Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Актуальность проблемы и распространение среди подростков

По данным наркологических учреждений в нашей стране, к 1986 г. кокаиновые наркомании полностью отсутствовали - на протяжении более 10 лет не было зарегистрировано ни одного случая [Бабаян Э.А., 1988]. Однако органами внутренних дел в Грузии в середине 80-х годов было выявлено 190 лиц, злоупотребляющих кокаином, - 11,7% от общего числа наркоманов [Габиани А.А., 1988]. Различие в этих сведениях может быть связано с тем, что кокаинисты долгое время могут не попадать в поле зрения наркологов.

Источники получения кокаина остаются неясными. Кустарник Erythroxylon coca, служащий сырьем для изготовления кокаина, в нашей стране не растет. В медицинских целях как местное анестезирующее средство импортируемый из-за рубежа кокаин почти не используется, будучи вытесненным новокаином, дикаином, анестезином и др.

В США в 80-х годах стали быстро распространяться как злоупотребление кокаином без зависимости от него, так и кокаиновая наркомания. Почти половина наркоманов начали употреблять кокаин [Fowler R., et al., 1986]. Около 0.2% взрослой популяции «пробовали» кокаин [DSM-III-R, 1987]. О его популярности свидетельствует также появление множества названий на сленге наркоманов: bouncing powder-порошок, внезапно придающий силу; Charlie-Чарли, т.е. имя, используемое для обозначения белых мужчин в отличие от негров и цветных (порошок кокаина ослепительно белого цвета); star dust - звездная пыль; happy dust - счастливая пыль; gold dust - золотая пыль; flakes - чешуйки; leaf - листочек; cock - петух, вульгарное название мужского полового члена (кокаин может вызывать половое возбуждение) и др.

В европейских странах кокаиновая наркомания стала распространяться во второй половине 80-х годов. До этого на протяжении многих лет кокаин как средство злоупотребления был в значительной мере вытеснен препаратами конопли и опия, а также разными синтетическими галлюциногенами и стимуляторами. Однако нарастающая в настоящее время эпидемия кокаинизма для развитых стран является уже второй.

До конца ХIХ в. злоупотребление кокаином было ограничено эндемическими очагами а Центральной и Южной Америке и Юго-Восточной Азии, где произрастает кустарник кока. Туземными племенами его листья использовались для жевания. В виде алкалоида кокаин был выделен из этих листьев в середине XIX в.

Вслед за этим он стал использоваться как местное анестезирующее средство, особенно в офтальмологии и ларингологии. Первые случаи кокаиновой наркомании в Европе были описаны а конце XIX столетия. Порошок кокаина гидрохлорида закладывали в нос, так как через слизистую кокаин хорошо всасывался. Но первая эпидемия кокаиномании возникла в Европе и США во время первой мировой войны. Сперва она охватила офицерство воюющих армий Германии, Франции, США, а затем перекинулась в тыл. Популярности кокаина способствовали, во-первых, его доступность - воюющие армии «широкой рукой» снабжались обезболивающими средствами; во-вторых, простота употребления («нюхание») и, наконец, в-третьих, в отличие от морфия, отсутствие мучительных абстиненции при невозможности раздобыть очередную дозу. Затем, когда в Германии начался голод, немаловажным оказалось свойство кокаина подавлять аппетит. Среди офицеров царской армии в России также появился кокаинизм, Именно к этому времени относится его первое обстоятельное описание в отечественной психиатрии [Кутанин М.П., 1915]. Однако массовым злоупотребление кокаином стало в белой армии, особенно в деникинской, когда та стала терпеть поражение. В период разрухи и голода после гражданской войны кокаинизм встречался не только среди деклассированной части взрослого населения.

Злоупотребление кокаином в 20-е годы охватило многих подростков-беспризорников, которых насчитывалось несколько миллионов. По данным Н.И. Озерецкого (1932), среди пойманных за воровство в 1925 г. 48% «нюхали» кокаин, а в 1929 г. только 8%. Возможно, свойство кокаина заглушать голод имело для них немаловажное значение. В начале 30-х годов, когда беспризорничество было полностью ликвидировано, кокаинизм уже не встречался даже среди подростков, задержанных в связи с воровством. Тем не менее можно считать, что распространение кокаинизма среди беспризорников 20-х годов было первой в мире подростковой эпидемией наркомании.

В 70-х годах кокаинизм в западных странах был распространен преимущественно среди взрослых, а в начале 80-х начал «молодеть» - половина злоупотреблявших оказались в возрасте 18-24 лет. Однако подростки составляли еще лишь около 4% [Dias С., Polvora F., 1983]. Но затем появился «крэк» (crack) - порошок алкалоида кокаина, извлеченный из листьев таким способом, что кокаин не разрушается при нагревании. Его стало возможным курить (в чистом виде или в смеси с марихуаной). Обычный кокаина гидрохлорид, который закладывали в ноздри или вводили внутривенно, курить было нельзя - при нагревании он разлагался.

При изготовлении «крэка» используют эфир, нашатырный спирт и соду. Наличие этих компонентов в подпольной лаборатории наводит на мысль об изготовлении «крэка».

Возможность курения сразу привлекла к «крэку» подростков и даже детей. Злоупотребляющие кокаином в США в 1989 г. стали встречаться уже в 9-10-летнем возрасте. Другой привлекательностью «крэка» для подростков является его дешевизна по сравнению с другими наркотиками (порция «крэка» в Детройте в 1989 г. стоила всего 5 долларов). Подростки и дети стали широко участвовать в подпольном наркобизнесе [Деев И., 1989]. За хорошую плату они караулили около уличных торговцев «крэком», подавая сигнал с приближении полиции. Пользуясь тем, что по возрасту не могут быть строго осуждены, они служили курьерами между торговцами и подпольными лабораториями, подсобными рабочими в самих этих лабораториях, а более старшие и предприимчивые становились «королями улиц», выручая крупные суммы на перепродаже «крэка».

Кокаинизм в США к концу 80-х годов стал жгучей социальной проблемой. Правительство начало настоящую войну с кокаиновым наркобизнесом, итогом которой были боевые действия в Колумбии, откуда главным образом в США поступал кокаин.

«Крэк» пытались также вводить внутривенно для усиления наркотического эффекта, но это нередко осложнялось атипичными психотическими реакциями [Honer W. et al., 1987].

Хотя злоупотребление кокаином и тем более сформировавшаяся кокаиновая наркомания среди подростков в нашей стране в 80-х годах отсутствовали, однако эпидемия кокаинизма в США и в европейских странах и наш прежний опыт борьбы с кокаинизмом у беспризорников 20-х годов требуют настороженности и профессиональной подготовки к возможному появлению кокаинизма в подростковой популяции. Именно поэтому описание злоупотребления и пристрастия к кокаину, основанное на опыте других стран, включено в данную книгу.

Кокаиновое опьянение

Картина кокаинового опьянения сходна с той, что наблюдается при действии стимуляторов, однако имеются некоторые отличия. Скорость развития опьянения и его интенсивность зависят от способа введения.

Внутривенное введение алкалоида кокаина оказывает стремительное действие. На сленге его обозначают как «раш» (rush), т.е. «бросок». Уже «на кончике иглы» развиваются эйфория, чувство душевного и телесного блаженства, необыкновенного комфорта, а также «любви» ко всем людям.

Курение «крэка», т.е. прессованного порошка также оказывает быстрое действие, так как всасывание происходит со всей поверхности легких.

«Крэк», как указывалось, представляет собой кокаин, особым образом приготовленный, и отличается тем, что не разрушается при нагревании.

Пернаэальное введение, при котором порошок кокаина закладывается в ноздри, как в старину понюшка нюхательного табака, начинает действовать несколько медленнее - через 5-10 мин. В конце XIX-начале XX в. это был самый распространенный метод злоупотребления кокаином. В настоящее время к нему прибегают редко:

Жевание листьев кустарника кока в основном использовалось туземцами Центральной и Южной Америки. Действие кокаина при этом наступает гораздо медленнее и выражено значительно слабее, чем при упомянутых ранее способах введения.

Типичное опьянение можно охарактеризовать как маниакальноподобное состояние с выраженной эйфорией и повышенной активностью, самоуверенностью, даже величавостью в манере держать себя. Одновременно имеются определенная настороженность, склонность к конфликтам, у подростков - драчливость. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, небывалой сообразительности, особой глубины и проникновенности собственных мыслей. Характерным считается также половое возбуждение, у подростков иногда с тенденцией к гомосексуальности, которая не проявлялась ранее. Возможно, это связано с недостаточной дифференцированностыо влечения в данном возрасте. Отмечают также приятное самочувствие, легкость во всем теле.

Соматические нарушения сводятся к учащению сердцебиений, повышению артериального давления. Зрачки расширены. Иногда озноб с холодным потом чередуется с чувством жара во всем теле.

Опьянение при передозировке протекает иначе: на фоне тревоги, страха и растерянности возникает образный бред преследования. Появляются мысли, что окружающие что-то замышляют, хотят расправиться, убить.

Тактильные галлюцинации весьма характерны именно для действия больших доз кокаина или для высокой чувствительности к обычным дозам. Появляется ощущение, что по телу ползают насекомые (симптом Маньяна), их ищут, пытаются ловить и давить, расчесывают кожу.

Могут слышаться оклики по имени, чаще - звон в ушах. Иногда появляется необычное любопытство ко всему окружающему - беспрестанно все разглядывают. Возникают стереотипные движения губ и языка. Отмечаются также необъяснимые странности поведения, например склонность складывать в кучи различные вещи.

Соматические и неврологические нарушения при передозировке весьма серьезны. Появляются сердечные аритмии. Боли за грудиной напоминают приступы стенокардии. Описаны обмороки, судорожные припадки. Смерть может наступить вследствие остановки сердца или угнетения дыхательного центра, Последнее осложнение особенно опасно, если действие кокаина сочетается с приемом опиатов.

Последействие (постинтоксикационное состояние) характеризуется теми же нарушениями, что и при других стимуляторах (фенамин, эфедрон и т. д.). Словом «краш» (crush), т, е. «поломка», американские подростки обозначают дисфорию с тревогой, раздражительностью, озлобленностью и на других, и на себя, и одновременно с выраженной астенией и тоскливостью. Возникает сильное желание повторить курение или вливание кокаина.

Через несколько часов от начала последействия оно начинает ослабевать и к концу суток проходит, оставляя только астению. Если же к концу суток дисфория не исчезает, а даже обнаруживается ее нарастание, то это указывает на развитие абстинентного синдрома [DSM-III-R, 1987].

Кокаиновые психозы

Атипичное психотическое опьянение со страхом и тревогой чаще является следствием передозировки или повторного злоупотребления в один и тот же день. Иногда может развиться при первом же внутривенном введении «крэка». Страх и тревога сочетаются с растерянностью. Возможны эпизодические слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. Например, с отвращением сбрасывают с тела кажущихся червей и насекомых. Мнимые угрозы со стороны других людей могут быть причиной внезапной агрессии в отношении окружающих. Возможны и неожиданные суициды.

Подобное атипичное опьянение является, по сути дела, транзиторным психозом. Его главная особенность в том, что длится психотическое состояние всего несколько часов и прекращается, когда минует интоксикация.

Кокаиновый делирий может возникнуть а течение суток от момента интоксикации, длиться же может до нескольких дней. Отличается от атипичного психотического опьянения наплывом зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций. Последние нередко преобладают. Содержание их меняется и связано с крайней лабильностью эмоций. Галлюцинаторные переживания то устрашают, то вызывают необычный интерес. Они же могут стать причиной жестокой агрессии а отношении окружающих, притом совершенно внезапной для них,

Кокаиновый онейроид встречается реже других психотических расстройств. Появляются «киноподобные» зрительные галлюцинации. Поглощенный созерцанием развертывающихся перед его взором подвижных картин и сцен пациент остается внешне пассивным, он как бы отключен от того, что в действительности вокруг него происходит. Длительность онейроидов различна - от нескольких часов с начала интоксикации (атипичное онейроидное опьянение) до нескольких дней.

Кокаиновый параноид развивается в течение получаса- часа после злоупотребления. Но длительность его весьма различна - от нескольких дней до месяца и даже года. В затяжных случаях картина обычно весьма сближается с параноидной шизофренией. Весьма вероятно, что в этих случаях интоксикация кокаином служит фактором, провоцирующим шизофренический процесс. Да и в тех случаях, когда параноид длится сутки-двое без повторного поступления в организм кокаина, т.е. когда первоначально введенный кокаин уже инактивирован, генез психоза остается неясным. Не исключена возможность провоцированных интоксикацией абортивных эндогенных психозов по типу «зарниц шизофрении» [Личко А.Е., 1985; Зефиров С.Ю., 1988].

Картина кокаинового параноида обычно сводится к быстро вспыхивающему («как озарение») бреду преследования. Все вокруг внушает чрезвычайное подозрение, поначалу с примесью некоторого любопытства, но вскоре с озлобленностью и агрессивностью. Лица других людей кажутся искаженными от злых умыслов, Среди галлюцинаций опять же характерны тактильные: насекомые и черви не только ощущаются ползающими по коже, но возникает убежденность, что они проникли под кожу. Больные стараются их оттуда достать, отчего кожа оказывается покрытой множеством глубоких расчесов и царапин. Слуховые и зрительные галлюцинации появляются не всегда и бывают эпизодическими. Наряду с бредом преследования иногда развивается бред ревности или бред величия.

Во время параноида сохраняется внешняя упорядоченность поведения. На окружающих они могут не производить впечатление бредовых больных. Наоборот, способны даже индуцировать других, которые поначалу разделяют их опасения, верят их рассказам.

Кокаиновая абстиненция

Главный симптом абстиненции - тяжелая дисфория с мрачностью, озлобленностью, раздражительностью, аффективными вспышками, двигательным беспокойством и угнетенным настроением. Бессонница и сонливость могут чередоваться или даже сочетаться друг с другом (сонный вид и невозможность уснуть). На фоне абстиненции могут вспыхивать как отдельные бредовые идеи преследования и отношения, так и появляться суицидные мысли. Кокаиновая абстиненция считается особенно опасной в отношении суицидов.

В период абстиненции влечение к кокаину бывает очень сильным.

Соматические проявления обычно незначительны.

Картина абстиненции во многом напоминает последействие интоксикации кокаином. Но при абстиненции вслед за последним употреблением кокаина нарушения в течение суток не ослабевают, а, наоборот, нарастают. «Пик» абстиненции приходится на 2-4-е сутки, но депрессия и раздражительность могут держаться до месяца.

Злоупотребление кокаином и кокаиновая наркомания

Эпизодическое злоупотребление кокаином («крэком») среди подростков США встречается чаше всего. Например, учащиеся курят «крэк» во время уикендов в своей компании и не употребляют его в течение недели. Перерывы при эпизодическом употреблении переносят легко, без явлений абстиненции (последействие длится не более суток). Возобновление злоупотребления происходит под влиянием своей компании (проявления реакции группирования или даже групповая психическая зависимость), в силу сложившегося стереотипа (уикенды) и под влиянием иных социопсихологических факторов.

Злокачественное периодическое злоупотребление напоминает алкогольные запои. Его называют «бинджинг» (bindging), что означает «загул». Кокаиновый «бинджинг» у подростков чаще всего длится только 2 сут. - дольше редко выдерживают. За этот период курением (реже - внутривенными вливаниями) вводится до 1 г. кокаина и даже больше. Прерывают «бинджинг» из-за невероятного изнеможения. Но он сменяется тяжелым последействием («краш»). Чтобы его как-то смягчить, прибегают к алкоголю, снотворным, транквилизаторам, притом в больших дозах. Для восстановления сил требуется не менее 2-3 сут. Частые «бинджинги» приводят к формированию наркомании.

Хроническое злоупотребление (ежедневное или почти ежедневное) приводит к формированию наркомании с разной скоростью в зависимости, прежде всего, от способа введения кокаина в организм. При внутривенных вливаниях или при курении «крэка» признаки наркомании появляются относительно быстро - обычно через несколько недель. При перназальном введении формирование наркомании было гораздо более постепенным. Иногда после многих месяцев злоупотребления перерыв не вызывал явлений абстиненции и даже психическая зависимость была выражена неотчетливо. Еще более медленное привыкание было описано при жевании листьев кока.

Признаками наркомании, кроме психической зависимости и постоянного влечения к кокаину, служат рост толерантности, изменение картины опьянения, а также развивающиеся постоянные психические и соматические нарушения. Рост толерантности проявляется необходимостью увеличивать дозу - сперва, чтобы вызвать эйфорию, а затем, чтобы купировать абстиненцию. По мере развития наркомании эйфорический эффект кокаина исчезает полностью, а дисфория в последействии и во время абстиненции становится все тяжелее. Мотивом употребления кокаина служит уже не желание испытать эйфорию, а лишь купировать или предотвратить дисфорию.

Со временем устанавливается постоянная апатическая депрессия с ангедонией (ничто не радует, все становится неинтересным). Обманчивая активация творческих способностей в начале злоупотреблений сменяется бездеятельностью или беспорядочной суетливостью и болтливостью. Еще далее отстраняются от всех контактов, кроме необходимых для приобретения кокаина. Возникают выраженные сексуальные дисфункции - импотенция, аменорея. Ослабевают память и способность к сосредоточению внимания, Нарастает общее истощение.

У тех, кто использовал перназальное введение кокаина, возникали изъязвления и прободения носовой перегородки, а также невриты тройничного нерва с мучительными болями.

Известны случаи кокаиновой эпилепсии, причем припадки прекращаются, когда прерывается злоупотребление.

Лечение и профилактика

При кокаиновом опьянении с типичной картиной рекомендуются обычные меры дезинтоксикации (см. главу 6) и транквилизаторы. При отравлении высокими дозами, кроме того, сердечные, кофеин, стимуляторы дыхания по показаниям.

При атипичных психотических опьянениях в зависимости от ведущего синдрома используют нейролептики или транквилизаторы (реланиум или феназепам при делирии, трифтазин или галоперидол при параноиде и др.). Абстиненцию и «бинджинг» купируют инъекциями реланиума и амитриптилина (лучше в виде капельных внутривенных вливаний).

Кокаиновая наркомания, за исключением далеко зашедших случаев, в прошлом считалась одной из наиболее курабельных. Кокаин рекомендовалось отнимать сразу, а купирование абстиненции сочетать с психотерапией, направленной на убеждение прекратить злоупотребление. Обстоятельных катамнестических данных при лечении кокаиновой наркомании у подростков за рубежом пока не опубликовано.

Профилактика в настоящее время в нашей стране может быть ограничена жестким перекрытием всех каналов поступления кокаина контрабандным путем из-за рубежа.