Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Купирование острых абстинентных явлении и запоев в амбулаторных условиях и стационаре составляет один из основных разделов работы наркологов, так как к лечению большинство больных приступают в состоянии абстиненции, непосредственно после запоя или даже во время него или при постоянном (ежедневном) пьянстве.

В легких случаях абстиненция купируется с помощью комплекса лекарственных средств:

1) дезинтоксикационные средства (сульфат магния, тиосульфат натрия или комплекс витаминов, по показаниям - аминокислоты, биогенные стимуляторы и др.);
2) симптоматические средства, стимулирующие сердечно-сосудистую систему, по показаниям спазмолитические и коронаролитические, гепатотропные и др.;
3) седативные препараты (микстуры с бромом, пустырником, валерианой, пассифлорой, беллатаминал и др.), а также снотворные (лучше микстура Е.А. Попова с 0,3-0,4 г. фенобарбитала или барбамила) и транквилизаторы с выраженным снотворным действием (феназепам, нитразепам, нозепам, мепротан, амизил и др.).

Можно назначать нейролептические препараты с мягким седативным действием - хлорпротиксен, терален, тноридазин, особенно карбидин. Транквилизаторы и нейролептики целесообразно сочетать с антнгистаминными препаратами для усиления снотворного эффекта. В.П. Данилин и соавт. (1981) считают необходимым применение транквилизаторов и нейролептиков для нормализации сна в состоянии абстиненции даже тогда, когда больные нe жалуются па его нарушение, так как одна дезинтоксикационная терапия не приводит к нормализации сна.

При преобладании в абстиненции психопатоподобных нарушений (резкие аффективные вспышки, гневливость, нетерпимость к возражениям, демонстративные поступки) целесообразно назначить неулептил в сочетании с тиоридазином или галоперидолом. Галоперидол в стационаре можно вводить внутримышечно по 0,5 мл. 0,5% раствора с интервалом 1 ч. (по 5 инъекций в сутки). При депрессивных вариантах похмелья (подавленность, тоска, угрюмость, мрачность, чувство безысходности) назначают антидепрессанты седативного действия (азафен, фторацизин, ацефен) в сочетании с нейролептиками тимолептического действия (тиоридазин, терален).

Для купирования легких и средней тяжести абстинентных явлений можно использовать препараты анаболического действия (пирацетам, пиридитол), карбамазепил, пирроксал или бутироксан, а также немедикаментозные методы - электропроцедуры, оксигенотерапию и особенно иглорефлексотерапию.

Гипертермия является эффективным средством купирования абстинентных явлений, подавления патологического влечения к алкоголю. Курс гипертермии снимает психическое напряжение, облегчает начало активной противоалкогольной терапии. Гипертермия проводится как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, с ее помощью удается быстро купировать запой. Гипертермия показана для купирования срывов, в том числе в стационаре и при принудительном лечении больных алкоголизмом. При резко выраженном влечении к алкоголю в амбулаторных условиях сразу же после инъекции пнрогенного препарата (сульфозин или пирогенал), до наступления пирогенной реакции, больному рекомендуется дать рвотные средства - 50 мл. 1% раствора сульфата меди, 0,05-0,1 г. эметина в порошке или 0,5-1 мл. 10-20% раствора эметина, а также 80-100 мл. рвотной смеси по приведенной ниже прописи. При возникновении тошноты больному предлагают выпить 1-1,5 л. теплой воды, после чего возникает рвота и прекращается влечение к алкоголю по крайней мере на 2-3 ч, пока не поднимется температура. Если после принятых рвотных средств в течение 15-20 мин. рвота не наступает, то больному необходимо ввести 0,2-0,5 мл. 1% раствора апоморфина и одновременно (другим шприцем) 2 мл 10% раствора кофеина и 2 мл. кордиамина (для предупреждения коллаптоидного состояния). После введения апоморфина возникают сильная рвота, слабость, сонливость. Влечение к алкоголю до наступления пирогенного эффекта ликвидируется.

При купировании абстинентных явлений рвотные средства со спиртными напитками не сочетают.

При противопоказаниях к применению рвотных средств (абсолютные и относительные противопоказания см. в главе 4) вместо них после инъекции сульфозина или пирогенала можно дать больному большую дозу метронидазола (трихопол) - 1-2 г. (4-8 таблеток по 0,25 г.) или 0,1-0,2 г. никотиновой кислоты. Через 1-1,5 ч., если влечение к алкоголю не ослабло, повторить прием метронидазола или никотиновой кислоты, после чего (при лечении в амбулаторных условиях) больного можно отпустить домой, так как вскоре у него возникнет гипертермия. На фоне гипертермии больному рекомендуется продолжить прием метронидазола по 0,75-1 г. 3-4 раза в день или никотиновой кислоты по 0,1-0,2 г. 3-4 раза в день.

Кроме рвотных средств, метронидазола и никотиновой кислоты, больным с твердой установкой на противоалкогольное лечение, при обеспечении соответствующего контроля за ними со стороны родственников после первой же инъекции пирогепных препаратов можно назначать тетурам, который в этих случаях входит в комплекс средств для купирования запоя. Тетурам целесообразно назначать не первичным больным, а ранее лечившимся и принимавшим тетурам, обратившимся для купирования рецидива. В первые 2-3 дня тетурам для купирования запоев можно назначать в больших дозах - по 1 г/сут. (0,5 г. 2 раза в день), причем нерв ч прием препарата осуществляется в наркологическом кабинете одновременно с инъекцией сульфозина или пирогенала, больному можно дать сразу суточную лозу препарата (1 г. - 4 таблетки по 0,25 г.). Последующие дозы тетурама больной принимает дома и после окончания пирогенной терапии продолжает лечение тетурамом в обычных терапевтических дозах - по 0,25 г. 2 раза в день или 0,5 г. 1 раз в день.

Рвотные средства, метронидазол, никотиновую кислоту и тетурам в сочетании с пирогенной терапией можно применять не с первого дня пирогенной терапии, а на второй и третий день, если больной не прекратил употребление спиртных напитков.

Приведенные комбинированные методики позволяют купировать абстинентный синдром и запои в амбулаторных условиях у большинства больных. Указанные методики необходимо применять во всех наркологических кабинетах, они просты и не требуют специального помещения и оборудования.

В легких случаях абстинентного синдрома, при противопоказаниях к пирогенной терапии, а также при отказе больного от применения пирогенных препаратов рвотные средства, метронидазол, никотиновую кислоту, тетурам и нитрофураны с успехом можно использовать в амбулаторных условиях для купирования абстинентного синдрома, а в отдельных случаях и для прерывания запоя.

Рвотные средства без сочетания с алкоголем можно использовать в амбулаторных условиях, а также в стационаре для прерывания запоя. Они особенно показаны больным, обратившимся в наркологический кабинет и поступившим в стационар в состоянии опьянения. После однократного приема рвотных средств (соли тяжелых металлов, эметин, рвотные смеси) или введения апоморфина, а также после сочетания рвотных средств с апоморфином до возникновения рвоты и протрезвления больному наряду с дезинтоксикационными, снотворными и седативными препаратами назначают сенсибилизирующие к алкоголю средства. Первую «ударную» дозу дают непосредственно после окончания рвоты и протрезвления.

Метронидазол наиболее эффективен для купирования абстиненции и запоев, так как в больших дозах он вызывает тошноту, вегетативные реакции, значительно уменьшает. Влечение к алкоголю. На первый прием (после рвоты, а также и без применения рвотных средств) дают 1-2 г. метронидазола (4-8 таблеток по 0,25 г.), через 40-60 мин. прием в той же дозе повторяют, через 3 ч назначают третий прием, всего в первый день лечения больной принимает 3-6 г. метронидазола (12-24 таблетки по 0,25 г.). При этом могут возникнуть тошнота, повторная рвота; влечение к алкоголю угасает. Метронидазол эффективен в комбинации с психотропными средствами, позволяет снять влечение к алкоголю даже в резистентных случаях, поэтому одновременно с продолжающимся после купирования абстиненции лечением метронидазолом (как правило, 0,75 г. 3 раза в день или 1 г 2 раза в день назначают по показаниям транквилизаторы, нейролептики, аптидепрессанты и ноотропы.

Никотиновая кислота противопоказана лишь при выраженном церебральном атеросклерозе и низком артериальном давлении, успешно используется для купирования абстинентных явлений, назначается в больших дозах - по 0.1-0.2 г., а при хорошей переносимости - по 0,3-0,5 г. 3 раза в день, целесообразно сочетать ее с тиоловыми препаратами (тиосульфат натрия, унитиол). Унитиол для купирования абстинентных явлений можно вводить внутримышечно но 10-15 мл. 5% раствора 2 раза в день. Никотиновую кислоту с тиоловыми препаратами также можно использовать после применения рвотных средств.

У пожилых, ослабленных больных для купирования абстиненции можно использовать старинный метод польского врачи Яна: сок 4-6 лимонов смешивают с сахаром, разбавляют водой, больной в течение дня выпивает эту жидкость в несколько приемов. Влечение к алкоголю значительно ослабевает и к концу 2-3-й недели лечения исчезает.

Тетурам и нитрофураны (фуразолидон и фурадонин) также можно использовать для купирования запойных состояний в амбулаторной практике [Энтин Г.М., Овчинская А.С, 1987]. Существовавшее ранее представление о том, что тетурам можно назначать лишь после нескольких дней воздержания от алкоголя, не подтвердилось последующими наблюдениями. Тетурам можно назначать на следующий день после употребления алкоголя [Гофман А.Г., Авербах Я.К., 1963], а при использовании рвотных реакций - непосредственно по прекращении рвоты. Это же относится и к нитрофуранам (фуразолидон и фурадонин). Показания и дозы тетурама такие же, как и при одновременном использовании пиротерапии - первые 2-3 дня по 1 г/сут., затем по 0,25 г. 2 раза в день. Нитрофураны назначают по 0,3 г. 2 раза в день или по 0,2 г. 3 раза в день (суточная доза не должна превышать 0,6 г.). В отличие от метронидазола, который хорошо сочетается с психотропными средствами, назначение тетурама параллельно с психотропными средствами требует большой осторожности из-за возможных побочных действий - гемодинамических расстройств, неблагоприятного влияния на печень [Иванец Н.Н., Игонин Л.Л., 1975]. Это же относится к нитрофуранам.

Пирроксан и бутироксан, карбамазепин, инмекарб можно использовать для купирования алкогольной абстиненции и запоев по изложенным выше методикам, без сочетания с пирогенной терапией.

Купирование тяжелых абстинентных явлений и препсихотических состояний в стационаре достигается применением комплекса медикаментозных средств, наиболее эффективны среди них психотропные и снотворные препараты.

При резко выраженных расстройствах сна. кошмарных сновидениях, гипнагогических галлюцинациях, тревоге, отвлекаемости, двигательном беспокойстве, резком треморе (особенно после длительных и тяжелых алкогольных эксцессов), что свидетельствует о возможности развития психоза, необходимы активные купирующие мероприятия. Наиболее эффективно в этих случаях сочетание оксибутирата натрия с седуксеном (реланиум), вводимым внутримышечно, а также со снотворными препаратами.

В относительно более легких случаях оксибутират натрия дают внутрь-2-4 г. препарата растворяют в 50-60 мл. воды или назначают внутрь 10-20 мл. 20% раствора или 50-100 мл. 5% сиропа, одновременно внутримышечно вводят 2 мл 0,5% раствора седуксена (релапиум). В.И. Сема и соавт, (1985) рекомендуют вместе с указанными дозами оксибутирата натрия давать 50 мл. смеси Е.Л.Попова (с 0,1 г. Фенобарбитала или барбамила).

В более тяжелых случаях, угрожающих развитием алкогольного делирия, 5-10 ч.л. 20% раствора оксибутирата натрия вводят внутривенно медленно (1-2 мл/мин.) или внутримышечно одновременно 4-6 мл. 0,5% раствора седуксена (реланиум) внутримышечно или внутривенно (развести в 10-15 мл. изотонического раствора хлорида натрия и вводить медленно). В.И. Сема и соавт, (1985) предлагают, помимо оксибуритата натрия и седуксена, дать больному 100-150 мл. смеси Е.А. Попова (с 0,3 г. фенобарбитала или барбамила) или ввести внутримышечно 10 мл. 5% раствора барбамила и одновременно 3 мл. 0.5% раствора галоперидола. Одновременно вводят средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кордиамин, коразол и др.)

При купировании алкогольного абстинентного синдрома указанным методом у больных быстро наступает сон продолжительностью 6-8 ч. после пробуждения отмечается редукция абстинентной симптоматики. При купировании препсихотической симптоматики может быть кратковременное возбуждение, сменяющееся глубоким, длительным сном (до10-12 ч). После пробуждения остается астенический симптомо-комплекс.

Из нейролептических препаратов для купирования абстинентного синдрома и препсихотических состояний можно использовать галоперидол, производное бутирофенона, не оказывающий столь отрицательных побочных действий, как производные фенотиазина (аминазин, левомепромазин, трифтазин): 1-2 мл. 0,5% раствора галоперидола вводят внутримышечно 2-3 раза в день, лучше в сочетании с 2-4 мл. 0,5% раствора седуксена или антигистаминными препаратами - 1-2 мл 1% раствора димедрола, 2,5% раствора дипразина, 2% раствора супрастина или 1-2 мл. тавегила в ампулах внутримышечно (их не рекомендуется применять больным в состоянии алкогольного опьянения, можно только в абстиненции), одновременно кордиамин, коразол. Через 2-4 дня парентерального введения препаратов, по миновании острых абстинентных явлений, можно назначить нейролептические препараты (в том числе и производные фенотиазина) внутрь, одновременно проводить интенсивную дезинтоксикационную терапию (сульфат магния, тиоловые препараты, большие дозы витаминов, гепатотропные препараты и др.).

У больных, которым противопоказаны нейролептические препараты (тяжелые заболевания печени, почек, сердечнососудистой системы и др.), абстинентные явления и препсихотические состояния купируют снотворными препаратами: смесь Е.А. Попова с 0,3-0,4 г. фенобарбитала или барбамила на ночь 2-4 дня подряд, 10 мл. 5% раствора барбамила внутримышечно, 0,2-0,3 г. барбамила или 1 г. хлоралгидрата в клизме, а также внутрь, например, 0,15 г. барбамила с 0,15 .г бромизовала, 0,3-0,6 г барбитал-натрия (мединал) с 0,1-0,2 г. этаминал-натрия (нембутал), а также микстуру (по И.Г. Равкину) следующего состава: настоя травы пустырника 15 г. на 200 мл. воды, бромида натрия 5 г., кофеина 1 г., барбитала-натрия 3 г. по 1 столовой ложке на ночь или днем и на ночь.

Внутрь назначают нитразепам (эуноктин, радедорм), феназепам, антигистамипные препараты.

По возможности абстинентный синдром и препсихотические состояния купируют гипербарической оксигенацней, краниоцеребральной гипотермией, гемосорбцией.

Своевременное и энергичное проведение указанных мероприятий во всех случаях предупреждает развитие алкогольных психозов. В связи с этим возникновение алкогольных психозов в стационаре у больных, поступивших без выраженных психотических проявлений, свидетельствует о недостатках диагностики и плохой организации лечебного процесса.

Абстинентные явления и препсихотические состояния нередко возникают у больных алкоголизмом в травматологических, терапевтических, хирургических, неврологических, инфекционных и других отделениях больниц, куда они поступают в состоянии запоя по поводу травм и различных заболеваний, а резкое прекращение приема алкоголя вызывает тяжелый абстинентный синдром с возможностью развития психоза.

Купирование острых абстинентных явлений и препсихотических состояний занимает 3-10 дней, после чего при продолжающемся дезинтоксикационном и симптоматическом лечении можно приступать к активной противоалкогольной терапии. В амбулаторных условиях купирование абстинентного синдрома и симптоматическое лечение без активной противоалкогольной терапии оказываются в большинстве случаев неэффективными и, как правило, вскоре наступает рецидив. Активное противоалкогольное лечение необходимо проводить всем амбулаторным больным после прерывания запоя и купирования абстиненции.

В стационаре, в лечебных учреждениях для принудительного лечения больных алкоголизмом дезинтоксикация и обследование также проводятся в течение 5-10 дней, иногда дольше, в зависимости от состояния больного.

После купирования абстинентных явлений осуществляется активное противоалкогольное лечение в сочетании с психотерапией и соответствующими реабилитационными мероприятиями.