Современные методы лечения наркомании: обзор фактических данных:

Лечебные мероприятия дезинтоксикационно-стабилизационного этапа проводятся среди лиц, страдающих абстинентным синдромом при длительном злоупотреблении наркотиками. Дезинтоксикацию можно определить как процесс, в рамках которого пациенту оказывается медицинская помощь и проводятся фармакотерапевтические мероприятия, с тем чтобы обеспечить его воздержание от наркотиков и нормальное функционирование организма с минимальными соматическими и эмоциональными расстройствами [1]. Фармакотерапия предполагает введение соответствующего агониста при постепенном уменьшении дозировки с целью сведения к минимуму тягостных абстинентных симптомов опиоидной, барбитуратной и бензодиазепиновой зависимости, при которой характерные для абстинентного синдрома физиологические и эмоциональные расстройства обычно проявляются через 8-12 часов после приема последней дозы наркотика. У лиц, употребляющих амфетамин и кокаин, также могут возникать выраженные эмоциональные и физиологические расстройства, что требует проведения стабилизационных лечебных мероприятий.

Главными целями этого этапа являются безопасное лечение осложнений, обеспечение воздержания от наркотиков и формирование у пациента установки на реализацию стратегий осуществления когнитивных и поведенческих изменений, которые должны лечь в основу дальнейших усилий по реабилитации. Одна лишь дезинтоксикация вряд ли приведет к полному выздоровлению пациента; этот этап следует рассматривать как подготовку к продолжительному лечению, которое преследует цель поддерживать воздержание от наркотиков и способствовать реабилитации пациента [2, 3].

По имеющимся данным, дезинтоксикацию при отравлениях героином и другими опиоидами можно проводить с помощью агонистов опиоидных рецепторов в убывающих дозах (главным образом метадона), частичного антагониста бупренорфина и двух неопиоидных средств - клонидина и лофексидина (которые являются агонистами α2-адренергических рецепторов). Однако оценка относительных достоинств этих препаратов затрудняется из-за различий в осуществлении программ лечения и подходах к клинической оценке степени тяжести абстинентного синдрома. С учетом этого обстоятельства Гауинг и соавт. провели Кокрановский обзор 218 международных дезинтоксикационных исследований, согласно которому средний показатель завершения курса опиоидной дезинтоксикации с использованием метадона в стационарных и амбулаторных условиях составил, соответственно, 75 и 35 процентов, а этот же показатель в случае использования агониста α 2 - адренорецепторов достигал, соответственно, 72 и 53 процентов [4]. Был проведен ряд рандомизированных испытаний в контролируемых условиях для сопоставления бупренорфина с клонидином. Как показали результаты, бупренорфин лучше снимает остроту абстинентного синдрома и вызывает меньше побочных действий [5].

Несколько десятилетий назад были разработаны процедуры ускорения опиоидной дезинтоксикации с помощью антагонистов опиоидных рецепторов [6]. В процессе быстрой опиатной детоксикации (БОД) начальная фаза абстиненции ускоряется путем введения налоксона или налтрексона, а ультрабыстрая опиатная детоксикация (УБОД) осуществляется путем введения налоксона или налтрексона на фоне общей анестезии или глубокой седации. Оба метода, индуцирующих тяжелый, но непродолжительный абстинентный синдром, разрабатывались и изучались в ряде стран [7-10]. В результате проведения комплексного обзора 12 исследований БОД и 9 исследований УБОД О'Коннор и Костен пришли к выводу, что значительные методологические расхождения затрудняют толкование опубликованных исследований, для которых характерны также небольшой размер выборки и, как правило, непродолжительный период последующего контроля [11]. Общий вывод, сделанный на основании этих исследований, сводится к тому, что ни один из этих методов не обладает существенными преимуществами по сравнению с используемыми методами дезинтоксикации и не является более эффективным с точки зрения удержания воздерживающихся от наркотиков пациентов в курсе противорецидивной фармакотерапии с использованием налтрексона, а применение УБОД сопряжено к тому же с некоторым риском.

Острые проявления абстинентного синдрома обычно купируются в течение трех-пяти дней, однако продолжительность лечения может быть увеличена для пациентов с комплексными психосоматическими расстройствами или физической зависимостью от бензодиазепинов и других седативных средств [12, 13]. Как показал обзор группы Гауинга, в том случае, если курс дезинтоксикации с использованием метадона превышает 21 день, средний показатель завершения лечебного курса составляет 31 процент по сравнению с 58 процентами в тех случаях, когда курс дезинтоксикации не превышает 21 дня. Авторы отмечают, что в некоторой степени это можно объяснить влиянием условий организации лечения на его эффективность, так как 89 процентов исследований с более длительным периодом дезинтоксикации проводились в общинах.

Чрезвычайно активно обсуждается и изучается вопрос эффективности дезинтоксикационных мероприятий, проводимых в больничных/иных стационарных условиях либо амбулаторно или в общине [14, 15]. Принято считать, что в условиях стационара достигаются более высокие показатели завершения лечения; однако в большинстве стран стабилизационные мероприятия в отношении всех пациентов, за исключением находящихся в крайне тяжелом состоянии, как правило, проводятся в амбулаторных условиях. Например, материалы по пациентам с кокаиновой зависимостью изобилуют фактами досрочного прекращения лечения в течение первых 14-21 дня амбулаторного лечения, а в первые несколько недель показатель отсева достигает 27-47 процентов [16-18]. Считается, что дезинтоксикация особенно показана пациентам с выраженными психосоматическими расстройствами (особенно тем, кто имеет в своем анамнезе эпилептические припадки и депрессии), а также лицам с сопутствующей выраженной алкогольной зависимостью. Исследования менее продолжительных амбулаторных программ сокращения потребления наркотиков обычно приносят неутешительные результаты: отмечается высокий показатель досрочного прекращения лечения, и лишь некоторые пациенты в конечном итоге воздерживаются от наркотиков [19]. Тем не менее пациенты с менее выраженными расстройствами и осложнениями, которые находятся в стабильной и благоприятной домашней среде, вполне могут завершить курс дезинтоксикации в общине [20]. Вопрос о надлежащих условиях проведения мероприятий по купированию симптомов соматических и психических расстройств, связанных с употреблением психостимуляторов, изучался лишь в очень немногих исследованиях; однако обычно лечение пациентов с выраженными симптомами психических расстройств и эмоциональным дистрессом проводится в стационарных условиях.