Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Значение психопатического преморбида

В эпоху подростковой эпидемии наркоманий и токсикомании утратила актуальность крылатая фраза П. Б. Ганнушкина (1933) о том, что «алкоголиками делаются, а морфинистами рождаются». Противопоставление алкоголизма как «ситуационного развития» наркоманиям как примеру «конституционального развития», очевидно, не оправдывает себя. В современный период широкого распространения наркомании отмечена значительно менее тесная связь их с конституциональной психопатией. Утверждалось даже, что диагноз психопатии не подходит ни к одному случаю подростковой наркомании [Robbins E. et al., 1970; Boyd Ph., Layland W., Crickmay J., 1971].

Однако среди госпитализированных по поводу наркоманий подростков в нашей стране в 70-х годах в 2/3 случаев была диагностирована психопатия, и лишь остальная 1/3 оценена как акцентуации характера, т.е. варианты нормы [Личко А.Е., 1977]. Позднее И.Г. Урановым и соавт, (1981) были найдены противоположные соотношения (около 1/3 - психопатии и 2/3 - акцентуации характера). Все же в итоге многих наблюдений можно считать, что у подростков с психопатиями высок риск развития наркомании и токсикомании.

Однако, несомненно, большее значение имеет не степень аномалии характера (психопатия или акцентуация), а ее тип [Личко А.Е., 1977]. У взрослых П.Б. Ганнушкин (1933) отметил особую предрасположенность к наркоманиям эпилептоидов, неустойчивых и циклотимиков.

В отношении подростков, прежде всего, подтвердилось неблагоприятное значение неустойчивого типа [Личко А.Е., 1977].

Неустойчивый тип акцентуации характера и психопатии как фактор высокого риска

Неустойчивый тип акцентуации характера и психопатии оказался наиболее предрасполагающим к аддиктивному поведению [Личко А.Е., 1977; Попов Ю.В., 1988]. Еще Е. Kraepelin (1915) назвал представителей этого типа «безвольными» из-за неспособности к систематическому труду, к достижениям, требующим настойчивости и упорства. Неустойчивые подростки бегут от учебы и труда как от непосильных для них психологических нагрузок. Только в безделье они чувствуют относительный комфорт, Но, не будучи в силах сами чем-нибудь занять себя, они постоянно нуждаются в определенной стимуляции со стороны, в частности в притоке развлекающей информации. Однако поступающая информация должна быть простой и легкой, не требовать интеллектуального напряжения для восприятия.

Жажда легких развлечений и наслаждения - гедонистическая установка - становится неотъемлемой чертой их характера. Социально приемлемые способы развлечений, которым они поначалу могут отдаваться без удержу, скоро приедаются, наскучивают. Возникает тяготение к новым, необычным, более острым переживаниям. Подходящую «духовную пищу» лучше всего поставляет уличная компания сверстников («территориальные группы»). В ней же происходит знакомство с алкоголем и другими дурманящими средствами.

Отмечаемые разными авторами отдельные черты личности подростков, по их мнению, предрасполагающие к аддиктивному поведению, по сути дела отражают отдельные характеристики неустойчивого типа [Личко А.Е., 1983, 1985]. Среди них упоминаются «слабое Эго» [Donovan J., 1986], «низкий интерес к социальной жизни» [Cekiera С., 1985], «стремление избегать трудности» [Okumenski D., 1985], «отсутствие установки на труд и учебу, отсутствие самоконтроля», «подверженность сторонним влиянием» [Вуторина Н.Е. и др., 1985].

Вслед за неустойчивым типом психопатии и акцентуации характера в отношении риска аддиктивного поведения следуют эпилептоидный, гипертимный и истероидный типы [Битенский В. С. и др., 1989]. Но этот риск особенно возрастает, когда все эти типы оказываются смешанными, в частности «амальгамными» [Личко А.Е., 1979, 1983], т.е. когда на соответствующее конституциональное ядро наслаиваются черты неустойчивого типа.

Независимо от типа акцентуации характера или психопатии со склонностью к аддиктивному поведению коррелирует ряд признаков, определяемых с помощью пaтoxapaктepoлoгиqecкoгo диагностического опросника (ПДО) для подростков [Иванов Н.Я., 1985]. В числе этих признаков - высокие показатели психологической склонности к делинквентности, реакции эмансипации, а также эпилептоидности, истероидности, эмоциональной лабильности [Лавкай И. Ю. и др., 1987].

Особенности аддиктивного поведения при разных типах акцентуации характера и психопатий

Каждому типу акцентуаций характера и психопатий и подростковом возрасте оказались присущи определенные отличия аддиктивного поведения [Личко А.Е., 1977; 1985; Битенский В. С. и др., 1989).

Гипертимные подростки отличаются слабой устойчивостью к влиянию компаний в отношении соблазна злоупотребления алкоголем, наркотиками и другими дурманящими веществами. Алкоголь вызывает у них выраженную эйфорию. Гашиш бывает привлекателен как средство, способствующее групповой коммуникации, сплочению группы, совместному переживанию необычных ощущений («сигарета по кругу»). Этот же мотив может сделать заманчивым в младшем подростковом возрасте злоупотребление ингалянтами, особенно содержащими эфир и ацетон (пятновыводители, некоторые сорта клея).

К внутривенным вливаниям опиатов гипертимы менее расположены. Опийный «кайф» в бездеятельном одиночестве представляется для них не столь уж соблазнительным. Зато стимуляторы, приводящие к гипоманиакальному состоянию, побуждающие к неустанной и безудержной активности, могут оказаться весьма созвучными гипертимной натуре.

Транквилизаторы мало привлекают гипертимов. Расслабленность и сонливость им ни к чему, релаксации они обычно вовсе не ищут.

Главной отличительной чертой подростков гипертимного типа является возможность длительного злоупотребления без развития зависимости [Личко А.Е., 1977; Битенский В. С. и др., 1989]. Это относится как к алкоголю, так и другим дурманящим веществам. Возможно, что присущие гипертимам высокий биологический тонус, постоянное стремление к деятельности, живой интерес ко всему, что происходит вокруг, наличие заманчивых планов на будущее препятствуют быстрому развитию индивидуальной психической зависимости (групповая зависимость может возникнуть довольно легко). Зато у представителей гипертимного типа нередко бывает отчетливо выражен «первичный поисковый полинаркотизм» - желание перепробовать на себе действие самых разных веществ.

Циклоидные подростки в гипертимной фазе ведут себя соответственно в отношении и алкогольной, и других интоксикаций. Но когда кончается подобная фаза, то обычно прекращается и злоупотребление.

В субдепрессивной фазе может появиться желание поднять настроение. Но попытки сделать это с помощью алкоголя или стимуляторов чаще всего не дают ожидаемого эффекта. Алкогольное опьянение может даже усугублять депрессию. Стимуляторы способны вызвать внутреннее беспокойство и тревогу. Зато транквилизаторы несколько улучшают настроение, вселяют в душу успокоение, позволяют отключиться от случившихся неурядиц, «не переживать». Во время субдепрессивной фазы к какому-либо транквилизатору циклоиды могут даже пристраститься, но когда минует эта фаза, легко прекращают их принимать, особенно если вслед за субдепрессивным состоянием развивается гипертимная фаза.

Лабильный тип акцентуации характера и аффективно-лабильная психопатия сами по себе мало благоприятствуют аддиктивному поведению. Вовлечение в алкоголизацию или одурманивание другими средствами, вероятно, более всего связано с влиянием той компании сверстников, в которой такой подросток ищет эмоциональную поддержку. По нашим данным, чаще всего средством злоупотребления оказываются ингалянты в младшем и среднем подростковом возрасте. Эйфоризирующее действие этих веществ и их способность содействовать фантазированию могут послужить дополнительными факторами, усиливающими привлекательность ингалянтов для эмоционально-лабильных подростков.

Астеноневротический тип акцентуации характера у подростков в обычных условиях не предрасполагает к аддиктинному поведению. Однако в некоторых условиях, например на Крайнем Севере, когда полярная зима с круглосуточной ночью: и неизбежным световым голодом сменяется солнечной весной, может обнаруживаться тяготение именно к злоупотреблению транквилизаторами [Резник В. А., 1989].

Сенситивный и психастенический типы акцентуации характера и психопатии отличаются даже повышенной устойчивостью в отношении соблазна алкоголизации, наркотизации и употребления иных токсических средств. Аддиктивное поведение, как и делинквентность, в подростковом возрасте им не присущи.

Сенситивные подростки характеризуются робостью и стеснительностью, что затрудняет контакты со сверстниками, особенно с компаниями. Им присуща также большая впечатлительность. Для них тягостны сильные раздражители, «бьющие по нервам». К тому же они обычно постоянно озабочены тем, как бы не предстать в глазах окружающих в неприглядном виде. Они страшатся вызвать насмешки. В этом отношении они чувствительны к мнению не только сверстников, но и старших. Видимо, эти особенности удерживают их и от алкоголизации, и от злоупотребления другими дурманящими веществами.

Присущий сенситивным подросткам комплекс собственной неполноценности, заниженная самооценка и основывающаяся на них обычно выраженная реакция гиперкомпенсации (желание преуспеть именно в той области, где чувствуют себя не на высо1е, а не искать компенсации в какой-либо другой сфере деятельности) не влекут за собой аддиктивного поведения. Это поведение не способно сыграть роль гиперкомпенсирующего фактора в отношении застенчивости, робости, трудности контактов у сенситивных подростков. Попытки «побороть себя» с помощью алкоголя обычно не приводят к желаемому результату, и эти попытки быстро оставляют.

Психастенический тип со свойственной ему тревожной мнительностью в отношении будущего («как бы чего не случилось») может способствовать употреблению транквилизаторов при надвигающихся стрессовых ситуациях, особенно тех, которые становятся психологической нагрузкой на чувство ответственности (например, экзамены, контрольные во время учебы, разного рода конкурсы и соревнования). Может даже возникнуть своеобразная ситуационная зависимость - потребность в транквилизаторе именно в предвкушении подобных ситуаций. Но этим употребление и ограничивается. Настоящей психической зависимости обычно не развивается.

Шизоидная акцентуация характера и психопатия являются фактором риска в отношении некоторых форм аддиктивного поведения. Шизоиды могут обнаружить склонность к препаратам опия и гашишу. Опийный «кайф» с его ленивым покоем, уединением, грезоподобными мечтами, видимо, может оказаться особенно созвучным шизоидному характеру. Если шизоиды начинают злоупотреблять опием, то легко соглашаются на внутривенные вливания, и у них сравнительно быстро может формироваться психическая, а затем и физическая зависимость.

В младшем подростковом возрасте для стимуляции фантазий, которым шизоиды любят предаваться, могут использоваться ингалянты, по именно тс, которые способствуют визуализации, представлений и онейроидным переживаниям, т.е. содержащие эфир или ацетон, пятновыводители и некоторые сорта клея. В старшем подростковом возрасте подростки шизоидного типа нередко тяготеют к группам хиппи, к кружкам и компаниям, увлеченным восточной философией, оккультизмом, парапсихологией и т.п. В этих группировках среди старших по возрасту они могут приобщаться к курению гашиша, а затем продолжать его в одиночку. Во время гашишного опьянения они нередко рисуют, пишут стихи, сочиняют трактаты и т. п. Гашиш на них часто производит впечатление средств, стимулирующего творческие способности. Курение в одиночку обычно приводит К индивидуальной психической зависимости - начинают курить по нескольку раз в день.

Алкоголь для шизоидных подростков может играть роль коммуникативного допинга [Личко А.Е., 1983]. Небольшое количество, чаще крепких, напитков употребляют перед ситуацией, когда возникает необходимость активного общения со сверстниками - перед тем, как пойти в компанию, перед выступлениями и т. п. Может даже возникнуть ситуационная психическая зависимость, близкая по механизмам к обсессиям. Без подобного предварительного допинга общение представляется совершенно невозможным.

Эпилептоидная акцентуация характера и психопатия того же типа несколько отличаются друг от друга по аддиктивному поведению. При акцентуациях может встречаться гиперсоциальность. В таких случаях ко всем дурманящим средствам может быть подчеркнуто-негативное отношение, достигающее даже воинствующей борьбы со злоупотреблениями. Но оно часто не распространяется на алкоголь, если только подросток не воспитывался в окружении фанатичных трезвенников. К наркотикам относятся же крайне неприязненно, больше всего из опасения повредить здоровью. Однако к дурманящим средствам, о которых в подростковой среде бытует представление, что «от этого наркоманом не станешь», подобной устойчивости может не быть. Поэтому в младшем подростковом возрасте эпилептоидные подростки проявляют интерес к инталянтам, особенно к бензину.

Эпилептоиды вообще тянутся к тому, что «сильно бьет по мозгам». Спиртные напитки они предпочитают крепкие и в больших дозах. Любят напиваться «до отруба», т.е. до состояния, о котором потом ничего вспомнить не могут.

При эпилептоидной психопатии, а также в тех случаях эпилептоидной акцентуации, когда подросток воспитывается в асоциальных условиях и на эпилептоидное ядро нередко наслаиваются черты неустойчивости, никаких преград к аддиктивному поведению может не быть. Тогда к алкоголю, наркотикам и другим дурманящим средствам приобщаются легко. В итоге предметом злоупотребления могут стать не только алкоголь, но н опиаты, и гашиш, и транквилизаторы в больших оглушающих дозах, и галлюциногены. Но менее других привлекательными обычно оказываются стимуляторы, возможно, в связи с тем, что они способны провоцировать у эпилептоидов состояния, весьма напоминающие дисфорию и возможность «разрядиться».

Если же эпилептоидный подросток начинает чем-то злоупотреблять, то влечение к данному веществу, будь то алкоголь или наркотик, пробуждается быстро и отличается значительной силой.

Именно подобные случаи легли в основу представлений о злокачественности подросткового алкоголизма - о стремительно быстром формировании психической и физической зависимости с компульсивным влечением.

Эпилептоидному типу свойственны сильные инстинкты и влечения. Возможно именно поэтому пробудившееся влечение к какому-либо дурманящему средству быстро набирает силу и может становиться компульсивным.

К сказанному следует добавить, что эпилептоидные черты могут нередко развиваться как следствие злоупотребления некоторыми дурманящими веществами, например ингалянтами [Волкова Т.3., Лиленко М.Г., 1987] и даже гашишем [Абшаихова У. А„ 1989]. Речь здесь идет не об изначальной, конституциональной эпилептоидности, а об экзогенной психопатизации по эпилептоидному типу.

Истероидные подростки обнаруживают особую склонность к стимуляторам. Вероятно, эти средства помогают им «казаться больше, чем они есть на самом деле» [Jaspers К., 1913]. Стимуляторы не просто повышают у них активность, но, видимо, дают те ощущения, которых истероиду подсознательно не хватает -вселяют уверенность в себе, в своих силах и способностях, облегчают вожделенное лидерство среди сверстников, пробуждают самоуверенность и бесстрашие.

Достаточно привлекательными для истероидов могут оказаться и алкоголь, и опиаты, и транквилизаторы, и гашиш. Меньшая склонность обнаруживается к галлюциногенам и еще меньшая - к ингалянтам. Причины такого предпочтения не вполне ясны. Возможно, что галлюциногены и ингалянты не открывают больших возможностей покрасоваться среди значимого окружения, пробудить к себе особый интерес.

Отличительными чертами истероидов являются, как известно, претенциозность и желание постоянно быть центром внимания окружения. В алкоголизирующейся компании истероидный подросток стремится показать свою выносливость к алкоголю, жаждет «всех перепить». В рассказах об употреблении наркотиков они бывают склонны преувеличивать дозы, расписывать свою «наркотическую карьеру», говорят о пробах веществ, о которых только слышали или читали, но явно не могли заполучить (например, LSD). Детальный расспрос обычно выявляет поверхностность знаний и отсутствие собственного опыта.

Неустойчивый тип акцентуации характера и психопатия, как указывалось, отличаются самым высоким риском аддиктивного поведения. Уличные компании (территориальные группы) с детства для них становятся излюбленным местом времяпрепровождения. Еще в младшем подростковом возрасте в этих компаниях они приобщаются к алкоголю и нередко к другим дурманящим средствам, не обнаруживая какой-либо особой предпочтительности. Чаше употребляется просто то, что легче всего раздобыть в данном регионе. Избегают обычно только стимуляторов - высокая активность, возросшая стеничность им не по нутру.

Высокий риск начала злоупотребления вовсе не сочетается у неустойчивых подростков с быстрым формированием зависимости. Ее становление при алкоголизации, например, происходит очень постепенно. Отчетливо прослеживается продолжительный период групповой психической зависимости, прежде чем выявляется индивидуальная. Физическую зависимость удается видеть лишь после нескольких лет регулярных пьянок. Зато социальная дезадаптация обычно начинается с самого начала аддиктивного поведения, а нередко ему предшествует.

В табл. 1 представлены сведения о связи типов акцентуаций характера и психопатией со злоупотреблением различными дурманящими веществами.

Таблица 1. Значение типов акцентуации характера и психопатий у подростков мужского пола для злоупотребления различными дурманящими средствами

Тип акцентуации характера и психопатии	Частота в популяции (%) по данным		Частота среди употребляющих (%)
	Н.Я. Иванова (1985)	А.Е. Личко и И.Ю. Лавкая (1954)	препаратами опия	гашишем	ингалянтами	галлюцино-генами	транквили-заторами	стимуляторами
Гипертивный	5-12	10	8	14	18*	23*	14	8
Эмоционально-лабильный	2-6	8	3	3	14*	10	2	0
Шизоидный	8	7	13*	12*	9	3	7	8
Эпилептоидный	5-9	15	29*	25*	41***	28*	26*	17
Истероидный	2	5	30**	29*	5	12	32*	67***
Неустойчивый	7	6	18*	17*	13*	18*	19*	0

Достоверность различий в сравнении с популяцией: * р<0,05. ** р<0,005. *** р<0,001.

Органические психопатии, т.е. патологические изменения характера, обусловленные пренатальными, натальными и ранними постнатальными (до 2 лет жизни) черепно-мозговыми травмами, мозговыми инфекциями и нейроинтоксикациями, создают повышенный риск как начала злоупотребления, так и особенно формирования зависимости. Обычно при органических психопатиях преобладают неустойчивые, эпилептоидные и истероидные черты характера [Личко А.Е., 1983]. Среди них черты неустойчивости наиболее благоприятствуют началу аддиктивного поведения - знакомству с дурманящими средствами, Эпилептоидные черты способствуют развитию сильного и стойкого влечения к ним и, следовательно, становлению зависимости.

Резидуально-органическое поражение головного мозга, возникшее как следствие тех же патогенных факторов, что и органические психопатии, но оказавших свое вредоносное действие уже в возрасте после 2 лет, также нередко сопровождается психопатоподобными нарушениями, называемыми посттравматической, постинфекционной и т.п. энцефалопатией. В этих случаях наиболее ярко выступает роль данного поражения мозга как фактора преципитирующего, ускоряющего развитие зависимости при возникновении аддиктивного поведения.