Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Основные сведения

В СССР для злоупотребления чаще всего используется смолистое вещество, которое выступает на поверхности цветущих верхушек женских особей конопли («матерки»). Особенно им богат один из ее видов Cannabis sativa и его разновидность Cannabis indica (индийская конопля). Основным действующим началом является 9-дельта-тетрагидроканнабиол, который содержится не только в указанном смолистом веществе, но, и, правда в гораздо меньшем количестве, в стеблях и листьях растения, а также в другом виде конопли - дикорастущей. В разных видах конопли и в различных частях растений содержание тетрагидгроканнабиола колеблется от менее 1 до 15% [DSM-III-R, 1987].

Собранная смола высушивается, иногда прессуется. Полученный препарат в разных регионах называют неодинаково - гашишем, анашой и рядом других наименований; на сленге подростков он чаще всего фигурирует как «план».

В Америке и в Европе гораздо более, чем гашиш, распространена марихуана. Ее готовят по-другому: высушивают и измельчают цветущие верхушки, листья и верхние части стеблей женских особей конопли. Используют высушенную травяную смесь -«травку» (grass) или «сено» (hay) на сленге наркоманов и «хиппи». Марихуана гораздо менее активна, чем гашиш, иногда в 10 и более раз слабее его.

В настоящее время на «черном рынке» в западных странах появился весьма активный синтетический гидроканнабиол, который приблизительно в 20 раз сильнее естественного гашиша.

Использование опьяняющего действия конопли среди народов Азии и Африки известно с XV в. Широкое распространение они получило в мусульманских странах Востока. Мухаммед -основатель мусульманства - запретил правоверным употребление спиртным напитков. Гашиш сделался для них самым популярным заменителем алкоголя. Его стали курить в мужских компаниях, иногда пуская по кругу трубку, ведя «застольные» беседы, выбирая тамаду и т.д.

В Европе первое научное описание гашишной интоксикации принадлежит французскому психиатру Моро де Туру [Moreau de Toures J., 1845]. Он же предложил использовать гашиш для экспериментального исследования психики, возможно, став, таким образом, основателем экспериментальной психиатрии. Но злоупотребление гашишем в Европе до середины XX столетия оставалось весьма ограниченным. Более всего к нему проявляли интерес деклассированные элементы и круги артистической богемы. В США в 30-х годах распространение марихуаны было запрещено и строго наказывалось. Возможно, потребность к этому была вызвана неудачным «сухим» законом, впоследствии отмененным.

С начала 60-х годов в США, а затем и в Европе злоупотребление марихуаной приняло эпидемический характер. Переносчиками с Востока оказались американские военнослужащие, воевавшие во Вьетнаме. Но благодатной почвой оказались вспыхнувшие в то же время протестные молодежные движения (например, «хиппи») н нарождение новой молодежной субкультуры с пассивным образом жизни, особой музыкой, увлечениями, одеждой, манерой вести себя и противопоставлением всего этого духовным ценностям старшего поколения. Опьянение тетрагидроканкабиолом как нельзя лучше соответствовало потребностям представителей этой субкультуры - пассивному протесту, уходу в мир грез от трудностей и невзгод.

В итоге 70-е и 80-е годы в США и в Европе ознаменовались массовым курением марихуаны. В 1977 г. американский президент Дж. Картер обратился со специальным посланием к конгрессу США о борьбе с наркоманиями. В нем указывалось, что 45 млн. американцев, т.е. почти 20% населения, пробовали курить марихуану, а 11 млн., т.е. более 4%, пристрастились к ней и курят ежедневно. Констатировалось, что строгие законы, направленные на борьбу со злоупотреблением марихуаной, не дали эффекта, и на основании этого было предложено «декриминализировать» марихуану [Бабаян Э.А., 1988]. При этом учитывалось также мнение части американских наркологов о том, что курение марихуаны не столь уж вредно для здоровья [Wald P., Hull P., 1972]. Критически оценивая подобное отношение к марихуане, нельзя не отметить, что она значительно беднее тетрагидроканнабиолом, чем распространенный в СССР гашиш. Но «декриминализация» марихуаны повлекла к росту числа заядлых курильщиков, особенно среди подростков. В 80-х годах 9% учащихся средних школ в США ежедневно курили марихуану. Среди взрослых в 1981 - 1983 гг. в США 4% популяции «в какой-либо период жизни» злоупотребляли марихуаной [DSM-III-R, 1987].

В СССР с давних времен эндемами гашишизма были республики Средней Азии и Кавказа. В другие регионы гашиш стал интенсивно проникать в конце 60-х годов и особенно в 70-х годах. Резко возросшая межрегиональная миграция населения послужила одной из причин, а нарождающиеся молодежные и подростковые субкультуры - благодатной почвой. Неблагополучными стали также те регионы, где произрастает дикая конопля (юг Украины, Дальний Восток и др.).

Распространение среди подростков и молодежи в США и других западных странах

Как было указано, эпидемия среди молодежи в США началась Б 60-х годах во время войны во Вьетнаме. Около 30% американских военнослужащих, воевавших там, пристрастились к курению марихуаны [Бабаян Э. А., 1988]. С конца 60-х годов началось «омоложение» контингента курильщиков. В 1969 г. S. Yolles сообщил о том, что в США 15% школьников в возрасте от 10 до !5 лет в компаниях курили марихуану. Особенно неблагополучным оказался штат Калифорния, где 43% учащихся старших классов курили ее регулярно [Weiner I., 1972]. Затем эпидемия перекинулась на подростковую популяцию Западной Европы. Например, в Париже к 1980 г. среди 14-летних мальчиков 8% пробовали марихуану, а среди 17-летних таких оказалось ужеЗЗ% подростков мужского и 18% женского пола [Kandel D. et al., 1981]. В Португалии среди подростковых наркоманий злоупотребление марихуаной составило третью часть [Dias С, Polvora F., 1983].

Если первоначально главную причину злоупотребления искали в особенностях мотивации - свойственном подросткам любопытстве и поискам неизведанного [K^cler M., 1968], то затем большее внимание стало уделяться психосоциальным особенностям подростков, курящих марихуану. Указывалось на их нежелание трудиться, склонность к паразитическому образу жизни, непокорность, нонконфоризм, неподчинение принятым нормам и правилам поведения, а также на аффективную неустойчивость и даже склонность к депрессиям [Brook J. et al., 1985]. Наконец, ведущую причину стали усматривать в социопсихологических факторах - нестабильности родительских семей, их распаде, пьянстве и алкоголизме родителей [Cadoret R. et al., 1986].

Косвенным показателем популярности марихуаны в США и других англоязычных странах служит довольно богатый лексикон сленга подростков и молодежи в той его части, которая касается этого наркотика, способов его употребления и особенностей действия [Lingemann R., 1974]. Марихуану называют не только «травкой» н «сеном», как указывалось выше, за ее внешний вид. но и «малышкой* (baby), скорее чеего подразумевая относительную слабость опьяняющего действия (героин называют парнем -boy), «гуделкой» (boo), видимо, от вызываемого ею звона в ушах, «хихикающим куревом» (giggle smoke), «горшком» (pot), одним звуком «ай» (1 от Indian hamp - индийская конопля) и многими другими прозвищами. Слабодейст-пующую марихуану из дикорастущей конопли называют «сорной травкой» (dirt grass). Сигарету с марихуаной обозначают такими слонами, как raeter (гардемарин, т.е. курсант морского училища), joint (объединение, союз, что может быть связано с курением в компаниях, когда сигарета идет по кругу, а опьянение располагает к откровенности с приятелями, создает субъективное чувство духовного единства). Очень большие сигареты называют «громадным Мезом» (mighty Mezz), по имени популярного джазового артиста Меза Месроу, который курил подобные, им самим приготовленные сигареты. Особые клички получили разные сорта марихуаны в зависимости от силы опьяняющего действия: «обрезки» (debris)-марихуана из стеблей и семян конопли, где мало каннабинолов, «золото», «красная», сЗолото Панамы», «Золото Акапулько» - наиболее активные сорта, выращиваемые в Мексике и Панаме. Приготовляемый по занесенному из Азии способу препарат, напоминающий гашиш, называют «черным русским» (black Russian). Считается, что чем темнее гашиш, тем он крепче. Синтетический гидроканнабиол называют «синтетической травкой» (synthetic grass) или «Прекрасной Кларой».

Из того же сленга можно почерпнуть немало сведений о способах курения марихуаны. Ее обычно курят с помощью «клипа* (clip), что дословно означает «скрепка». Это дает возможность выкурить сигарету до конца, не обжигая пальцев. Клипом может быть свернутая трубочкой плотная бумага или специальный мундштук, даже разукрашенный инкрустацией (у «хиппи» часто со знаком «пацифика»). Для усиления действия марихуаны ее курят особенно глубокими затяжками (to bogart- по фамилии известного актера, курившего именно так). Одним из утонченных способов является охлаждение дыма при курении. Для этого курят через металлическую трубочку, изнутри покрытую льдом (ice tray) или каждую затяжку заедают листком замороженного в холодильнике салата-латука, который называют «айсбергом». Курение марихуаны оставляет в помещении специфический запах. Его стараются чем-нибудь заглушить, например сжигая ароматические палочки (to incense -курить ладан).

Сленг менее богат словами, связанными с употреблением марихуаны в пищу. Видимо, этот способ среди подростков мало распространен, хотя в 60-х годах в США на экранах шел кинобоевик «Я люблю тебя, Алиса Токлес» о судьбе наркомана, начавшего с печенья с марихуаной. Подобное печенье из-за его коричневого цвета называют асмуглянкой» (brownie, но этим же словом обозначают 8-11-летних младших членов организации скаутон для девочек). Алиса Токлес (Alice B. Toklas) -действительное историческое лицо, известная в США лесбиивка. Еще в 20-х годах (период «сухого закона») она издала ставшую популярной поваренную книгу с многочисленными рецептами деликатесов и сластей, приготовляемых с марихуаной, которую употребляют с вином, мороженым, медом, молочным коктейлем и др.

Распространение среди подростков в СССР

Эпидемиологических сведений о гашишизме в нашей стране опубликовано очень мало. Согласно данным о всей популяции в целом, известно, что гашишизм среди зарегистрированных наркоманов в 80-е годы прочно занимал 2-е место после опийных наркоманий, составляя 20-30% от общего числа наркоманов {Бабаян Э. Д., 1988]. Однако следует учитывать, что гашишная наркомания формируется медленнее и выявляется труднее, чем опийная, особенно в регионах, где растет дикая конопля. Скрыть курение легче, чем инъекции опиатов. Абстиненция при гашишизме менее тяжела и менее заметна для других, вполне возможно самолечение без необходимости медицинской помощи. Поэтому 9 тыс. гашншистов, официально зарегистрированных в СССР в 1985 г. [Бабаян Э. А., 1985], вряд ли являются истинным их количеством в стране.

Сведения о злоупотреблении гашишем подростками и о гашишной наркомании среди них еще более скудны.

При сплошном обследовании всех подростков двух районов одного из городов на Северном Кавказе было обнаружено, что 4,5% из них курили гашиш эпизодически, а у 1,5% выявлены признаки психической зависимости от него, т.е. уже могла быть диагностирована гашишная наркомания. В пересчете на 1 тыс. подростков число куривших гашиш составило среди учащихся старших классов средней школы 3,2; среди учащихся профессионально-технических училищ - 41; среди стоящих на учете инспекции по делам несовершеннолетних в связи с де-линкаентностью- 152 [Тургиев С. Б. и др., 1987].

Северный Кавказ, Закавказье, Средняя Азия, юг Украины, Дальний Восток являются регионами, где растет конопля, и поэтому неблагополучными в отношении злоупотребления гашишем. Однако гашиш проник в подростковые компании в Москву, в Ленинград и в некоторые другие крупные города. Источниками распространения оказались служившие там солдаты-уроженцы гашишных "районов, а в последние годы - подростки из Средней Азии, приехавшие в эти города учиться в профессионально-технические училища.

В отличие от взрослых, которые в поле зрения нарколога попадают при уже сформировавшейся гашишной наркомании, среди подростков, госпитализированных в психиатрические и наркологические стационары, 58% составляют эпизодически злоупотребляющие без признаков зависимости, и лишь в 42% диагностирована гашишная наркомания [Колотилин Г. Ф., Михайлов В. И., 1981]. Объясняется это скорее всего тем, что становление наркоманки осуществляется в среднем после 2 лет эпизодического злоупотребления [Оганесян Н. В., 1987]. Под- ростков же, замеченных в курении гашиша, часто сразу направляют на обследование.

Русский подростковый сленг также содержит ряд слов, относящихся к злоупотреблению гашишем, но лексикон гораздо беднее английского. Гашиш называется «план», «дурь». Первое название, быть может, отражает возникающее в опьянении ощущение возможности исполнения желаний и намерений, второе - приступы неудержимого смеха. «Баш» - однократная доза гашиша, обычно около 1 г. Сигарету или папиросу с гашишем называют «косяком* - то ли потому, что от нее пьянеют («окосел»), то ли из-за того, что она горит косо, отчего между пальцев могут оставаться следы ожогов.

Гашишное опьянение

Субъективная картина гашишного опьянения наиболее полно и красочно описана в художественной литературе на основании собственного опыта французским поэтом Шарлем Бодлером (1821 - 1867) в его книге «Искание рая» (глава «Китайские тени»)¹.

По словам Ш. Бодлера в гашишной опьянении «наблюдаются три легко различимые фазы... Прежде всего вами овладевает какая-то веселость - бессмысленная и неудержимая. В пашем мозгу создаются непрерывно самые иая игра слов. Полные комизма сцены..., бесполезно бороться против этой веселости, МУЧИТЕЛЬНОЙ, как щекотка... После первого периода наступает кратковременное успокоение. Но вскоре появляются ощущение холода "в ко- слаблены, а в голове и но всем вашем существе вы ощущаете какое-то сыхают и кап бы втягиваются ртом... Горло как бы сжнмается.'Небо пересохло от жажды, которую было бы бесконечно приятно утолить, если бы сладость лени не казалась еще приятней и не противилась малейшему перемещению тела. Хриплые и глубокие вздохи вырываются нз вашей грудн... Время от времени вы вздрагиваете, ны вынуждены делать непроизвольные ния обнаруживается... удивительная острота всех чувств. Обоняние, зрение, цают бесконечное. Ухо различает почти неуловимые звуки среди самого невероятного шума. И тут-то начинают возникать галлюцинации... Звуки об- временем и личностью совершенно нарушено благодаря количеству и интенсивности ощущений и мыслей. Можно сказать, что в течение одного часа переживается несколько человеческих жизней... В опьянении гашишем бывают периоды прояснения и обманчивою затишья, очень часто гашиш вызывает чувство жестокого голода и почти всегда - необыкновенную жажду... К счастью, эта фаза опьииения непродолжительна, она сменяется другой фазой. Это новое состояние обозначается на Востоке словом «кейф». В нем нет уже бурных и головокружительных порывов. Это блаженство покоя и

Опьянение завершается страшной слабостью. «Вы еще несколько часов лишены возможности работать, действовать, проявлять свою волю. Это наказание за ту беззаботную расточительность, с которой вы расходовали вашу нервную энергию...»

Проявления опьянения у подростков, как и у взрослых, весьма разнообразны и зависят от дозы попавшего в организм тетрагидроканнабиола, индивидуальных особенностей, способа введения и других факторов, включая индуцирующее влияние компании курильщиков. При небольших дозах, видимо, особенно сказывается «эффект ожидания», т.е. предварительная установка подростка, имевшиеся у него о действии гашиша сведения [Пятницкая И.Н., 1975].

При курении действие гашиша начинает сказываться через 5-10 мин, при более редком пероральном употреблении - через 15-20 мин. Дозировать при курении очень трудно: крепость гашиша бывает разной, одну сигарету могут пускать по кругу в компании, глубина и продолжительность затяжек неодинакова, в окурке концентрация гашиша оказывается наибольшей.

Существуют различные попытки систематизировать многообразные проявления гашишного опьянения. J. Bouquet (1950) составил схему последовательности развития симптомов. Первым из них, по его мнению, служит потребность двигаться, прыгать, танцевать, а высшей точкой становится «онейрический экстаз».

И.Н. Пятницкая (1975) выделила 4 стадии гашишного опьянения.

I стадия - очень короткая - при курении начинается через 5-10 мин и столько же длится. Возникает тревога, иногда даже чувство неопределенного страха; окружающее кажется каким-то подозрительным. От подростков, куривших гашиш, о подобном коротком эпизоде тревоги слышать не приходилось. Возможно, об этом впоследствии забывают или не придают этим переживаниям значения. Возможно также, что у подростков тревожность мимолетна и смягчается реакцией группирования - курят в компании приятелей-сверстников.

II стадия включает эйфорию, нарастающие психосексорные расстройства и постепенное нарушение сознания - от его сужения до оглушения или сумеречного состояния. Подчеркивается заражение эмоциями в группе курильщиков - смех, страх, растерянность одного быстро без слов передается другим. У подростков это явление бывает выражена достаточно ярко. И. Н. Пятницкая (1975) предполагает особый неречевой «архаический» способ передачи аффектов в группе. Выраженность и последовательность развития отдельных симптомов неодинакова у разных индивидуумов, ко довольно постоянна у одного и того же лица при повторном курении,

III стадия представляет собой, по сути дела, уже психотическое состояние со спутанностью и отрывочным бредом. Имитация смеха и плача других в этом периоде становится насильственной. Вряд ли эта фаза заслуживает квалификации как «функциональная декортикация» [Пятницкая И.Н., 1975].

IV фаза - выход из состояния опьянения - проявляется сочетанием астении с сильным чувством голода и жажды. Наевшись и напившись, они засыпают. Сон продолжительный (до 12 ч.), но беспокойный.

У подростков при курении гашиша, особенно эпизодическом, интоксикация обычна ограничивается легким субпсихотическим опьянением. Однако при случайной передозировке или при индивидуально повышенной чувствительности могут развиваться тяжелые психотические опьянения, а также возникать атипичные картины. Последние более всего зависят от «почвы», т.е. от индивидуальных особенностей. Первое в жизни курение гашиша у подростков, по их словам, вызывает иную реакцию, чем это описано у взрослых.

Реакция на первое курение. Первое в жизни курение гашиша обычно, по словам подростков, не вызывало у них вообще никаких ощущений. Имеющиеся описания у взрослых включают тошноту, слюноотделение, головокружение, головную боль. Возможно, некоторые подростки избегают рассказывать о подобных ощущениях из-за представлений о «мужественности». Или же при первом курении они проявляют осторожность, избегают глубоких затяжек, и доза поступившего в организм тетрагидроканнабиола оказывается небольшой. В тех случаях, когда интоксикация бывает значительной, например, когда гашиш примешивают к спиртным напиткам, подростки при первом опьянении отмечают сухость во рту, тошноту, затруднение дыхания, стеснение в груди, сердцебиение [Опря Н.А., Опря Н.Н. 1987].

Для того, чтобы испытать «кайф», по рассказам подростков, необходимо «вкуриться», т.е. покурить 2-3 раза.

Легкое субпсихотическое опьянение. Развивается через 5-15 мин после курения. Основными проявлениями у подростков служат аффективные перепады от безудержного веселья до мгновений страха и ужаса, склонность к «эмоциональному заражению», потребность двигаться, общаться, высказываться, Возникают разнообразные психосенсорные расстройства, а также иногда сужение сознания. Последующей амнезии не бывает.

Взрывы хохота, охватывающие всю компанию курильщиков, преобладают среди аффективных нарушений. Однако не менее заразительны и другие эмоции; тревожная подозрительность, растерянность, испуг у одного легко передается другим. Приступы смеха могут вызвать слова, жесты, попавшие в поле зрения предметы, в которых ничего смешного нет и которые в обычном состоянии никогда бы так не развеселили. Это же касается тревоги и страха, Спонтанная злоба и агрессия малохарактерны, но они могут быть спровоцированы со стороны или намеренно вызваны лидером группы и тогда становятся не менее заразительными для остальных. В редких случаях, когда подростки курят в одиночку, в качестве эмоционального фока может преобладать ленивое блаженство.

Стремление к движению, а не к деятельности, отличает опьянение гашишем от интоксикации стимуляторами. Даже сидя, подростки пританцовывают, ритмически постукивают ногой или рукой, энергично жестикулируют; лицо то и дело искажают утрированные гримасы. Ритмическая музыка легко подталкивает к приплясыванию в виде стереотипно повторяющихся движений. Целенаправленная активность несвойственна. Индуцируя друг друга, могут ломать и крушить все, что попадается на глаза, напуганные - бросаться в паническое бегство.

Психосенсорные расстройства включают разнообразные симптомы дереализации и деперсонализации. Окраска окружающих предметов кажется необыкновенно яркой, цвета - необычно насыщенными. Реже, наоборот, все воспринимается тусклым и блеклым. Особенно подчеркивается измененное восприятие звуков. Субъективно ощущается обострение слуха. Кажется, что улавливают каждый далекий шелест и шорох. На самом деле исследование слуховых порогов не обнаруживает их заметного снижения. Судя по поведению в период опьянения, вероятно, что более обстоятельные исследования слуха (выделение сигнала из шума, дифференциальные пороги, восприятие коротких звуковых сигналов и др.) могли бы обнаружить существенное ухудшение. Нередко подчеркивается измененное восприятие музыки, которая кажется необычной, особенно проникновенно действующей. Предпочитается музыка, не слишком громкая, но ритмическая и с простой мелодией. Среди злоупотреблявших марихуаной подростков в западных странах особенно популярны были «Битлзы» и подражавшие им ансамбли. Считается, что именно подобные ансамбли разнесли по Америке и Европе «моду» на марихуану среди молодежи и подростков.

Нарушение восприятия пространства и времени особенно характерно. Искажается оценка расстояния: нередко предметы кажутся гораздо дальше, чем находятся на самом деле. Потребность двигаться у подростков нередко оборачивается желанием на чем-нибудь покататься. Садятся на мотоцикл, угоняют чужую машину. Даже обладая навыками вождения, из-за неправильной оценки расстояния такие поездки приводят к столкновениям, наездам, авариям и катастрофам. В этом отношении гашишное опьянение может оказаться опасней алкогольного. Иногда искажается также величина видимых предметов, которые представляются то невероятно большими, то до смешного маленькими. Оценка времени также нарушается. Чаще всего время тянется бесконечно медленно.

Кинетические нарушения восприятия лежат в основе своеобразной «соматической аутодеперсонализации». Ощущается необычная легкость в теле, свобода движений, которые подростки называют «невесомостью» - словом, почерпнутым из лексикона космонавтов.

Одной из существенных черт легкого гашишного опьянения является остро возникающая потребность в контакте. При виде приятелей у подростка появляется неодолимое желание высказаться, раскрыть сокровенные мысли, быть понятым и оцененным. Свои же мысли начинают казаться необыкновенно глубокими. Самооценка также повышена, но без заносчивости и грубой демонстрации своего превосходства перед другими членами компании («дружелюбное превосходство над другими»). Отношение к ним скорее благодушное, все «свои» воспринимаются как очень хорошие.

Потребность высказаться оборачивается неудержимой болтливостью. Ее даже называют «речевым напорам». Сами же высказывания сбивчивы, мысль легко перескакивает с одного на другое. С большим жаром говорят о пустяках. Эмоции как бы перехлестывают мысли. Встречаются внезапные обрывы в мышлении - секундные запинки, напоминающие «шперрунги» при шизофрении, но субъективно они не тяготят.

Сексуальное возбуждение, по распространенному мнению, часто сопровождает гашишное опьянение. Однако нет никаких данных о действительном повышении сексуальной потенции (какое, например, имеется при отравлении «ширкой»). В подростковой компании, опьяненной гашишем, секс служит одной из главных тем для бесед. При этом может испытываться сексуальное возбуждение, которое, как и многие другие ощущения во время действия гашиша, кажется необычно сильным и приятным. Но о каких-либо сексуальных эксцессах в подобных компаниях слышать не приходилось. Подростки, имевшие половые сношения в состоянии гашишного опьянения, делились своим впечатлением о том, что сексуальный контакт в такие моменты доставлял необычно сильное наслаждение. Возможно, что это связано со свойственной данному состоянию эмоциональной насыщенностью всех переживаний.

Своеобразное нарушение сознания при гашишном опьянении И.Н. Пятницкая (1975) квалифицирует как его сужение. Компания накурившихся представляет собой замкнутый круг; ее участники видят, слышат и воспринимают лишь то, что происходит внутри этого изолированного круга, от всего прочего они как бы отключены, постороннего не замечают. В последующем в памяти сохраняется лишь то, что происходило внутри компании.

Другой формой нарушения сознания бывает его необычное раздвоение: способность самого себя видеть со стороны, как бы в себе самом ощущать существование двух людей, один из которых говорит, двигается, жестикулирует, а другой видит его со стороны и за ннм наблюдает.

Вегетативные нарушения сводятся к сухости во рту, блеску глаз, гиперемии склер, расширению зрачков, иногда с аниэо-корией. Повышенного диуреза подростки обычно не замечают.

Длительность легкого опьянения зависит от дозы поступившею в организм тетрагндроканнабиола. Оно продолжается от получаса до нескольких часов.

При начавшемся протрезвлении резко усиливается чувство голода. Подростки съедают все съестные припасы, оказавшиеся под рукой (на сленге - «бомбят холодильник»). Голод связан с гипогликемией, развивающейся во время гашишной интоксикации. И. Н. Пятницкая (1975) высказала предположение, что тетрагидроканнабиол служит раздражителем для бета-клеток поджелудочной железы, которые выбрасывают в ток крови эндогенный инсулин. Исследований о влиянии тетрагидроканнабиола на инсулиновую активность плазмы крови нам не известно. Не исключено, что гипогликемия может быть связана не с гиперсекрецией собственного инсулина, а с угнетением ин-сулиназы печени - фермента, инактивирующего инсулин

Насытившись, подростки становятся вялыми и сонливыми, легко засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Сон продолжительный, но беспокойный, с яркими сновидениями.

Диагностическим признаком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш. Этот запах сохраняется несколько часов.

Тяжелое психотическое опьянение. Развивается вследствие передозировки или индивидуальной повышенной чувствительности к гашишу. У подростков встречается относительно редко.

Делириозно-онеЙроидныЙ синдром возникает, когда психотическое состояние следует за нарастающей симптоматикой легкого поначалу опьянения. Картина может ограничиться «онейрическим экстазом» [Bouquet J., 1950]. Оглушенные, отрешенные от окружающего мира подростки целиком погружаются в мир грезоподобных фантазий. В контакт вступить обычно не удается. На обращение не реагируют, от себя отталкивают. Впоследствии о содержании переживаний рассказывают неохотно, ссылаются, что плохо помнят. Возможно, преобладают эротически-сексуальные фантазии. Заново переживаются прежние события, когда-то вызвавшие сильные эмоциональные реакции - прежние «сцены любви и ненависти», по J. Bouquet (1950). Во время подобного онейроида можно видеть меняющееся выражение лица - от блаженства и веселья до ужаса и гнева. Иногда произносят отрывочные фразы.

Делириозные эпизоды на фоне онейроида могут преобладать или же развивается настоящий делирий. Наиболее часто он возникает у подростков, перенесших в прошлом черепно-мозговые травмы [Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т., 1988]. Зрительные и слуховые галлюцинации бывают устрашающими. Видят зверей, бандитов, террористов. В страхе спасаются, могут проявить агрессию, притом жестокую, к тем, кто пытается их удержать или кто просто случайно окажется в поле зрения.

Состояние спутанности может быть как на высоте опьянения, так и возникнуть внезапно в самом его начале. Растерянный вид, непонимание происходящего вокруг, неузнаванис приятелей из своей же компании перемежается с выраженными аффективными реакциями то страха, то злобы, то беспричинного веселья. Нелепый смех внезапно сменяется рыданиями. Могут быть отрывочные бредовые высказывания. Бросают фразы о преследователях, о том, что кто-то хочет на них напасть, что за ними следят, что их вот-вот арестуют. Во времени и месте оказываются дезориентированными, В контакт удается вступить с большим трудом, иногда можно получить ответ на один-два вопроса.

Сумеречные состояния также описаны при интоксикации гашишем у подростков [Опря Н.А., Опря Н.Н., 1987]. Внезапно появляется резкая бледность. Характерно застывшее напряженное выражение лица. Куда-то устремляются, бредут, что-то ищут. При попытке удержать оказывают неистовое сопротивление. Могут проявить жестокую агрессию без какого-либо повода со стороны. От своей компании как бы отключены, приятелей не узнают, поэтому агрессия всегда индивидуальна. В групповых нападениях принять участие неспособны. Никаких воспоминаний в последующем обычно не сохраняется.

Развитие сумеречных состояний во время гашишного опьянения также характерно для подростков, перенесших черепно-мозговые травмы.

Тяжелые дисфории с немотивированной агрессивностью во время гашишного опьянения описаны у подростков, страдающих пенхопатоподобной шизофренией [Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т., 1988].

Острый параноид является довольно редким осложнением гашишной интоксикации. Непосредственно вслед за употреблением гашиша появляются тревога, подозрительное отношение к окружению, на фоне которых активно высказываются идеи преследования и отношения. Их содержание чаше всего сосредоточено на агентах полиции и преступном мире. В злом умысле подозреваются свои же приятели. Защищаясь от мнимых врагов, сами могут проявить агрессию, иногда даже жестокую. Поэтому оказываются весьма опасными для окружающих. Яаления деперсонализации приписываются тому, что кто-то хотел намеренно отравить.

Длительность острых психозов, вызванных гашишной интоксикацией,- от несколько часов до нескольких дней.

Абстиненция при гашишизме

Явления абстиненции возникают при длительном и регулярном злоупотреблении. По мнению И.Н. Пятницкой (1975), абстинентный синдром бывает после 2-3 лет постоянного курения. Однако тщательное изучение динамики формирования этого синдрома [Коломеец А. А., 1987] обнаружило значительно более раннее появление первых признаков абстиненции и их постепенное нарастание по мере дальнейшего регулярного злоупотребления.

Стертая абстиненция. Уже через 1-2 мес ежедневного курения при его внезапном перерыве в течение последующих 3-5 дней наблюдаются выраженная астения и сонливость, а также умеренные вегетативные нарушения (небольшое повышение артериального давления, учащение сердцебиений, неприятные ощущения в области сердца, головные боли). Курение гашиша сра:!у все это устраняет и возвращает бодрость. Именно с подобными стертыми проявлениями абстиненции приходится иногда сталкиваться у подростков. Сами они могут еще не связывать эти нарушения с перерывом в курении гашиша.

Если ежедневное или почти ежедневное курение гашиша продолжалось в течение 3-6 мес, то психические проявления абстиненции становятся значительно более выраженными, но вегетативные по-прежнему остаются весьма умеренными. Вместо сонливости наступает упорная бессонница. Астения дополняется депрессией. Бывают суицидные попытки, преимущественно несерьезные, демонстративные. Астенодепрессивное состояние продолжается в течение 1-2 нед.

Выраженная абстиненция. В случаях же, когда злоупотребление гашишем продолжалось до года и дольше, абстинентный синдром становится очевидным. Астеническая депрессия сопровождается сенестопатиями с крайне неприятными и болезненными ощущениями в разных частях тела. Особенно жалуются на сжимающие боли в голове и в области сердца. Высказываются ипохондрические идеи о наличии какого-либо весьма серьезного, опасного для жизни и неизлечимого заболевания. В последующие дни астения сменяется дисфорией. Вегетативные нарушения бывают резко выражены. Ознобы чередуются с потом. Наблюдаются мышечный тремор, подъемы артериального давления, тахикардия. Жалуются на тошноту и спазматические боли в животе. Характерно ощущение кожного зуда и ползания мурашек по коже (в отличие от кокаиновой интоксикации настоящих тактильных галлюцинаций не бывает, отношение к кожным ощущениям остается вполне критическим как к болезненному симптому). Тяжелые нарушения длятся около недели, далее они начинают постепенно угасать и к концу 2-й недели сглаживаются. Но компуль-сивкое влечение к гашишу сохраняется еще до месяца и дольше.

Абстинентные психозы. Эти психозы описаны в очень редких случаях. Проявляются делирием, длящимся несколько дней и по картине сходным с алкогольным. В отличие от последнего не выражен мышечный тремор; характерна резкая бледность; выход из психоза постепенный, без критического сна [Пятницкая И. Н., 1975]. Предвестником психоза служит тревога, внезапно появившаяся во время абстиненции.

Злоупотребление гашишем и гашишная наркомания

Злоупотребление обычно начинается в подростковом возрасте. Чаще всего гашиш курят в смеси с табаком (изготовляя для этого самодельные сигареты или папиросы), реже - в чистом виде (обычно в специальных мундштуках) и еще реже используют, добавляя к спиртным напиткам. Начинают, как правило, в компании приятелей. Очень редко решаются закурить в одиночку. Как указывалась, первое курение обычно не дает никаких приятных ощущений. Те редкие случаи, когда эйфория возникает с первого употребления, считаются прогностически неблагоприятными в отношении быстрого формирования токсикомании (Ураков И.Г., Колесников А. А., 1979].

Большинство подростков употребляют гашиш нерегулярно: только, когда соберется «своя компания». Явных признаков зависимости в этих случаях не появляется. Возможно, что иногда возникает групповая психическая зависимость, желание покурить появляется только в случае, когда собралась привычная для этого занятия компания.

Эпизодическое курение даже в течение 2-3 лет может не сопровождаться формированием психической зависимости. При ежедневном или почти ежедневном курении первые признаки зависимости могут появиться через 1-2 мес.

Основными мотивами злоупотребления марихуаной подростками в США [Knopf I., ]984] считаются желание быть принятым компанией сверстников в качестве признанного ее члена (т.е. реакция группирования -А.Е. Личко, 1973), бунт против общества или родителей (т, е. реакция эмансипации), поиск путей, чтобы справиться со своими личными проблемами и, наконец, желание испытать релаксацию.

Даже среди тех, кто злоупотреблял многократно и довольно регулярно, более половины со временем бросают марихуану, не прибегая к другим дурманящим средствам (Jonston L., 1973]. Часть из них переходят к употреблению алкоголя [Колотилин Г.Ф., Михайлов В.Г., 1982].

1 стадия наркомании характеризуется признаками психической зависимости от гашиша - вынужденный перерыв курения вызывает астению, вялость и сонливость. Настойчиво ищут, где бы раздобыть гашиш. В последующие дни может наблюдаться депрессия с аффективными вспышками, напоминающими дисфорию, и с демонстративным суицидальным поведением. Эти легкие абстинентные явления в течение нескольких дней проходят, но влечение к гашишу сохраняется до месяца и дольше.

При регулярном без перерыва злоупотреблении и отсутствии вследствие этого явлений абстиненции признаком явной психической зависимости становится желание выкурить и день две-три и более сигарет с гашишем, предпочтение более крепких его сортов, необходимость более продолжительного и интенсивного, чем прежде, курения (глубокие затяжки, задержка выдоха и т.п.). Гашиш становится главным интересом в жизни, курению его предпочитают все другие развлечения.

Социальная дезадаптация у подростков наступает быстрее, чем у взрослых. Нередко вообще курение гашиша начинается уже после того, как забросили учебу, появилась деликквент-ность и т.п. Однако при эпизодическом употреблении гашиша социальная адаптация может сохраняться.

Вегетативные нарушения вне периода интоксикации мало выражены, даже при наличии психической зависимости. Обращают внимание постоянно холодные потные ладони и, в качестве неожиданной находки, низкое, на грани гипогликемии, содержание сахара в крови.

Описанные проявления психической зависимости, оцениваемые как 1 стадия наркомании [Пятницкая И.Н., 1975], чаще всего и наблюдаются у подростков-до !! стадии дело обычно не доходит.

Психологические исследования (проведенные методами интервью и незаконченных предложений) выявили у подростков с зависимостью от гашиша склонность весьма низко оценивать свое окружение, отсутствие близких друзей, чувство заброшенности, а также повышенную конфликтность, особенно с теми, кто пытается руководить их поведением. При злоупотреблении без зависимости более выступает склонность к диссимуляции личностных особенностей, стремление предстать в более выгодном свете [Сирота Н. А., 1987].

II стадия наркомании у подростков встречается довольно редко. Формирование физической зависимости от тетра-гидроканнабиола неоднократно ставилось под сомнение как в нашей стране [Гофман А. Г., 1979], так и особенно в США. Следует учесть, что распространенная в США марихуана содержит гораздо меньше тетрагидроканнабиола, чем гашиш, поэтому наркомания может развиваться гораздо медленнее, а ее проявления - оказаться значительно слабее. Отсюда суждения о малой вредности марихуаны.

Ряд авторов [Дурандина А.И., 1968; Пятницкая И.Н., 1975; Коломеец А.А., 1987] утверждают о возможности развития физической зависимости при злоупотреблении гашишем. Ее проявлением считают выраженные соматовегстативные нарушения во время абстиненции. Для формирования физической зависимости требуется не менее года регулярного злоупотребления, а то и 2-3 года.

На II стадии наркомании меняется картина опьянения - гашиш начинает играть роль стимулятора [Пятницкая И.Н., 1975]. До курения вялые, пассивные, бездеятельные, проявляющие интерес только к тому, где бы достать гашиш, под его действием наркоманы становятся активными, собранными, общительными, насмешливыми. Подобный подъем длится от 1 до 2-3 ч. Затем возникает неодолимая потребность снова выкурить сигарету с гашишем. Курят теперь по нескольку раз в день, нередко в одиночку, даже тайком от других. В случае же вынужденного перерыва в курении на сутки и более развивается тяжелый абстинентный синдром, картина которого описана в предыдущем разделе.

Психопатизация считается неотъемлемой частью изменений на II стадии гашишной наркомании. Различают астенический, апатический и эксплозивный типы психопатизации (Дурандина А. И., 1966; Пятницкая И. Н., 1975]. Одновременно происходят соматические изменения-нарастает общее истощение. У молодых мужчин отмечена феминизация вследствие постоянно повышенной секреции эстрогенов и уменьшения содержания в крови тестостерона (Burstein и др.- цит. по Э. А. Бабаяну, 1988). Имеются также данные об угнетении иммунных реакций.

II] стадия наркомании с апатическим или мориоподобным слабоумием у подростков не встречается, так как она наступает При многолетнем злоупотреблении гашишем.

Хронические психозы при гашишной наркомании

Лечение и профилактика

Легкое субпсихотическое опьянение редко оказывается предметом наблюдения врача. Специальной медицинской помощи оно обычно не требует -вытрезвление вскоре наступает само собой. Его ускоряют обильные еда и питье, особенно сладкое. Еще более действенным оказывается внутривенное вливание 20 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой (учитывая возникающую в опьянении гипогликемию). При наступлении сонливости, чтобы избежать беспокойного сна с очень яркими сновидениями, можно использовать транк- вилизаторы с седативными и миорелаксирующими свойствами (иозепам, седуксен, феназепам).

Тяжелые психотические опьянения требуют купирования инъекциями нейролептиков. Можно попытаться ограничиться внутримышечным введением реланиума (седуксена) по 2-4 мл 0,5% раствора. При выраженном двигательном возбуждении приходится прибегать к аминазину (2-4 мл 2,5% раствора--также внутримышечно). При остром пара-ноиде более показан галоперидол - сперва внутримышечно (начиная с 0,5 мл 0,5% раствора, затем при надобности можно увеличить до 1-2 мл 3 раза в день), а при улучшении перейти на пероральный прием.

В случаях разнития соматических осложнений применяются лечебные меры, описанные в главе 6.

Абстинентный синдром, особенно тяжелый, служит показанием для проведения дезинтоксикации (см. главу 6). При выраженной астении можно использовать адаптогены (элеутерококк и др.) и ноотропы (пирацетам, ноотропил). При депрессиях наиболее показан амнтриптилин (по 25 мг 2-3 раза в день) или пиразидол (в тех же дозах); при дисфориях - кар-бамазепин (финлепсин) - по 0,2 2 раза в день. Однако тяжелые абстиненции у подростков обычно не встречаются.

Злоупотребление без зависимости лекарственного лечения не требует. Необходимо отделить подростка от компании, к которой он примкнул, и постараться приобщить к другой группе сверстников с более положительными установками. Задача врача состоит в том, чтобы наиболее убедительно для данного подростка разъяснить вред и опасность гашиша.

Гашишная наркомания, т.е., когда зависимость уже сформировалась, требует продолжительного (не менее месяца) лечения в стационаре, где можно строго контролировать поведение и предотвратить не только тайное курение гашиша, но и попытки злоупотреблять другими дурманящими средствами. Во внебольннчных условиях это сделать чрезвычайно трудно. После купирования абстиненции продолжается общеукрепляющее лечение (не показаны только малые дозы инсулина в связи со склонностью к гипогликемии). Подавить влечение к гашишу пытаются [Коломеец А.А., 1987] с помощью сонапакса (мелле-рила, тиоридазина), неулептила и даже тизерцина (левомепромазина), Психотерапия оказывается более эффективной в тех случаях, когда мотивом наркотизации было стремление к релаксации вследствие неразрешенных личностных проблем.

Профилактика основывается, прежде всего, на государственных мерах: строгом контроле за использованием культивируемой конопли и уничтожением конопли дикорастущей, выявлением распространителей гашиша. Если обнаружено, что подросток курит гашиш, то тщательной проверке в этом отношении должна быть подвергнута вся его компания [Адылов А.У., 1987].

Санитарное просвещение с разъяснением вреда и опасности гашиша оправдано в регионах, где злоупотребление этим наркотиком широко известно, поэтому информация о привлекательной стороне курения гашиша неминуемо циркулирует в подростковых компаниях. В местностях, где гашишизм представляет редкое явление, подобное санитарное просвещение, особенно с привлечением средств массовой информации, вряд ли оправдано. Наоборот, оно может среди неинформированных подростков пробудить нездоровый интерес к гашишу.

Предприняты попытки использовать психологические методы для выявления контингентов высокого риска злоупотребления гашишем среди подростков 14-18 лет. Так, с помощью интервью и метода незаконченных предложений установлено [Сирота Н.А., 1987], что для такого контингента характерны бессодержательные ответы, стремление избежать оценки окружающих, склонность к групповой зависимости, предпочтение многочисленных приятелей близкому другу. Все эти оценки вполне соответствуют неустойчивому типу акцентуации характера [Личко А.Е., 1977, 1983].