Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Самостоятельная наркологическая служба в нашей стране выделена в 1976 г., когда Министерство здравоохранения СССР утвердило штатные нормативы наркологических диспансеров, отделений, кабинетов, были введены должности врача психиатра-нарколога и фельдшера-нарколога (помощника врача психиатра-нарколога), в титул медицинских учреждений внесены наркологические диспансеры и наркологические больницы.

Для руководства наркологической службой в министерствах здравоохранения СССР и крупных союзных республик созданы отделы наркологии. В союзных республиках без областного деления, автономных республиках, краях и областях, городах Москве, Ленинграде, Киеве, Минске, Ташкенте. Алма-Ате и Севастополе руководство наркологической службой осуществляет республиканский (областной, краевой, городской) наркологический диспансер или наркологическая больница, имеющие в своем составе организационно-методический консультативный отдел. Главный врач наркологического диспансера является главным внештатным наркологом органа здравоохранения административной территории. Методическое руководство наркологическими учреждениями осуществляет организационно-методический консультативный отдел, заведующий которым является помощником главного нарколога по организационной работе.

Постояннодействующие комиссии по борьбе с алкоголизмом создаются для руководства мероприятиями по борьбе с пьянством, алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, осуществляемыми не только наркологическими и психиатрическими лечебными учреждениями, но и учреждениями общемедицинской сети, фтизиатрическими, венерологическими и другими, а также ведомственными лечебно-профилактическими учреждениями, для координации их работы в этом направлении, а также для повседневной связи с партийными, советскими, административными органами и общественными организациями. Положение о постоя ин«действующих комиссиях, по борьбе с алкоголизмом при органах (учреждениях) здравоохранения утверждено Министерством здравоохранения СССР 11.03.76 г. Эти комиссии создаются приказом руководителя органа здравоохранения при министерствах здравоохранения союзных и автономных республик, при краевых, областных, городских и районных управлениях (отделах) здравоохранения, при центральных районных (городских) больницах. Председателем постояннодействующей комиссии по борьбе с алкоголизмом назначается заместитель руководителя соответствующего органа здравоохранения, отвечающий за лечебно-профилактическую помощь населению, заместителем председателя - главный нарколог органа здравоохранения. В состав комиссии включаются главные врачи или их заместители, заведующие орготделами наркологических, психиатрических и других лечебных учреждений, имеющих отношение к вопросам борьбы с алкоголизмом и наркоманиями, руководители аптечных учреждений, главные врачи домов санитарного просвещения, профессорско-преподавательский состав и научные сотрудники медицинских учебных заведений и научно-исследовательских институтов, руководители медицинской службы и главные врачи наркологических учреждений внутренних дел, транспорта и других ведомств.

Постояннодействутощие комиссии по борьбе с алкоголизмом при органах (учреждениях) здравоохранения осуществляют свою деятельность в тесном контакте с комиссиями по борьбе с пьянством при Советах министров союзных и автономных республик, исполкомах Советов народных депутатов, вносят на их рассмотрение предложения по улучшению организации наркологической помощи, развитию наркологических учреждений.

Основные задачи постояннодействующих комиссий по борьбе с алкоголизмом при органах (учреждениях) здравоохранения - контроль за осуществлением подчиненными им органами и учреждениями здравоохранения мероприятий по созданию и укреплению материальной базы наркологических учреждений и укомплектованию наркологических учреждений и подразделений в системе других лечебных учреждений квалифицированными медицинскими кадрами, повышению эффективности работы наркологических учреждений, внедрению новых, эффективных средств лечения и профилактики алкоголизма, наркоманий и токсикомании, распространению передового опыта этой работы, совершенствованию антиалкогольной пропаганды и антиалкогольного воспитания населения.

Постояннодействующая комиссия по борьбе с алкоголизмом планирует свою работу на полгода или год, заседания комиссии проводятся один раз в 1-2 мес. Основная форма работы комиссии - проверка состояния наркологической службы в городах и районах республики, края, области с заслушиванием сообщения руководителя органа здравоохранения и ознакомлением со справкой проверявших работу членов комиссии. По результатам обсуждения выносится решение комиссии, обязательное для исполнения учреждениями здравоохранения, а при необходимости издается приказ руководителя органа здравоохранения.

Комиссия может поднимать вопросы, требующие решения исполкома местных Советов народных депутатов, органами внутренних дел, народного образования и другими организациями, куда направляются соответствующие представления. На совместных заседаниях комиссии с другими ведомствами могут обсуждаться вопросы организации принудительного лечения больных алкоголизмом, профилактической противоалкогольной работы в учебных заведениях и различные проблемы, требующие координирования с соответствующими органами. При этом выносится совместное решение, обязательное для исполнения как органами и учреждениями здравоохранения, так и учреждениями соответствующих ведомств.

В начале года комиссия заслушивает отчет главного нарколога за предыдущий год и утверждает план основных мероприятий комиссии на текущий год.

Наркологические диспансеры (или наркологические больницы, имеющие диспансерные отделения и выполняющие функции республиканских, краевых, областных наркологических диспансеров) являются основными звеньями наркологической помощи населению. Положение о наркологическом диспансере установлено приказом Министерства здравоохранения СССР от 14.08.85 г. № 1078; штаты наркологических диспансеров установлены приказом Министерства здравоохранения СССР от 03.11.87 г. №1177. Согласно этим документам предусматриваются республиканские наркологические диспансеры (в союзной республике без областного деления, автономной республике), краевые, областные, городские в одном из диспансеров для городов, являющихся самостоятельной административной территорией, н городские (в городах республиканского, краевого, областного подчинения), районные и межрайонные, в том числе в сельской местности. В штате наркологического диспансера первого типа предусмотрен организационно- методический консультативный отдел, выполняющий функции организационного центра наркологической службы в административной территории.

Работа амбулаторной наркологической службы во всех звеньях строится по участковому принципу, поэтому штатными нормативами предусмотрена основная должность-участкового врача психиатра-нарколога. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР от 03.11.87 г. № 1177 должность участкового врача психиатра-нарколога определяется не численностью населения обслуживаемого участка, а числом фактически состоящих на диспансерном учете и профилактическом наблюдении больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Одна такая должность устанавливается на 850 больных хроническим алкоголизмом, состоящих на диспансерном учете, в том числе находящихся на профилактическом наблюдении (по поводу привычного пьянства - учетная форма МКБ 9-го пересмотра 305.0), и на 500 больных наркоманиями и токсикоманиями, находящихся на диспансерном учете, в том числе на профилактическом наблюдении по поводу немедецинского употребления наркотических и токсикоманическнх веществ (учетные формы 305.2-9). При этом для оказания амбулаторной наркологической помощи сельскому населению устанавливается не' менее- одной должности врача психиатра-нарколога на каждый район даже при меньшем числе состоящих на учете больных.

На каждую должность участкового врача психиатра-нарколога установлено две должности средних медицинских работников- участковой медицинской сестры и фельдшера (медицинской сестры) социальной помощи.

Введение новой системы штатных нормативов амбулаторной наркологической службы в значительной степени стимулирует активное выявление и взятие больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями на диспансерный учет, а в еще большей степени - взятие на профилактическое наблюдение лиц с привычным пьянством и замеченных в немедицинском употреблении наркотических и токсикоманических веществ.

Современные штатные нормативы позволяют создавать врачебные наркологические кабинеты на крупных промышленных предприятиях, в строительных организациях. Так, введенные еще в 1976 г. и оставленные без изменений штатные нормативы фельдшера (медицинской сестры) по наркологии на 5 тыс. работников промышленных, строительных, транспортных (автомобильного и городского транспорта) предприятий определяли открытие фельдшерских здравпунктов на этих предприятиях.

По современным штатным нормативам, когда на предприятии (или на нескольких соседних предприятиях) набираются 800-850 человек, состоящих на диспансерном учете и профилактическом наблюдении по поводу хронического алкоголизма, привычного пьянства, употребления наркотических и токсикоманических веществ, наркологический диспансер выделяет туда вновь образованную ставку участкового врача психиатра-нарколога, к нему две ставки средних медицинских работников (помимо фельдшеров-наркологов, определяемых численностью работников предприятия) и создает участковый наркологический кабинет. При этом, естественно, состоящие в этом кабинете на учете больные снимаются с учета в территориальных участковых наркологических кабинетах.

Помимо участковых врачей психиатров-наркологов, определяемых численностью больных, состоящих на диспансерном учете и профилактическом наблюдении, в штате. Не только республиканских, областных, но и городских, районных и межрайонных наркологических диспансеров устанавливается одна должность врача психиатра-нарколога для организации на предприятиях антиалкогольной пропаганды и оказания профилактической медицинской помощи лицам, злоупотребляющим алкоголем и страдающим хроническим алкоголизмом, и одна должность врача-нарколога для оказания медицинской помощи (анонимно) лицам, злоупотребляющим алкоголем и страдающим хроническим алкоголизмом. На каждую из этих врачебных должностей выделяется по одной должности медицинской сестры. Кроме того, для наркологических диспансеров в городах областного подчинения с населением более 500 тыс. человек устанавливается одна должность врача психиатра-нарколога по профилактике наркоманий (и одна должность медицинской сестры).

Республиканские, краевые и областные наркологические диспансеры имеют в своем штате организационно-методический консультативный отдел, который осуществляет анализ деятельности, планирует развитие наркологических учреждений, изучает и внедряет передовой опыт и новые формы борьбы с алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, разрабатывает предложения по улучшению наркологической помощи населению, организует экспертизу алкогольного и токсикоманического опьянения, освидетельствование лиц, направляемых на принудительное лечение по поводу алкоголизма и наркомании, осуществляет контроль за ведением диспансерного учета больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, профилактического учета лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в единичных случаях употребления наркотических и токсикоманических веществ, ведением медицинской документации в наркологических учреждениях, осуществляет мероприятия по повышению эффективности противоалкогольной пропаганды, организует повышение квалификации медицинского персонала наркологических учреждений, обеспечивает взаимодействие наркологических учреждений с учреждениями общемедицинской сети, административными органами и общественными организациями, прежде всего Всесоюзным добровольным обществом борьбы та трезвость, составляет и анализирует годовые отчеты наркологической службы.

Для выполнения этой работы, кроме должностей, установленных для всех наркологических диспансеров и перечисленных выше, в республиканских, краевых, областных наркологических диспансерах приказом Министерства здравоохранения СССР от 03.11.87 г. № 1177 установлены по одной должности врача психиатра-нарколога и фельдшера по контролю и организации наркологических экспертиз, должность врача психиатра-нарколога участкового для проведения антиалкогольной пропаганды и профилактической работы среди подростков (к нему медсестра участковая и фельдшер социальной помощи), врач психиатр-нарколог по профилактике наркоманий, по одной должности врача психиатра-нарколога, терапевта и невропатолога для организации специальной медицинской комиссии по проведению экспертиз лицам, направляемым на принудительное лечение, круглосуточный пост (5 ставок) врачей психиатров-наркологов для проведения экспертизы алкогольного опьянения и соответствующее число ставок фельдшеров (лаборантов).

Кроме этих должностей, для наркологических диспансеров устанавливаются должности заместителя главного врача по медицинской части (при наличии в штате 30 врачебных должностей, а при стационаре на 120 коек - 18 должностей), должности процедурных медицинских сестер, медицинских регистраторов, младшего медицинского персонала, а также кабинетов функциональной диагностики, физиотерапии, лабораторий и т.д.

В состав наркологических диспансеров включаются дневные наркологические стационары и наркологические стационарные отделения как непосредственно в помещениях, находящихся на балансе диспансера, так и на предприятиях промышленности, строительства, сельского хозяйства.

Современный республиканский, краевой, областной наркологический диспансер - достаточно мощное лечебное учреждение, включающее организационно-методический консультативный отдел, диспансерную службу, стационарные отделения и дневные стационары.

Амбулаторная помощь, диспансерное и профилактическое наблюдение осуществляются участковым врачами психиатрами-наркологами. Кабинеты работают в две смены и, как правило, находятся в помещении диспансера, где имеются регистратура, процедурный кабинет, кабинет для лечения условнорефлекторними методами, кабинет психотерапии (гипнотарий). конференц-зал (аудитория), в котором можно проводить групповую и коллективную психотерапию, работу с родственниками, кабинет физиотерапии (в котором можно проводить также иглорефлексотерапию). В помещении диспансера размещаются и другие вспомогательные кабинеты, если они предусмотрены штатными нормативами па развернутые диспансером наркологические койки: клинико-диагностическая лаборатория, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др. В амбулаторное подразделение диспансера входят подростковый наркологический кабинет (желательно с отдельным входом), кабинет по лечению наркомании и токсикомании, специализированные кабинеты невропатолога, терапевта, психолога. Должность психолога наркологического диспансера может быть введена приказом министра здравоохранения союзной или автономной республики, начальника областного (краевого) управления здравоохранением в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 03.11.87 г. №1177.

Часть участковых наркологических кабинетов можно размещать вне наркологического диспансера, прежде всего на промышленных предприятиях. В районах крупных городов, удаленных от диспансера, для удобства обслуживаемого населения участковые наркологические кабинеты, иногда по 2- 3 вместе, целесообразно располагать в этих районах. Кабинет анонимного лечения необходимо открывать в отдельном помещении, не связанном с диспансером. Кабинет круглосуточной экспертизы алкогольного опьянения организуется либо в диспансере, либо в другом помещении.

Дневные наркологические стационары могут располагаться как в помещениях диспансера, так и на предприятиях промышленности, строительства. Стационарные наркологические отделения создавались ранее преимущественно на предприятиях в выделенных для этого помещениях. Однако для обеспечения полной самостоятельности наркологической службы необходимо иметь определенное число наркологических отделений в помещениях на балансе наркологического диспансера, в которых срок лечения не столь длительный, как в отделениях при промпредприятиях, работа на предприятиях является дополнительным, но не обязательным для всех больных условием пребывания в стационаре. В этих помещениях целесообразно создавать женские наркологические отделения, а также отделения (палаты) для лечения подростков, для больных наркоманиями и токсикоманиями, для лечения алкогольных психозов. Таким образом, наркологические больные (кроме больных вторичным алкоголизмом) выводятся из психиатрических лечебных учреждений и лечение их полностью осуществляется в наркологических учреждениях. Для этого наркологическим учреждениям необходима соответствующая материальная база.

Вместо наркологических диспансеров в административных центрах могут создаваться республиканские, краевые, областные наркологические больницы, имеющие в своем составе организационно-методический консультативный отдел и диспансерное отделение. При этом, учитывая штатные нормативы приказа Министерства здравоохранения СССР от 15.08.1974 г. №760 с дополнениями и изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения СССР от 21.03.1988 г. №225, достаточная укомплектованность специалистами (терапевтами, невропатологами, рентгенологами, лаборантами, врачами функциональной диагностики и др.) возможна при общем числе коек не менее 300. Таким образом, наркологическая больница, как и полноценный стационар наркологического диспансера, должна иметь 300 коек и более, включая, естественно, отделения при промышленных предприятиях.

Поскольку норматив наркологических коек на 1990 г., утвержденный приказом Министерства здравоохранения СССР от 25.06.85 г. №850, составляет по СССР 5 коек на 10 000 человек населения, а по отдельным республикам и более 5 (РСФСР, Белоруссия - 6, Латвия - 8), то в центре административной территории, имеющем население 400-500 тыс. человек, наркологический диспансер с 300 койками и более - сегодняшняя реальность. В большинстве административных центров с населением не более 800 тыс. человек, как правило, организуется один республиканский, краевой, областной наркологический диспансер со стационаром на 300 коек и больше.

В крупных городах с населением 800 тыс.-1 млн. человек необходимо создавать два и более наркологических диспансеров, что предусмотрено п.II.2 приказа Министерства здравоохранения СССР от 03.11.87 г. №1177 - с разрешения министерства здравоохранения союзной республики. В этих случаях один из диспансеров, имеющий организационно-методический консультативный отдел и стационары, является республиканским (краевым, областным), диспансерное звено его включает кабинет экспертизы алкогольного опьянения, консультативные кабинеты (подростковый, наркоманий, пропаганды, анонимного лечения) и участковые кабинеты, обслуживающие сельские районы, близлежащие к административному центру. Городские наркологические диспансеры, а в наиболее крупных городах организуется несколько районных или межрайонных диспансеров, имеют амбулаторное звено и обслуживают городское население и промышленные предприятия. При этом главный врач республиканского (краевого, областного) диспансера основное внимание уделяет организационной работе в масштабах республики, края, области, а главный врач городского диспансера организует работу в административном центре.

Городские, районные и межрайонные наркологические диспансеры позволяют максимально приблизить квалифицированную наркологическую помощь к населению и, что самое существенное, значительно активизировать медицинские противоалкогольные мероприятия на местах.

Городские наркологические диспансеры создаются в городах областного подчинения с населением 75-100 тыс. человек и более, когда число состоящих на учете больных соответствует не менее чем 3 станкам участковых врачей психиатров-наркологов, кроме этого, на диспансер выделяются должности врачей-наркологов по пропаганде и анонимному лечению. При наличии двух стационарных отделении по 60 коек (а их безусловно целесообразно иметь в городах областного подчинения) штаты для полноценного наркологического диспансера вполне достаточны. Целесообразно также присоединить к обслуживанию городским наркологическим диспансером 2-5 близлежащих сельских районов.

Районные (или межрайонные) наркологические диспансеры организуются в республике, крае, области г таким расчетом, чтобы в сферу их обслуживания вошли все сельские районы, поселки городского типа и города районного подчинения. Как правило, межрайонный наркологический диспансер создается в районном центре, имеющем хороши укомплектованную центральную районную больницу, что облегчает обеспечение диспансера медицинскими кадрами. Штатами он укомплектовывается так же, как городской диспансер, желательно иметь в его структуре стационарное наркологическое отделение (или несколько таких отделений) при предприятиях местной промышленности, а еще лучше - сельского хозяйства.

В сферу обслуживания одного межрайонного наркологического диспансера должны входить 3-6 сельских районов В каждом из них при центральной районной больнице организуется наркологический кабинет, даже при минимальном числе состоящих на учете больных выделяется ставка участкового врача психиатра-нарколога. По мере накопления состоящих на учете больных выделяются дополнительные ставки, а при 3 ставках в соответствии с п. 2.2 приказа Министерства здравоохранения СССР от 03.11.87 г. №1177 вместо одной и i ставок устанавливается должность заведующего наркологическим диспансерным отделением. Можно выделять должность врача психиатра-нарколога и при участковых больницах, если число состоящих на учете в регионе обслуживания больницы наркологических больных достигнет 400-500 (0,5 ставки) и 850 - полной ставки.

Таким образом создается многоступенчатая наркологическая служба - республиканский (краевой, областной) наркологический диспансер- межрайонный (городской) наркологический диспансер - районный (участковый) наркологический кабинет (или наркологическое отделение) при общемедицинском лечебном учреждении Наркологическое учреждение имеется в каждом городе, районном центре. При органе здравоохранения (здравотделе, центральной городской или районной больнице) создается комиссия по борьбе с алкоголизмом и наркоманией, приказом руководителя органа здравоохранения назначается главный нарколог города, района.