Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

В наркологическом кабинете осуществляется диспансерный учет больных хроническим алкоголизмом, алкогольными психозами, наркоманиями и токсикоманиями и профилактический учет привычно пьющих, замеченных в немедицинском употреблении наркотических и эпизодическом употреблении токсикоманических веществ.

Для активного динамического наблюдения за больными в наркологическом диспансере (кабинете) должна четко вестись медицинская документация. На каждого первично обратившегося больного заводится медицинская карта амбулаторного наркологического больного (ф. №025-5/у-88), называемая в дальнейшем «амбулаторная карта», в которую заносят краткие данные анамнеза, объективные сведения, результаты обследования, соматический и психический статус, диагноз и шифр заболевания, лечебные назначения и их выполнение, отражают динамику заболевания. Амбулаторные карты заводятся на всех больных, обратившихся в диспансер, в том числе на тех, кто обратился по поводу табакокурения и не подлежит ни диспансерному учету, ни профилактическому наблюдению. Амбулаторная карта обязательно заводится на лиц, представляемых для освидетельствования в связи с направлением на принудительное лечение, если ранее они на учете не состояли.

Амбулаторную карту заводят также на лиц, проживающих в зоне обслуживания диспансера, при получении па них выписки из истории болезни о стационарном лечении по поводу хронического алкоголизма, алкогольного психоза, наркомании или токсикомании, а также при получении извещения из другого лечебного учреждения (травматологического, туберкулезного, венерологического и др.) об установлении диагноза хронического алкоголизма, алкогольного психоза, наркомании или токсикомании.

Амбулаторные карты хранятся в регистратуре по алфавиту или по участкам.

На больных, подлежащих диспансерному учету, заводятся контрольные карты диспансерного наблюдения за психически больными (ф. №030-1/у). Карты заводятся на больных с впервые в жизни установленным Диагнозом хронического алкоголизма, наркомании или токсикомании и на больных, ранее состоявших на наркологическом учете, но впервые обратившихся в данное лечебное учреждение в связи с переменой места жительства и по другим причинам.

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 12.09.1988 г. №704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» утверждена Инструкция о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания.

Инструкцией утверждается, что диагноз наркологического заболевания может быть установлен как в амбулаторных, так и в стационарных условиях только врачом психиатром-наркологом в соответствии с принципами деонтологии, а в сомнительных случаях диагноз устанавливается врачебно-консультативной комиссией наркологического учреждения. В тех случаях, когда диагноз наркологического заболевания установлен в психиатрическом (психоневрологическом) учреждении, окончательное решение вопроса о необходимости диспансерного учета или профилактического наблюдения принимает участковый врач психиатр-нарколог по месту жительства больного.

При установлении диагноза хронического алкоголизма, наркомании или токсикомании больной в обязательном порядке предупреждается лечащим врачом о социально-правовых аспектах, связанных с наркологическим заболеванием (ограничение на определенные виды трудовой деятельности, возможность принудительного лечения, ограничения дееспособности, лишения родительских прав и др ).

В Инструкции указывается, что за время диспансерного учета больные должны получить квалифицированную помощь, обеспечивающую длительные терапевтические ремиссии. В случае выполнения больным всех назначений лечащего врача и соблюдения сроков явки на медицинские осмотры, наступления после лечения стойкой, объективно подтвержденной терапевтической ремиссии устанавливаются следующие сроки диспансерного учета и профилактического наблюдения: больные хроническим алкоголизмом - 3 года; больные наркоманиями и токсиноманиями - 5 лет; лица, злоупотребляющие алкоголем без признаков хронического алкоголизма (группа риска) и замеченные в немедицинском потреблении наркотических или одурманивающих веществ без клинических проявлений заболевания - 1 год.

Сроки амбулаторного и стационарного лечения в период диспансерного учета устанавливаются лечащим врачом индивидуально. Для наркологических больных, поступивших на стационарное лечение впервые в жизни, устанавливаются сроки лечения: для больных алкоголизмом не менее 45 дней, для больных наркоманиями и токсикоманиями не менее 60 дней.

В соответствии с длительностью терапевтической ремиссии устанавливаются для больных хроническим алкоголизмом 3 группы динамического наблюдения, для больных наркоманиями и токсикоманиями - 4 группы.

I группу динамического наблюдения составляют больные, впервые обратившиеся или вновь взятые на диспансерный учет, состоявшие ранее на учете, но у которых были в течение предшествующего года рецидивы (т.е. длительность ремиссии менее одного года), больные, выписанные в текущем году из лечебно-трудовых профилакториев, специальных отделений для принудительного лечения больных хроническим алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также освобожденные из исправительно-трудовых учреждений МВД СССР, в которых им осуществлялось принудительное лечение от алкоголизма или наркоманий.

II группу составляют больные с длительностью ремиссии от 1 года до 2 лет, в том числе выбывшие из учреждений, где им осуществлялось принудительное лечение, по достижении годичной ремиссии.

III группу составляют больные с длительностью ремиссии от 2 до 3 лет.

IV группу составляют больные наркоманиями и токсикоманиями с длительностью ремиссии от 3 до 5 лет.

Началом ремиссии следует считать день выписки из наркологического стационара (в том числе дневного), выписки из лечебно-трудового профилактория или освобождения из исправительно-трудового учреждения, где осуществлялось принудительное лечение. Для больных, лечившихся амбулаторно, началом ремиссии следует считать день купирования последнего алкогольного эксцесса, день последнего приема наркотических или других одурманивающих веществ, для первичных больных - день обращения в наркологическое учреждение и начала амбулаторного лечения. Курсы амбулаторного лечения (естественно, при условии полного воздержания от алкоголя или приема одурманивающих веществ) следует относить к ремиссии. Инструкцией регламентируется периодичность осмотров наркологических больных, находящихся на диспансерном учете, и лиц группы риска, находящихся на профилактическом наблюдении, имеющих целью контроль за состоянием больных в процессе динамического наблюдения, проведения лечения и профилактических мер медицинского характера. При этом устанавливается, что осмотром больных и лиц группы риска может считаться только личный контакт с пациентом врача-нарколога, участковой медицинской сестры, фельдшера (медицинской сестры) социальной помощи или наркологического здравпункта, который сопровождается обследованием, лечебным воздействием, назначением медикаментозных средств. Получение каких-либо сведений о пациенте, в том числе при посещении на дому, без личного контакта с ним. основанием для подтверждения ремиссии не является. Осмотры должен проводить преимущественно врач. Согласно приведенной выше инструкции, числе осмотров, проводимых средними медицинскими работниками, не должно превышать 30%, лишь в сельской местности, при значительном удалении врачебного наркологического кабинета от места жительства пациентов, может достигать 50%.

Средняя частота осмотров устанавливается, согласно инструкции, для больных I группы - не реже 1 раза в месяц, II группы - 1 раз в 2 мес., III группы - 1 раз в 3 мес. IV группы - не реже 1 раза в 4 мес.

Частота осмотра лиц группы риска, злоупотребляющих алкоголем, для взрослых устанавливается лечащим врачом индивидуально, для подростков до 18 лет - не реже 1 раза в месяц. Лиц группы риска, замеченных в немедицинском потреблении наркотических или одурманивающих веществ, - не реже i раза в месяц, как для подростков, так и взрослых.

Рекомендуемая частота осмотров, согласно инструкции, может варьировать во всех группах динамического наблюдения в зависимости от структуры контингента на участке и в порядке дифференцированного подхода к пациенту. Однако среднее число осмотров одного пациента в течение года устанавливается не менее пяти.

При построении картотеки динамического наблюдения используются принципы разделения на группы учета. При этом выделяются больные наркоманиями и токсикоманиями, а также лица, замеченные в не медицинском потреблении наркотических или одурманивающих веществ. Карточки этих пациентов располагаются в соответствии с инструкцией приказа Министерства здравоохранения СССР и МВД СССР от 20.05.1988 г. №402/109.

Карточки диспансерного наблюдения группы риска лиц, злоупотребляющих алкоголем, целесообразно выделить в отдельную подгруппу и располагать по месяцам и числам (или неделям, декадам) явки с выделением раздела неявившихся в срок.

В I группе учета целесообразно выделить ряд подгрупп. Первая, основная подгруппа включает больных алкоголизмом, взятых на учет в течение последнего года, имевших рецидивы, проходивших стационарное лечение не более чем 1 год назад. Картотека размещается в одном-двух ящиках на столе, разделы и группы учета разделены перегородками, свободно перемещающимися. Карточки размещены таким образом, чтобы врачу и медицинской сестре было известно состояние каждого больного на каждый день. Так, в первом разделе находятся карточки больных, направленных на стационарное лечение. Можно использовать специальные разделители с указанием стационаров, в которые направляются больные (стационар при диспансере, психиатрической больнице, промышленном предприятии, дневной стационар и др.). Врачу ясно, сколько больных на данный день находится в том или ином стационаре. Медицинская сестра может по телефону справиться о состоянии больного, о сроке выписки и других вопросах.

Следующий раздел - больные, проходящие активное амбулаторное лечение в наркологическом кабинете. В этом разделе находятся карточки больных, обратившихся впервые, получающих активное лечение в связи со срывами и рецидивами (купирование абстинентных состояний и запоев), а также проходящих курсы планового противорецидивного лечения в амбулаторных условиях (УРТ, гипносуггестивная терапия, иглорефлексотерапия и др.). Сроки данного лечения, как правило, 1-3 мес., эти больные посещают кабинет не реже 1 раза в 1-2 нед, поэтому даты явок устанавливаются на ближайший месяц (с 1-го по 31-е), карточки разложены на ближайшие 2 нед. Участковой медицинской сестре легко контролировать явку больного на лечебные процедуры в кабинет.

В следующем разделе располагаются карточки больных, находящихся на поддерживающем лечении и наблюдении до 1 года после выписки из стационара, окончания активного противоалкогольного лечения, купирования рецидива. Эти больные должны являться в кабинет 1 раз в месяц. Обозначено разделение на месяцы (январь-декабрь), по срокам явки должны быть заполнены ближайшие 2 мес. Больные, которым была назначена явка на текущий месяц, но они не явились, по окончании месяца вызываются в кабинет повесткой, по телефону, а при неявке - через комиссию по борьбе с пьянством по месту работы, в крайнем случае - с помощью милиции.

Следующий раздел - это карточки больных, не явившихся в срок, уклоняющихся от обследования н лечения. В этот раздел переносятся карточки больных, которые не явились в назначенный срок после выписки из стационара или проведения поддерживающего лечения, не явились после повторного вызова (письменно или по телефону), о которых нет сведений от родственников, администрации по месту жительства, работы, милиции и др. В течение ближайших 2-3 нед участковая медицинская сестра или фельдшер социальной помощи обязаны выяснить, где и в каком состоянии находятся эти больные, обеспечить их явку к врачу, если необходимо, то с помощью участкового инспектора милиции В случаях срыва ремиссии или рецидива проводится соответствующее лечение или больной госпитализируется.

Наконец, последний раздел - это карточки больных, злостно уклоняющихся от лечения, нуждающихся в направлении на принудительное лечение.

В отдельные подгруппы в I группе учета следует выделять карточки больных, выбывших из лечебно-трудовых профилакториев, исправительно-трудовых учреждений МВД СССР, где им проводилось принудительное лечение алкоголизма, а также больных, перенесших в истекшем году алкогольные психозы. Карточки их располагаются по тем же разделам, как и в первой подгруппе.

Карточки больных, перенесших алкогольные психозы, находятся в этой подгруппе в течение одного года после выписки из стационара. По прошествии этого времени они перешифровываются с рубрики 291 МКБ на рубрику 303 и либо переводятся во II группу учета, если находились весь этот год в терапевтической ремиссии, либо, если у них был рецидив, переносятся в первую подгруппу I группы.

Больные после принудительного лечения в ЛТП в течение двух лет находятся под совместным наблюдением наркологического учреждения и милиции. В течение этого времени карточки их выделяются в отдельные подгруппы. При ремиссии в течение года карточки их переносятся в отдельную подгруппу II группы (ремиссия от 1 года до 2 лет), а при ремиссии более двух лет - в общую III группу (в которой подгруппы не выделяются). При наличии рецидивов карточки этих больных в течение двух лет находятся в подгруппе выбывших из ЛТП, а в дальнейшем переносятся в первую подгруппу I группы.

Во II и III группах учета (ремиссионные больные) карточки распределяются по срокам явки, соответственно на ближайшие 2 или 3 мес. В случаях рецидива карточки переносятся в I группу учета.

Помимо размещения карточек формы №030-1/у по группам и разделам учета, на них можно делать маркировку. Целесообразно маркировать карточки женщин, водителей транспортных средств, больных алкоголизмом I и III стадий (карточки больных во II стадии, которых большинство, не маркируют) и др. Маркировка карточек значительно облегчает составление отчетов.

Порядок снятия с диспансерного наркологического учета и с профилактического наблюдения определен Инструкцией приказа Министерства здравоохранения СССР от 12.09.1988г. №704. Причинами снятия с диспансерного наркологического учета являются:

а) стойкая ремиссия (выздоровление);
б) изменение постоянного места жительства с выездом за пределы обслуживаемой наркологическим учреждением территории, а также передача на диспансерное наблюдение в другое наркологическое учреждение;
в) осуждение с лишением свободы на срок свыше 1 года;
г) в связи со смертью.

Снятие с учета в связи со стойкой терапевтической ремиссией (по выздоровлении) производится на основании заключения врачебно-консультативной комиссии учреждения, в котором находится на учете больной. Трехлетняя (для больных алкоголизмом) и пятилетняя (для больных наркоманией и токсикоманией) ремиссия должна быть подтверждена объективными данными (при необходимости запрашивается характеристика с места работы, справка из отделения милиции и пр.). Необходимое условие снятия с учета по выздоровлении - соблюдение больным установленных сроков личной явки в наркологическое учреждение для осмотров в период диспансерного наблюдения. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 12.09.1988 г. №704 обязывает главных врачей лечебных учреждений, осуществляющих наркологическую помощь, вывесить на видных местах информацию, содержащую основные положения Инструкции о порядке диспансерного учета и профилактического наблюдения наркологических контингентов. В этой информации должно быть подчеркнуто положение о том, что снимаются с наркологического учета по выздоровлении лишь лица, неукоснительно соблюдавшие сроки явки на осмотр в наркологическое учреждение. И если эти сроки больным нарушались, врачебно-консультативная комиссия вправе отказать больному в снятии его с диспансерного учета и продлить срок диспансерного наблюдения.

Прекращение профилактического наблюдения осуществляется в аналогичном порядке. Основанием для снятия с профилактического наблюдения является длительное (в течение 1 года) воздержание от алкоголя, прекращение употребления в немедицинских целях наркотических или одурманивающих веществ. Это, естественно, должно быть подтверждено объективными сведениями и при соблюдении' назначенных лечащим врачом сроков явки на осмотр в наркологическое учреждение.

Снятие с учета по другим перечисленным выше причинам осуществляется лечащим врачом на основании официальных сообщений соответствующих органов или учреждений, заключение о снятии с диспансерного учета или профилактического наблюдения подписывается руководителем лечебного учреждения. В отдельных случаях, когда наркологическое учреждение не может в течение одного года обеспечить осмотр больного, несмотря на все принимаемые меры, и при отсутствии сведений о его местонахождении данный больной решением ВКК учреждения может быть снят с диспансерного учета.

Оценка эффективности противоалкогольной терапии. Эффективность определяется процентом больных, находящихся в терапевтической ремиссии более одного года, среди всех состоящих на диспансерном учете в наркологическом кабинете (включая уклоняющихся от лечения, находящихся на принудительном лечении). На 01.01 каждого года учитывается число (и процент) больных, у которых ремиссия была от 1 года до 2 лет. плюс число (и процент) больных в ремиссии от 2 до 3 лет и плюс число (и процент) больных в ремиссии более 3 лет, т.е. снятых за истекший год с наркологического учета. При правильном ведении картотеки по приведенной выше схеме эти данные легко подсчитываются по распределению карточек ф. №030-1/у. т.е. по числу их во II и III группах учета.