Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

При аддиктивном поведении в подростковом возрасте, а также при сформировавшихся алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях могут встречаться различные формы психозов.

Острые интоксикационные психозы

Возникают на высоте опьянения токсическими веществами, способными вызывать преходящее психотическое состояние, а также при передозировке некоторых других дурманящих средств. К данной группе прежде всего относятся психозы, которые являются типичным проявлением действия галлюциногенов (в нашей стране у подростков в настоящее время это чаще всего - циклодол). Острые психозы могут развиваться также вследствие отравления большими дозами тетрагидроканнабиола (гашиш), при бензиновом опьянении, а также при действии некоторых стимуляторов. Психозы могут быть также проявлением особой атипичной реакции на токсический агент. Примером могут послужить патологические психотические алкогольные опьянения.

Длительность острых интоксикационных психозов - около суток, редко - дольше. Транзиторные психозы продолжаются часы и даже иногда минуты.

Клиническая картина чаще всего представляет делирий, иногда онейроид или галлюциноз без помрачения сознания, реже возникают состояния спутанности, сумеречные состояния или острые параноиды.

При делирии содержание галлюцинаций, обычно только зрительных, как правило, отражает затаенные страхи и опасения. Видятся вражеские банды, грозящие расправиться, бандиты, террористы, рекетиры, группы подростков, с которыми враждуют, или иные устрашающие сцены. Слуховые галлюцинации могут сопровождать зрительные, но они бывают тематически связаны с ними. Слышатся угрозы, «сговоры расправиться», крики и т.п.

Другая тематика делирия - всюду ползающие и снующие мелкие животные (крысы, мыши, змеи) или насекомые, то быстро бегающие, то наползающие целыми полчищами.

При делирии все галлюцинации воспринимаются как реальность. Поэтому больные бывают опасны и для себя, и для окружающих. Могут наброситься и нанести тяжкие повреждения случайно попавшимся людям, принимая их за опасных врагов для себя. Спасаясь от мнимых преследователей могут выскочить из окна, попасть под транспорт. При этом как агрессия, так и опасные для собственной жизни действия способны проявляться совершенно внезапно для окружающих.

Онейроид обычно представляет собой цепь ярких зрительных картин, иногда виэуалированных собственных фантазий, которые смотрятся как кинофильм. Сами больные активно не участвуют, а лишь переживают происходящее в видениях.

Тематика онейроидных переживаний питается фантазиями, свойственными подросткам современной эпохи. Представляются космические путешествия, встречи с инопланетянами, школы, где готовят разведчиков и диверсантов, увлекательные приключения -все то, чем обычно потчуют подростков фантастическая и приключенческая литература и средства массовой информации, особенно телевидение и кино.

Острый галлюциноз без выраженного помрачнения сознания характерен для действия умеренных доз некоторых галлюциногенов, таких как мескалин, псилоцибин, LSD, которые в практике подросткового нарколога в нашей стране пока не встречаются.

Подобная же картина может встречаться при интоксикации циклодолом в относительно небольших дозах. Чаще же при циклодоловом делирии моменты, когда осознается галлюцинаторная сущность переживаемого, чередуются с периодами истинного делирия, когда утрачивается понимание галлюцинаторного происхождения виденного.

Состояние спутанности бывает редко. Оно отличается растерянным видом, иногда недоуменной мимикой и полным непониманием происходящего вокруг, дезориентировкой во времени и месте. Неузнавание хорошо известных лиц сочетается с ложным признанием впервые увиденных людей за прежних знакомых.

Спутанность бывает вследствие действия больших доз стимуляторов или при повышенной чувствительности к ним.

Сумеречные состояния развиваются обычно, когда интоксикация падает на измененную почву в виде резидуального органического поражения головного мозга, скрытой эпилепсии или эпилептоидной психопатии. Возникают эти состояния редко. Наиболее типичным примером сумеречного состояния служит патологическое алкогольное опьянение.

Острые транзиторные параноиды во время интоксикации такими токсическими веществами, как алкоголь или ингалянты, встречаются очень редко, но при других (амфетамин, производные эфедрина и первитина) - гораздо чаще. Видимо, к развитию этих интоксикационных психозов существует какое-то эндогенное предрасположение.

Острые абстинентные психозы

Во время абстиненции психозы наиболее характерны для наркоманий, обусловленных стимуляторами, но возможны во время абстиненции при транквилиэаторной токсикомании.

Классическим примером абстинентного психоза служит алкогольный делирий. Давно было известно, что одним из эффективных средств его купирования была небольшая доза алкоголя. В современной американской психиатрии (DSM-III-R, 1987) его принято обозначать как «делирий воздержания» (withdrawal delirium).

Абстиненция при наркоманиях, вызванных производными эфедрина и первитина, может сопровождаться острыми параноидами. Их клиническая картина не отличается от острых интоксикационных параноидов, но развиваются они не на высоте интоксикации, а в постинтоксикациоином состоянии, когда наркоманы запаздывают с очередной инъекцией. Последняя может быстро купировать уже начавшийся психоз, чего никогда не бывает при психозе интоксикационном.

Длительность абстинентных психозов -от нескольких часов до 2-3 сут.

Острые провоцированные эндогенные психозы

Провокаторами служат интоксикации, реже - абстиненция или длительное злоупотребление. Чаще всего речь идет о спровоцированном приступе шизофрении (шубе). Длительность подобных психотических приступов различна - от нескольких часов до многих месяцев.

Наиболее активным провоцирующим действием обладают стимуляторы, в особенности фенамин, а также тетрагидроканнабиол.

Клиническая картина провоцированных приступов шизофрении представляет обычно параноидный или галлюцинаторно-параноидный синдром, нередко с включениями синдрома Кандинского-Клерамбо или явлений деперсонализации.

Провоцированные гипоманиакальные состояния встречаются реже. Как правило, у подростков они оказываются фазой шизоаффективного психоза.

Дезинтоксикационная терапия при провоцированных эндогенных психозах, в отличие от острых интоксикационных, существенного эффекта не дает.

В случаях, когда провоцированные психозы затягивается на недели и месяцы, когда ни от интоксикации, ни от абстиненции уже не остается следа, диагностических сомнений в их шизофренической природе уже не возникает. Труднее для диагностической оценки психозы, которые длятся всего несколько часов (атипичные психотические опьянения, транзиторные психотические расстройства), а клиническая картина включает симптомы, характерные для шизофрении и не присущие острым интоксикационным психозам. Среди подобных атипичных симптомов наблюдаются бред фиэикального воздействия, симптомы психического автоматизма, вербальный галлюциноз, тематически не связанный со зрительными галлюцинациями, а проявляющийся окликами по имени, императивными или комментирующими мысли больного слуховыми галлюцинациями и др. С нашей точки зрения, неправомерны оба крайних взгляда- считать подростка больным шизофренией и ставить соответствующий диагноз со всеми вытекающими последствиями или, пренебрегая атипичностью клинической картины, рассматривать заболевание как обычный острый интоксикационный психоз.

Подобные транзиторные психозы целесообразнее расценивать как провоцированные предвестники («зарницы») шизофрении [Личко А.Е., 1985, 1989; Зефиров С.Ю., 1988].

Подобное суждение исходит из учения о латентной шизофрении¹. В качестве теоретической основы для него может быть привлечена концепция А.В. Снежневского (1972) о «патосе» и «нозосе» шизофрении. В отличие от «нозоса», т.е. болезни, развивающегося патологического процесса, шизофренический «патос» представляет собой предрасположенность к шизофрении, в основном генетически заложенную. Эта предрасположенность может никогда на протяжении всей жизни так и не стать болезнью, хотя и передаться потомкам. Но в какой-то момент жизни эта предрасположенность (патос) способна внезапно или постепенно проявиться как болезнь (новое) одной из форм шизофрении. Это может произойти без видимых причин или нередким провокатором бывают нейроэндокринные сдвиги пубертатного периода, некоторые острые инфекции, психические травмы и др.

При провоцированных алкогольным, наркотическим или вызванным другими токсическими средствами опьянения транзисторных психозах шизофренический патос проявляет себя короткими абортивными приступами («зарницами»), длящимися лишь часы и даже минуты, но здоровые силы организма берут вверх и патос шизофрении возвращается в исходное состояние.

Диагноз шизофрении как болезни в этих случаях не оправдан, является преждевременным [Личко А.Е., 1985] - подобные случаи составляют лишь контингент высокого риска шизофрении в будущем.

Острые провоцированные энцефалопатические психозы

Данные психозы возникают на фоне некоторых резидуальных органических поражений головного мозга, но не при всех. Возможно, наиболее способствует их развитию локализация поражения в височных долях мозга.

В клинической картине преобладают элементарные галлюцинации: зрительные (фотопсии - яркие цветные полосы, круги, сетка перед глазами и т.п.) и слуховые (акоазмы - звон, гудение, жужжание, неясный шум, неразборчивая речь). Характерны также галлюцинации, связанные с нарушением чувства равновесия (кажется, что стены и потолок качаются, грозят обрушиться, появляется ощущение падения в пропасть и т.п.) или нарушением схемы тела (например, ощущение, что конечности отделяются от туловища, кости черепа смещаются и т.п.).

Данные психозы нередко сопровождаются бурными вегетативными кризами (чувством дурноты, обмороками, внезапной рвотой, колебаниями артериального давлении), которые нехарактерны для провоцированных эндогенных транзиторных психозов.

Длительность - от нескольких часов до суток. Чаще всего эти психозы провоцируются ингалянтами, некоторыми стимуляторами, гашишем, а иногда и алкоголем.

Хронические интоксикационные психозы

Для подростков подобные психозы не характерны, так как они обычно развиваются на III стадии алкоголизма, наркомании и токсикомании. Для развития III стадии требуется многолетняя интоксикация, и подростковый возраст успевает миновать.

Исключение составляет длительное, начавшееся еще в младшем подростковом возрасте, курение гашиша.

Хронические гашишные психозы в клинической картине имеют много сходного с параноидной шизофренией. Бред и галлюцинации сочетаются с постепенно нарастающей апатией, бездеятельностью и эмоциональным оскудением. В конце концов, сигареты с гашишем остаются единственным в жизни, что способно пробудить интерес и какую-то эмоциональную реакцию.

Препараты опия отличаются тем, что ни при интоксикации, даже тяжелой, ни во время абстиненции, ни при хронической интоксикации вследствие сформировавшейся наркомании психозов не развивается. Казуистической редкостью, видимо, является провокация этими препаратами дебюта шизофрении (см. главу 15).