токсикомании у подростков, был описан под названием «групповой психической зависимости» [Строгонов Ю. А., Капа-надзе В. Г., 1978, 1979]. Постоянное влечение к наркотику в этот период еще отсутствует-индивидуальная психическая зависимость [Личко А.Е., 1985] еще не сформировалась.

С самого начала подростковой эпидемии опийных наркомании было обращено внимание на роль в ней «групповой активности» [Boyd P., 1970]. До 90% подростков начали вливание препаратов опия в группе сверстников [Личко А.Е., 1977].

В качестве мотивов злоупотребления опиатами приводились те же, что и в отношении других наркотиков и дурманящих веществ: желание «не отстать от своей компании» [Личко А.Е., 1977] - внутригрупповой конформизм, поиск необычных ощущений и переживаний, желание «потреблять счастье, как товар» [Фромм Э., 1986], протест в отношении духовных ценностей старшего поколения [Robbins E. et al., 1970], утрата жизненных перспектив, безнадежность в отношении осуществления планов на будущее [Avico U. et al., 1982], В последние годы в США как один из частых мотивов, приводимых подростками, стала называться «скука» [Hodgson H., 1986]. На нее жалуются, несмотря на обилие разнообразных развлечений, общедоступность дискотек, широкие возможности заниматься спортом или отдаться какому-либо хобби, огромный поток развлекающей информации по массовым каналам и т.п. Вероятно, избыток развлечений порождает пресыщенность ими.

В отношении мотивации злоупотребления препаратами опия у подростков могут быть отмечены некоторые особенности вследствие того, что к этим препаратам они прибегают после испытания на себе действия других дурманящих веществ.

Опрос подростков, который проводился среди поступивших в наркологический стационар по поводу злоупотребления опиатами, когда с ними был установлен неформальный контакт, показал, что у половины в качестве мотивировки звучала реакция группирования со сверстниками (подчинение влиянию друзей, нежелание отстать от компании, стремление вместе развлечься и т.п.). У другой половины мотивировка адресовалась ксамому себе: желание «снять напряжение», успокоиться, «испытать кайф» и т.п. Мотивировка, как известно, далеко не всегда правильно отражает истинную мотивацию и даже может намеренно (или ненамеренно) ее искажать. Тем не менее во всех случаях она представляет определенный интерес, особенно в профилактических целях, если сведения о ней дополняются объективными данными о психологических факторах, связанных с наркотизацией. Интересно, что на недоступность алкоголя как на причину наркотизации указали лишь 10%, подростков [Чебураков С. Ю., 1989].

Выяснение роли реакции группирования показало [Битенский В. С, Херсонский Б. Г., 1989], что формальные группы не привлекательны для тех подростков, которые начинают наркотизироваться. Зато еще до наркотизации они легко примыкают к неформальным группировкам, особенно подражающим модным молодежным течениям в западных странах («панки», «хиппи», «металлисты», «поиперы» и др.). Если подобная неформальная группа начинала употреблять опийные препараты, то оиа скоро утрачивала свои отличительные черты. Мотивами сохранения группы становились поиск-наркотика и его совместное употребление.

Предполагается, что некоторые из неформальных групп оказываются особенно «наркофильными» [Шеин С. А., Чугу-нова Т. Л., 1987]. В таких группах господствует установка на немедленное удовлетворение желаний, бегство от трудностей, стремление во всем переложить ответственность на других. Наоборот, можно допустить, что некоторые из неформальных подростковых групп можно было бы назвать «наркофобными», так как нх основная деятельность несовместима с наркотизацией (брейкеры, рокеры) или наркотики отвергаются по идейным мотивам (культуристы, неонацисты).

Главную роль в приобщении подростков к опиатам играют делииквентные и криминальные группы, которые объединяет антисоциальная деятельность, а также группы наркоманов, где добывание наркотиков или средств на них, употребление, а часто также изготовление и торговля ими являются единственным, что сплачивает группу. В.С. Битеиский и Б. Г. Херсонский (1989) выделили «первичные иаркоманические группы», где совместное употребление наркотиков эти группы и создало, и «вторичные иаркоманические группы», сперва образовавшиеся по другим мотивам (например, приверженность какой-либо спортивной команде или эстрадному ансамблю - «фанаты» или «феисы»), а затем начавшие совместное употребление наркотиков, к уже новая страсть стала объединяющим фактором. Вторичные группы могут возникать также из самих спортивных команд, любительских музыкальных кружков, компании по месту учебы или по месту жительства.

Среди социально-психологических факторов, способствующих наркотизации или повышающих ее риск, отмечено пренебрежение со стороны семьи гораздо больше, чем семейная ги-перпротекцня [Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984], а также отсутствие социальных интересов, стремление к чрезмерному самоутверждению и склонность к делинквеитиости [Битенский В. С, Херсонский Б. Г., 1989].

Воспитательской гипопротекцик может способствовать неполная семья, Но оиа сама по себе не создает повышенного риска [Boyd P., 1971].

Тип акцентуации характера у подростка также является в определенной степени фактором, влияющим на риск злоупот- ребления опиатами, скорее даже определяет степень резистентности в отношении неблагоприятного влияния окружения в этом отношении. Наиболее высока устойчивость у сенситивного и психастенического типов. Наименьшей толерантностью отличается неустойчивый тип, на втором месте - истероидный и гипертим-ный [Александров А. А., 1975; Личко А.Е., 1977]. Высказано суждение, однако, что со времени введения строгих законов в отношении наркотиков доля неустойчивых среди злоупотребляющих ими уменьшилась в сравнении с началом 70-х годов [Егоров В. В., Седых С. Н., 1988], что связано со свойственной этому типу трусливостью. Зато обнаружена тенденция к увеличению доли эпилептоидов.

По интенсивности злоупотребления без зависимости принято разделять единичные или редкие эпизодические случаи от многократного злоупотребления. По нашим наблюдениям, подростки, решившиеся на внутривенное вливание, либо сразу Же отказываются от повторения их, либо постепенно втягиваются и становятся наркоманами. Н. В. Оганесян (1987) нашел, что, наоборот, подростки довольно долго ограничиваются эпизодическим злоупотреблением.

Судить о частоте злоупотребления обычно приходится со слов самого подростка, Сведения эти часто весьма ненадежны. При массовых обследованиях, особенно анонимных, прибегают к особому приему - задается вопрос, когда последний раз употреблял наркотик-на прошлой неделе, в течение прошлого месяца, полугода и т. д. Соотношение недавно злоупотреблявших и тех, кто испробовал действие наркотика давно, служит косвенным показателем соотношения злоупотреблявших многократно или эпизодически [Hodgson H., 1986].

I стадия наркомании. Взрослые наркоманы на I стадии относительно редко попадают в поле зрения нарколога -в этот период еще сохраняется способность скрывать злоупотребление наркотиками. Среди проходивших судебно-психнатрическую экспертизу по поводу опийной наркомании лишь у 14%, диагностирована I стадия, в то время как II стадия определена у 78% [Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984].

Подросткам гораздо труднее скрыть регулярное злоупотребление, особенно, если они начали внутривенные вливания. За их поведением пристальнее наблюдают взрослые - и близкие, и посторонние, их чаще и больше контролируют и, главное, у них еще не выработаны навыки, как скрывать опийное опьянение и тяготение к наркотику. Именно поэтому, по нашим данным [Личко А.Е., 1977], у госпитализированных подростков I стадии была диагностирована вдвое чаще, чем II.

Основным симптомом I стадии является индивидуальная психическая зависимость, проявляющаяся в желании регулярно вводить наркотик. Наркотизация становится центральным интересом в жизни. Стараются не оторваться от наркотизирующейся компании. При разрыве связи с ней устремляются на поиск аналогичной или стараются самостоятельно раздобыть наркотик. К этому времени обычно научаются сами себе делать внутривенные вливания. Приобретается также умение приготовлять опийные препараты кустарным способом. Если представляется возможность приобретать наркотик на «черном рынке», то начинают дома воровать деньги и ценные вещи, но краж и воровства вне дома, а тем более грабежа, еще стараются избегать, если только подобные криминалы не совершались еще до наркотизации.

Соматические изменения на I стадии еще не велики, и большинство из них можно скрыть. Аппетит обычно снижен, но через 2-3 v после вливания наркотика возникает тяготение к сладкому н жирному {иногда заранее приготовляют пирожное с кремом). Появляются запоры. Зуд кожи лица, сильный после первых инъекций, теперь слабеет н исчезает. Но выдают подростков узкие, как точки, зрачки. Зная об этом, они стараются носить темные очки.

Начинает расти толерантность. Считается, что это происходит медленнее, чем у взрослых [Найденова Н. Г., Найденов О. Ф., 1981]. К концу I стадии первоначальная доза возрастает в 2-3 раза, и подростки начинают лелать вливания каждый день.

Вынужденный перерыв в регулярном употреблении наркотика вызывает психические проявления стертой абстиненции. Они сводятся к депрессивно-дисфорическому изменению настроения и резкому усилению влечения к наркотику. Пытаются заглушить влечение другими дурманящими веществами - алкоголем, большими дозами транквилизаторов, курением гашиша, снотворными, большим количеством крепкого кофе или концентрированным отваром чая (чифиром). Гораздо реже прибегают к ингалянтам.

Скорость формирования психической зависимости при злоупотреблении зависит от использованного препарата. Героин способен вызвать зависимость после 2-3 внутривенных вливаний. Другие препараты опия, в том числе кустарно приготовленные, вводимые-внутривенно, менее активны-стойкое влечение к ним формируется после десятка вливаний. При пероральном приеме препаратов опия, если к ним прибегают нерегулярно, злоупотребление без зависимости может продолжаться более месяца. Ускоряет формирование наркомании сочетание опиатов с курением гашиша нлн кокаином, замедляет - чередование с алкоголем и чифиром [Пятницкая И. К, 1975].

Ряд факторов способствует становлению у подростков наркомании при злоупотреблении препаратами опия [Битен-ский В. С, Херсонский Б. Г., 1987]; алкоголизм в наследственности, снмптомокомплекс «минимального органического поражения головного мозга», эпилептоидные черты характера, начало злоупотребления в возрасте до 14 лет и «стремление к самоутверждению». Таким образом, если начало злоупотребления определяется в основном социально-психологическими факторами, то н формировании зависимости большую роль играют факторы биологические.

В последние десятилетия получила известность эндорфинная гипотеза патогенеза наркоманий. Эндорфины - естественные химические вещества с морфиноподобным действием-содержатся в мозгу, особенно в некоторых его областях, н связаны с противоболевым эффектом. Предполагается, что они участвуют в физиологической реакции защиты от боли. Согласно эндорфинной теории патогенеза наркоманий, наркоманами становятся телица среди злоупотреблявших препаратами опия, у кого существует «эндорфинный дефицит» (т. е. в организме образуется мало эндорфинов, отчею легко пробуждается потребность в экзогенных веществах, способных их заменить) или, наоборот, «эндорфинная продукция» оказывается чрезмерной (в ответ на прием наркотика), или конституциональной особенностью является слишком большое количество эндорфинных рецепторов в мозгу, или, наоборот, эти рецепторы могут обладать чрезмерной чувствительностью [Hodgson Н., 1986].

Еще П.Б. Гаинушкиным (1933) было высказано суждение, что наркомании формируются на фоне психопатий. Утверждение это основывалось на опыте изучения именно опийных наркоманий, в частности морфинизма. Наркомании были причислены к «конституциональным развитиям» в отличие от алкоголизма, который был отнесен к «ситуационным развитиям». П. Б. Гаи-нушкину принадлежит крылатая фраза, что «алкоголиками делаются, а морфинистами рождаются». Сходной точки зрения придерживался И. В. Стрельчук (1956), полагая, что большинство опийных наркоманов в преморбиде - психопаты. Впоследствии связь между психопатиями и опийными наркоманиями многими отвергалась [Рапопорт А. М., 1961; Лыткин В. М., Не-чнпоренко В. В., 1988], хотя допускалось, что скорее на фоне психопатий наркомании могут развиваться более стремительно [Лыткин В. М., Сафонов А, Г., 1988].

Как указывалось в гл. 3, у подростков для формирования наркомании существенное значение имеет не столько степень аномалии характера (психопатия, акцентуация), сколько ее тип. По мнению П. Б. Ганнушкина (1933), конституциональное предрасположение к опийным наркоманиям связано с эпилептоид-ным, неустойчивым н циклотимнческнм типами психопатий.

Следует заметить, что риск начать злоупотребление наркотиками и риск формирования наркомании вследствие злоупотребления не всегда совпадают. У неустойчивых действительно высок риск начать злоупотребление под влиянием неблагоприятных компаний, и, начав его, пристраститься к наркотику и стать наркоманом. Зато истероиды и гипертимы, обладая повышенным риском начать злоупотребление, тем не менее не обнаруживают высокого риска формирования наркоманий, склонны долго ограничиваться эпизодическим злоупотреблением без зависимости [Битенский В. С, Херсонский Б. Г., 1989]. Зато эпи-лептоиды, изначально настороженно относившиеся к наркотикам, дабы «не повредить здоровью» [Личко А. Е,, 1977], если начинают злоупотребление, то обнаруживают высокий риск быстрого формирования наркомании [Егоров В. В., Седых С. Н., 1988; Битенский В. С, Херсонский Б. Г., 1989]. Возможно, это связано с большой силой возникающих у эпилептоидов влечений. Высок также риск формирования наркомании у начавших злоупотребление препаратами опия шизоидов. В своеобразии «опийного кайфа» шизоиды, видимо, находят что-то, очень созвучное их натуре, хотя словами затрудняются это объяснить.

Диагностика опийной наркомании у подростков на I стадии может представить определенные трудности в отношении выявления индивидуальной психической зависимости. Подростки на этой стадии способны скрывать возникающее влечение. Будучи уличенными в злоупотреблении- наркотиками, они склонны уверять, что это был единственный случай или что употребляли наркотик изредка, эпизодически, нерегулярно. Развивающееся при вынужденном перерыве в злоупотреблении деп-рессивно-дисфорическое состояние само по себе неспецифично по проявлениям и может быть связано с действием психогенных факторов, истолковано как реакция на ситуацию, особенно если подростка поместили в психиатрический или наркологический стационар. Вегетативные проявления абстиненции могут быть незначительными, да к тому же еще подросток может их диссимулировать.

Для выявления вегетативных признаков абстиненции может быть использована налорфиновая проба. Внутривенно вводят 1 мл 0,5% раствора налорфина (наллина). Вскоре вслед за вливанием появляется вегетативная симптоматика, описанная в начале абстиненции на II стадии наркомании. Особенно характерно внезапное после вливания расширение зрачков, чего у не-наркотизирующихся налорфин не вызывает. В США подобная проба, для чего может использоваться еще более активный антагонист морфина - налоксон, применялась полицией у всех задержанных с наркотиками при себе. Однако налорфиновая проба может стать положительной, когда уже имеется угроза перехода I стадии наркомании во П.

В пользу сформировавшейся наркомании свидетельствуют многочисленные следы от внутривенных вливаний: склерозиро-ванные вены на локтевых сгибах, на предплечьях, узелки по ходу вен.

Особенности поведения подростков при перерыве наркотизации позволяют заподозрить наличие психической зависимости. Такие подростки постоянно напряжены, активно противятся госпитализации, а при помещении в больницу аффективно требуют выписки, ищут повода, чтоб хотя на время отлучиться, замышляют побег. Среди других госпитализированных подростков быстро выискивают тех, кто также злоупотреблял наркотиками или иными токсическими веществами, стараются с ними уединиться и ведут долгие беседы тайком, так, чтобы это не бросалось в глаза персоналу. В беседе с врачом обнаруживают знание сленга наркоманов. Жалуясь на бессонницу или какие-либо боли, выпрашивают у медицинского персонала снотворные и транквилизаторы.

II стадия наркомании. Данная стадия характеризуется развитием физической зависимости от-наркотика (проявляющейся выраженным абстинентным синдромом при перерыве регулярного введения), ростом толерантности к наркотику, изменением картины опийного опьянения и постоянными характерными соматическими изменениями. Существуют некоторые особенности этих признаков II стадии наркомании, присущие подростковому возрасту.

Особенности абстинентного синдрома у подростков, как проявления физической зависимости, описаны в предыдущем разделе данной главы.

Рост толерантности у подростков менее выражен, чем у взрослых [Найденова Н. Г., Найденов О. Ф., 1981]. У взрослых описаны случаи, когда толерантность достигала 300 терапевтических доз в сутки [Пятницкая И, Н., 1975]. Косвенным признаком роста толерантности у взрослых, пользовавшихся для приобретения наркотиков «черным рынком», может служить сумма ежемесячных расходов на наркотик [Иллеш А,, 1987]: в 1984 г. 8% из них тратили до 50 р. в месяц (очевидно, это те, кто попал в поле зрения наркологов на I стадии или в начале II), а 22% -от 1 до 3 тыс. р. (очевидно, на высоте толерантности к концу II стадии).

Подростки чаще пользуются кустарно изготовленными препаратами, иногда ими самими сделанными, поэтому точные сведения о возрастании толерантности получить трудно. Иногда приходится услышать, что подросток начинал с внутривенного вливания 1 мл самодельного препарата («I куба»), а теперь тре- буется несколько «кубов» на 1 вливание. Но главным признаком возросшей толерантности является потребность вводить внутривенно наркотик дважды в день.

Перерыв наркотизации, в результате которого подросток перенес состояние абстиненции, приводит к падению толерантности, иногда до первоначальной. Опытные наркоманы специально пользуются этим приемом, чтобы вернуть прежний «кайф», угасающий к этому времени, и чтобы уменьшить расходы на наркотик («омолаживаются»). Информацией о подобном приеме обычно располагает и наркотизирующаяся компания подростков, но они менее охотно прибегают к этому приему, не будучи склонными «мучить себя ломкой». Все же среди подростков встречаются те, кто не знает о падении толерантности после перенесенной абстиненции. Возобновляя наркотизацию, они сразу вводят прежнюю высокую дозу. Результатом бывает картина передозировки вплоть до коматозного состояния. Описаны смертельные случаи [Boyd P., 1971].

Изменение картины опьянения начинается с того, что первоначальная вегетативная реакция на внутривенное введение наркотика («приход») значительно сглаживается. Однако она может возобновиться, если вводить по-новому приготовленный самодельный препарат, особенно богатый примесями.

Затем меняется картина самого опьянения. Исчезает прежний «кайф» с ленивым довольством, малоподвижностью, желанием уединиться, грезоподобными фантазиями. Действие наркотика сказывается по-иному. Возрастает активность, появляется желание двигаться, что-то делать, общаться. Вместо прежнего желания уединяться, подростка начинает тянуть в компанию, ему хочется «гулять». Иногда подростки кажутся несколько взвинченными, даже болтливыми. Наркотик все более начинает играть роль необходимого допинга, без которого ничего не способны сделать, чувствуют вялость, апатию. Именно в этот же период действия наркотика на время восстанавливается аппетит.

Подобный стимулирующий эффект продолжается несколько часов (от 2 до 6- чем дольше развивается наркомания, тем он короче). Вслед за этим возобновляется неодолимое влечение к наркотику, что заставляет прибегать к повторным вливаниям s течение 1 дня.

Постоянные соматические нарушения у подростков нарастают довольно быстро. Развивается телесное истощение-масса тела падает, подкожная жировая клетчатка истончается, мышцы атрофируются. Кожа становится сухой, морщинистой, шелушащейся. Характерна необычная бледность. Волосы секутся, ногти ломаются. Быстро портятся зубы. Если наркомания развивается у подростков, у которых еще не завершилось половое созревание, то оно задерживается.

Очень узкие зрачки являются самым характерным симптомом. С этим бывают связаны нарушения аккомодации и жалобы на ухудшение зрения. Чтобы скрыть узкие зрачки от посторонних, носят темные очки, даже вечером и в помещении.

Постоянные запоры приводят к гнпохромной анемии - особенно падает содержание гемоглобина. Аппетит снижен.

При регулярном употреблении наркотика ночной сон достаточный. Бессонница начинается при абстиненции.

Резко снижается сексуальная потенция, и одновременно угасает половое влечение. Подростки, имевшие ранее половые контакты, их прекращают. Не имевшие их, перестают онанировать, теряют интерес к сексуальным фантазиям. У них исчезают ночные поллюции и позднее других - утренние эрекции полового члена в конце сна и при пробуждении. Иногда сохраняется гомосексуальная активность, как правило, в пассивной форме. Стимулом для нее служит не столько сексуальное влечение, сколько возможность получить наркотик или средства на него.

Плохо переносят холод. Легко зябнут.

Скорость перехода I стадии наркомании во II зависит от интенсивности наркотизации (какой из препаратов опия, в каком количестве и как часто употребляется) и от индивидуальных особенностей. У подростков обычно I стадия переходит во II на протяжении 1-2 мес. Резидуальное органическое поражение головного мозга или эпилептоидный тип психопатии и акцентуации характера способны ускорить этот переход.

Осложнения при опийных наркоманиях у подростков. Возникающие осложнения привлекали внимание с самого начала подростковой наркоманической эпидемии в западных странах jBewley T. et al., 1968]. Среди них самыми частыми были отмечены гноеродные инфекции (39 1%), гепатиты (29%) и передозировка наркотика (17%). В последнее время меньше указаний на гноеродную инфекцию, но больше на асептические тромбофлебиты и тромбоэмболии [S6godi R., 1986]. Гепатиты оказались вирусной природы-вирус передается с нестерильными иглами и шприцами, а в группе наркоманов часто вся компания пользовалась одним шприцем. Первыми признаками начинающегося гепатита служат головная боль, болезненность в эпнгастральной области и в правом подреберье, желтушность склер.

Взаимоотношение опийных наркомании и СПИДа (в англоязычной литературе - AIDS) стало предметом многих публикаций. Заражение происходит так же, как при вирусном гепатите, - через шприцы и иглы при внутривенных вливаниях. Подростки, страдающие наркоманией, еще менее, чем взрослые наркоманы, склонны соблюдать какую-либо осторожность. Считается, что роль наркоманов в распространении СПИДа по крайней мере в 4 раза больше, чем роль гомосексуалистов [Sti-mel В., 1987]. При обследовании госпитализированных наркоманов, прибегавших к внутривенным вливаниям героина, оказалось, что почти 75% из них были носителями вируса СПИДа [Shine D. et al., 1987]. Высказывается предположение, что в организме тех, кто злоупотребляет опиатами, вирус СПИДа размножается быстрее.

Психозы как непосредственное осложнение опийных наркомании никем не описаны -ни при опийном опьянении, ни при абстиненции, ни как следствие хронической интоксикации. Случаи затяжных психозов на фоне опийной наркомании оказывались шизофренией, и даже роль опиатов как провокаторов оставалась неясной (см. стр. 251). Встречавшиеся острые психотические приступы были следствием того, что опиаты сочетались с другими токсическими веществами (например, с гашишем или кокаином). Особенно опасным в отношении развития психозов оказалось употребление на II стадии опийной наркомании кустарного препарата «ширка» (см. стр. 200), основным действующим началом которого является производное первигина. Наркоманы его использовали, чтобы облегчить абстиненцию. В итоге нередко возникали делириозные состояния, в картину которых включалась «эндоморфная симптоматика» [Москети К. В. и др., 1988]: бредовые идеи «активного воздействия» на настроение и энергию других людей, ощущение «перекачки энергии» и т.п.

Смертность при опийных наркоманиях у подростков довольно высока. По данным I. James (1967), она составляла 2,2% в год, что в 20 раз превышает смертность в общей популяции подростков. Смерть чаще всего наступала от передозировки наркотика и от шоковых реакций или тромбоэмболии при внутривенном его введении [Boyd P., 1971], а также вследствие суицидов и «несчастных случаев». Интересно, что излюбленный наркотик не используется в суицидных целях [Трайнина Е. Г., 1983]. Различные соматические заболевания имеют меньшеезна-чение, несмотря на явное падение защитных сил организма. В последние годы важное место среди причин смерти начал занимать СПИД.

III стадия наркомании формируется на протяжении ряда лет злоупотребления опиатами, в подростковом возрасте она не встречается.

Психологические исследования

Главной мотивацией употребления наркотиков на II стадии постепенно становятся страх абстиненции и желание поддержать достаточно активное и бодрое состояние. Однако обычно эта мотивация подростками открыто не высказывается, заслоняется другими мотивировками [Чебураков С. Ю., 1989]. Иногда приходится сталкиваться с категорическим отказом от лечения, с убийственным доводом-желание «навсегда остаться наркоманом», «лучше год-другой прожить с наркотиком», чем «всю жизнь прозябать без него» [Личко А. Е„ 1977].

Патопсихологические исследования не обнаружили каких-либо выраженных изменении интеллекта, мышления, памяти даже на II стадии опийной наркомании.

Патохарактерологическне исследования с помощью ПДО [БитенскнЙ В. С, Херсонский Б. Г., 1989] выявили заметное возрастание частоты эпилептоидного типа по мере формирования наркомании: среди злоупотребляющих без зависимости-17% (что достоверно не отличается от общей популяции); на I стадии наркомании - 23%; на II - 50% (р<0,05). Эпилептоидные подростки первоначально могут довольно осторожно относиться к наркотикам, боясь «повредить здоровью». Но зато если они начинают ими злоупотреблять, то влечение пробуждается быстро и бывает сильным. Но еще более важным фактором может быть эпилептоидиэацня личности по мере развития наркомании - ее огрубение, эгоизм, влечение, как главный мотиватор поведения. Возможно, что эпилептоидиэацня особенно сказывается на неустойчивом типе. Среди злоупотреблявших без зависимости неустойчивых оказалось 42%, а среди наркоманов на II стадии - только 10%.

Группу опийных наркоманов отличают также резко выраженная реакция эмансипации и нонконформизм, в то время как склонность к диссимуляции вовсе не выражена - если наркомания распознана, то, по суждению наркоманов, «скрывать нечего» [Егоров В. В., Седых С. Н , 1988]. В отличие от взрослых, обычно отрицательно относящихся к алкоголю [Пятницкая И. Н., 1975], у 73% подростков-наркоманов, по данным ПДО, выявлено положительное отношение к нему.

Эпилептоидность при опийной наркомании у подростков отличается некоторыми особенностями по сравнению с конституциональной эпилептоидной психопатией. Использование не только ПДО, но и метода Кетелла, личностного дифференциала и опросника самоотношения Розенберга [Иванова Т. В., 1990] показало, что эпилептоидность сочетается с неустойчивостью, истероидностью, эмоциональной лабильностью и даже с сенси-тивностью. Недостаточная критичность и склонность к обману коррелируют с зависимостью от группы, повышенной чувствительностью к угрозе, прямолинейностью и наивностью, а также низкой оценкой собственной активности. Отмечается также повышение В-индекса по ПДО, что свидетельствует об изменениях характера, свойственных органической психопатии.

Лечение

Неотложная помощь при передозировке. Эта помощь включает, прежде всего, использование антагониста морфина и других опийных препаратов-налорфина (нал-лина), а также меры по интенсивной дезинтоксикации.

Налорфин является эффективным средством при угнетении дыхания - наиболее опасном осложнении при передозировке. Этот препарат следует вводить внутривенно - 2 мл 0,5% раствора. При недостаточном эффекте от одного вливания его можно повторять в той же дозе еще раз-другой с паузами в 10- 15 мин (общая доза не должна превышать 8 мл 0,5%, раствора). При отсутствии налорфина в качестве стимулятора дыхания можно воспользоваться бемегридом - антагонистом снотворных. Его вводят также внутривенно в дозе 5-10 мл 0,5% раствора.

К вводимым капельно дезинтоксицирующим средствам полезно добавлять кофеин (10% раствор, в сутки можно вводить до 10 мл). Применяют также повторные подкожные инъекции атропина (0,1% раствор-1 мл).

Учитывая, что морфин и другие опиоиды выделяются слизистой желудка, а затем снова всасываются в кишечнике, рекомендуются повторные промывания желудка 0,1% раствором калия перманганата. После промывания некоторое количество раствора можно оставлять в желудке для окисления алкалоидов опия. Зонд в желудок следует вводить с большой осторожностью, если уже развилось коматозное или сопорозное состояние. Препараты опия угнетают кашлевой рефлекс, и, если зонд вместо желудка окажется в трахее, то кашля может не возникнуть, а вливание через зонд жидкости вызовет асфиксию. Чтобы убедиться, действительно ли зонд находится в желудке, можно прибегнуть к простому приему: эпигастральную область прослушивать с помощью фонендоскопа, а через свободный конец зонда вдуть воздух -тогда в желудке слышно булькание; если же зонд в трахее, то слышен дующий звук.

Для дезинтоксикации используются средства и приемы, изложенные в главе 6.

При передозировке легко наступает переохлаждение, поэтому больного следует тепло укутать, а к ногам и к области сердца положить теплые грелки.

Купирование абстинентного синдрома. Купирование выраженной абстиненции на II стадии наркомании включает использование холинергических и адренергических средств, антидепрессантов, иногда курареподобных препаратов, небарбитуровых снотворных и дезиктоксикационных средств.

Метадон (Methadone) - сходный с морфином синтетический препарат, довольно широко используется для купирования абстиненции в некоторых зарубежных странах, например в США и в Голландии. Но при его употреблении в больших дозах возможны эйфория и «кайф», причем опьянение весьма сходно с опийным. Длительное применение метадона способно вызвать и привыкание (повышение толерантности), и пристрастие (неодолимое влечение).

При лечении метадоном этим препаратом заменяют героин или иные активные опиаты, которые использовались наркоманом при злоупотреблении. Метадон избавляет от тягостных явлений абстиненции. В дальнейшем дозу метадона постепенно снижают. В нашей стране метадон не используется.

Постепенное снижение дозы наркотика для того, чтобы избежать тяжелой абстиненции, до середины 50-х годов в нашей стране считалось методом выбора при лечении наркоманий. С 1957 г. ни пациенту, ни лечащему врачу подобного выбора не предоставляется. Одномоментное полное отнятие наркотика было принято как обязательное правило, сохраняющееся в настоящее время [Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984; Бабаян Э. А., Булаев В, М., 1989]. Редкое исключение допускается для случаев, когда наркомания сочеталась с органическим заболеванием сердца или тяжелой формой гипертонической болезни, так как абстиненция грозила опасными для жизни осложнениями.

Дезинтоксикация оправдана при одномоментном перерыве введения наркотика. Проводится она посредством лекарств и приемов, описанных ранее в гл. 6.

Пирроксан (альфа-адреноблокатор) -используется для смягчения тягостных вегетативных нарушений. Внутримышечно вводят по 3 мл 1% раствора 3 раза в день в первые дни абстиненции, зятем можно давать в таблетках по 0,015 - по 2-3 таблетки 3 раза в день.

При очень резко выраженной саливации н секреции слизистых можно прибегнуть к атропину (1 мл 0,1% раствора подкожно или 10-15 капель того же раствора 2-3 раза в день). У взрослых было предложено лечение абстиненции атропино-выми шоками [Кочмала М. Т., Пинаев А. С, 1973], но широкого применения оно не получило. У подростков это лечение вообще вряд ли целесообразно, так как может послужить моделью для злоупотребления галлюциногенами.

При сильных спазмах в кишечнике, помимо атропина, можно использовать ганглерои (по 2 мл 1,5% раствора внутримышечно 2-3 раза в день) или баралгнн (по 5 мл внутримышечно или в таблетках 2-3 раза в день).

Для подростков сильные мышечные боли во время абстиненции менее характерны, чем для взрослых. Для их смягчения нередко бывает достаточно анальгина (в таблетках или в ампулах в виде 50% раствора по 1 мл внутримышечно). При очень сильных мышечных болях, особенно сопровождаемых судорожными сведениями, рекомендуется мелликтнн [Рамхен И. Ф., 1967] - курареподобный препарат (по 0,02-0,04 2-3 раза в день). Но его побочным действием может быть угнетение дыхания- в этих случаях рекомендуется инъекция прозерина с атропином. Для купирования мышечных болей и сведений мышц предложено также иглоукалывание (сеансы желательны дважды в день).

Аффективные расстройства в виде депрессивно-дисфорического настроения обычно бывают ведущим симптомом во время абстиненции у подростков, поэтому наиболее употребительным средством является амнтриптнлнн. В первые дни его можно давать по 50 мг 3 раза в день (последний прием - не позже 6 ч вечера), а в последующие дни-по 25 мг. Соответствующие дозы амитриптнлииа можно добавлять во время капельных внутривенных вливаний. На ночь рекомендуется тиэерцин (левоме-промазии) по 25 мг перорально или внутримышечно. Возможно, что хорошим средством, нормализующим аффективный фон, мог бы оказаться карбамазепин (финлепсин), но опыта его использования при опийных абстиненциях еще не опубликовано.

В целом для купирования абстиненции предложено немалое число средств н расписаны довольно детальные схемы их использования. Эффективность некоторых нз рекомендованных средств невелика и даже сомнительна. Использовавшиеся ранее сильнодействующие методы, вроде пнротерапии с помощью сульфоэииа или пнрогенала, повышающих температуру тела до 39-40 °С, в силу возникающего тяжелого лихорадочного состояния могли просто маскировать абстиненцию. Лекарства, оказывающие более медленное действие, например гипогликеми-ческие дозы инсулина, нуждаются в тщательной оценке их действительного эффекта, так как в течение нескольких дней явления абстниенции могут значительно сгладиться и без всякого лечения.

Индивидуальная психотерапия должна начинаться еще на фоне выраженных явлений абстниенции. В этот период подростки несдержанны и аффективны, но н более откровенны, чем обычно. Обычно они жаждут сочувствия и сопереживания, что облегчает неформальный контакт и позволяет выяснить искренность намерений лечиться н попытаться подтолкнуть к такому решению.

Купирование стертой абстиненции на I стадии наркомании, по существу, проводится с помощью симптоматических средств. Для смягчения аффективных нарушений можно использовать антидепрессанты и умеренного действия нейролептики. Например, амитриптилин по 25 мг 2-3 раза в день можно сочетать с сонапаксом (меллернлом, тиоридазином), также по 25 мг 3 раза в день. Ночную бессонницу хорошо устраняет те-рален (алимемазин) по 5 мг или тизерцин по 25 мг. Вместо со-напакса можно применять неулептил (перициааин) по 5- ^капель 4% раствора 3 раза в день (в I капле этого раствора содержится 1 мг препарата). Вегетативные симптомы обычно незначительны и специального лечения не требуют.

Транквилизаторы (седуксен, элениум н аналогичные им лекарства) при лечении абстиненции лучше избегать, так как они самими подростками охотно используются в качестве заменителей наркотика или для усиления алкогольного опьянения, или для попыток с помощью больших доз этих средств получить «кайф*. Такой же осторожности требует назначение димедрола в качестве снотворного, а также к предложенным для купирования абстиненции у взрослых наркоманов центральным холи-нолитикам, например артану [Рамхен И. Ф., 1967], более известному как циклодол и употребляемому подростками в больших дозах в качестве галлюциногена, Видимо, лучше избегать н рекомендованный для купирования абстиненции клонидин [Gold M. et al., 1978; Washton A. et al., 1980, - цнт. по Бабаяну Э. А., Булаеву В. М., 1989]. Этот препарат в нашей стране выпускается под названием «клофелин» и широко применяется для лечения гипертонической болезни. Но в последние годы это же лекарство в больших дозах (легко растворимое а воде и жидкой пише) использовалось преступниками, чтобы усыпить жертву и ее обокрасть.

Подавление влечения к наркотику. Средства, специфически подавляющие такое влечение, пока отсутствуют. С этой целью у подростков чаще всего применяют нейролептики - неулептил и сонапакс. Даже на высоте нх действия влечение устраняется не полностью, а после прекращения их приема оно может вспыхнуть с новой силой.

Применение антагонистов морфина, в частности налтрексона [Бабаян Э. А., Булаев В. М., 1989], является другим путем подавления влечения. Под действием налтрексона последующее употребление опийных препаратов не способно вызвать эйфории, «кайфа». Однако действие налтрексона непродолжительно^ применять его приходится дважды в день. Предприняты попытки изготовить препарат пролонгированного действия. Тем не менее налтрексон не ограждает от наркотического действия других неопийных препаратов, на которые может переключиться подросток. При искреннем желании избавиться от наркомании нередко достаточно бывает психотерапии.

Психотерапия ставит целью убедить подростка прекратить наркотизацию. Это удается далеко не всегда. Доводы о вреде наркотиков для здоровья, о быстро надвигающейся инвалидности, о неминуемой импотенции, о ранней смерти некоторую часть подростков оставляют совершенно равнодушными. Б их среде субъективная цена здоровья и жизни стоит низко. Другая часть подростков на словах со всем соглашаются, изъявляют желание излечиться навсегда, но на самом деле подобные высказывания лживы, Они просто скрывают желание вернуться к наркотизации. Наконец, Третья часть подростков в определенный период действительно хотели бы избавиться от наркоманического пристрастия. К этому подталкивают и страх тяжелых абстиненции, н угроза строгих наказаний, и опасения, что своя же компания когда-нибудь с ними расправится, Именно такие подростки нуждаются в индивидуальной психотерапии. После установления с ними неформального доверительного контакта надо вместе попытаться искать пути, как полностью порвать связи с прежней наркотизирующейся компанией и каким новым интересом заполнить жизнь. Необходимо предупредить подростка о возможных рецидивах влечения в будущем и о причинах, толкающих к возврату наркотизации, разъяснить способы психологической защиты в стрессовой ситуации.

Решающим психотерапевтическим фактором, закрепляющим эффект лечения и способствующим тому, чтобы прекратить наркотизацию, видимо, является коренное изменение условий жизни, появление новых планов на будущее и новых интересов. Наиболее ярким примером этому служат молодые американские военнослужащие, злоупотреблявшие препаратами опия, в частности героином, во время войны во Вьетнаме. После возвращения на родину в США 95% из них прекратили злоупотребление (притом многие без всякого лечения), н лишь 5% остались заядлыми наркоманами.

Групповая психотерапия как метод лечения опийных наркоманий у подростков очень трудна и чревата осложнениями. Если группу составлять только из подростков со сформировавшейся наркоманией, то она легко может лечь в основу будущей наркотизирующейся компании. Такая группа нередко подпадает под влияние лидера или той ее части, которая имеет явную или скрытую установку на продолжение наркотизации. Если же подростка-наркомана включать в группу больных неврозами, вялотекущей шизофренией и т.п., то они нередко его отвергают. С другой стороны, он сам иногда может стать для кого-либо из членов этой группы источником наркотического соблазна. Видимо, наиболее эффективными могут оказаться тщательно подобранные малые группы из числа подростков, прекративших наркотизацию с искренним желанием к ней более не возвращаться. Для них группа подобных же единомышленников, обычно страшащихся, что в стрессовой ситуации они «не устоят», может оказаться действенной эмоциональной поддержкой. Примером этого у взрослых могут послужить члены сообщества «Анонимные наркоманы» в США.

Семейная психотерапия не только желательна, но и необходима, если удается привлечь членов семьи. Она должна начинаться с родными без подростка, с которым одновременно проводятся индивидуальные беседы. В дальнейшем полезной бывает групповая семейная психотерапия, которая проводится одновременно с членами нескольких семей. Задача семейной психотерапии не только в том, чтобы дать близким достаточную информацию о проявлениях и течении наркомании, чтобы они могли вовремя заметить рецидив, но и убедить их в том, что наркомания - это, прежде всего, болезнь, и подросток нуждается не столько в родительских дисциплинарных мерах (к этому периоду обычно уже неэффективных), сколько в помощи и эмоциональной поддержке, совместном устранении причин, способных подтолкнуть к рецидиву. Родители, впервые узнавшие о наркотизации подростка, нередко сами нуждаются в психотерапевтической помощи.

Организация лечения. Лечебная помощь может строиться на различных принципах. С 1957 г. но настоящее время в нашей стране она базируется на принципе обязательного (фактически - нередко принудительного) лечения тех, у кого диагностирована наркомания, и также обязательного (при отказе опять же принудительного) медицинского освидетельствования, в том числе стационарного, тех, в отношении кого есть «достаточные данные» полагать, что они употребляют наркотики в немедицинских целях. Существующие законоположения несовершенны. Неясно, например, что должно считаться «достаточными данными» и кто их должен признавать «достаточными».

Подросткам старше 16 лет, как и взрослым, предлагается проходить лечение в специализированном стационаре. Срок лечения регламентируется. При отказе от лечения по решению народного суда они могут быть направлены в лечебно-воспитательный профилакторий на срок, также определяемый судом. После стационарного лечения или после возвращения из лечебно-воспитательного профилактория подросток обязан оставаться под наблюдением наркологического диспансера; при этом скрупулезно регламентируются минимальная частота посещений в разные периоды, повторные противорецндивные курсы лечения, в основном состоящие из общеукрепляющих средств.

Эффективность лечения, основанного на принудительном методе, как будет показано в следующем разделе, весьма невысока. Главное значение этих мер скорее профилактическое - путем изоляции, хотя бы на время, наркоманов от общей популяции подростков препятствовать распространению наркоманий. Считается, что каждый наркоман привлекает к злоупотреблению в среднем еще 5 человек.

В некоторых странах организация лечения основывается на исключительно добровольных принципах. Наказываются лишь изготовление и продажа наркотиков. Учитывая низкую эффективность лечения наркоманий на II стадии с тяжелой физической и психической зависимостью, используется «выдача наркотического пайка» [Бабаян Э.А., Булаев В.М,, 1989] - регулярное предоставление наркоманам легальным путем небольших доз наркотиков. Эта система до сих пор существует в Великобритании - в определенной мере она наносит удар по «черному рынку» наркотиков, а тем самым и препятствует их распространению в популяции.

Близким подходом является применение метадона в качестве заменителя героина и других препаратов опия («замена тяжелой наркомании на более легкую») с одновременной реабилитационной программой, направленной хотя бы на частичную социализацию наркоманов. Подобный подход, не способствуя излечению от наркоманий, тем не менее оказывает существенное влияние на снижение преступности, связанной с добычей средств на приобретение наркотиков на «черном рынке».

Нерешенной пока остается в нашей стране проблема анонимного лечения наркоманов. В США, как указывалось, существует организация «Анонимные наркоманы», аналогичная «Анонимным алкоголикам». Подобная организация, будучи сугубо добровольной, объединяет тех, кто сам решил злоупотребление наркотиками прекратить. В данной выборочной группе не удивительны высокие показатели длительных ремиссий. Деятельность подобной организации может иметь большое психотерапевтическое значение - ее члены оказывают друг другу моральную и эмоциональную поддержку.

Эффективность лечения наркомании. Почти всеми авторами эффективность лечения признается как весьма низкая. Оценка, однако, как правило, проводится без учета стадии наркомании, на которой проводилось лечение. Обычно же лечение осуществляется впервые на II стадии наркомании. У взрослых наркоманов еще Е. Kraepelin, располагавший отдаленными катамнезами, отметил, что стойкая ремиссия была лишь у 8%. По данным же Е. Bleuler, эффективность составила 42%, возможно, вследствие Солее короткого периода наблюдения (цит. по S. Haastrup, P. Jensen, I988). И.Н. Пятницкая (1975), подытоживая свои и литературные данные, привела диапазон эффективности от 10 до 20%.

Сведения об эффективности лечения опийных наркоманий у подростков немногочисленны и малоутешительны. В 1973 г. R. Walker сообщил, что устойчивую ремиссию удалось констатировать только в 1%! Катамнезы, собранные у 300 пациентов в возрасте 28 лет, начавших злоупотребление опиатами в 17 лет, показали, что за этот 11-летний период 26% умерли, 44%, продолжали злоупотребление наркотиками почти непрерывно, у 10% были нестойкие ремиссии, и лишь у 20% ремиссия оказалась стойкой - на протяжении всего периода они не употребляли наркотиков (Haastrup S., Jensen P., 1988). Е. В. Егорова (1988) обнаружила, что 40% возобновили наркотизацию сразу же после окончания лечения, 18% воздерживались в течение нескольких недель, 29% -несколько месяцев, и лишь у 13% ремиссия сохранилась в течение 1-3 лет.

Приведенные данные свидетельствуют о низкой эффективности лечения сформировавшихся наркоманий, судя по отдаленным катамнезам.

Профилактика. Основным методом предупреждения распространения злоупотребления опиатами и опийных наркомании является разрабатываемая государством и международными соглашениями система мер строгого контроля за медицинским использованием наркотиков и суровых наказаний за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку и сбыт наркотических средств, склонение других лиц к их употреблению, посев и выращивание опийного мака и т.п., которые рассматриваются как уголовные преступления. Однако по нашим законам подростки до 16 лет могут нести уголовную ответственность только за хищение наркотиков, а до 14 лет вообще к уголовной ответственности не привлекаются.

Склонение взрослыми к употреблениию наркотических средств несовершеннолетних наказывается лишением свободы до 10 лет. Но чаще всего сами несовершеннолетние склоняют к этому друг друга, а за это в уголовной ответственности они привлечены быть не могут.

Введение с 1972 г. суровых наказаний за перечисленные преступления {например, до 15 лет лишения свободы за повторные преступления этого рода или хищение наркотиков в крупных размерах - опия-сырца 50 г. и более, 1% морфина 250 ампул и более), несомненно, оказалось эффективным именно в отношении пресечения подростковой эпидемии наркомании в нашей стране, опасность которой возникла в начале 70-х годов. Именно с середины 70-х годов практически исчезло использование подростками в Москве, Ленинграде и некоторых других крупных городах эмулированных препаратов морфина, омнопона, промедола («стекла») и содержащих кодеин таблеток («колес»), из которых готовились растворы для внутривенных вливаний. Злоупотребление опиатами локализовалось в эндемах, где был дикорастущий мак: на юге Украины, на Северном Кавказе, в Средней Азии, на Дальнем Востоке.

Строгие запреты, контроль и наказания являются мерами, хотя необходимыми, но сами по себе они недостаточно эффективны. Известно, что в Сингапуре торговля наркотиками карается смертной казнью, но это не остановило наркобизнес. В нашей стране меры борьбы с наркоманиями подтолкнули подростков к более широкому злоупотреблению другими дурманящими средствами, которые не являются наркотиками и гораздо более доступны (например, бензин, пятновыводители и некоторые сорта клея в качестве ингалянтов). Эти же меры повлекли к росту цен на наркотики на «черном рынке», что сделало их малодоступными для подростков в крупных городах. Наркобизнес, хотя и стал делом, гораздо более опасным, но и более прибыльным, а следовательно, и сопряженным с более тяжкими преступлениями. Суровость наказаний сделала наркобизнес более изощренным и более организованным. Группы взрослых наркоманов и торговцы наркотиками стали привлекать подростков на определенные роли («гонца» - переносчика наркотиков, «шустрилы» - их добытчика, сторожа тайных посевов мака и др.), за исполнение которых несовершеннолетние не несут уголовной ответственности.

Приведение в действие всей пенитенциарной системы борьбы с наркоманиями и наркобизнесом лежит на правоохранительных органах.

Медицинская сторона профилактики наркомании и злоупотребления наркотиками ограничена рациональным санитарным просвещением и строгим контролем за использованием наркотиков.

Санитарное просвещение в данной области среди подростков представляет собой сложную проблему. Широкая популяризация сведений о наркотиках может оказать обратный желаемому эффект -пробудить у подростков нездоровое любопытство, стремление испробовать их действие на себе. С другой стороны, незнание вреда наркотиков, опасности пристраститься к ним, расхожие представления, что «от нескольких раз наркоманом не станешь», «когда захочешь - бросишь» и т.п., подрывают естественную осторожность в отношении «уколов», толерантность к влияниям наркотизирующихся приятелей, делают доступными соблазну с их стороны. Поэтому даже в США, где злоупотребление героином среди подростков было очень распространено, возникла проблема, «что, когда и как говорить учащимся о наркотиках», которая считается заслуживающей специального изучения [Milgram G., Griffin Т., 1986].

Санитарное просвещение в отношении наркотиков среди подростков должен осуществлять врач (желательно нарколог или врач, получивший специальную подготовку для данной работы в области наркологии) - информация о вреде для здоровья и опасности для жизни лучше воспринимается подростками, когда исходит из более авторитетных уст профессионала. Те же слова, сказанные учителем, не принимаются всерьез и даже могут вызвать протестную реакцию. Наилучшей формой являются беседы врача с группой подростков, в отношении которых можно предполагать повышенный риск злоупотребления наркотиками - например, круг приятелей и соучеников подростка, замеченного в таком злоупотреблении. Желательно, чтобы эти беседы не ограничивались лекцией - необходимо пробуждать диалог, не только вопросы, но и возражения, - чем живее беседа, чем она ближе по форме к групповой психотерапии, тем она эффективнее.

Говоря о вреде для здоровья, нельзя не учитывать, что в некоторой части современной подростковой популяции, особенно у представителей неустойчивого типа, субъективная цена собственного здоровья невысока. Более действенным может оказаться страх стать безвольным рабом («шестеркой») в руках более старших и более стеничных членов групп или перспектива быстро сделаться импотентом. Но беседа не должна сводиться к запугиванию, что опять же может вызвать протестную реакцию. Надо стараться, чтобы опасения рождались у подростка сами по себе. Нельзя использовать неточную, а тем более неверную информацию, например утверждать, что опийные наркомании приводят к слабоумию, потере памяти и т.п. Подростки неизбежно узнают истину из других источников и со свойственной возрасту категоричностью отметут и все другое, действительно верное.

Участие в санитарном просвещении средств массовой информации в отношении наркотиков должно быть ограничено (возможно, оно может оказаться полезным в регионах высокого риска) и осуществляться под контролем специалистов-наркологов. Как известно, долгие годы средства массовой информации умалчивали о существовании наркомании в нашей стране вообще и у подростков в особенности. Но в последние годы возник некий «информационный наркотический бум», сведения преподносятся с желанием произвести сенсацию. С одной стороны, это делается с благими намерениями мобилизовать общественные силы на борьбу с наркоманиями, но, с другой стороны, подобная широко и бесконтрольно распространяемая информация может оказать неблагоприятное влияние на подростков. Сообщения о многих тысячах наркоманов, число которых растет с каждым годом, вряд ли удержит неустойчивого подростка от желания попробовать действие наркотика на самом себе, а информация о высоких ценах на наркотики на «черном рынке» отвратит эпилептоидного подростка от соблазна принять участие в наркобизнесе и с легкостью загребать деньги.

Определенное профилактическое значение имеет изоляция подростков со сформировавшейся наркоманией и уклоняющихся от лечения от общей подростковой популяции. Созданные для таких 16-17-летних подростков лечебно-воспитательные профилактории вряд ли могут успешно выполнять функции, заложенные в их названии, т.е. лечение и воспитание. Профилактическую же роль они скорее выполняют в отношении других подростков. В качестве изолятов они, безусловно, могут сдерживать злоупотребление наркотиками в подростковой популяции. Не случайно термин «наркозорик» («резервация для наркоманов») появился в массовой печати как тема для обсуждения [Колесникова Г., 1989].