Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Определение основных понятий

Ранней алкоголизацией, т.е. злоупотреблением алкоголя без признаков зависимости от него, было предложено считать знакомство с опьяняющими дозами алкоголя в возрасте до 16 лет и регулярное его употребление в более старшем возрасте [Личко А.Е., 1979, 1983].

Степень злоупотребления оценивают по специальным показателям - по частоте выпивок и количеству выпитого, а также по возникающим вследствие этого социально-психологическим проблемам [Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984].

Ранняя алкоголизация является одной из форм нарушения поведения у подростков - обычно она идет рука об руку с уклонением от учебы и работы, с делинквентностью, уходами из дома, а иногда и со злоупотреблением другими дурманящими веществами.

Ранний (подростковый) алкоголизм включает формирование признаков хотя бы I стадии в возрасте до 18 лет.

В зарубежной литературе встречаются иные определения «раннего» алкоголизма - к нему относят все случаи в возрасте до 25 лет [Parella D., Filstead W., 1988].

Особенности острой алкогольной интоксикации у подростков

Чувствительность к алкоголю. Считается, что у взрослых [Морозов Г.В., 1983] содержание алкоголя в крови до 0,3 г/л (т.е. 0,3‰) не оказывает никакого опьяняющего действия. В норме у здорового непьющего человека в крови содержится от 0,05 до 0,2 г/л этилового спирта («эндогенный алкоголь»), т.е. 0,05-0,2‰ [Скопин И.В., 1959]. Легкая степень опьянения наступает при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 г/л (0,5-1,5‰), средняя - при 1,5-2,5 г/л, тяжелая (с глубоким оглушением, сопором и комой) - при 3- 5 г/л, а содержание, равное 6-8 г/л, грозит смертельным исходом [Морозов Г.В., 1983].

Точных сведений об особенностях чувствительности подростков к алкоголю в отечественной литературе еще не опубликовано. Распространено суждение, что в младшем подростковом возрасте (до 14 лет) чувствительность высока, и даже от небольших доз алкоголя может наступить тяжелое опьянение. В среднем и старшем подростковом возрасте порог опьянения весьма индивидуален. При определении концентрации алкоголя в крови у подростков в состоянии алкогольной комы был установлен довольно значительный разброс -от 2,2 до 6,6 г/л [Са-довникова Л. Д. и др., 1984]. Чувствительность к алкоголю может быть повышена у инфантильных и физически ослабленных подростков, при резидуальном органическом поражении головного мозга, а также у перенесших гепатит.

В США для подростков принята следующая схема оценки тяжести опьянения [Milgram G., Griffint Т., 1986]:

0,3 °/оо (0.3 г/л) - легкая эйфория и релаксация;
0,6 °/м (0,6 г/я) - легкое оглушение, замедленные ответы, смазанная речь;
О.в c/i» (0,9 г/л) - нарушение самоконтроля, затруднение суждений;
1,2 VK 0-2 г/л) -неясная речь, нарушение координации.

Картина опьянения

Для подросткового возраста характерными считаются атипичные формы опьянения, которые возникают вдвое чаще, чем у взрослых [Буторина Н.Е., 1986]. Отчасти такое впечатление может складываться на основании обследования не общей популяции подростков, а тех, кто попал под наблюдение нарколога. Тем не менее первые в жизни опьянения нередко сопряжены с неприятными ощущениями и выраженными вегетативными реакциями (чувство дискомфорта, тошнота, рвота, головная боль). Выраженная эйфория, свойственная обычному («простому») опьянению у взрослых, возникает как правило, при повторных выпивках.

Простое (эйфорнческое) алкогольное опьянение проявляется подъемом настроения, стремлением к контакту со сверстниками, способностью легко отвлечься от неприятных переживаний. Подростков отличают от взрослых большая активность, эмоциональная лабильность и выраженные вегетативные реакции. Повышение активности не ограничивается вну-тригрупповым общением, нередко подростки стремятся на улицу, на глаза знакомых и незнакомых людей, в общественные места и даже именно туда, где появление в нетрезвом виде грозит наказанием. Часто ищут встреч с подростками из других группировок (с другого двора, улицы, района), при этом проявлял либо демонстративные миролюбие и дружественность, либо, что чаще, задиристость и драчливость.

Эмоциональная лабильность выражается легкостью перехода от безудержного веселья к раздражительности, конфликтности, обидчивости, придирчивости и гневливости. Вегетативные реакции сводятся в основном к тахикардии, колебаниям артериального давления. Гиперемия лица может сменяться бледностью. Легко возникают тошнота и рвота, за которыми обычно следуют головная боль, общая слабость и сон.

Выраженное опьянение отличается от более легкой его степени гораздо менее целенаправленными действиями, большей их импульсивностью, отсутствием какой-либо программы поведения. Эмоциональные проявления более тусклы. Общение ограничивается пределами своей группы. При этом выявляется отчетливая неврологическая симптоматика - дизартрии, ослабление реакции зрачков на свет, пошатывание при ходьбе, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы [Бабаян Э.А., Посохов В.В., 1980].

Рвота, освобождая от части алкоголя, предотвращает более тяжелые степени опьянения. При передозировке, несмотря на защитный рвотный рефлекс, могут развиться глубокое оглушение, сопор и кома.

Атипичное дисфорическое опьянение характерно тем, что вместо эйфории настроение становится злобно-тоскливым со стремлением «разрядиться» на окружающих. Ломают попавшиеся под руку вещи, бьют стекла и посуду. В этом состоянии бранятся, затевают драки, не переносят замечаний в свой адрес, задевают других. Нанося побои, приходят в ярость, не способны остановиться, не рассчитывают силы ударов, бьют, чем попало и куда попало. В первую очередь объектом агрессии становятся те, кто ранее вызывал затаенную ненависть, неприязнь или зависть. Но при отсутствии таковых в поле зрения агрессия легко может обратиться на первых встречных и даже на приятелей, как на тех, кем вообще привыкли помыкать, так и на тех, кто от опьяневшего подростка независим. Возможна также аутоагрессия - наносят себе порезы на предплечье, на груди. Реже бывают аффективные суицидные действия.

Сексуальная агрессия при этом типе опьянения встречается реже, но тогда бывает окрашена садизмом, иногда изощренным унижением объекта нападения.

Атипичное депрессивное опьянение выражается плачем, жалобными причитаниями, самоупреками и самобичеванием, высказываниями о мрачной безысходности своего положения, собственной неполноценности или несправедливости со стороны окружающих. Часто не могут объяснить причину своего отчаяния или же упоминают действительно имевшие место в прошлом проступки или тягостные ситуации, которые возводятся теперь а степень непереносимого горя.

Реже, при более легкой степени опьянения, депрессивные переживания таятся про себя, и лишь убитый, мрачный вид, немногословие и малоподвижность свидетельствуют о данном типе опьянения. Подобные состояния опасны суицидными попытками, которые могут быть серьезными и неожиданными для окружающих.

Атипичное истерическое опьянение проявляется, прежде всего, бурной экспрессией (громкая речь, патетические интонации, утрированная мимика, выразительные позы и телодвижения). Опьяневший подросток перед окружающими разыгрывает спектакль, содержание которого задано целью привлечь к себе внимание - то как к несчастному, страдающему, всеми гонимому, несправедливо обиженному, то как к наделенному выдающимися талантами и способностями и принадлежащему к избранному престижному кругу, то как к непонятому и неоцененному зчеловеческой мелюзгой», то как к пораженному таинственной болезнью, одной ногой стоящему в могиле, и т.п.

Выраженное опьянение может завершаться типичным истерическим припадком. Подобные припадки в трезвом состоянии в нашу эпоху патоморфоза истерии редко встречаются у подростков.

При небольших дозах алкоголя дело может ограничиваться бравадой, вызывающим поведением в общественных местах с целью обратить на себя всеобщее внимание, пусть раздраженное и негодующее у старших, но зато с надеждой на восхищение удалью у сверстников.

Атипичное опьянение с импульсивными поступками встречается довольно редко. На фоне относительно легкого опьянения, но без выраженной эйфории или заметного для окружающих изменения поведения внезапно совершается какой-либо импульсивный поступок - агрессия или аутоагрессия, сексуальные действия или что-либо другое, на что в трезвом состоянии данный подросток был бы неспособен. Например, выпивший в компании приятелей небольшую дозу водки подросток внезапно схватил лежавший неподалеку кухонный нож и глубоко разрезал себе предплечье. Поступка впоследствии объяснить не мог- никаких ссор или обид не было. Другой подросток, будучи в легком опьянении, отойдя от своих приятелей, увидел развешанное на просушку женское белье, внезапно обнажился и стал натягивать это белье на себя. Третий в подобном же состоянии влез на высотный кран и там уснул. Четвертый, увидев на витрине магазина пирамиду банок со сгущенным молоком, разбил стекло и взял себе одну из этих банок. Все эти подростки, как правило, помнили о совершенных поступках, хотя у Двоих из них какой-то момент выпал из памяти.

После совершенных импульсивных актов характерна «заторможенность без астении» [Пятов М.Д., Шуйский Н.Г., 1983].

У взрослых данный вариант опьянения наблюдается, как правило, у больных шизофренией [Морозов Г.В., 3983]. В приведенных нами наблюдениях 10-15-летний катамнез манифестации шизофрении не обнаружил.

Атипичное сомнолентное опьянение сводится к тому, что фаза расторможенности и эйфории, считающаяся 1 стадией алкогольной интоксикации, мимолетна или вовсе не выражена. Вегетативные реакции также минимальны, рвота отсутствует. Вскоре после приема алкоголя появляется сонливость, а затем сон, который при большой дозе переходит в сопор и кому. Видимо, у подростков, особенно у астеничных и ослабленных, этот тип опьянения встречается чаще, чем у взрослых.

Атипичное гебефреноподобное опьянение проявляется двигательным возбуждением с кривлянием, паяс-ничанием, гримасами, нелепым хохотом, сумбурными выкриками, размашистыми жестами. При этом координация движений нарушена незначительно, Иногда растормаживается сексуальное влечение -демонстративно обнажаются, хватают за гениталии окружающих без разбора пола и возраста. Данный тип опьянения встречается довольно редко.

Патологическое опьянение у подростков. Патологическое опьянение представляет собой острый транзиторный психоз, спровоцированный приемом алкоголя. Развивается картина сумеречного состояния или острого параноида. У взрослых наблюдается редко - около 0,5%, судебно-пенхиат-рических экспертиз, по данным Г.В. Морозова и соавт. (1976). У подростков встречается как казуистическая редкость.

Главными признаками являются внезапное начало, отрешенный от окружающего вид, сохранность координации движений с возможностью совершать требующие навыков и даже ловкости действия. Поэтому на окружающих не производят впечатление опьяневших, а лишь слегка выпивших. Речь отличается лаконичностью, произносят короткие фразы или отдельные слова, иногда повторяют одно и то же. В контакт вступить не удается. На обращения не реагируют или смотрят с недоумением на обратившегося. Поэтому никакие совместные с другими поступки невозможны, все действия совершаются в одиночку. Психотический эпизод обычно также внезапно обрывается, как начался (порой засыпают в самом неподходящем месте), или сменяется состоянием прострации, вялости, безучастности к происходящему, а также убеждением своей непричастности к тому, что произошло и что они совершили.

Амнезия может быть полной и охватывать весь период тран-уиторного психоза, но иногда из памяти могут выпадать только отдельные отрезки времени или, наоборот, сохраняются отрывочные воспоминания. Последние похожи на сновидения-сразу после перенесенного психоза они свежи в памяти и даже ярко предстают перед глазами, но впоследствии о них забывают.

Патологическому опьянению способствуют «органический фон» (перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы и мозговые инфекции), психопатия и акцентуация характера эпилеп-тоидного типа, а также предшествующее переутомление и недосыпание [Морозов Г. В., 1983]. Причиной бывает употребление относительно небольшого количества, но крепких алкогольных напитков. Наблюдавшиеся нами случаи были результатом первого в жизни употребления водки или самогона, до этого подростки пили только пиво и слабое вино.

Сумеречное патологическое опьянение проявляется тем, что больной куда-то стремится, от кого-то убегает, проявляет агрессию, жестокую и бессмысленную в отношении, казалось бы, ничем не угрожавших ему объектов. Лицо бледное, зрачки расширены, но походка твердая, Все совершается молча или с отрывочными злобными репликами. В этих состояниях крайне опасны для окружающих и самих себя.

16-летиий подросток в летнем трудовом лагере впервые выпил со сверстниками около 200 г водки. По их словам, сперва молчал и был незаметен, а потом куда-то вышел. Через несколько часов был найден спящим в другом доме на чердаке, куда мог влезть только по приставной лестнице. Лежал, весь покрытый кровью. Рядом были окровавленный садовый нож н труп кошки с отрезанной головой. Разбуженный недоуменно оглядывался, не сразу узнал приятелей. Не помнил, как выпивал, как попал на чердак, не понимал, почему он окровавлен н как оказалась рядом зарезанная кошка. В анамнезе черепно-мозговая травма с потерей сознания.

Параноидное патологическое опьянение отличается внезапным, как озарение, появившимся бредовым толкованием происходящего вокруг. С этим могут быть связаны иллюзии, реже возникают истинные галлюцинации. Содержание переживаний может отражать ранее пережитое, виденное или от кого-то слышанное [Качаев А. К., 1977]. Приведем ранее опубликованное нами наблюдение [Личко А.Е., 1985].

16-летннй подросток вырос в сельской местности крепким я здоровым. В 8 лет была черепно-мозговая травма (упал с качелей) с последующей рвотой н головннми болями. С 15 лет учится в ПТУ, иа хорошем счету, староста группы, физически развит, занимался боксом. Склонен к аккуратности н порядку, «держал группу в руках». За неделю до происшедшего был увлечен передававшимся по телевидению многосерийным фильмом о советском разведчике. Раздумывал над этим фильмом, мечтал сам служить в разведке. В день происшедшего поехал за город к приятелю, которого провожали на службу в армию. Впервые в жизнн выпил сразу около 200 г водки и бокал шампанского (до этого пил только пиво или вино - сильного опьянения никогда не испытывал). По его словам, какой-то период полно- стью выпал из памяти («как отрубился»). ОЧНУЛСЯ В электропоезде - ОДИН ехал домой. Обратил внимание на соседнего пассажира. Показалось, что тот ведет себя как-то странно: то глядит в окно, то в лежащую на коленях большую книгу («как атлас») н делает необычные движения руками (подумал, что подает кому-го знаки). Решил, что перед ним шпион, которого фоничес'кого'орк^тра. в дороге "мГтривГвшнТнош". Напр я Геи но следил за ним. Когда поезд остановился на какой-то станции, не доезжая до

Клеят S^S^ST^SS^SSS^ ТуддриГ /Гнем в ягодицу преследуемого («чтобы не убить, а задержать!»). Нанес поверхностную КОЛОТУЮ рану. Дальнейшее опять помнит плохо. Не пытался убежать, хотя смог бы это сделать. Послушно пошел с пострадавшим н двумя пожилыми пассажирами в милицию. Там был необычно бледен, жаловался на нестерпимую головную боль. По его словам, уже в милиции понял, что «совершил идиотскую глупость*. Заявил, что готов отвечать за содеянное.

При обследовании в психиатрической клинике обнаружил полную критику к происшедшему. На ЭЭГ были выявлены признаки умеренного диффузного поражения мозга, бе» парокензмальной активности.

По данным катамнеза в течение последующих 2 лет никаких нарушений отмечено не было. Повторные выпивки вызывали обычные состояния опьянения. В 19 лет был призван в армию.

Особенности опьянения при разных типах акцентуации характера и психопатии. Гипертимные, циклоидные и неустойчивые подростки довольно легко начинают выпивать в компаниях, Предпочитают неглубокие степени опьянения с подъемом настроения, общительностью, развлечениями, Эйфорическое опьянение им наиболее свойственно [Личко А.Е., 1983]. Циклоиды в субдепрессивной фазе чаще избегают спиртного. Алкоголь в эти периоды лишь углубляет депрессию и не вызывает релаксации.

Эмоционально-лабильные подростки не склонны к выпивкам. Выпивают они чаще всего под влиянием группы сверстников. Для них характерно простое эйфорическое опьянение, но оно может осложняться бурными вегетативными реакциями (рвотой, дурнотой и т.п.), так как толерантность нередко невысока. Если же приему алкоголя предшествуют спад настроения, неприятности, тяжкие переживания, то реакция может быть двоякой, и какая из них наступит в тот или иной момент, трудно предсказать. В одних случаях уныние сменяется оживлением, эйфорией, забвением неприятностей, благодушием, общительностью. В других случаях наступает атипичное депрессивное опьянение, со слезами и причитаниями. Впрочем, от незначительного повода или без видимой причины один вид опьянения может смениться другим.

При эпилептоидном типе акцентуации характера и психопатии чаще других возникает атипичное дисфорическое опьянение со злобностью, агрессией, разрушительными действиями, нанесением побоев другим и самоповреждениями, а также с грубой сексуальностью. Подобное опьянение встречается даже при латентной акцентуации по эпилептоидному типу [Личко А.Е., 1983] на фоне вполне удовлетворительной социальной адаптации и безупречной репутации среди старших (так называемые гиперсоциальные эпилептоиды).

У эпилептоидных подростков при первых же опьянениях может пробудиться потребность «пить от отключения». Предпочитаются водка и другие крепкие напитки. В опьянении у них нередко возникают палимпсесты¹.

У шизоидов опьянение обычно не вызывает выраженной эйфории, но атипичные опьянения тоже не характерны. От небольших доз алкоголя они становятся общительнее, контактнее, способны раскрывать некоторые из своих переживаний. Алкоголь может у них становиться средством «коммуникативного допинга» [Личко А.Е., 1983] -они выпивают для того, чтобы было легче вступить в контакт со сверстниками.

Сенситивные подростки чаще избегают спиртные напитки. Опьянения у них нередко бывают атипичными депрессивными. Истероиды в опьянении начинают ярко проявлять свою претенциозность и демонстративность. Атипичные истерические опьянения наиболее характерны. В компаниях могут стараться доказать всем свою выносливость к алкоголю, возможность «всех перепить» и невольно достигают тяжелых опьянений.

При конституциональных психопатиях картина опьянений также в значительной мере зависит от типа, что может проявляться еще более отчетливо, чем при соответствующих типах акцентуации характера.

При органических психопатиях толерантность к алкоголю обычно снижена. Особенно она невелика у неустойчивого типа этих психопатий [Личко А.Е., 1983]. От небольшого количества выпитого возникают плохое самочувствие, повторные рвоты, головные боли, слезливость или гневливость. Но, несмотря на это, выпивки склонны повторять. При эпилептоидном типе органических психопатий изначальная толерантность выше, и чаще возникает атипичное дисфорическое опьянение. Сходные особенности опьянений описаны при дебильности у подростков [Буторина Н. Е., 1982].

Особенности реакции на малые дозы алкоголя. От малых доз алкоголя (до 20 г абсолютного спирта) опьянение у подростков может возникать либо в случае низкой толерантности, связанной, например, с реэидуалъным органическим поражением головного мозга, заболеваниями печени, конституциональными особенностями, либо под влиянием дополнительных вредностей (жара, загорание на солнце, прием алкоголя в газированных углекислотой напитках, нарочитое добавление транквилизаторов).

Можно встретить следующие особенности реакций на малые дозы алкоголя:

1) быстро наступившее и скоропреходящее простое эйфори-ческое опьянение, длящееся полчаса - час;
2) бурная вегетативная реакция с рвотой без заметных изменений поведения или помрачения сознания;
3) скоропроходящее атипичное опьянение с импульсивными поступками - обычно вслед за ними наступает протрезвление;
4) внезапная сомнолентная реакция с коротким сном (около получаса), но если к алкоголю были добавлены транквилизаторы, то сон может быть более продолжительным;
5) патологическое опьянение сумеречного или параноидного типа, которое встречается очень редко.

Особенности злоупотребления алкоголем без возникновения зависимости («донозологическии алкоголизм» у подростков)

Отношение подростков к алкоголизации. Для определения пользуются методами интервью, анкетирования или косвенной оценки. Примером последней может служить шкала психологической склонности к алкоголизации патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) для подростков [Иванов Н, Я., Личко А.Е., 1981]. Открытое интервью у части подростков не располагает к откровенности. При анонимном анкетировании возможно также искажение истинного отношения - преувеличение своей алкоголизации из озорства или бравады, так как из опыта социопсихологических исследований известно, что анонимность может подталкивать к ним некоторых подростков.

Таким образом, между данными интервью и анонимного анкетирования возможны существенные расхождения. Например, в сельских профессионально-технических училищах подростки мужского пола в зависимости от возраста объявили себя трезвенниками, по данным интервью, в 23-27%„ а по данным анонимного анкетирования -только в 5-!5% [Дробышев В. В., 1988].

Использование ПДО имеет то преимущество, что сам опросник представляется для подростка методом определения типа его характера, а отношение к спиртным напиткам - одним из 25 заданий, представленных с этой целью. Видимо, это предрасполагает к более правдивым ответам. Среди девочек-учащихся ПТУ -в возрасте 15 лет при анонимном анкетировании трезвенницами объявили себя 50%„ а по данным упомянутой шкалы ПДО, отрицательное отношение выявлено только у 31%.

В целом проведенные исследования, независимо от метода, показывают, что учащиеся ПТУ являются гораздо более угрожаемым контингентом. Чем ученики старших классов школы. От 15 к 17 годам среди подростков мужского пола происходит существенное изменение отношения к спиртным напиткам. По данным ПДО, в профессионально-технических училищах отрицательное отношение обнаружено у 48% учащихся на 1-м курсе, у 30% - на 2-м и лишь у 16% - на 3-м (Воротилина Т. А., 1983]. Среди девочек в возрасте 15-17 лет процент отрицательно относящихся к алкоголю остается более высоким, чем среди мальчиков того же возраста [Воскресенский М. Ф., Челы-шев Л. А., 1982; Кочеткова Р. В., 1984].

Происходил также определенный эпохальный рост интенсивности алкоголизации подростков мужского пола. Употребляемые на одну выпивку дозы алкоголя (в пересчете на водку) в 1977 г. в среднем составили 185 мл, а в 1985 г. - 265 мл [Макаров В. В. и др., 1988].

Существенную роль в отношении подростка к спиртным напиткам играет семья [Братусь Б. С, Сидоров П. И., 1984; Було-тайте Л. И,, Дембинскас А. А., 1987]. Особенно способствуют интересу к алкоголю регулярные выпивки в семье, но когда пьянство родителей еще не ведет к снижению их социального положения. Тяжелый алкоголизм отца, приводящий к его социальной дезадаптации и помещению в лечебно-трудовой профилакторий, способствует формированию у подростков 14-16лет отрицательного отношения к алкоголю, которое, однако, к 18-летнему возрасту заметно слабеет [Булотайте Л. И., 1987]. У большинства подростков из непьющих семей отношение к алкоголю остается неопределенным, возможно, вследствие отсутствия «опыта» [Братусь Б. С, Сидоров П. И., 1984]. Однако подобная неопределенность делает подростков особенно податливыми неблагоприятному влиянию сверстников.

Мотивация употребления алкоголя. Всякого рода опросы выясняют не столько мотивацию, т, е. то, что побуждает к употреблению (интерес, потребность, влечение, установка и т.п.), сколько мотивировку (т. е. объяснение или оправдание, которое дает сам подросток). Как указывалось (см. стр. 52), мотивировка может не совпадать с действительной мотивацией и даже намеренно ее маскировать.

Мотивация первоначального употребления алкоголя и последующего злоупотребления бывает различной. В качестве первой чаще всего приводится «реакция имитации», «реакция группирования со сверстниками» [Личко А. Е., 1971]. Предметом подражания становятся выпивки других членов группы, семьи, старших, отдельных «значимых» сверстников, кумиров подростковой моды, а также подспудная пропаганда алкоголя средствами массовой информации, особенно зрительной - сцены выпивок, застолий, тостов в теле- и кинофильмах.

Реакция группирования со сверстниками дает себя знать фактором конформности с группой - желанием быть «как все», стремлением, чтобы «признали своим». Строго говоря, выбирается не алкоголь, а компания сверстников [Братусь Б.С, Сидоров П.И., 1984]. В пьющую компанию тянет подростков, не имеющих или утративших перспективы в жизни [Нелидов А. Л., 1978], или жаждущих вырваться из-под опеки старших в силу реакции эмансипации [Личко А.Е., 1971].

В качестве одного из факторов приводится любопытство - желание познать неизведанное, пережить необычно веселое настроение [Кондратенко В.Т., 1988].

Регулярное злоупотребление может также в качестве мотивации иметь реакцию группирования со сверстниками («не отставать от своих») или имитировать поведение старших, но постепенно все более проявляется действие нового фактора - желания поднять настроение, облегчить контакты со сверстниками, в особенности эмоциональные [Обросов И.Ф., Свистунов В.Д., 1980], «не переживать», т. е. не думать о неудачах и неприятностях и не страшиться предстоящих трудностей.

В качестве причины выпивок 14% подростков женского пола привели довод, что умеренные дозы алкоголя «полезны для здоровья» [Кошкина Е.А. и др., 1988]. Вряд ли это служит истинной мотивацией, хотя подобные суждения в прошедшие времена были широко распространены в населении и даже разделялись некоторыми врачами.

На I стадии алкоголизма ведущим мотивом становится жажда эйфории или сходных необычных ощущений. На II стадии к этому присоединяется компульсивное влечение, связанное с физической зависимостью от алкоголя.

П.И. Сидоров (1977) попытался систематизировать «механизмы алкоголизации» у подростков в виде следующей схемы: «индукция» {влияние группы сверстников), «стимуляция» (жажда ощущения подъема, бодрости при астении вследствие регулярных выпивок), «деформация» (следствие несформиро-вавшихся жизненных установок, отсутствия увлечений) и «срыв реактивности» (падение сопротивления организма действию алкоголя- от утраты рвотного рефлекса до амнестических опьянений и физической зависимости).

По мнению И.Г. Уракова и И.Б. Власовой (1982), смена мотивов происходит в зависимости от возраста подростков; до 12 лет - подражание членам семьи, в 13-14 лет-«протест» семье и старшим, в 14-15 лет - выступает реакция эмансипации и имитации поведения сверстников, в 15-16 лет начинают более сказываться питейные традиции.

Тип акцентуации характера и тип психопатии оказывают существенное влияние на мотивацию употребления алкоголя, как первоначальную, так и последующую регулярную [Личко А.Е., 1985].

При неустойчивом типе мотивом служит поиск легких развлечений, удовольствия, бездумного времяпрепровождения, поэтому предпочитаются неглубокие эйфориэируюгцие степени опьянения и вино обычно привлекает больше, чем водка и другие крепкие напитки. Мотивировкой предпочтения служит доводе что «водка - невкусная» или гораздо реже более точный - «водка слишком быстро валит». Поиск веселого времяпрепровождения в своей компании легко становится причиной частых выпивок.

При гипертимной акцентуации побудительными мотивами нередко становятся безделье, отсутствие занятий, способных вызвать интерес, невозможность дать выход кипящей энергии (выпивки «от нечего делать»). К этому могут добавиться бравада перед сверстниками и постоянное желание лидировать в их компаниях.

При эпилептоидной акцентуации опьянения обычно не дают легкой и приятной эйфории или она бывает мимолетной. При хорошей социальной адаптации так называемые гиперсоциальные эпилептоиды могут не только воздерживаться от выпивок, но и выступать в роли воинствующих трезвенников, пользоваться благосклонным поощрением воспитателей, но на деле, вызывая у сверстников неприязнь, отнюдь не способствуют антиалкогольным установкам. Мотивом первых выпивок может стать желание «разрядиться» - излить на других и даже на самого себя накопившуюся злобу. Субъективное ощущение «облегчения» провоцирует в дальнейшем стремление напиваться до «отключения» (до «отруба» на сленге делинквентных подростков). В HTOie быстро возникает психическая зависимость, которая становится причиной пьянства эпилептоидных подростков.

При истероидной акцентуации ее главные черты-претенциозность и демонстративность, жажда внимания к себе со стороны сверстников, выделиться в «своей» группе - оказываются ведущим мотивом начала алкоголизации. Выступает склонность преувеличивать степень опьянения и количество выпитого, появляться нетрезвым в общественных местах, перед родными и знакомыми. В компании сверстников во время выпивок претендуют на способность «всех перепить». Но по мере повторения выпивок все более важным становится мотив релаксации-«забыть» о неприятностях, потешить себя мечтами об исполнении несбыточных желаний.

При акцентуации по эмоционально-лабильному типу важнейшим мотивом первых выпивок обычно служит поиск эмоциональных контактов в компании сверстников, жажда благожелательного теплого отношения, «понимания» своих переживаний приятелями. Особенно сильным этот стимул становится в случае эмоционального отвержения в семье, По мере повторения выпивок более отчетливо выступает желание поднять настроение, отрешиться от неприятностей, повеселиться. В силу этого довольно высоким становится риск психической зависимости [Строгонов Ю. А., 1983].

Циклоиды обычно склонны к выпивкам только в периоды подъема настроения, когда они ведут себя как гипертимы. В субдепрессивных фазах алкоголь обычно не повышает настроения, чаще даже опьянения протекают по депрессивному типу, и поэтому прием алкоголя для купирования депрессий не типичен.

Для шизоидов наиболее важный мотив выпивок - использование алкоголя как своеобразного «коммуникативного допинга» [Личко А.Е., 1963] -способа облегчения контактов со сверстниками, особенно неформальных, эмоциональных, для устранения чувства неловкости и робости. Поэтому небольшие дозы алкоголя могут употребляться в одиночку, перед ситуацией, когда требуется проявить общительность.

Конформный тип акцентуации предрасполагает к легкому усвоению алкогольных стереотипов ближайшего окружения. Среди приятелей надо быть, «как все», не отставать от других и не выделяться.

Сенситивным и психастеническим подросткам выпивки в подростковом возрасте вообще не свойственны. Даже в пьющей семье или окруженные выпивающими ровесниками они не обнаруживают тяготения к алкоголю.

В заключение можно привести наиболее частые оценки своего отношения к спиртным напиткам у подростков при разных типах акцентуации характера, судя по данным обследования с помощью ПДО [Иванов Н. Я., Личко А.Е., 1981], Приведенные данные позволяют судить о предпочтительной мотивировке как употребления алкоголя, так и отказа от него, т. е. о мотивировке трезвенности (табл. 3).

Таблица 3. Отношение х спиртвым напиткам при разных типах акцентуации характера у подростков

	Частота выбора %,  сделанного подростками
Отношение к спиртным напиткам	как наиболее приемлемого		как наиболее отвергаемого
	в общей популяции	при типах акцентуации	в общей популяции	при типах акцентуации
1. Мое желание выпить зависит от настроения	17	_	5	Циклоиды 23
2. Я избегаю пить спиртное, чтобы не про- болтаться	2		6
3. Периодами выпиваю охотно, периодами меня к спиртному не тянет	12	_	4	-
4. Люблю выпить в веселой хорошей компании	27	Гипертимы 74	26	Сенситивы 51
5. Я боюсь пить спиртное, потому что, опьянев, могу вызвать насмешки и презрение	1	-	16	-
6. Спиртное не вызывает у меня веселого настроения	5	-	2	-
7. К спиртному я испытываю отвращение	17	Сенситивы 39	7	Циклоиды 26Лабильные31
8. Спиртным стараюсь заглушить приступы плохого настроения, тоски, тревоги	4	-	27	-
9. Я избегаю пить спиртное из-за плохого самочувствия и сильной головной боли впоследствии	3	Психастеники 19	6	-
10. Я не пью спиртного, так как это противоречит моим принципам	8	Сенситивы 33 Психасте­ники 24 Шизоиды 27	2	-
11. Спиртные напитки меня пугают	1	-	9	Истероиды 34
12. Выпив немного, я особенно ярко воспринимаю окружающий мир	4	Циклоиды 21	2	-
13. Я выпиваю со всеми, чтобы не нарушать компанию	14	Конформные 52	18	Лабильные 47
14. Ни одно из определений ко мне не подходит	13	-	9	Эпилептоиды34

В табл. 3 прочерк означает, что в отношении данного выбора высокая достоверность отличия от общей популяции (на уровне р<0,005) ни при одном тине акцентуации не установлена. Сумма процентов в графах 2 и 4 больше 100, так как в соответствии с методикой обследования каждый подросток мог делать до трех выборов (процент -от общего числа обследованных). Данные этой таблицы свидетельствуют, что мотивировка выпивок у гипертима откровенно близка к истинному мотиву, в то время как неустойчивые истинный мотив не раскрывают. Мотивировка циклоидов выявляется среди достоверно отвергаемых положений, а именно отклоняется зависимость желания выпить от настроения (алкоголь, действительно, не купирует у них субдепрессию), но также отклоняется и отвращение к алкоголю вообще. В период подъема его действительно нет. С этим же периодом, видимо, связано утверждение, что, выпив, особенно ярко воспринимают окружающий мир. Эмоционально-лабильные подростки также подчеркивают отсутствие отвращения к алкоголю, но еще более не видят у себя конформности в отношении выпивок. Сенситивные подростки не скрывают своего отвращения к алкоголю, утверждают, что выпивки противоречат их принципам и отвергают их в «веселых» компаниях -их мотивировка, вероятно, близка к истинной мотивации, хотя и не полностью ее раскрывает. Психастеники более склонны ссылаться на трезвеннические принципы или на плохое самочувствие от выпивок. Шизоиды также охотно указывают на те же принципы, но мотивов выпивок не раскрывают.

В предложенном перечне нет фраз, характеризующих мотивы выпивок эпилептоидов, поэтому они склонны утверждать, что ни одно из определений к ним не подходит. Истероидная акцентуация проявляется скрытой бравадой - отрицанием того, что спиртные напитки могут пугать, Гипертимы и неустойчивые, которые действительно их не боятся, подобного бесстрашия вовсе не склонны демонстрировать. Конформные подростки правильно отмечает свое желание -не нарушать компанию.

Среди мальчиков - учащихся профессионально-технических училищ-с психологической склонностью к алкоголизации преобладал эпилептоидный тип, а среди девочек -шизоэпилепто-идный тип [Дурандина А. И., Агеева И. А., 1987]. По другим данным [Сочнева 3. Г. и др., 1987], эта склонность коррелирует с неустойчивым, гипертимным и истероидным типами. Возможно, что различия зависят от особенностей региона.

Возраст начала употребления алкоголя. Сведения о возрасте первого употребления алкоголя, вызвавшем хотя бы легкое опьянение, даются самые разнообразные - от 5-6 до 15-16 лет [Буторина Н. Е., и др., 1978; Личко А. Е„ Рубина Л. П., 1979; Артемчук А. Ф., 1985; Копыт Н. Я., Сидоров П. И., 1986; Глазов А. А. и др., 1989; Ostrowska К, 1981; Coombs R., 1985]. Следует различать 3 степени приобщения к алкоголю, в определенной мере зависящие от возраста: знакомство со вкусом алкоголя, первое осознанное опьянение, регулярное употребление опьяняющих доз.

Знакомство со вкусом алкоголя и, возможно, первое легкое опьянение нередко происходят еще в дошкольном возрасте в семье: родители сами дают детям немного сладкого вина во время праздничных застолий или оставляют напитки без присмотра, а дети их пробуют, Еще бывает, что детям регулярно дают «для аппетита» ложку-другую спиртного. Б. С. Братусь и П. И. Сидоров (1984) при массовом обследовании нашли, что к 9-10 годам половина мальчиков и треть девочек уже знают вкус пива. Они же приводят данные 20-х годов [Дейчман Э. И., 1927; Исхакова А. И., 1929], что и тогда в возрасте 8-11 лет 75% детей уже знали вкус алкогольных напитков, а 25% их получали по праздникам. К -этому можно добавить, что ложку сладкого церковного вина во время причастия давали всем детям. Вряд ли поэтому раннее знакомство с вкусом алкоголя можно считать фактором, способствующим последующей алкоголизации.

Первое тяжелое опьянение в детстве встречается редко, обычно по недосмотру старших. Алкогольная интоксикация в этих случаях тяжело переносится и либо вообще амнезиру-ется, либо оставляет тягостные воспоминания.

Первые осознанные опьянения чаще всего падают на возраст 14-15 лет у мальчиков, 16-17 лет - у девочек, хотя в некоторой части популяции первые опьянения встречаются в возрасте 12-13 лет. Все зависит от окружения, в котором растет подросток. Например, среди делинквентных подростков, состоящих на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, в основном происходящих из неблагополучных семей, первое опьянение было в возрасте 11-13 лет [Личко А.Е., Рубина Л. П., 1979], среди учащихся сельского профессионально-технического училища -у большинства в 14-15 лет [Дробышев В. В., 1988], а среди школьников старших классов в Литве выраженные опьянения в 15-17 лет испытали только 23% мальчиков и 17% девочек [Булотайте Л. И., Цюнене Э. П., 1987].

Регулярным употребление опьяняющих доз алкоголя становится только у части подростков, обычно сочетаясь с прогулами, делинквентностью, побегами из дома и другими нарушениями поведения [Личко А.Е., 1977]. Относительно редко оно бывает в возрасте до 15-16 лет.

Роль семьи и наследственность

В одних исследованиях отмечается, что выпивки подростка, как правило, начинаются в семье -во время праздников, приема гостей, при постоянном употреблении алкоголя родными [Буторина Н. Е. и др., 1978; Лисицын Ю. П., Копыт Н. Я., 1978; Пятов М. Д., Шуйский Н. Г., 1983; Ostrowska К., 1981]. По другим данным, гораздо большее значение имеют компании сверстников [Личко А.Е., 1977; Энтин Г. М., Пахтер А. С, 1982; Ко-четкова Р. В., 1984]. По данным Б. С. Братуся и П, И. Сидо- рова (1984), в 14-15 лет в компании сверстников употребляют спиртные напитки около трети мальчиков и четвертая часть девочек, а в 16-[7 лет более половины подростков обоего пола участвуют в семейных выпивках.

Не следует слишком прямолинейно судить, что в семьях трезвенников подростки не пьют, а если родители злоупотребляют алкоголем - дети у них вырастают пьяницами. По данным Е. Harburg и соавт, (1982), лишь 7% сыновей абсолютных трезвенников последовали примеру своих отцов и только 35% сыновей алкоголиков стали пить; 8% дочерей матерей-трезвенниц полностью воздерживались от алкоголя, но у матерей-пьяниц пить стали 15% дочерей. Главным в отрицательном влиянии семьи считается «дефицит родительской заботы» и плохие взаимоотношения отца с матерью [Hartocoliis P., 1982].

Е. JeUinek (1943) подчеркивал, что дети алкоголиков более подвержены алкоголизму. С тех пор «алкогольная семья» считается одним из факторов риска [Пятов М. Д., Шуйский Н. Г., 1983; Копыт Н. Я., Сидоров П. И., 1986]. Значение наследственного фактора трудно бывает выяснить, так как дети воспитываются в семье алкоголика и фактор наследственности может перекрываться отрицательным влиянием атмосферы пьянок. Наследственность видят н высоком риске алкоголизма у детей, родившихся от отцов, у которых алкоголизм развился еще до их рождения [Скворцова Е. С, 1980] по сравнению со значительным процентом подростков с отрицательным отношением к алкоголю, где алкоголизм отца сформировался уже после их рождения [Булотайте Л. И., 1988]. Наиболее доказательными считаются исследования алкоголизма у близнецов [Goodwin D., 1985]: конкордаитность по алкоголизму у монозиготных близнецов оказалась равной 54%„ у дизиготных - 28%.

Предполагается также, что пьянство имеет психосоциальную основу, а превращение его в хронический алкоголизм - генетическую. Дети от алкоголиков, став приемными в непьющих семьях, в 4 раза чаще заболевают хроническим алкоголизмом, чем приемные дети от здоровых родителей [Goodwin D., 1985], Black С. и соавт. (1986) нашли, что 37% сыновей алкоголиков заболевают хроническим алкоголизмом, в то время как в здоровых семьях ими становятся лишь 9%. В то же время среди 130 юношей, родившихся от алкоголиков, в возрасте до 23 лет еще ни один не стал таковым [Schulsinger F. et a!., 1986].

Была выдвинута гипотеза о двух видах наследственности при алкоголизме. Один проявляется только в неблагоприятных социальных условиях, другой - «чист биологический ген алкоголизма» - передается от отца к сыну и от матери к дочери [Bohman M. et al., 198I].

Значение компаний сверстников (реакции группирования)

Подросткам присуще почти инстинктивное группирование с ровесниками. Образующиеся неформальные группы становятся распространителями особой «подростковой субкультуры»; модных увлечений, манеры себя вести и одеваться, свободного времяпрепровождения, особых духовных ценностей и преходящих кумиров. Выпивки, как и употребление других дурманящих средств, нередко становятся атрибутом функционирования подобных групп, а реакция группирования со сверстниками - источником алкоголизации подростков [Личко А. К., 1971].

Выпивки могут быть в обоих основных типах подростковых групп (см. гл. 2), как в жестко регламентированных, нередко превращающихся в настоящие банды, так и в свободных, с переменным составом и без постоянного лидера [Личко А.Е., 1985]. Жестко регламентированные группы чаще бывают склонны к ограниченному употреблению алкоголя (например, небольшие дозы «для храбрости» перед драками с аналогичными группами), свободные же весьма отличаются друг от друга - в одних алкоголизация минимальна или вовсе отсутствует, в других - господствуют пьянки.

Значение различных современных неформальных группировок также неодинаково. Среди них имеются такие, которые явно способствуют распространению алкоголизации (например, «панки», «мажоры»), в других употребление алкоголя бывает умеренным (например, «рокеры»). Существуют и такие группировки, где любители выпивок удержаться не могут (например, «культуристы», «брейкеры»).

Наибольшее значение имеют территориальные группировки. Это подростки одного дома, близлежащих домов или микрорайона. За ними следуют группировки по месту учебы, особенно в профессионально-технических училищах, где компании для выпивок возникают в 4-8 раз чаще, чем в старших классах школы [Лежепекова Л. Н. и др., 1979; Соцевич Г. Н., Эн-тин Г. М., 1984; Никольская Л. Д. и др., 1984].

Распространена точка зрения, что главным фактором в алкоголизации подростков являются выпивки в компании сверстников, а значение семьи сводится к тому, что неблагоприятные условия в ней толкают подростка в подобные компании [Личко А.Е., 1977; Энтин Г. М., Пахтер А. С, 1982; Резник В. А., 1987; Hagnell О. et al., 1986].

Подростки женского пола также в большинстве начинают выпивки в компаниях. Однако это могут быть компании не только юношей, но и взрослых мужчин. Пьянки с ними ведут к промискуитету, огрубению личности, групповому сексу, проституции. Ведущим фактором здесь выступает не реакция груп- пирования со,сверстницами, а реакции имитации, эмансипации, формирующееся сексуальное влечение. В 80-х годах стали распространяться выпивки в однополых компаниях девочек [Бра-тусь Б. С, Сидоров П, И., 1984] - в этом случае можно усмотреть уже влияние реакции группирования. Гораздо реже алкоголизация у девочек-подрост ков начинается под влиянием взрослой пьющей женщины или тайком в одиночку.

Злоупотребление алкоголем среди подростков женского пола начало распространяться в США еще в 70-х годах, в СССР - в 80-х [Братусь Б.С, Сидоров П.И., 1984; Demone X., Wex-1ег Т., 1976].

Признаки риска раннего алкоголизма

Следует различать два вида риска. Один из них - риск начала злоупотребления спиртными напитками, приобщения к выпивкам- был рассмотрен выше (см. стр. 117), а пути выявления контингента этого риска описываются в разделе о профилактике раннего алкоголизма.

Другой вид риска - вероятность формирования раннего алкоголизма у тех, кто начал в подростковом возрасте злоупотреблять алкоголем. Известно, что одни подростки довольно регулярно (по нескольку раз в месяц) напиваются, и все же на протяжении 3-4 лет подросткового возраста у них так и не появляется отчетливых признаков формирующегося хронического алкоголизма. В то же время у других подобные признаки развиваются со стремительной быстротой -за несколько месяцев пьянок возникает физическая зависимость, появляются состояния абстиненции и другие признаки II стадии алкоголизма. Эти случаи в первую очередь попадают в поле зрения психиатра и поэтому с давних пор дали основание утверждать «злокачественность» раннего алкоголизма [Demme К., 1891], Лонги-тудинальное наблюдение за теми, кто начал злоупотреблять алкоголем подростком, показало, что к возрасту 21-32 лет лишь у 11% развился хронический алкоголизм [Попов Ю. В., 1988].

Признаками высокого риска формирования раннего алкоголизма у тех, кто начал злоупотреблять алкоголем, считаются:

- алкоголизм отца, развившийся до рождения подростка; ■- алкоголизм матери, особенно для дочерей;
- конституциональная психопатия эпилептоидного типа;
- атипичные реакции на первые опьяняющие дозы алкоголя в виде слабого опьянения от большого количества спиртного и отсутствия атаксии в опьянении [Schuckit M. А., 1985];
- дисфорические и амнестические (типа палимпсестов, т, е. выпадения из памяти отдельных моментов) картины опьянения;
- сочетание низкой изначальной толерантности к алкоголю с быстрым ее нарастанием по мере злоупотребления [Муратова И. Д. и др., 1979];
- предпочтение крепких напитков слабым, добавление к алкоголю различных средств, усиливающих опьянение (транквилизаторы и др.);
- резидуальное органическое поражение головного мозга с картиной выраженной энцефалопатии («синдром минимального мозгового поражения> сюда не относится);
- черепно-мозговые травмы с потерей сознания в анамнезе;
- злоупотребление ингалянтами, предшествующее или перемежающееся с алкоголизацией [Попов Ю. В., 1987];
- раннее начало алкоголизации - до 10-12 лет [Муратова И. Д. и др., 1979; Крылов Д. Н„ Кулакова Т, П., 1988].

Спорным и недостаточно доказанным представляется утверждение, что фактором высокого риска формирования алкоголизма является подростковый возраст сам по себе с его нсйроэндокринными пертурбациями (на высоте пубертата встречаются подростки с высокой толерантностью к алкоголю, а стремительное развитие алкоголизма бывает лишь у некоторых). То же относится к «минимальному мозговому пораж-ению», которое отмечено у о-10% здоровых подростков [Wender P., 1971]. Отсутствуют какие-либо достоверные данные о злокачественности алкоголизма на его фоне.

Неточным является суждение, что фактором риска является психопатия без уточнения ее типа. Высокий риск, несомненно, представляют только эпилептоидные психопатии и лишь отчасти истероидные - из-за бравады перед сверстниками, желания всех перепить они привыкают к алкоголю, и появляются признаки формирующегося алкоголизма. При шизоидных психопатиях, даже а случаях регулярного употребления крепких напитков в одиночку, отчетливых признаков хронического алкоголизма не развивается. Если возникает зависимость от алкоголя, то она чаще бывает ситуационной (см. стр. 63). При сенситивной и психастенической психопатиях вообще отношение к спиртным напиткам в подростковом возрасте бывает отрицательным. При гипертимной психопатии, несмотря на частые выпивки, подросток долго удерживается на уровне групповой психической зависимости. Неустойчивые психопатии, предрасполагая к злоупотреблению, тем не менее не обусловливают сами по себе быстрого развития хронического алкоголизма. Однако эти психопатии, как и аффективно-лабильные, нередко сочетаются с психофизическим инфантилизмом - его значение в генезе алкоголизма остается пока неясным.

Групповая психическая зависимость и другие признаки «предболезни»

Особо следует отметить признаки не столько уже риска, сколько надвигающегося алкоголизма-алкоголизма как «пред-болезния [Семичов С. Б., 1987]. К ним относятся групповая психическая зависимость [Строганов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1978], психопатонодобное огрубение личности подростка и феномен «суточного десинхроноза» [Кондрашенко В. Т., 1988].

Групповая психическая зависимость, Это явление у подростков предшествует индивидуальной психической зависимости, которая служит признаком уже сформировавшегося хронического алкоголизма, начиная с I его стадии. В отличие от индивидуальной, при групповой психической зависимости потребность в выпивке возникает только, когда собирается «своя» компания. За пределами своей группы еще нет постоянного тяготения к алкоголю - с «чужими», случайными знакомыми подростки пить еще не будут. Помыслы о том, как бы и где бы выпить, еще не становятся главным интересом в жизни. Отрыв от своей группы прекращает алкоголизацию.

Огрубение личности у взрослых отчетливо проявляется на II-III стадии алкоголизма. У подростков оно становится видным еще до того, как сформировался алкоголизм, Данный возраст - период формирования характера, и неблагоприятные влияния на него особенно пагубны. Подобными влияниями оказываются не только действующие на мозг повторные тяжелые алкогольные интоксикации, но еще более окружающая компания пьющих сверстников, где происходит «усвоение стереотипов алкогольного поведения» [Короленко Ц. П., Макаров В. В., 1982]. Итогом становятся несвойственные ранее подростку развязность, грубость и пренебрежительно-вызывающее отношение к старшим, притупление чувства долга, сочувствия даже к близким, утрата тонкой эмоциональности. Обычно одновременно начинается социальная дезадаптация - прогулы, уклонение от учебы и работы, делинквентность и т.п.

Огрубение личности у мальчиков нередко, а у девочек, как правило, сопровождается также сексуальной расторможен-ностью [Илешева Р. Г., 1978; Егоров В. В., 1979, 1983] -случайными мимолетными сексуальными контактами, групповым сексом, податливостью к извращенным способам удовлетворения полового влечения.

При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО огрубение личности было выявлено повышением показателя маскулинизации личностных отношений [Воротилина Т. А., 1987].

Суточный десинхроз. Как явление, предшествует формированию хронического алкоголизма [Кондрашенко В. Т., 1988] и выражается вялостью, сонливостью, иногда чувством слабости и разбитости, какого-то дискомфорта по утрам. Эти явления постепенно сглаживаются в течение дня и сменяются оживлением и повышенной активностью по вечерам, что позволяет допоздна проводить время в компаниях,

Начальные признаки раннего (подросткового) алкоголизма (I стадия)

К начальным признакам хронического алкоголизма у подростков, как и у взрослых, принято относить: индивидуальную психическую зависимость, повышение толерантности к алкоголю, исчезновение защитного рвотного рефлекса, утрату количественного и ситуационного контроля, появление палимпсестов («блекаутов»), утреннюю анорексию, бессонницу и другие менее значимые симптомы.

Индивидуальная психическая зависимость

У взрослых этот симптом обозначают как «первичное влечение к алкоголю», «обсессивное влечение», «психическую зависимость от алкоголя», У подростков данный феномен является главным проявлением I стадии. Суть его состоит в том, что алкоголь становится центральным интересом в жизни - помыслы сосредотачиваются на поисках возможности выпить. Придумываются поводы, изыскиваются любые компании. Ради выпивок забрасываются нес другие дела - не только работа или учеба, но и другие развлечения, хобби, иные контакты со сверстниками. Выпивки становятся регулярными - но 2-3 раза в неделю и чаще. На спиртное тратятся все имеющиеся деньги, их начинают добывать незаконными путями.

Если при групповой психической зависимости желание выпить возникает, когда собирается «своя компания», то с развитием индивидуальной психической зависимости подросток активно ищет любую компанию, пусть малознакомую, чтобы распить спиртное. Он сам становится инициатором сколачивания подобных компаний.

Разговор о спиртных напитках охотно поддерживается, вызывает живую эмоциональную реакцию. Мысли о выпивке становятся в какой-то степени подобными сверхценным идеям [Бу-торина Н. Е., 1986]. На этом же этапе появляются «алкогольные сновидения», особенно при вынужденном воздержании от спиртного.

В основе индивидуальной психической зависимости лежит патологическое влечение к алкоголю как к средству, способному поднять настроение, приободрить, заставить забыть о неприятностях и невзгодах, почувствовать себя «свободно» и уверенно, облегчать контакты со сверстниками, которые, будучи весьма поверхностными, обманчиво воспринимаются как глубокоэмоциональные. В других случаях в тяготении к алкоголю выступает жажда «разрядки», возможность проявить агрессию, «сорвать накопившуюся злобу».

Повышение толерантности к алкоголю

Суждение о толерантности к алкоголю у подростков основывается на минимальной его дозе, способной вызвать хотя бы легкое опьянение [Личко А.Е., 1985]. Близким к этому критерию является максимальная доза алкоголя, не вызывающая заметного опьянения [Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983],

Критерии толерантности у взрослых не всегда применимы у подростков. Это относится к предпочитаемой однократной дозе алкоголя (при условии сохранения количественного контроля) или к дозе, способной вызвать защитный рвотный рефлекс {если таковой еще не исчез), или, наконец, к дозе алкоголя, вызывающей амнестическое опьянение (способность «отключиться»).

Изначальная толерантность у подростков невелика. Опьянение обычно ощущается от 40-60 г абсолютного спирта (т. е. 100-150 г водки), рвота возникает при 80-160 г (т. е. 200-400 г водки). Чем младше возраст, меньше масса тела и слабее физическое развитие, тем меньше необходимая для опьянения доза. Изначальная высокая толерантность встречается редко и считается неблагоприятным прогностическим признаком формирования алкоголизма [Schuckit M., 1985].

Повышение толерантности обычно констатируют, когда она возрастает в 2-3 раза. В США повышенной толерантностью принято считать, если отчетливые признаки опьянения отсутствуют при концентрации алкоголя в крови, равной 1,5 г/л (1,5%о, 150 мг%). У подростков повышение толерантности можно считать признаком I стадии алкоголизма, если оно произошло на протяжении нескольких месяцев злоупотребления. Если же повышение отмечается за период 1-2 года и более, то его надо оценивать с учетом роста и физического развития. Например, если первые опьяняющие дозы были испробованы в 12-13 лет, а к !4-16 годам в связи с акцелерацией физического развития подросток превратился во взрослого, прибавил в массе тела 10-15 кг, вырос на 10-20 см, то неудивительно, что и толерантность возросла в 2-Зраза. Сопоставление употребляемых на одну выпивку доз алкоголя (в пересчете на водку) обнаружило у подростков (без признаков хронического алкоголизма) в 8-м классе (14-15 лет) среднюю величину 105 мл, в 9-м классе (15-16 лет) -140 мл, а 10-м классе-185 мл [Макаров В. В. и др., 1988].

Изменение предпочитаемых спиртных напитков также может быть показателем роста толерантности, например, когда от слабых вин переходят к водке [Буто-рина Н. Е. и др., 1980]. Сюда же можно отнести поиск средств, усиливающих опьянение,-приготовление разного рода смесей, добавление к алкоголю транквилизаторов, димедрола и др.

Лабильность толерантности - особый феномен, описанный у подростков П. И. Сидоровым {1984), Повышенная толерантность при перерыве в употреблении алкоголя на 2- 3 мес снижается, иногда до изначальной. Когда снова начинается злоупотребление алкоголем, то толерантность быстро возрастает. Утрата подобной лабильности свидетельствует о стойком изменении реактивности в отношении алкоголя.

Утрата количественного и ситуационного контроля

У взрослых утрата контроля проявляется тем, что, начав пить, они не могут остановиться и напиваются до глубокого опьянения [Jellinek E., 1946], а также тем, что перестают учитывать ситуацию, где появление в нетрезвом виде грозит большими неприятностями. Иногда подобную утрату количественного и ситуационного контроля у взрослых рассматривают как признаки II стадии алкоголизма [Иванец Н.Н., Нойман Й., 1988].

У подростков даже на1 стадии эти критерии довольно трудно поддаются учету. В подростковых компаниях количество выпиваемого алкоголя определяется его наличием - пьют, пока не иссякнет припасенное спиртное или деньги на него [Найденова Н.Г., 1982]. Каждый старается не отстать от других. Пренебрегать ситуацией подростки могут в силу бравады, протеста и оппозиции к старшим -а нетрезвом виде они появляются в общественных местах, даже на учебных занятиях, перед родными, могут нарочито попадаться на глаза и аггравировать опьянение.

Исчезновение рвотного рефлекса

Этот рефлекс биологически предназначен для удаления из желудочно-кишечного тракта излишка алкоголя. Его исчезновение свидетельствует о том, что организм привык к поступлению больших количеств спиртного. По мнению Н. Г. Найденовой (1982), у подростков, особенно у младших, этот рефлекс сохраняется долго. Однако из ложных представлений о мужественности они могут скрывать, что алкоголь вызывает у них рвоту. У 5-10% подростков рвотный рефлекс может изначально отсутствовать. Тогда большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор и кому.

Другие начальные признаки алкоголизма

Утренняя анорексия, так же как желание опохмелиться по утрам после выпивки накануне, в подростковом возрасте является малонадежным диагностическим симптомом. Подростки плохо отличают утреннюю анорексию от дурного самочувствия по утрам после интенсивных выпивок накануне. В силу же имитации или конформности они могут стремиться «опохмелиться».

Бессонница как признак сформировавшегося алкоголизма встречается лишь у небольшой части подростков.

Палимпсесты¹, т.е. выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых подросток продолжает довольно связно говорить, ходить, действовать и даже не производит на окружающих впечатление сильно опьяневшего. Палимпсесты следует отличать от амнезии тяжелых степеней опьянения. Диагностическое значение имеет появление подобных выпадений из памяти, если ранее при аналогичных опьянениях они отсутствовали. Дело в том, что у некоторых подростков палимпсесты встречаются даже при первых выпивках в жизни. Палимпсестам способствуют перенесенные ранеечереп-но-мозговые травмы с сотрясением мозга. Они чаще возникают при эпилептоидной психопатии и акцентуации характера.

Изменение картины опьянения, в отличие от взрослых, может произойти не на II, а на I стадии алкоголизма. Наиболее частой бывает смена эйфории на дисфориче-ское опьянение [Буторина Н. Е., 1986]. При эпилептоидной психопатии и акцентуации характера, а также на фоне некоторых форм органического поражения головного мозга, дисфорические опьянения могут возникать еще при злоупотреблении алкоголем без зависимости от него.

Соматические нарушения у части подростков на I стадии проявляются постоянной склонностью к гиперсимпатико-тонии, иногда жалобами на неприятные ощущения в области сердца, утомляемостью, чувством жара, болями в эиигастраль-ной области. Гастродуоденальное исследование в 94% обнаружило начальные признаки гастрита [Махов В. М. и др., 1987].

Особенности II стадии алкоголизма в подростковом возрасте

II стадия характеризуется физической зависимостью от алкоголя. В результате предшествующей интенсивной, регулярной и обычно довольно продолжительной алкоголизации в организме происходят стойкие биохимические изменения, среди которых важнейшими, по-видимому, являются какие-то ферментативные перестройки. Регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием сохранения гомео-стаза и чувства определенного телесного комфорта. Прекращение бесперебойного введения алкоголя вызывает болезненное состояние- абстинентный синдром. Вследствие этого влечение к алкоголю становится неодолимым (иногда его называют компульсивным).

У подростков II стадия алкоголизма встречается относительно редко. Если среди направленных на обследование к наркологу подростков лишь в 20% диагностируется хронический алкоголизм [Крылов Д.Н., Кулакова Т.П., 1988], то II стадия определяется вдвое реже I [Личко А.Е., 1977; Энтин Г. М., Шахтер А.С, 1982].

Абстинентный синдром

В подростковом возрасте картина этого синдрома существенно не отличается от описанной у взрослых [Бокий И. В., Лапин И. П., 1976]. В качестве наиболее частых симптомов алкогольной абстиненции у взрослых были отмечены мышечный тремор, снижение настроения, сильное влечение к алкоголю, бессонница, астения, снижение аппетита, жажда и потливость, раздражительность и реже -тревога. Кроме того, отмечены тахикардия и повышение артериального давления, нередко значительное. Считается, что в начале абстиненции преобладают соматические расстройства, а впоследствии выступают психические [Банщиков В. М„ Короленко Ц. П., 1968].

В зависимости от тяжести и длительности абстиненции выделяется несколько ее вариантов [Иванец Н. Н,, ИгонинА. Л., 1983]; с преобладанием вегетативно-астенических (длительность- 1-2 сут), соматоневрологических или психических расстройств (2-5 сут). Выделяется также «развернутый абстинентный синдром» (длительность-более 5 сут), абстиненция с «судорожными компонентами» и с «обратимыми психоорганическими расстройствами».

У подростков одними авторами указывается на преобладание во время абстиненции вегетативных нарушений [Рахальский Ю. Е, 1963; Данилова Е. А., 1978], другими -на психические расстройства, особенно на депрессию и астению [Злотников И.Л., 1970; Братусь Б.С, Сидоров П.И., 1984]. У под- ростков с резидуальным органическим поражением головного мозга абстиненция может протекать с картиной дисфории [Чудновский В.А., 1982].

Неодолимое влечение к алкоголю

Целесообразно разграничивать два вида неодолимого (ком-пульсивного) влечения к алкоголю у подростков.

Один вид является следствием тех же биохимических изменений в организме, которые лежат в основе абстиненции при отсутствии поступления алкоголя. Иногда подобное влечение называют вторичным.

Другой вид неодолимого влечения пробуждается еще в до-нозологический период или на I стадии алкоголизма. Подобное влечение встречается при эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера, а также при некоторых формах реэидуаль-ного органического поражения головного мозга. В этих случаях с первых опьянений обнаруживается страсть напиваться до «отключения», т. е. до тяжелых степеней опьянения. Утрате сознания нередко предшествует дисфория. Само по себе подобное влечение, хотя и может оказаться неодолимым, не является еще признаком физической зависимости от алкоголя, т. е. II стадии алкоголизма. Однако при появлении этого вида влечения развитие алкоголизма нередко становится злокачественным. Именно в этих случаях у подростков физическая зависимость формируется почти одновременно с психической [Найденова Н. Г., 1982].

Психопатизация

II стадия алкоголизма в подростковом возрасте обычно сопровождается выраженной психопатизацией. Чаще других встречается эпилептоидно-неустойчивый тип [Личко А.Е., 1983]; неустойчивый тип или черты неустойчивости наслаиваются также на гипертимное, эмоционально-лабильное или истероидное ядро - «амальгамные типы» [Личко А.Е., 1983].

Особенности алкогольных психозов у подростков

Алкогольные делирии

У подростков собственно алкогольные психозы встречаются редко-в 1,5 °/о среди подростков, госпитализированных в связи с алкоголизмом, что в 3,5 раза реже, чем у взрослых (Гофман А. Г., Ннжниченко Т. И., 1982]. Сталкиваться приходится с делирием, возникшим после интенсивной и продолжительной алкоголизации. Наиболее характерны абортивные (ночные) делирии. Клиническая картина не отличается от классических описаний у взрослых. Среди галлюцинаторных переживаний преобладают сюжеты, отражающие страхи, свойственные подросткам, видят и слышат голоса сверстников, которые собираются с ними «расправиться», бандитов в масках, которые намерены их убить, и т.п.

При возникновении у подростка острого психоза после интенсивной алкоголизации необходимо дифференцировать собственно алкогольные делирии от тех, которые возникли от соче-танного действия алкоголя и других токсических веществ, в частности больших доз циклодола или димедрола. В некоторых случаях картина таких делириев не отличается от алкогольного: иногда же на первый план выступают особенности действия других токсических веществ (см., например, описание циклодолового делирия на стр. 187).

ОСТРЫЙ ПАРАНОИДНЫЙ ПСИХОЗ

Если бред и галлюцинации возникают у подростка на фоне вполне ясного сознания, при сохранности ориентировки в окружающем, если преобладают слуховые обманы или даже дело только ими ограничивается, то развивающийся психоз вовсе не является ни алкогольным галлюцинозом, ни алкогольным пара-ноидом. Наши катамнестические исследования показали, что все наблюдавшиеся подобные случаи оказались алкогольной провокацией эндогенных психозов, большей частью острым приступом прогредиентной шизофрении, У подростков мужского пола эти приступы в 16% провоцированы первым в жизни тяжелым алкогольным опьянением или употреблением других дурманящих средств [Личко А.Е., 1985].

Особенности течения раннего (подросткового) алкоголизма

Проблема злокачественности

Еще в прошлом веке родилось суждение о «злокачественности» юношеского алкоголизма, развивающегося быстрее и протекающего тяжелее, чем у взрослых [Demme K-, 1891]. Это суждение о тяжести весьма относительно, так как алкогольные психозы в этом возрасте встречаются весьма редко, a III стадия алкоголизма с алкогольной деградацией вообще не успевает развиться [Личко А.Е., 1979]. Что касается социальной дезадаптации, то у подростков она нередко предшествует алкоголизму, а не является его следствием, как у взрослых.

Мнение о злокачественности подросткового алкоголизма в настоящее время основывается на том, что он формируется в «сжатые сроки» - от начала злоупотребления до II стадии может пройти от 1 до 4 лет [Стрельчук И. В., 1973; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Висневская Л. Я- и др., 1984]. Однако указывается и более продолжительный срок -3-5 лет [Буторина Н. Е., 1980].

Постепенно накапливаются данные, противоречащие убеждению об универсальной злокачественности раннего алкоголизма [Личко А.Е., 1979; Гофман А. Г., Нижниченко Т. И., 1985]. Например, в группе подростков, начавших регулярно выпивать в 13-14 лет, к 18-19 годам не было ни одного случая хронического алкоголизма [Кигель Д. Г. и др., 1972]. Дело, видимо, не просто в «подростковом возрасте*, «несформиро-вавшемся организме», «пубертатных пертурбациях» и т.п., предрасполагающих к злокачественности. Обстоятельные катамнестические исследования показали, что среди тех, кто начал злоупотреблять алкоголем в подростковом возрасте, к 18 годам лишь у 19% сформировался хронический алкоголизм (у 12% - I стадия, у 7% - II стадия), 60% продолжали так же злоупотреблять без признаков зависимости, а 21% стали ограничиваться редкими выпивками [Овчинская А. С, Яценко Ю. Т., 1984]. Сходные данные о развитии алкоголизма лишь в 18% привел В. В. Дробышев (1988). По данным 10-летнего катам-неза П. И. Сидоров и А. В. Митюхляев (1985) нашли, что среди тех, кто начал выпивать, будучи подростком, I стадия алкоголизма диагностирована в 25%. Если же в подростковом возрасте была диагностирована II стадия алкоголизма, то через 10 лет III стадия определена лишь в 7%,

Высказывалось предположение, что злокачественность подросткового алкоголизма выявляется лишь в случаях «изначальной психопатичности» {Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971]. Действительно, среди подростков с хроническим алкоголизмом конституциональная или органическая психопатия встречается в 41% [Макарон В. В., 1981]. Однако, дело не просто в «психопатичности». При некоторых типах психопатий этот риск даже ниже, чем в общей популяции. Возникновению алкоголизма способствуют психопатии и акцентуации характера эпи-лептоидного и неустойчивого типов, да и у них развитие алкоголизма протекает неодинаково [Личко А. Е., 1985]. Другие отягощающие факторы- перенесенные черепно-мозговые травмы, резидуальное органическое поражение головного мозга иного генеза и т.п.- способны обусловливать злокачественное течение алкоголизма не только в подростковом возрасте, но и у взрослых.

Б.С. Братусь и П.И. Сидоров (1984) описали 4 типа развития алкоголизма у подростков: психоорганический (на фоне резидуального органического поражения головного мозга), психопатический (с быстрой социальной дезадаптацией), мета- болический (у перенесших гепатит) и наследственный (особенно злокачественный вследствие дефекта этанолокисляЮщеЙ системы). Для последнего при опьянениях характерно быстрое развитие сопора и комы даже от небольших доз алкоголя.

Среди двух типов развития алкоголизма у подростков - эпилептоидного и неустойчивого [Личко А.Е., 1985] -только первый из них может быть оценен как злокачественный. Недавно сходные типы развития алкоголизма, названные зндоморфным и экзоморфным, выделены у взрослых [Врублевский А.Г., 1988].

Развитие алкоголизма по эпилептойдному типу

Формирование в подростковом возрасте чаще всего происходит на фоне психопатий данного типа, притом выраженных и тяжелых [Личко А.Е., 1977]. При эпилептоидной акцентуации характера, в отличие от психопатии того же типа, подростки нередко сами удерживаются от частого приема спиртных напитков из опасения навредить здоровью или чем-либо иным нанести себе ущерб. Как укалывалось, гиперсоциальные эпи-лептоиды пекутся о своей репутации и могут даже выступать в роли воинствующих трезвенников. Однако, если выпивки все же начинаются, то подростку обычно бывает трудно удержаться от их частого повторения и дальнейшее развитие идет так же, как при эпилептоидной психопатин -постепенно сама акцентуация сменяется ею.

После первых же опьянений, обычно тяжелых по дисфориче-скому типу и с а м нести чески ми эпизодами, напоминающими палимпсесты, может пробудиться какая-то неодолимая тяга пить до «отключения». От легкого вина быстро переходят к крепким напиткам в больших количествах. Возможно, подобное стремление является одним из видов нарушений влечений, столь, нередких при эпилептоидных психопатиях. Компульсивное влечение к алкоголю возникает быстро, одновременно с индивидуальной психической зависимостью. Последняя даже в какой-то степени основывается на этом влечении. От алкоголизации в компании легко переходят к выпивкам в одиночку. Деньги на спиртные напитки начинают добывать всеми возможными путями: вымогают у близких угрозами и шантажом, отнимают мелочь у малышей, поджидая тех на пути в школу, употребляют дешевые спиртсодержащие суррогаты.

Быстро исчезает рвотный рефлекс и растет толерантность к алкоголю. Из-за утраты ситуационного контроля и тяжелых степеней опьянения попадают в вытрезвитель. Нарастает социальная деградация. С целью добыть деньги на выпивку в конце концов идут на преступления. Позже появляется абстинентный синдром. Его доминирующими признаками становятся чрезвычайное сильное компульсивное влечение к алкоголю и дисфория.

Подростки с эпилептоидным типом развития алкоголизма быстро достигают II стадии и во много раз чаще оказываются пациентами у психиатров и наркологов, чем те, у кого алкоголизм развивается медленно. Видимо, именно поэтому появилась тенденция отождествлять эпилептоидкый тип формирования алкоголизма с ранним (подростковым) алкоголизмом в целом и связывать злокачественность с возрастом [Данилова Е.А., 1978; Энтин Г.М., Лавренева П.М., 1981; Висневская Л.Я. и др., 1984].

Развитие алкоголизма по неустойчивому типу

При неустойчивом типе психопатий и акцентуаций характера формирование алкоголизма происходит постепенно - как последствие регулярных, иногда почти ежедневных, выпивок на протяжении продолжительного времени, местом которых служат компании сверстников, где алкоголь является неотъемлемой частью развлечений.

Развитие алкоголизма проходит все описанные этапы. Ему предшествует групповая психическая зависимость. Довольно продолжительной бывает I стадия с индивидуальной психической зависимостью, но без физической и явлений абстиненции, которые появляются через 3-5 лет.

Одновременно с пьянством нарастает делинквентность. Выпивки способствуют социальной дезадаптации подростка, но не являются ее единственной причиной. Еще до формирования I стадии алкоголизма подросток нередко забрасывает и учебу, и труд, начинает вести асоциальный образ жизни. Отношение к лечению всегда отрицательное. Согласие на него дается только под давлением обстоятельств, в надежде избавиться от грозящих наказаний.

Формирование алкоголизма при других типах акцентуации характера и психопатии

У конформных подростков путь формирования алкоголизма оказывается сходным с неустойчивым, если они надолго оказываются под влиянием алкоголизирующейся компании. Реже такой же путь развития алкоголизма наблюдается при гипер-тимно-неустойчивом, истероидно-неустойчивом и лабильно-неустойчивом смешанных типах.

У шизоидов, по некоторым данным [Целибеев Б. А., Ланда А. Н., 1982], алкоголизм протекает особенно злокачественно. Скорее это касается смешанных шизоидно-эпилептоид-ных психопатий. В иных случаях шизоидам более присуще развитие особой ситуативной психической зависимости от алкоголя («коммуникативный допинг»), которую правомерно рассматривать как угрожаемый признак, но не как симптом сформировавшегося алкоголизма. Подобная зависимость со временем может привести к индивидуальной психической зависимости, но о злокачественности течения говорить н'е приходится.

Диагностика алкоголизма в подростковом возрасте

Бытуют суждения о «гипердиагностике» алкоголизма в подростковом возрасте -за него принимают случаи злоупотребления без зависимости от алкоголя. Этому могут способствовать трудности оценки ряда симптомов алкоголизма у подростков - симптомов, которые у взрослых имеют диагностическое значение (табл. 4).

Таблица 4. Особенности диагностики алкоголизма у подростков

Симптом	Искажающие факторы	Критерии диагностики
Индивидуальная психическая зависимость	Групповая психическая зависимость	Выпивки в малознакомых компаниях. Активный поиск ситуаций для выпивок
Начало противодействия выпивкам со стороны ближайшего окружения [Шаломайко Ю. В., 1974]	Противодействие со стороны старших может быть с самого начала выпивок	Противодействие со стороны своей компании сверстников (встречается далеко не всегда)
Исчезновение рвотного рефлекса на передозировку	Из-за бравады нередко скрывают рвоты. В 5-10% рвотный защитный рефлекс изначально отсутствует	Подтверждение отсутствия рвоты со стороны близких или товарищей
Утрата количественного контроля	Подростки выпивают в компании все спиртное, что имеется в наличии	Выявление компульсивного влечения к алкоголю - жажда напиться до "отключения"
Утрата ситуационного контроля	Бравада перед старшими и сверстниками	Пьянство в ситуации, грозящей строгим наказанием и исключающей побуждения для бравады
Рост толерантности к алкоголю	Возрастание толерантности вследствие акселерации физического развития	Быстрый рост (в 3-5 раз) толерантности за несколько месяцев
Палимпсесты (блекауты)	При эпилептоидной психопатии и акцентуации и у перенесших черепно-мозговые травмы могут быть с первых опьянений	Появление после продолжительного злоупотребления алкоголем отсутствовавших ранее палимпсестов
Желание опохмеляться наутро после выпивки накануне	Опохмеляются, подражая старшим, из-за бравады	Появление симптома наряду с другими признаками алкоголизма, особенно с компульсивным влечением.
Употребление суррогатов и спиртсодержащих жидкостей	Может быть вызвано невозможностью приобрести вино или водку	Употребленне суррогатов в ситуации, когда оно унижает подростка перед сверстниками (вследствие компульсивного влечения)

Лабораторные методы диагностики алкоголизма пока еще мало разработаны. Предлагавшиеся методы недостаточно специфичны, подобные же биохимические сдвиги могут быть при некоторых соматических заболеваниях, особенно прн поражениях печени. С другой стороны, все эти методы достаточно валидны. Т. е. дают высокий процент положительных результатов лишь на II стадии алкоголизма с развитием физической зависимости. Например, повышение активности ферментов аспартат-н аланниамннотрансфераз в 90% отмечено лишь на II стадии алкоголизма. Падение активности альдегнддегндрогеназы, хотя н найдено уже на 1 стадии с. ростом толерантности к алкоголю, но оно же имеет место при не-алкогольных поражениях печени, прн лечении нейролептиками н даже прн наследственной отягощенности алкоголизмом без такового у пациента. То же относится ко внутрикожиоЙ пробе Нейг.тя с а цета льде гидом.

Делаются попытки использовать для диагностики хронического алкоголизма раднонуклидные методы н клеточные культуры фибробластов, но техника нх сложна, а диагностическая ценность еще не ясна.

У подростков, проходивших стационарное лечение от алкоголизма, исследована урокиназа крови, которая появляется в ней при поражении печени. До лечения урокиназа обнаружена в 90%, после лечения -в ]]% [Русский Л.И. и др., 1987].

Особенности лечения

Купирование алкогольного опьянения

Легкое алкогольное опьянение особых мер не требует - оно проходит само по себе. При выраженном алкогольном опьянении помощь бывает нужна в случае резких вегетативных нарушений. Рвоту следует купировать, если она становится неукротимой. В этих случаях показана внутримышечная инъекция галоперидола (0,5-1 мл 0,5% раствора) или тералена (али-мсмазина) в дозе 3-5 мл 0,5% раствора.

При атипичных дисфорических опьянениях с двигательным возбуждением и агрессией приходится прибегать к парентеральному (обычно внутримышечному) введению сибазона (седуксена, релан'иума) - 2-4 мл 0,5% раствора (т. е. 10- 20 мг) или галоперидола - 0,5- 1 мл 0,5% раствора (т. е. 2,5-5 мг). Аминазин в этих случаях хуже, так как более опасен коллаптоидными состояниями.

При тяжелом алкогольном опьянении с состоянием сопора и комы предлагается разовое внутривенное введение бемегрида (5-10 мл 0,5% раствора) вместе с 1-2 мл 10-20% кофеина, 1 мл кордиамина и 20 мл 40% раствора глюкозы. Вслед за вливанием возникают глубокие вдохи, чихание и наступает пробуждение (Вельшикаев Р. X., Резник П. Е., 1974]. Вливание рекомендуется делать медленно (но не капельным способом!), но сразу же прекратить при появлении судорожных подергиваний. Однако некоторыми авторами [Сосин И. К. и др., 1986] эффективность бемегрида при этаноловых отравлениях оспаривается,

Дезинтоксикация

У подростков алкоголизм относительно редко достигает II стадии, на которой интоксикация бывает длительной и интенсивной. В этих случаях деэинтоксикационная терапия проводится теми же методами и средствами, что применяются у взрослых [Морозов Г. В., Иванец П. Н., 1983; Иванец Н. Н., Нойман Й., 1988]. Основные из них приведены в гл. 6.

На Т стадии алкоголизма у подростков при поступлении в стационар вне периода алкогольного опьянения лечение также целесообразно начинать с дезинтоксикационных средств в сочетании с витаминами в виде парентеральных (лучше внутривенных) вливаний. Значение подобной терапии не столько дезин-токсицирующее и даже общеукрепляющее, сколько психотерапевтическое. Ежедневные вливания служат подтверждением необходимости лечения.

Купирование абстинентного синдрома

Лечение при абстинентном синдроме включает как дезинтоксикацию, так к средства, подавляющие физическую зависимость от алкоголя и связанные с ней тягостные нарушения. Среди последних одним из самых эффективных является пир-роксан - внутримышечно 2-3 мл 1% раствора 2-^-3 раза в сутки, а при смягчении явлений абстиненции - перорально по 15 мг 2-3 раза в день. Однако учитывая вегетативную лабильность подростков, необходимо регулярно измерять артериальное давление - при выраженном его понижении лечение пирроксаном надо прекратить [Буторина Н.Е., 1986]. В таких случаях можно использовать грандаксин (тофизопам) - по 50- 100 мг 2-3 раза в день.

Если во время абстиненции преобладают такие психические расстройства, как тревога и депрессия, показан феназепам (по 1-2 мг 3 раза в день) и небольшие долы антидепрессантов - амнтриптилина или пиразидола (по 25 мг 2-3 раза в день). Вегетативные нарушения лучше купируют пирроксан или грандаксин.

При возникновении предделириозных симптомов в абстннен-нии (яркие устрашающие сновидения, гипнагогические галлюцинации) можно применить сибазон (седуксен, релаииум), лучше в инъекциях на ночь.

Если во время абстиненции преобладает дисфория с гневливостью, грубостью, агрессией, более эффективен неулептил (перициазин) по 5-10 мг 2-3 раза в день в каплях (в 1 капле 4% раствора содержится 1 мг).

Подавление первичного влечения к алкоголю

Методы лечения разработаны недостаточно, хотя поиски ведутся уже много десятилетий. Используются в основном три пути: выработка условного отрицательного рефлекса на алкоголь, сенсибилизация организма к алкоголю с тягостными последствиями от его употребления и подавление влечения к алкоголю с помощью психотропных средств.

Условнорефлекторный (аверс ионный) метод основан на сочетании вида, запаха и вкуса алкоголя с крайне неприятными и тягостными реакциями, чаще всего в виде обильной и повторной рвоты. При выработке условного рефлекса один вид и запах алкоголя вызывают тошноту и рвоту. Однако один из универсальных законов условных рефлексов - угасание при неподкреплении безусловным раздражителем (в данном случае рвотным средством)-делает лечебный эффект этого метода нестойким.

Тем не менее у подростков аверсионный метод является одним из предпочитаемых, особенно на II стадии алкоголизма. В этом возрасте условный рефлекс быстро вырабатывается, хотя и быстро угасает [Чудновский В. А., 1982]. В качестве рвотного агента наиболее принят апоморфин [Случевский И. Ф., Фрикен А. Д., 1933]. Техника лечения изложена в специальных руководствах [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971; Морозов Г. В. и др., 1983; Иванец Н. Н., Нойман И., 1988]. У подростков она не отличается от принятой у взрослых, за исключением того, что иногда для выработки условного рефлекса под- ростку бывает достаточно только присутствовать на сеансах его сверстников [Рычкова Л. С, 1987],

Сенсибилизирующая терапия по О. Martensen-Larsen {1948) в подростковом возрасте редко используется. В подавляющем большинстве даже на II стадии алкоголизма подростки уклоняются от лечения. Поддерживающая терапия тету-рамом (дисульфирамом, за рубежом более известным как антабус) или иным средством становится неосуществимой, а следовательно, эффект оказывается крайне нестойким. Имплантации экспераля, как известно, также бывают действенными при активной установке на излечение и вообще не рекомендуются больным, впервые проходящим терапевтический курс [Морозов Г. В., Иванец Н. Н., 1983].

Психотропные средства в подростковом возрасте находят наиболее широкое применение. Чаще всего проводят курс лечения неулептилом (перициазином) в дозе 10-30 мг в сутки (по 5-10 капель 4% раствора 2-3 раза в день) или тиоридазином (сонапаксом, меллернлом) по 20-75 мг в сутки (по 10-25 мг 2-3 раза в день). Если лечение проводится во внебольничных условиях и подросток продолжает посещать занятия или работать, то можно при вялости и сонливости испробовать двукратные приемы - после учебы (работы) и на ночь.

Имеются также данные об использовании при лечении раннего (подросткового) алкоголизма эглонила, этаперазина и малых (субрвотных) доз апоморфина [Кривенков А. Н., 1985]. Считается, что последние способны подавлять влечение к алкоголю, будучи антагонистами дофамина [Морозов Г. В. и др., 1980]. Предлагалось также добавлять к нейролептикам (не-улептилу, сонапаксу) небольшие дозы антидепрессантов - амитриптилина, пиразидола [Пятов М. Д„ Шумский Н. Г., 1983].

Психотерапия

У взрослых психотерапия в настоящее время стала рассматриваться как основной метод лечения алкоголизма, без которого лекарственная терапия в большинстве случаев оказывает весьма нестойкий эффект. В действии самих лекарственных веществ (апоморфина, тетурама и др.) справедливо усматривается ведущий психотерапевтический (уеловнорефлекторный, бихевио-ральный) компонент.

Хотя необходимость психотерапии при раннем алкоголизме никем не оспаривается, тем не менее имеются определенные указания на малую эффективность как индивидуальной рациональной [Пятницкая И. Н., 1979}, так и групповой [Мечнрж Я., 1981] психотерапии. В. А. Резник (1989) отметил, что когда подростка насильственно заставляют лечиться, то само лечение, включая общение с психотерапевтом, рассматривается им как форма наказания и вызывает лишь протест. В этих условиях на успех психотерапии, как н всего лечения, рассчитывать трудно.

Индивидуальная рациональная психотерапия, по нашим наблюдениям, действительно неэффективна при хроническом алкоголизме, если он развился на фоне неустойчивой психопатии и акцентуации характера. Основной путь влияния врача -разъяснение вреда алкоголя для здоровья и социального статуса в настоящем и будущем -неустойчивого подростка оставляет равнодушным. Однако для подростка эпилеп-тоидного типа забота о собственном здоровье, своем будущем, опасность пострадать или подвергнуться преследованиям в беспомощном состоянии «отключения» могут оказаться достаточно волнующими проблемами. Но для этого нужны нетолько «подход» к подростку, его «доверие к врачу» но и уверенность самого подростка в высокой компетентности и особом внимании к нему врача. Информация о вреде алкоголя «вообще», представленная в форме, лично его не задевающей, для такого пациента малозначима, Эпилептоидному подростку бывает полезно показать результаты его обследований - например, электроэнцефалограмму, электрокардиограмму, анализы крови, желудочного сока и т.п. и сопоставить их с нормами, приводимыми в руководствах, с аналогичными исследованиями у его сверстников, чтобы очевидными стали выраженные отклонения именно его показателей (электроэнцефалограмма особенно удобна в этих целях). Производят иногда также впечатление рассказы о тяжких последствиях поступков, совершенных в состоянии «отключения».

Цель индивидуальной психотерапии -добиться, чтобы подросток сам принял решение лечиться и прекратить алкоголизацию.

У подростков гипертимного и истероидного типа задача психотерапии иная - постараться найти поле деятельности, более привлекательное, чем выпивки, и способное удовлетворить жажду общения с товарищами, открыть возможность престижного положения в их среде. При наслоении черт неустойчивости на гипертимное, истероидное или иное ядро (включая эпилептондное) психотерапия становится столь же нерезультативной, как и у подростков неустойчивого типа.

При лабильной и шизоидной акцентуации психотерапия должна носить не столько «антиалкогольный» характер, сколько быть направленной на преодоление тех трудностей и жизненных проблем, которые подтолкнули к алкоголизации. Эмоционально-лабильный подросток нередко страдает от эмоционального отвержения в семье (что, например, мало беспокоит неустойчивого); он ищет в алкогольной компании эмоциональные контакты, нуждается в «друге-пенхотералевте», «друге-опекуне»,

Если для шизоидного подростка алкоголь служит «коммуникативным допингом», то надо постараться уговорить его принять участие в групповой психотерапии, задачей которой является обучение вербальным и невербальным приемам контактов со сверстниками.

Групповая психотерапия может оказаться не только бес исчез ной, но и вредной, если группа собрана нз подростков, злоупотребляющих алкоголем к ке имеющих искреннего намерения прекратить выпивки. Такая группа лишь сплачивает собранных подростков в алкогольную компанию, а к групповым обсуждениям вреда алкоголя они отнесутся безразлично или иронически.

Групповая психотерапия может иметь смысл для подростков гипертимного, истероидного и лабильного типов, если их включают в неалкоголизирующуюся группу (но не кичащуюся своей трезвенностью), где сам процесс группового общения оказывается для них привлекательным в силу общих интересов, возможности проявить себя, найти эмоциональные привязанности и т.п. В целом групповая психотерапия обычно оказывается успешной, если она ставит не прямые противоалкогольные цели, а служит способом отвлечения от алкоголя.

Все другие психотерапевтические методы {суггестивная терапия, эмоционально-стрессовая терапия и др.) у подростков могут оказаться эффективными только при одном предварительном условии-желании лечиться.

Эффективность лечений по данным катамнеза

Опубликованные данные о лечении у подростков алкоголизма на II стадии немногочисленны, но и неутешительны. Ремиссии свыше 6 мес составили лишь 25%, что вдвое реже, чем у взрослых [Никольская Л.Д. и др., 1984]. Отдаленные катамнезы (в возрасте 20-24 лет) показали, что излеченными оказались лишь 10% [Муратова И.Д., Сидоров П.И., 1980].

Отдаленных катамнезон при лечении алкоголизма на I стадии у подростков пока опубликовано мало. Но, как указывалось ранее, независимо от лечения, те, у кого в подростковом возрасте была диагностирована I стадия, через 10 лет 33% перешли во II стадию, еще 20% остались на той же I стадии, а у 47% отмечена «регредиентность» с исчезновением признаков психической зависимости от алкоголя [Сидоров П.И., Митюхляев А.В., 1985].

Организация лечения алкоголизма у подростков

Убедить подростка в необходимости лечения бывает трудно. Анозогнозия в этом возрасте выражена еще сильнее, чем у взрослых, ей способствует семейно-педагогическая запущенность. Госпитализация обостряет реакцию эмансипации, рассматривается как наказание.

Подростки до 16 лет могут быть госпитализированы по воле родителей, хотя без сомнения желательно добиться их собственного согласия. С 16 лет решение о лечении зависит только от самого подростка. В отношении принудительного лечения От алкоголизма с 16 лет распространяются те же законы, что действуют в отношении взрослых.

До сих пор остается нерешенным, где лучше лечить ранний хронический алкоголизм.

Предлагалось создавать специальные подростковые отделения в наркологических больницах [Пятницкая И. Н., 1979; Гофман А, Г, и Др., 1984]. Указывалось, что лучше лечить в одном отделении со взрослыми алкоголиками [Лежепекова Л. Н. и др., 1979; Папсуева О. В. и др., 1984; Соцевич Г. Н, Энтин Г. М., 19-84). Высказывалось предложение проводить лечение в подростковых отделениях психиатрических больниц [Буторина Н. Е. и др., 1984].

Практически используются все три формы помощи, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Специальные подростковые алкогольные отделения обеспечивают квалифицированную наркологическую помощь, но даже в крупных городах остаются незаполненными и в то же время становятся сосредоточением делинквентных подростков, способствуют сплочению алкогольных компаний, знакомству с токсикоманами, которые нередко там же оказываются. В подростковых отделениях психиатрических больниц юные алкоголики находятся вместе с больными психозами и с пациентами с психопатическими расстройствами. Они могут подталкивать их к злоупотреблению алкоголем. Если же подростки лечатся вместе со взрослыми, страдающими хроническим алкоголизмом, то они вносят в эти стационары много беспокойства, конфронтацию со старшими и, в конечном счете, мешают проводить лечение и себе, и другим.

Профилактика

Профилактика алкоголизма среди подростков, как и среди взрослого населения, разработана еще недостаточно. Несмотря на широкое внимание к профилактическим мерам, обширную популярную литературу, привлечение средств массовой информации, специальные государственные и общественные программы, строгие законы, специальные меры и планы борьбы с алкоголизмом и пьянством, эффективность всей этой деятельности остается крайне низкой.

Профилактика имеет социальную и медицинскую сторону. Медицинский аспект первичной профилактики сводится в основном к санитарному просвещению, а также к методам выявления контингентов повышенного риска развития алкоголизма.

Санитарное просвещение. Широкое распространение в популяции, в том числе среди подростков, информации о вреде алкоголя для здоровья и о Первых признаках формирующегося алкоголизма, безусловно, необходимо. Для подростков медицинская информация обычно преподносится в сочетании с социальной - о неблагоприятных последствиях алкоголизма для самих пьющих, для их окружения и для общества в целом. Главными информаторами чаще всего служат работники охраны порядка и воспитатели. Сочетание подобной медицинской и социальной информации может производить на подростков впечатление, что их хотят запугать, что вызывает протест и оппозиционное отношение. Но главное- умеренное и неумеренное пьянство старшего поколения без очевидных вредных последствий для здоровья и благополучия пьющих опровергает в глазах подростка словесный поток официальной информации противоположного содержания. Видимо, этим можно объяснить отрицательное отношение к антиалкогольной пропаганде среди учащихся, выявившееся при анонимном опросе [Щербина Е. А. и др., 1987].

Информационными каналами санитарного просвещения служат лекции, беседы, брошюры, популярные книги, специальные телевизионные и радиопередачи, кино- и видеофильмы и т. п, Сравнительная эффективность их неодинакова [Сочнева 3, Г. и др., 1984, 1987]. Анонимный опрос школьников и учащихся профессионально-технических училищ показал, что наиболее действенными являются телевизионные передачи и фильмы, значительно менее (в 2-3 раза)-радиопередачи, лекции, беседы, брошюры. Информация по этим каналам не воспринимается. Да и в целом, несмотря на все разнообразные усилия, у 85% так и не создается твердой установки на трезвенность.

Путем анонимного анкетирования была проведена оценка обстоятельной и разносторонней годовой школьной «программы трезвости» в виде разнообразных занятий, до экскурсий в вытрезвитель включительно. Эффективность данной программы также оказалась низкой. Если до проведения программы «выпивку по праздникам» допускало 85%, то после -83% опрошенных, а выпивку «при встрече с друзьями» соответственно 46 и 36% [Красильников Г.Т., 1987].

Повышение эффективности антиалкогольной пропаганды видится в «поиске новых идеалов» [Братусь Б.С, Сидоров П.И., 1984], однако подобная деятельность уже выходит за рамки медицинской профилактики. Для того, чтобы изъять алкоголь из жизни подрастающего поколения, нужно дать ему взамен нечто иное, что было бы также способно сплотить компанию сверстников и каждому в ней почувствовать себя свободно, поднять настроение, позволить отвлечься от трудностей в жизни, забыть о невзгодах, ощутить свою независимость, силу, способность проявить себя. Хобби в виде спорта, искусства, изысканного мастерства, духовного творчества способны исполнить эту роль лишь для некоторой части подростков. Для других же алкоголь и другие его заменители всегда окажутся более легким и доступным средством. И все добрые намерения благополучной части старшего поколения, все разъяснения вреда алкоголя для здоровья и будущего оставят их равнодушными.

Выявление контингента высокого риска развития алкоголизма. Следует различать два вида риска (см. главу 14). Один из них - вероятность формирования раннего алкоголизма у тех, кто начал пьянствовать в подростковом возрасте, рассмотрен ранее (см. стр. 141). Но ему предшествует иной вид высокого риска - приобщения к алкоголю, начала злоупотребления.

Признаками риска считаются неблагополучная семья, влияние пьющих компаний сверстников, а также уходы из дома и делинквентное поведение (т. е. мелкие правонарушения, которые в данном возрасте не наказуются в судебном порядке), особенно у подростков женского пола, акцентуации характера неустойчивого, истероидного и эпилептоидного типов, в меньшей степени - эмоционально-лабильного и гипертимного, воспитательская гипопротекция - недостаток родительского внимания, особенно со стороны отца, избыток свободного времени, пребывание в замкнутых коллективах сверстников с деликвентными склонностями, например в специальных интернатах для трудных подростков [Александров А.А., 1978; Семке В.Я. и др., 1982; Строгонов Ю.А., 1983; Егоров В.В., 1986; Резник В.А., 1987; Hartocollis P., 1982]. К этому еще добавляется терпимость к пьянству в населении вообще [Кондратенко В, Т., 1988].

При патохарактерологическом обследовании подростков с помощью ПДО также выявлены признаки высокого риска алкоголизации. Среди непьющих подростков мужского пола в возрасте 14-15 лет при оценке по шкале психологической склонности к алкоголизации, равной +2 и более баллов, оказалось, что через 2 года злоупотребляет алкоголем 67% и лишь 7% остались абсолютными трезвенниками. В то же время, когда по этой шкале в 14-15 лет было выявлено отрицательное отношение к спиртным напиткам, то через 2 года лишь 17% злоупотребляли алкоголем и 58% остались абсолютными трезвенниками [Личко А.Е., Лавкай И.Ю., 1987]. Риск злоупотребления особенно высок, если оценка по указанной шкале, равная +2 балла и выше, сочеталась с эпилептоидным, истероидным, гипертимным и эмоционально-лабильным типами акцентуации характера. При неустойчивом типе акцентуации характера риск был достаточно высок даже при отрицательном отношении к спиртным напиткам в И-15 лет, по данным соответствующей шкалы ПДО [Иванов Н.Я., 1985].

Выявленный контингент высокого риска должен стать объектом пристального внимания (профилактический учет подростковых наркологических кабинетов). Однако превентивные медицинские меры опять же сводятся к санитарному просвещению, а на пути воспитательном основываются на опеке, наставничестве и наказаниях. Поиск «новых идеалов» осуществляется гораздо в меньшей степени. Следует заметить, что некоторые подростки из контингента высокого риска нуждаются не столько в опеке старших, сколько в поддержке сверстников. Заслуживает внимания в этом отношении американский опыт создания специальной разветвленной организации «Алетиин» (Alateen), объединяющей подростков - детей алкоголиков и действующей под эгидой «Анонимных алкоголиков». В группах своих сверстников, с той же семейной бедой, подростки учатся «лучшему пониманию проблем их родителей и лучшим способам справляться с этими проблемами» (American Psychiatric Glossary, 6th ed., Washington, 1988, p.8).

¹ Использование этого термина, привившегося в наркологии еще со времени К. Bonhoeffer (I906), не соответствует действительному значению этого слова. На древнегреческом palimpseston biblion - рукопись, написанная на пергаменте на месте стертого или соскобленного текста, а не просто стертое место в тексте. Более точным является термин Е. Jellinek (1948) «блекаут» (blackoui) - выпадение из памяти, временное затемнение.