Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Основные понятия подростковой наркологии

Злоупотребление алкоголем у подростков включает знакомство с опьяняющими дозами и возрасте до 16 лет и более-менее регулярное употребление спиртных напитков без признаков зависимости в более старшем возрасте [Личко А.Е., 1979].

Введенным в 1985 г. законом и нашей стране была запрещена продажа алкогольных напитков лицам в возрасте до 21 года. Закон этот, не будучи отмененным, практически вскоре перестал соблюдаться. В то же время в ряде зарубежных стран возрастные ограничения в отношении продажи алкогольных напитков весьма дифференцированны в зависимости от их крепости.

Алкогольные напитки принято разделять на крепкие (обычно содержащие более 18% алкоголя), средней крепости (от 9 до 18%) и слабые (до 6%). Известно, что в очень небольшой концентрации алкоголь может содержаться в пищевых продуктах (например, в 3-дневном кефире может быть до 0,9% алкоголя).

Ранний (подростковый) алкоголизм подразумевает развитие хотя бы I стадии алкоголизма в возрасте до 18 лет.

Подробнее содержание этих терминов рассматривается в главе 9.

Наркотик - вещество, злоупотребление которым вследствие социальной опасности официально признано таковым из-за его способности при однократном употреблении вызывать привлекательное психическое состояние, а при систематическом приеме - психическую или физическую зависимость от него.

В нашей, стране официальным признанием служит включение данного вещества в список наркотиков приказом министра здравоохранения СССР.

Подобное понимание термина «наркотик» принято не во всех странах. Например, в США наркотиками обычно называют только препараты опия - естественные или синтетические. В то же время злоупотребление кокаином, галлюциногенами вроде LSD, амфетаминами и некоторыми другими веществами преследуется законом так же строго, как и опиатами.

Психоактивное токсическое вещество может обладать теми же упомянутыми свойствами, что и наркотик, но социальная опасность злоупотребления им не столь высока, и вследствие этого официально оно наркотиком не признано. Одно и то же вещество в разные годы в одной и той же стране может то не признаваться наркотиком, то включаться в их число. Примером может быть барбамил (амитал-натрий), официально отнесенный к наркотикам в СССР лишь в середине 80-х годов.

Наркомания в нашей стране имеет официальное определение, данное приказом министра здравоохранения СССР (№39 от 11.01.78 г. и №388 от 19.04.78 г.). Это понятие не только медицинское (клиническое) и социальное, но и юридическое.

Наркоманией названа болезнь, вызванная систематическим употреблением веществ, включенных в список наркотиков, и проявляющаяся зависимостью от этих веществ - психической, а иногда и физической.

Токсикомания представляет собой болезнь, проявляющуюся подобной же психической, а иногда и физической, зависимостью от вещества, не включенного в официальный список наркотиков.

Злоупотребление наркотиками и другими токсическими веществами без зависимости от них наркоманией или токсикоманией не считается. Для обозначения злоупотребления без зависимости предлагалось несколько наименований: «наркотизм» [Пятницкая И.Н., 1975], «токсикоманическое поведение» [Личко А.Е., 1979], «эпизодическое злоупотребление» [Ураков И.Г. и др., 1981] и др. Не меньшее число терминов встречается в зарубежной литературе, например в англоязычной (drug use, drug misuse, drug abuse) в отличие от drug dependence, когда зависимость уже сформировалась.

Но в последние годы все большее распространение получает термин «аддиктивное поведение».

Аддиктивное поведение

Addiction - по-английски пагубная привычка, пристрастие к чему-либо, порочная склонность. Аддиктивным поведением (addictive behavior) стали называть злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака до того, как от них сформировалась физическая зависимость [Miller W., 1984; Landry M., 1987]. С.А. Кулаков (1989) распространил этот термин и на случаи без индивидуальной психической зависимости.

Для подростков термин «аддиктивное поведение», возможно, наиболее адекватен. Вряд ли удачно называть наркотизмом случаи, когда злоупотребляют не наркотиками, а другими веществами. К тому же по созвучию с алкоголизмом, морфинизмом и др. этот термин может навести на мысль о сформировавшейся зависимости. Еще менее удачно назвать поведение токсикоманическим, когда токсикомания еще не сформировалась, а злоупотреблять могут наркотиками. Термин «аддиктивное поведение» указывает на то, что речь идет не о болезни, а о нарушениях поведения. Лечение в этих случаях может быть направлено на дезинтоксикацию, если в этом имеется надобность. Психотерапевтические приемы используются в целях психопрофилактики. Главное же при аддиктивном поведении - не медицинские, а воспитательные меры.

В отличие от аддиктивного поведения сам термин «аддикция» в США используется как равнозначный зависимости, Аддикция подразумевает рост толерантности к средству, которым злоупотребляют, постоянную озабоченность тем, чтобы его раздобыть и употребить, несмотря на предвидение пагубных последствий, а также повторные усилия прекратить злоупотребление без заметного успеха [American, psychiatric..., 1988].

В США опубликовано множество работ о злоупотреблении разными дурманящими веществами как проявлении аддиктивного поведения у подростков. Примером может послужить исследование!,. Johnson и соавт. (1984), показавших, что в 1973-1983 гг. в штате Мериленд к окончанию средней школы 90% подростков испытали на себе алкогольное опьянение, 57% - курили марихуану, 27% - испробовали стимуляторы, 19% - ингалянты, 16% - кокаин, 15% - галлюциногены, 10% - опиаты, в том числе 1% - героин.

В СССР в 1989 г. 70% учащихся профессионально-технических училищ употребляли алкоголь (в том числе 16% чаще 1 раза в месяц), а 10% пробовали наркотики или другие дурманящие средства [Глазов А. А. и др., 1989]. У эстонских школьников старших классов спиртные напитки употребляли 77% (в том числе 33% не реже 1 раза в месяц), но с действием других дурманящих средств были знакомы только 3% [Муст Р. и др., 1989].

Развитие аддиктивного поведения. Описано два пути этого развития, на каждом из которых можно выделить определенные этапы. Эти пути при злоупотреблении подростками наркотических и других токсических веществ (кроме алкоголя) были прослежены В.С. Битенским и соавт. (1989).

Первый путь можно назвать полисубстантным аддиктивным поведением. Подростки пробуют на себе действие различных токсических веществ, среди которых постепенно может быть выбрано наиболее привлекательное. Но злоупотребление может оборваться и до такого выбора.

Второй путь - моносубстантное аддиктивное поведение. Подростки злоупотребляют только одним веществом. Чаще всего это обусловлено тем, что только к нему имеется доступ, но иногда они намеренно отказываются от всех других.

На каждом из этих путей могут быть выделены отдельные этапы развития аддиктивного поведения. Но их разделение является схемой. Далеко не все этапы четко вырисовываются в каждом отдельном случае.

Этап первых проб служит началом аддиктивного поведения. Впервые пробуют какое-либо средство чаще всего в компании или под влиянием приятеля. В большинстве случаев первым выбирается алкоголь, иногда курение гашиша или ингалянты, реже других - препараты опия, стимуляторы или галлюциногены. Затем может последовать отказ от злоупотребления или повторение - нередко со все большей частотой или в определенном ритме. Причиной отказа могут быть неприятные ощущения, вызванные интоксикацией, или страх пристраститься к данному веществу, или угроза суровых наказании.

Этап поискового «полинаркотизма» наступает именно тогда, когда вслед за первыми пробами следуют повторные. Попеременно употребляют то алкоголь, то различные токсические вещества, включая доступные наркотики. Обычно это происходит в компаниях, которые собираются не только для совместного злоупотребления, последнее еще остается одной из целей сборищ. Психоактивные вещества в этих компаниях используются «для веселья», для обострения восприятия модной музыки, для сексуальной расторможенности и т. п. Предпочитается то из средств, которое облегчает бездумную коммуникацию. За пределами своей компании ни алкоголь, ни иные токсические вещества не употребляются.

Этап выбора предпочитаемого вещества завершает поиски. Подросток останавливается на одном из нескольких веществ и предпочитает его. Но зависимости от предпочитаемого вещества еще нет. На данном этапе выявляется гедонистическая установка-желание получить определенные приятные ощущения.

Этап групповой психической зависимости может быть добавлен к предыдущим этапам, описанным В.С. Битеиским и соавт. (1989). На этом этапе потребность в употреблении алкоголя или иного токсического вещества возникает немедленно, как только собирается «своя» компания [Строгонов Ю.А., Капанадзе В.Г., 1978]. За пределами этой компании влечения еще не возникает. Индивидуальная психическая зависимость как первый признак еще отсутствует. Для пробуждения влечения требуются стимулы, запускающие условнорефлекторные механизмы.

Второй путь (моносубстантное аддиктивное поведение) был назван также «первичным мононаркотизмом» [Битенский В.С. и др., 1989]. С самого начала до формирования зависимости подросток злоупотребляет только одним веществом. Чаще всего это относится к алкоголю (например, к самогону в сельской местности), в некоторых регионах - к гашишу или опиатам, и очень редко - к другим веществам. От первых случайных проб переходят к эпизодическому злоупотреблению. Постепенно формируется групповая психическая зависимость. В дальнейшем другие вещества используются изредка как заменители избранного для злоупотребления средства или для усиления его действия.

Переход аддиктивного поведения в болезнь

Риск развития алкоголизма, наркоманий и токсикоманий при наличии аддиктивного поведения, по данным разных авторов, не одинаков. В отношении опиатов величина риска указывается от 19 до 38% [Maddux J., Desmond D., 1980], по данным D. Ladewig (1972) - 42%, В то же время известно, что 95% молодых американских военнослужащих, воевавших во Вьетнаме и там злоупотреблявших наркотиками, вернувшись домой в США, бросили злоупотребление ими. Только 5% сразу обнаружили себя заядлыми наркоманами, а еще 16% вернулись к наркотизации в дальнейшем.

Риск зависит от ряда факторов, в том числе от того, каким веществом начинают злоупотреблять. Внутривенное введение наркотиков значительно повышает риск. Но среди подростков, склонных к выпивкам, через 10 лет лишь у 12% был диагностирован хронический алкоголизм [Попов Ю.В., 1988].

Факторы, способствующие или препятствующие переходу аддиктивного поведения в болезнь, можно разделить на социальные, психологические и биологические.

К социальным факторам относятся доступность вещества для подростка, «мода» на него, степень грозящей ответственности, влияние группы сверстников, к которой принадлежит подросток.

К психологическим факторам можно отнести тип акцентуации характера подростка (о чем подробнее сказано в главе 3), привлекательность возникающих ощущений и переживаний, выработка гедонистической установки, страх причинить реальный (в глазах самого подростка) вред самому себе, в частности своему здоровью. Важное значение придается «отсутствию социальных интересов» и «стремлению к самоутверждению» [Битенский В.С. и др., 1989].

Среди биологических факторов можно особо выделить степень изначальной толерантности (например, индивидуальная непереносимость или, наоборот, высокая устойчивость). К ним также относятся отягощенная алкоголизмом наследственность (пьянство и алкоголизм родителей до рождения ребенка), резидуальное органическое поражение головного мозга, хронические болезни печени с нарушением ее детоксицирующей функции. Но важнейшим из биологических факторов является природа того вещества, которым злоупотребляют.

I стадия болезни (алкоголизма, наркомании, токсикомании)

Развитие алкоголизма, наркоманий и токсикомании принято разделять на 3 стадии. Границы между ними условны. Поэтому иногда прибегают к обозначениям вроде «наркомания I-II стадии» или «алкоголизм II-III стадии».

III стадия является итогом многолетнего течения болезни. В подростковом возрасте ее развитие не успевает достичь III стадии.

Индивидуальная психическая зависимость является основным признаком I стадии [Личко А.Е., 1985]. В отличие от групповой психической зависимости, свойственной аддиктивному поведению еще в предболезненном периоде, индивидуальная зависимость характеризуется рядом особенностей.

Зависимость, по определению ВОЗ [Drug dependence..., 1965], представляет собой «состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества». Зависимость отличается следующими характеристиками:

1) овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями;
2) тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности;
3) возникновением «индивидуальных и социальных проблем», обусловленных злоупотреблением и др.

При психической зависимости перерыв в употреблении вызывает чувство тревоги и напряжения, но отсутствует тяжелый физический дискомфорт. Внешним проявлением психической зависимости служат особенности поведения - соответствующий круг общения со злоупотребляющими, начало употребления токсического вещества в одиночку и поиск заменителей при его отсутствии [Пятницкая И.Н., 1988].

Субъективным проявлением индивидуальной психической зависимости является постоянное стремление к повтор ному-употреблению. Иногда это неточно называют обсессивным (навязчивым) влечением, что может навести на мысль о сходстве с невротическими навязчивостями, которое вовсе отсутствует. В отличие от невротических обсессий подобным овладевающим желанием совсем не тяготятся и не стараются от него избавиться. Больными себя не считают, и желание лечиться, как правило, отсутствует.

Стертая картина абстиненции возникает еще на 1 стадии болезни при наличии только психической зависимости. Перерыв в регулярном злоупотреблении не вызывает в этих случаях заметных неврологических или вегетативных расстройств, как при выраженной абстиненции на II стадии болезни.

Главным симптомом стертой абстиненции служит резко обострившееся влечение к тому веществу, которым злоупотребляли. Наряду с этим могут наблюдаться нерезко выраженная депрессия и достаточно клинически очерченная дисфория.

Другие признаки I стадии являются дополнительными. Они проявляются при злоупотреблении не всеми веществами. В то же время они могут в силу действия различных факторов возникнуть еще в предболезненном периоде - на фоне аддиктивного поведения без зависимости.

Дополнительными признаками I стадии являются следующие.

Угасание защитных рефлексов на передозировку проявляется, например, исчезновением рвотного рефлекса на чрезмерную дозу алкоголя (можно напиться до бессознательного состояния, но рвоты не будет) или выраженных вегетативных реакций на большую дозу тетрагидроканнабиола («перекурился» гашишем). Однако иногда подобные защитные рефлексы могут отсутствовать изначально. Например, у некоторых подростков передозировка алкоголя при первых же опьянениях вызывает не рвоту, а беспробудный сон, граничащий с сопором. С другой стороны, защитные рефлексы на другие вещества могут угасать только на II стадии - например, первоначальная вегетативная реакция («приход») на внутривенное вливание препаратов опия.

Повышение толерантности, т.е. устойчивости к токсическому веществу, способности переносить его действие, проявляется тем, что прежние дозы не вызывают обычного эффекта (например, эйфории), который достигается только с увеличением доз.

Другой тип повышения толерантности проявляется не увеличением разовых дозировок, а необходимостью вводить данное вещество все большее число раз в течение суток (т.е. возрастает суточная доза, как это. например, наблюдается при амфетаминовой наркомании).

Рост толерантности к алкоголю в подростковом возрасте необходимо оценивать с учетом физического развития, особенно при его акцелерации. Если первые опьяняющие дозы алкоголя были испробованы в 12-13 лет, а к 14-15 годам вследствие акцелерации подросток превратился во взрослого мужчину, вырос на 15-30 см, прибавил в массе тела на 10-15 кг, то неудивительно, что толерантность к алкоголю могла возрасти в 2-3 раза без всякой зависимости от него.

Согласно R. Lingeman (1974), различные наркотики обладают неодинаковой способностью повышать толерантность:

Средства	Развитие толерантности
Морфинные препараты	Быстрое и достигающее высокой степени - переносимые дозы могут значительно превышать летальные для интактных индивидуумов
Марихуана	Возрастает незначительно
Гашиш	Только при очень длительном злоупотреблении
Амфетамины	Достигает значительной степени, но отличается избирательностью - она не касается чрезмерной возбудимости и бессонницы, но для появления эйфории необходимо увеличение дозы
Галлюциногены	Неодинакова при разных средствах - к LSD повышается уже с третьего применения, к псилоцибину развивается очень быстро, к мескалину не возникает совсем
Кокаин	Отсутствует

Толерантность может возрастать временно под влиянием внешних факторов. Например, введение налоксона может временно повысить толерантность ко всем препаратам опия, прием аминазина или галоперндола - ко всем галлюциногенам. Наоборот, наблюдаемое после перенесенной абстиненции резкое снижение толерантности к опиатам вовсе не свидетельствует о прекращении болезни -психическая зависимость может полностью сохраняться.

Социальная дезадаптация также иногда приводится в качестве одного из признаков, нередко сопровождаемых зависимость у взрослых. Но у подростков социальная дезадаптация может проявиться еще до формирования зависимости и даже до начала аддиктивного поведения и послужить одним из факторов, ему способствующих. С другой стороны, при опиизме и гашишизме у подростков социальная дезадаптация первоначально может не проявляться при уже сформировавшейся наркомании. Подростки еще продолжают учебу, умело скрывают делинквентные поступки. У некоторых из них, большей частью при наличии акцентуации шизоидного типа, действие некоторых дурманящих веществ может внешне мало сказываться на поведении, опьянение остается незамеченным для окружающих. Таких подростков в США называют «холодными головами» (cold head).

II стадия болезни

Основным признаком II стадии алкоголизма, наркоманий и токсикомании считается развитие физической зависимости и связанного с ней выраженного абстинентного синдрома при перерыве регулярного злоупотребления. Однако очевидная физическая зависимость встречается только при алкоголизме, опиизме и наркоманиях, вызванных некоторыми стимуляторами. Злоупотребление другими средствами, даже включенными в список наркотиков, не вызывает физической зависимости; к ним Относятся марихуана (гашиш) и кокаин.

В отношении ингалянтов возможность физической зависимости остается неясной.

При отсутствии физической зависимости основным признаком II стадии становится картина хронической интоксикации. Длительное и интенсивное злоупотребление токсическими веществами, даже если не сопровождается признаками физической зависимости, обычно приводит к тяжелым психическим и физическим расстройствам.

Физической зависимостью называют состояние, когда вещество, которым злоупотребляли, становится постоянно необходимым для поддержания нормального функционирования организма. Перерыв в употреблении вызывает выраженную абстиненцию - болезненное состояние, проявляющееся характерными психическими, неврологическими и соматическими расстройствами.

Признаки выраженной хронической интоксикации неодинаковы при разных видах наркомании и токсикомании.

Хроническая интоксикация ингалянтами проявляется психоорганическим синдромом с нарушениями памяти, особенно кратковременной, ослаблением способности концентрировать внимание, ухудшением сообразительности и неврологическими и соматическими нарушениями, присущими картине токсической энцефалопатии.

Гашиш приводит к общему истощению и постоянной апатии. Оживление можно наблюдать только при разговорах о гашише или при необходимости его раздобыть, У подростков мужского пола выступает феминизация внешности.

Подробные признаки хронической интоксикации приводятся далее в соответствующих главах.

Абстинентный синдром (abstinence - дословно означает лишение какого-либо удовольствия) принято непосредственно связывать с физической зависимостью. Однако у подростков целесообразно различать выраженный абстинентный синдром, действительно с ней связанный, и стертый абстинентный синдром, когда перерыв в злоупотреблении каким-либо веществом происходит на фоне только психической зависимости от него.

Выраженный абстинентный синдром включает не только психические, но и неврологические, и соматические нарушения. Его картина часто состоит из симптомов, являющихся как бы антиподами тех, что появляются во время токсического опьянения. Вместо эйфории наступают тревога и депрессия, вместо усиления активности - апатия и бездеятельность, вместо релаксации - беспокойство и бессонница, вместо миоза - мидриаз и т. п.

Абстинентный синдром у подростков имеет некоторые особенности, свойственные именно данному возрасту [Рахальский Ю.Е., 1963; Личко А.Е., 1985; Битенский В.С. и др., 1989]. Обычно резко бывает выражено психопатоподобное поведение, напоминающее декомпенсацию при эпилептоидной и истероидной психопатиях. Другой особенностью является нередкая склонность диссимулировать абстиненцию. Скрывая ее, вегетативные нарушения, которые невозможно утаить, объясняют каким-нибудь соматическим заболеванием («простудой»).

В подростковом возрасте бывают особенно выраженными постабстинентные состояния в виде выраженной астении, которая может сопровождаться слабодушием, склонностью к раскаянию (временному), иногда нестойкими идеями самообвинения.

Свойственная подросткам вегетативная лабильность нередко проявляется выраженными колебаниями артериального давления.

Компульсивное влечение (compulsion - принуждение) отличается неодолимостью, невозможностью его подавить. Такое влечение обычно связывают с физической зависимостью. При алкоголизме и при опиизме это вполне оправданно. Но к некоторым веществам, к которым физической зависимости не развивается, также может проявиться компульсивное влечение, будучи следствием продолжительного и интенсивного злоупотребления. Ярким примером может послужить кокаин.

Отличить компульсивное влечение от так называемого обсессивного на I стадии болезни не всегда бывает легко. Однако компульсивное влечение, в отличие от обсессивного, подросток совершенно не способен маскировать.

Анозогнозия - нежелание и неспособность признать наличие болезни, в частности развившуюся тяжелую зависимость - у подростков бывает выражена не менее, чем у взрослых. Исключение, как было отмечено, может составлять лишь непродолжительный период постабстинентной астении.

Другие симптомы II стадии болезни можно рассматривать как дополнительные. К ним относятся следующие.

Изменение картины опьянения отчетливо проявляется при опийных наркоманиях в виде стремления к деятельности вместо прежнего бездеятельного «кайфа» в опийном опьянении, Картина опьянения может меняться и при раннем алкоголизме - вместо эйфорических появляются дисфорические и амнестические формы. Но при некоторых наркоманиях (например, при кокаинизме) и токсикоманиях (ингалянты) заметных изменений в картине опьянения не происходит. В то же время проявления опьянений могут меняться еще при аддиктивном поведении, т. е. злоупотреблении без зависимости, под действием различных дополнительных факторов. Так, например, амнестические и дисфорические опьянения могут появиться у подростка после перенесенной черепно-мозговой травмы даже при крайне редком употреблении алкоголя и без веяной зависимости от него.

Продолжающийся рост толерантности также является признаком, присущим алкоголизму и некоторым наркоманиям на II стадии болезни, Но, например, как бы интенсивно и продолжительно ни было злоупотребление кокаином, даже когда оно приводит к полной инвалидизации, оно не сопровождается увеличением толерантности.

Внезапные падения толерантности описаны у подростков, прибегавших к внутривенным вливаниям самодельных препаратов опия. Очередное вливание в обычной дозе в этих случаях не только не купировало абстиненции, а вызывало крайне тягостное состояние с рвотой, ознобом, даже коротким помрачением сознания. На сленге наркоманов это получило название «отврата» [Битенский В.С. и др., 1989].

После перенесенной абстиненции толерантность снижается, и прежние дозы наркотического вещества могут оказаться смертельными.

Нарастающая социальная дезадаптация, как правило, начавшись ранее, сопровождает II стадию болезни. Подростки не только забрасывают учебу и работу, порывают положительные социальные контакты, ведут паразитический образ жизни, но и совершают преступления. Главная цель последних - раздобыть деньги на наркотики или выпивку. Они начинают также совращать младших подростков, толкая их на правонарушения и к аддиктивному поведению, создавая из них подчиненную себе группу.

Классификация наркотиков и других токсических веществ

Как указывалось, на юридическом принципе основывается разделение на наркотики, включенные в их официальный список, и другие дурманящие вещества.

Медицинские классификации базируются на особенностях действия различных средств (галлюциногены, стимуляторы, эйфоризаторы, транквилизаторы, седативные средства и др.) или на способах введения (ингалянты). Однако одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать неодинаковое действие.

Наиболее распространены прагматические классификации, отражающие практические потребности наркологии.

Международная классификация болезней (9-й пересмотр) среди наркотиков перечисляет:

1) препараты опия;
2) снотворные и седативные;
3) кокаин;
4) препараты индийской конопли;
5) психостимуляторы;
6) галлюциногены.

В проектах 10-го пересмотра этой классификации предлагается более детально разработанная и дополненная систематика. Термин «наркотики» заменен на «психоактивные вещества».

Кроме перечисленных выше, добавляются другие и неидентифицированные вещества (включая летучие), табак, а среди стимуляторов упомянут кофеин. Специально выделяется одновременное употребление многих психоактивных веществ.

Каждый из видов злоупотреблении получает дополнительные характеристики. Выделяются острые интоксикации: неусложненные, с черно-мозговой травмой и иными телесными повреждениями, с другими соматическими осложнениями, с делирием, с нарушениями восприятия с коматозным состоянием, с судорогами. Злоупотребление без зависимости отделяется от синдрома зависимости. Последний подразделяется на воздержание в данный момент («текущее воздержание»), то же при ограниченном режиме, при поддерживающем клиническом надзоре; злоупотребление в данный момент, продолжительное и эпизодическое. Следует заметить, что термин «абстинентный синдром» соответствует не нашему пониманию болезненного состояния, а перерыву злоупотребления при наличии зависимости. Состояние абстиненции («состояние воздержания» - абстиненция в принятом у нас понимании) выделяется особо (в том числе неосложненная или осложненная судорогами). Специально отмечается абстинентный синдром с делирием (также без судорог или осложненный ими).

Психозы (психотические расстройства), вызванные психоактивными веществами, разделяются на шизофреноподобные, преимущественно бредовые, преимущественно галлюцинаторные, преимущественно депрессивные или маниакальные, а также смешанные. Амнестический (корсаковский) синдром оговаривается особо. Еще один дополнительный класс составляют резидуальные и отставленные психические расстройства, среди которых выделяются повторные приступы, психозы с отставленным началом, аффективные состояния, расстройства личности и поведения, алкогольная деменция и др.

Американская психиатрическая классификация (DSM-III-R, 1987) выделяет вызванные различными токсическими веществами, включая алкоголь, острые состояния, хронические интоксикации, абстинентный синдром, острые психозы. Но сюда же включаются и деменции, и расстройства личности (т.е. психопатоподобные изменения). Принцип объединения этой группы в том, что все они представляют «органическое психическое расстройство». Под термином «органическое» понимается расстройство, которое у нас принято скорее обозначать как «экзогенное».

Дальнейшее подразделение ведется по виду действующих веществ: алкоголь, барбитураты, опиоиды, кокаин, амфетамин и сходные с ним симпатомиметические средства, фенциклидин и сходные с ним арилциклогексамины (в нашей стране злоупотребление подобными веществами, применяемыми при откормке скота, не встречалось), галлюциногены, препараты конопли, табак, кофеин и др. При каждом виде злоупотребления выделяются интоксикации, «идиосинкразическая» интоксикация (патологическое опьянение, по нашей терминологии), абстинентный делирий, амнестические расстройства, бредовые н аффективные расстройства, личностные, атипические и смешанные расстройства.

Другую группу в классификации составляют расстройства, вызванные психоактивными веществами, среди которых в отношении каждого выделяются злоупотребление и зависимость.

В подростковой популяции в большинстве регионов нашей страны наиболее распространенными являются алкоголь, ингалянты (бензин, некоторые сорта клея, ацетон и др.), препараты конопли - каннабиноиды (гашиш), галлюциногены (главным образом центральные холинолитические средства), препараты опия (в настоящее время, как правило, самодельные из головок мака или маковой соломки) и стимуляторы (особенно производные эфедрина).

Кокаин в середине 80-х годов стал одним из наиболее частых средств для злоупотребления среди подростков в США. В нашей стране имеется пока информация о единичных случаях в одном из южных регионов. Транквилизаторы и другие токсические средства, имели меньшее распространение, чем вещества, упомянутые ранее.