Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

При лечении больных алкоголизмом большую роль играют возрастные особенности, так как течение заболевания и возможности использования тех или иных методов противоалкогольной терапии в значительной степени определяются возрастом больного. Лечение алкоголизма имеет наибольшие особенности у подростков, в юношеском и пожилом возрасте.

Лечение больных алкоголизмом в подростково-юношеском возрасте. Алкоголизм подростков неуклонно возрастает. Зарубежные авторы указывают, что пьянство среди молодежи обычно групповое, приводит к быстрому формированию алкоголизма, снижению интеллекта, различным невротическим расстройствам. D.S. Lipton, R.С. Stephens и соавт. (1977) выявили употребление алкоголя у 80% учащихся 7-12 классов школ Нью-Йорка, N. Расе (1978) считает, что из 10 млн. больных алкоголизмом в США 500 000 - подростки, ряды которых растут с угрожающей быстротой.

И.И. Лукомский (1971), И.Д. Муратова. Л.М. Котлова, П.И. Сидоров (1979), Г.В. Морозов (1980), И.Я. Копыт и соавт. (1980), В.А. Гурьева. В.Я. Гиндикин (1980), Н.Е. Буторина и соавт. (1980, 1982, 1986), Г.М. Энтии, П.Н. Лавренова (1981, 1986), Н.Г. Найденова (1982), И.Г. Ураков, И.Б. Власова (1982, 1985), Б.С. Братусь, П.И. Сидоров (1984), ИА. Никифоров (1986) указывают, что алкоголизм в подростковом возрасте характеризуется быстрым формированием и злокачественным, галопирующим течением.

Первичное приобщение к алкоголю подростков происходит преимущественно в семье, поэтому чем больше распространены алкогольные традиции в населении, тем выше алкоголизм подростков. Так, С.А. Пуцай и соавт. (1985) при анонимном анкетировании 969 учащихся СПТУ выявили, что употребляли спиртные напитки 41,7% (71% юношей и 33% девушек), 50% из них спиртные напитки употребляли дома.

Приобщению подростков к алкоголю и формированию у них алкоголизма способствует микросоциально-педагогическая запущенность [Ковалев В.В., 1969, 1979, 1981], проявляющаяся в незрелости высших компонентов личности (мировоззрение, моральные установки) и связанном с этим девиантном поведении. Микросоциально-педагогическая запущенность .детей и подростков определяется неблагополучным семейным окружением. По данным П.Н. Лавреновой (1982), лишь 10% подростков, у которых сформировался ранний алкоголизм, жили в полных и благополучных семьях, остальные 90% происходили нз неполных, конфликтных семей, пьянствовали родители и другие родственники у 64% подростков. Вовлечение подростков в пьянство в 90% случаев, по данным Г.М. Энтина, А.С. Пахтер (1982), происходит в референтных группах пьющих сверстников или старших по возрасту, что способствует быстрому формированию основных клинических признаков раннего алкоголизма и девиантного поведения. Формированию раннего алкоголизма способствуют н личностные особенности подростков, к которым Н.Е. Буторина, О.Е. Драпова, Е.Б. Занин (1985), Л.С. Рычкова (1985, 1986) относят легкую олигофрению, ранние органические поражения центральной нервной системы, а также патохарактерологические симптомы. Из характерологических особенностей личности, предрасполагающих к формированию раннего алкоголизма, наиболее существенными являются эмоционально-неустойчивые и конформно-неустойчивые акцентуации характера [Гурьева В.А., Гиндикин В. Я., 1980; Строгонов Ю.А., 1983; Личко А.Е., 1985; Энтин Г.М. и др., 1986; Личко А.Е., Лавкай И.Ю., 1987]. Отрицательному воздействию микросреды (антисоциальных референтных групп) способствуют характерные для подростков стремление к группированию со сверстниками [Личко А.Е., 1985], подражанию и самостоятельным действиям [Лукомский И.И., 1971], а также реакции эмансипации, имитации, протеста, компенсации, недисциплинированность, склонность к поискам «легкой жизни», увеселении и др. [Ковалев В.В., 1979; Строгонов Ю.А., 1983].

Эти личностные особенности подростков, склонных к употреблению спиртных напитков и других веществ наркотического действия, приводят к формированию и быстрому прогрессированию отклоняющегося поведения, ранняя алкоголизация сама по себе представляется проявлением отклоняющегося поведения [Ковалев В.В., 1979]. Как правило, антидисциплинарные формы отклоняющегося поведения (отказ от выполнения учебных заданий, прогулы, недисциплинированное поведение в школе и вне ее, срывы уроков, драки, грубость в отношении родителей, старших, учителей и др.) имеются да начала употребления спиртных напитков. Началу систематического употребления алкоголя подростками может предшествовать вдыхание паров бензина [Узлов Н. Д., 1984] или других летучих токсических веществ.

Антисоциальные (антиобщественные) формы отклоняющегося поведения - непризнание нравственных норм, грубое неповиновение родителям, учителям, старшим, вызывающие манеры, полное игнорирование учебных занятий, мелкое хулиганство, драки и др. [Ковалев В.В., 1979] в ряде случаев отмечаются до начала злоупотребления спиртными напитками, но чаще бывают следствием пьянства. Р.С. Hartocollis (1982), J.A. Wilcox (1985) также указывают на девиантное поведение алкоголизирующихся подростков - агрессивность, импульсивность, нарушенные отношения с родителями, учителями, старшими.

Делинквентное (криминальное) поведение (злостное хулиганство, нанесение телесных повреждений, кражи личного и общественного имущества, угон транспортных средств, сексуальные преступления и др.), как правило, являются следствием алкогольных эксцессов или направлены на добывание средств для приобретения спиртных напитков. Делинквентные формы поведения алкоголизирующихся подростков характерны для преморбидно психопатических и дебильных личностей По данным Г.С. Човдыровой, Е.Г. Станева (1981), они наблюдались у 72% обследованных.

Приобщение подростков к алкоголю начинается с беспорядочного употребления спиртных напитков дома, в случайных группах, как правило, относительно небольшими количествами, не вызывающими заметного опьянения. В.Д. Свистунов, Ю.А. Сафронов (1984) называют этот этап начальной адаптацией. Переломным моментом, ведущим к стремительному прогрессированию пьянства, быстрому формированию раннего алкоголизма, является включение подростка в референтную группу, возглавляемую отрицательным лидером, и групповая форма потребления алкоголя, при которой каждый пьет, «как все», а «все» - как тот, кто может выпить больше всех. Начинающему пить подростку как бы навязываются количества и частота потребления спиртных напитков. Как правило, в пьющих референтных группах подростков спиртные напитки употребляются 2-3 раза в месяц и чаще в зависимости от возможности их приобретения. Пьют обычно вино (оно дешевле), реже водку, а также суррогаты (одеколон и др.).

В отличие от взрослых, которые начинают употреблять спиртные напитки с небольших количеств, подростки в референтной группе сразу выпивают много, причем без закуски, что вызывает выраженное опьянение. По данным П.Н. Лавреновой (1981, 1982), исходная толерантность у подростков составляет в среднем 0,7 л вина крепостью 18% или 0,3 л водки, быстро нарастает, доходи через 4-6 мес. до 0,7 л. 40% алкоголя и даже выше.

При столь больших количествах спиртных напитков, употребляемых одномоментно, происходит быстрая резорбция алкоголя, создается высокая концентрация его в крови, что и определяет характер опьянения: кратковременная стадия эйфории, переходящая в дисфорию со склонностью к агрессивности, импульсивным поступкам. Опьянение заканчивается вялостью, сонливостью, глубоким сном. Часто бывают амнестические и сопорозные формы опьянения.

Подростки очень быстро утрачивают защитный рвотный рефлекс - рвота бывает лишь в 3-5 эпизодах лаже тяжелого опьянения и в дальнейшем прекращается.

При раннем алкоголизме изначально отсутствует как количественный, так и ситуационный контроль. Как говорилось в главе 1, формирование количественного контроля потребления алкоголя происходит в процессе употребления спиртных напитков, а его утрата - один из основных симптомов I стадии алкоголизма. Подростки при групповом пьянстве заранее ставят себе цель «напиться до отключения», поэтому количественный контроль у них не формируется. Отсутствие ситуационного контроля является следствием общей незрелости, микросоциально-педагогической запущенности, группового употребления спиртных напитков, которые и определяют отсутствие ответственности за свои поступки.

Изначальное отсутствие количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков определяет крайнюю злокачественность раннего алкоголизма и быстрое формирование синдрома измененной реактивности.

Влечение к алкоголю на первых этапах злоупотребления чисто ситуационное, связанное с ритмом потребления алкоголя в референтной группе. Вне влияния группы влечение к алкоголю не проявляется. Однако в процессе систематического пьянства, особенно при частом употреблении спиртных напитков, формируется первичное патологическое влечение, сначала ситуационное, а в дальнейшем и компульсивное, со стремлением привести себя в состояние опьянения в периоды вынужденного воздержания. Однако подросток заранее ставит задачу «напиться до отключения* и количественный контроль у него отсутствует, поэтому первый вариант вторичного патологического влечения формируется одновременно с первичным влечением. Вследствие этого I стадия раннего алкоголизма по клиническим признакам не полностью соответствует I стадии болезни у взрослых больных. О раннем алкоголизме могут свидетельствовать длительность и регулярность (частота) употребления спиртных напитков в опьяняющих количествах. По частотно-количественному критерию потребления алкоголя ранний алкоголизм (условно эквивалентный I стадии хронического алкоголизма) можно предполагать тогда, когда подросток по крайней мере в течение 6-8 мес. регулярно 2-3 раза в неделю и чаще употреблял в сутки не менее 0,25-0,3 л водки или 0,5-0,7 л 18% вина или эквивалентного количества других спиртных напитков [Энтин Г.М. и др., 1986].

По динамике клинических признаков ранний алкоголизм диагностируется при изначально высокой или быстро возрастающей толерантности к алкоголю с утратой защитного рвотного рефлекса, дисфорических, амнестических. и сопорозных формах опьянения, отсутствии количественного и ситуационнного контроля потребления спиртных напитков, возникновении первичного ситуационного, реже компульсивного патологического влечения к алкоголю, а также становлении первого варианта вторичного патологического влечения к алкоголю (непреодолимое желание употреблять опьяняющие количества алкоголя).

Диагноз раннего алкоголизма дополнительно подтверждают переход от антидисциплинарных к антисоциальным и делинквентным формам поведения и заострение личностных особенностей (акцентуаций характера) с их трансформацией в патохарактерологические состояния.

Ранний алкоголизм следует шифровать по рубрике 305.0 МКБ 9-го пересмотра, брать подростков на профилактический учет, но лечение, естественно, проводить в полном объеме.

Алкогольный абстинентный синдром с вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю («синдром физической зависимости») также формируется значительно быстрее, чем у взрослых, хотя встречается лишь у 6,9% подростков, находящихся под наблюдением подросткового наркологического кабинета [Энтин Г.М., Пахтер А.С, 1982].

Поскольку подростки с самого начала потребляют большие количества спиртных напитков, вызывающие значительную общую интоксикацию, после протрезвления у них возникают выраженные соматические расстройства (общее недомогание, головная боль, жажда, диспепсические явления и др.). Для улучшения самочувствия подростки употребляют тонизирующие напитки (крепкий чай, кофе), охлаждают голову и тело (прохладный душ и др.). При дальнейшем злоупотреблении алкоголем возникают более выраженные абстинентные явления с вегетативными и неврологическими нарушениями (гипергидроз, тахикардия, повышение артериального давления, тремор, статокинетические нарушения) [Пятов М.Д., Шуйский Н.Г., 1983; Бегунов В.И., 1985]. Эти состояния появляются после 6 мес.-1,5 лет систематического злоупотребления алкоголем. Необходимо отметить, чти некоторые подростки, находясь в референтной группе в ряде случаев со старшими и более «опытными», начинают «опохмеляться» по подражанию, не испытывая в этом потребности, в первые месяцы злоупотребления алкоголем, когда такое «опохмеление* не только не улучшает, но и ухудшает состояние. Однако продолжение такой имитации опохмеления может привести к быстрому формированию абстинентного синдрома уже с истинной потребностью в опохмелении. Продолжительность абстинентного синдрома у подростков меньше, чем у взрослых, - от 1 до 3 дней, редко дольше, опохмеление осуществляется относительно небольшими дозами алкоголя - 200-350 мл. 18% вина или 100-150 мл. водки. Психические нарушения в абстиненции выражены незначительно, лишь у старших подростков и юношей Т.И. Нижниченко (1985) выделяет астенодепрессивный (угнетение, вялость, слабодушие), псевдоневрастенический (астения, ипохондрические жалобы, беспокойство), эксплозивно-дисфорический (раздражительность, тоскливо-злобный эффект) варианты абстинентного синдрома. Судорожные припадки, алкогольные психозы у подростков бывают крайне редко [Пятов М.Д., Шуйский Н.Г., 1983]. а психозы, возникающие в молодом возрасте (до 26 лет) у больных, начавших злоупотреблять алкоголем в подростковом возрасте, протекают относительно легко [Нижниченко Т.И., 1982].

Потребление алкоголя у подростков на первых этапах формирования раннего алкоголизма хаотическое, обусловленное участием в референтной группе. При сформировавшемся абстинентном синдроме пьянство принимает сначала характер однодневных эксцессов с опохмелением, далее оно становится непостоянным с опохмелением, а в ряде случаев - запойным, сначала с кратковременными запоями по 2-3 дня, а в дальнейшем и с более длительными запоями или в виде постоянного (ежедневного) пьянства.

При диагностировании I-II и II стадий хронического алкоголизма у подростков длительность систематического злоупотребления алкоголем составляет не менее 1 -1,5 лет, толерантность - не менее 1 л 18 % вида или 0,5 л водки, первичное патологическое влечение к алкоголю компульсивное выраженным дискомфортом в периоды воздержания, четко очерченные похмельные явления устраняются или облегчаются опохмелением. При сформировавшемся абстинентном синдроме преобладают психопатоподобный, психоорганическнй, реже астенический психопатологический синдромы.

Хронический алкоголизм I-II стадии следует шифровать по рубрике 303.1, II стадии - 303.2 МКБ 9-го пересмотра. Подростки, которые страдают хроническим алкоголизмом, берутся на диспансерный учет и после достижения 18 лет передаются под наблюдение участкового нарколога.

Лечение подростков, злоупотребляющих алкоголем, страдающих ранним алкоголизмом и хроническим алкоголизмом, является важной и ответственной задачей наркологической службы. Всех находящихся под наблюдением подросткового наркологического кабинета подростков следует разделить на 4 группы [Энтин Г. М., Пахтер А.С, 1982; Овчинская А.С., Яценко Ю.Т., 1984]:

1) подростки, употребляющие спиртные напитки эпизодически, хаотически, под отрицательным влиянием окружающих (по данным авторов, 21% всех состоящих под наблюдением). По отношению к ним необходимы меры воспитательного характера, оздоровление инфосреды, коррекция поведения и при необходимости симптоматическое лекарственное лечение. Частота наблюдения - один раз в 1-2 мес.;
2) подростки, систематически злоупотребляющие алкоголем и имеющие признаки начального привыкания к алкоголю: неконтролируемое употребление опьяняющих количеств спиртных напитков, утрата рвотного рефлекса, эксплозивные и дисфорические формы опьянения, отсутствие количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков, элементы первичного патологического влечения к алкоголю. Эта наиболее многочисленная группа (60% состоящих под наблюдением) составляет «группу риска» или «угрожаемый контингент». Эти подростки нуждаются в более активном наблюдении (не реже одного раза в месяц) и решительных мерах, направленных на предупреждение дальнейшего употребления спиртных напитков, хотя в целом эти меры соответствуют тем, которые проводятся по отношению к подросткам первой группы. Подростки второй группы могут привлекаться к амбулаторному, а при необходимости и стационарному лечению;
3) подростки, которым устанавливается диагноз раннего алкоголизма (12%);
4) подростки, которым устанавливается диагноз хронического алкоголизма I-II и II стадии (7% ). Отдельно выделяются подростки, употребляющие токсические вещества наркотического действия (токсикомании), а также комбинированные токсикомании (алкоголь и токсические вещества).

В отношении третьей и четвертой групп необходимо настойчивое противоалкогольное лечение. Привлечение к лечению подростков, страдающих алкоголизмом, представляет большие трудности, так как они, как правило, не признают у себя заболевание и активно сопротивляются лечению. Решающее значение в этом вопросе имеет влияние окружающей среды-родителей, учителей, администрации школ, СПТУ, в ряде случаев- административных органов (милиция, комиссия по делам несовершеннолетних и др.). Необходим контакт нарколога с родителями, представителями администрации и общественных организаций, инспекцией по делам несовершеннолетних с целью оздоровления микросоциальной среды подростков [Дроздов Э.С, Энтин Г.М. и др., 1981; Муратова И.Д., Сидоров П.И. и др., 1982; Целибеев Б.А., Ланда Л.Н., 1982; Буторина Н.Е., Мовчан Н.Г., Кузнецов А.Н., 1984; Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1984; Никольская Л.Д., Шмакова М.А., Кучушева Ф.М., 1984; Рыбалко М.И., Рахтанова И.П., Аккер Л.А., 1984; Рычкова Л.С., 1984].

К амбулаторному лечению удается привлечь лишь небольшую часть подростков, страдающих ранним алкоголизмом, так как необходима их изоляция от отрицательного влияния микросреды, референтных групп. Однако при хорошей организации подростковой наркологической службы и активных общесоциальных мероприятиях амбулаторное лечение подростков может быть достаточно эффективным. Подросткам «группы риска» необходимо проводить в амбулаторных условиях симптоматическое лечение, сочетающееся с активным психотерапевтическим воздействием. В основном используют психотропные препараты с целью коррекции поведения - «малые» нейролептики, антидепрессанты в небольших дозах. Транквилизаторы, седативные препараты следует назначать с осторожностью ввиду опасности привыкания.

При неэффективности амбулаторного лечения подростков этой группы также следует госпитализировать.

На стационарное лечение направляются подростки, которым установлен диагноз раннего алкоголизма, в обязательном порядке подлежат госпитализации подростки с диагнозом хронического алкоголизма.

Младших подростков (до 16 лет) следует помещать в подростковые психиатрические отделения, где необходимо организовать активную противоалкогольную терапию.

Подростков старшего возраста (16-17 лет) можно госпитализировать в наркологические отделения для взрослых, в том числе в стационары при промпредприятиях.

Психотерапевтическое воздействие на подростков проводится по общим принципам, они участвуют во всех общих психотерапевтических процедурах. При индивидуальной психотерапии установка для подростков должна быть такой же, как и для взрослых (безусловный и полный отказ от употребления спиртных напитков). Акцент делают на опасности употребления спиртных напитков для молодого человека - невозможность продолжения образования, профессионального роста, создания семьи, возникновение различных заболеваний, половой слабости. Одновременно стимулируют положительные стороны личности - больной должен убедиться в своей социальной ценности для общества, у него вырабатывают перспективы на будущую учебу, работу.

Купирование абстинентного синдрома, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию проводят теми же средствами, что и взрослым больным. Весьма эффективна пирогенная терапия [Лавренова П.Н., 1984; Энтнн Г.М. и др., 1986] - 2-5 инъекций пирогенала или сульфозина в несколько меньших дозах, чем взрослым больным {в соответствии с массой тела), ежедневно или через день. Пирогенная терапия способствует купированию возбуждения, сглаживает психопатоподобное поведение, подавляет влечение к алкоголю. Из симптоматических средств обязательно применение ноотропов (пирацетам, аминалон, пиридитол, пантогам), витаминов в больших дозах, тиоловых препаратов и др. [Кривенков А. Н., Игонин А. Л., 1986].

Назначения транквилизаторов в связи с большей возможностью привыкания к ним, чем у взрослых больных, следует набегать. Допустимо использование фен азе па м а, преимущественно на ночь по 0,0005-0,001 г, мебикара по 0,3 г. 2-3 раза в день.

Из нейролептических препаратов наиболее показаны корректоры поведения [Гурьева В.Л., Гиндикин В.Я., 1980; Пятов М.Д., Шумский Н.Г., 1982; Лавренова П.Н., 1984; Личко А.Е., 1985; Энтин Г.М. и др., 1986], прежде всего перициазин (неулептил) начиная с 0,01 г. (в капсулах или каплях) 2-3 раза в день с постепенным повышением доз до 0.05-0.07 г. в день (вечерняя доза выше дневных), а также тиоридазин (сонапакс) по 0,025 г. 2-3 раза в день также с повышением доз Можно применять другие нейролептические препараты - хлорпротиксен, карбидий, аминазин или левомелромазин на ночь и др.

При психопатических расстройствах возможно использование модитен-депо по 0,5 мл. (12,5 мг) один раз в 7-10 дней с одновременным назначением циклодола по 0,002 г. 2-3 раза в день. При явлениях депрессии назначают антидепрессанты (амитриптилин, азафен, пиразидол) в небольших дозах.

Комплексное дезинтоксикационное и симптоматическое лечение способствует улучшению соматического состояния подростков, нормализации поведения, психотерапевтическому контакту, проведению активной противоалкогольной терапии.

Из специальных методов психотерапии наиболее приемлема для подростков аутогенная тренировка, которой они охотно занимаются как под руководством врача, так и самостоятельно. Гипнабельность подростков обычно значительно ниже, чем взрослых больных, они неохотно идут на гипносуггестивную терапию, сопротивляются внушению. Однако часть подростков можно включать в группы эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Более показаны им групповые психотерапевтические процедуры по изложенной выше методике. Подростки должны составлять отдельные группы.

Условнорефлекторные методики с успехом применяются при лечении подростков и используются в полном объеме.

Дозы апоморфина для подростков определяются массой тела и, как правило, не превышают 0,4 мл. 1% раствора. Рвотная реакция при проведении УРТ в общих группах со взрослыми у подростков выражена в достаточной степени, что, вероятно, связано с индуцированием. Можно использовать сочетание апоморфина с рвотными смесями (их дозы также несколько меньше, чем для взрослых больных) и БАРС с троекратным введением возрастающих доз апоморфина, а также другие изложенные выше модификации УРТ. Число сеансов может быть несколько меньше, чем у взрослых больных, но необходимо добиваться достаточно выраженного отвращения к алкоголю (не ниже II степени). В. Л. Чудновский (1983) отмечает, что у подростков отрицательный рефлекс на алкоголь быстро вырабатывается, но быстро и угасает.

По индивидуальным показаниям подросткам можно использовать и более активные методы УРТ (абрифид с алкогольными пробами), а также немедикаментозные методы - иглорефлексотерапию с алкогольными пробами, вращение на кресле Барани и др.

Сенсибилизирующую к алкоголю терапию следует применять всем подросткам, находящимся в стационаре, с первых же дней лечения и до его окончания, чтобы избежать попыток нарушения режима. Наиболее адекватны для подростков нитрофураны (фуразолидон и фурадонин), которые назначают по 0,2 г. 3 раза в день в течение 10-12 дней. По окончании приема этих препаратов следует назначать метронидазол (по 0,75 г. 3 раза в день) или тинидазол (по 0,5 г. 2 раза в день) в течение 8-10 дней. УРТ проводится на фоне приема метронидазола или тинидазола, на этот период нейролептические препараты отменяют. Рвотная реакция усиливается при приеме метронидазола или тинидазола. Алкогольные пробы проводят на фоне приема нитрофуранов.

Назначение тетурама подросткам нежелательно ввиду упоминавшихся выше побочных действий этого препарата. Лишь в порядке исключения старшим подросткам (17 лет) можно назначать тетурам, в том числе в комбинации с нитрофуранами. Имплантации эспераля проводить не следует.

Длительность стационарного лечения подростков 30-60 дней.

Эффективность лечения подростков уступает эффективности лечения взрослых больных [Муратова И.Д., Сидоров П.И., 1980; Сидоров П.И., Митюхляев А.В., 1985], но чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех.

В профилактике злоупотребления алкоголем подростками большую роль играют санация семьи, изоляция подростков от родителей, злоупотребляющих алкоголем [Шурыгин Г.И., 1981], а также обеспечение правильных взаимоотношений подростка с родителями, устранение как недостаточного внимания к подростку («гипоопека»), так и «диктаторского» воспитания («гиперопека») [Москаленко В.Д., Дроздов Э.С., 1984].

Основная профилактическая работа проводится в школах, СПТУ. Целесообразной формой профилактики употребления спиртных напитков, а также курения, употребления веществ наркотического действия является создание в школах, СПТУ комиссий по борьбе с вредными привычками, включающих как преподавателей, так и активистов-старшеклассников [Энтин Г.М., 1984; Энтин Г.М. и др., 1986}. Активное участие учащихся в этих комиссиях позволяет воспитывать подростков и юношей активными борцами с пьянством-, алкоголизмом, наркоманией, с курением, утверждающих трезвый образ жизни молодого поколения.

Лечение алкоголизма в пожилом возрасте. Пожилые больные алкоголизмом (старше 60 лет) составляют, по данным Ю. И. Никитина (1965), 5% всех состоящих на учете. Среди этих больных можно выделить две группы: первая - больные, у которых алкоголизм возник в молодом и среднем возрасте, дожившие до пожилого возраста; их, по данным английских наркологов A.J. Rosin, M.M. Glatt (1971), 66%; вторая - больные, у которых алкоголизм развился в пожилом возрасте, после перехода на пенсию; их соответственно 34%.

В пожилом возрасте алкоголизм может приобретать неблагоприятное течение [Лукомский И.И., 1971; Перминов В.П., 1972] - сопровождаться депрессивными состояниями с суицидальными тенденциями, атипичными алкогольными психозами [Энтин Г.М., 1970; Пяткин С.А., Тихонова С.В., Смирнов В.И., 1980], быстрым нарастанием физического одряхления и психической деградации. Толерантность к алкоголю, как правило, снижается, но в ряде случаев остается достаточно высокой (до 1 л крепких напитков).

В других случаях алкоголизм и пожилом возрасте приобретает регрессивное течение [Гофман А. Г., 1985]. Так, G. Nordstrom, M. Bergtund (1985), обследовавшие больных алкоголизмом через 15-30 лет после лечения, выявили, что после 45 лет наступает значительное улучшение и пожилой возраст - важный фактор ремиссии. X.А. Аминов (1984), Д. Д. Еникеева (1985) также выявили регрессивное течение алкоголизма у пожилых больных, что связывается с прогрессированием заболеваний внутренних органов, препятствующих употреблению больших доз алкоголя, и изменением материального положения, не позволяющего приобретать спиртные напитки.

Лечение пожилых больных алкоголизмом проводится, как правило, в стационаре. Особое внимание обращают на тщательное обследование внутренних органов, длительную дезинтоксикацию, применение симптоматических средств. По показаниям назначают транквилизаторы, а при необходимости - антидепрессанты, преимущественно ацефен, азафен, пиразидол, «малые» нейролептики. Используют большие дозы витаминов, пирацетам, аминалон. Показано лечение гормональными препаратами - андрогенными и гонадотропными гормонами, проведение курсов лечения дробными дозами инсулина (до 16 ЕД).

Из активных методов противоалкогольной терапии используют допустимые для каждого больного по соматическому состоянию. Показана гипносуггестивная терапия. Пожилые больные, как правило, высокогипнабельны. У них легко вырабатывается, но быстро угасает отвращение к алкоголю. С успехом можно использовать иглорефлексотерапию.

Из методов УРТ можно использовать сочетание тиоловых препаратов с никотиновой кислотой, отвар чабреца. При отсутствии противопоказаний физически крепким больным можно применять эметин и другие рефлекторные рвотные средства, а при хорошей переносимости этих препаратов – минимальные дозы апоморфина (0,1-0,2 мл. 1% раствора) при небольшом числе сеансов (7-10). Можно использовать плацебо, метронидазол, нитрофураны с алкогольными пробами. Алкогольно-тетурамовые пробы, использование абрифида больным старше 60 лет, как правило, противопоказаны. Имплантацию дисульфирам-депо можно проводить по строго индивидуальным показаниям.

При поддерживающем лечении и наблюдении за пожилыми больными большую роль уделяют устранению психотравмирующих факторов, способствующих рецидиву. В то же время обязательно применяют седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты, устраняющие или смягчающие сенситивность, склонность к депрессивным реакциям. При поддерживающем лечении используют такие психические особенности пожилых больных, как внушаемость, опасения за свое здоровье. Н. Berger (1983) считает важным фактором в организации поддерживающего лечения пожилых больных алкоголизмом «терапию занятостью», так как потеря близких, одиночество, снижение жизненной активности, интерперсональные конфликты способствуют рецидивам алкоголизма.

Лечение женщин, страдающих алкоголизмом. Серьезную проблему клинической и социальной наркологии составляет организация лечения женщин, страдающих алкоголизмом. По данным зарубежных авторов [Cahill М.Н., Volicer В.J., 1981; Turner S., Cotao F., 1985; Straussner L.A., 1985], женщины составляют от 20 до 50% всех имеющихся в населении больных алкоголизмом, алкоголизмом страдают 7% взрослых женщин [Perodeau G.М., 1985]. Хотя женщины начинают злоупотреблять алкоголем в среднем на 8 лет позже, чем мужчины, алкоголизм у них прогрессирует быстрее [Dahlgren L., 1978]. По данным отечественных авторов, женщины составляют среди учтенных больных алкоголизмом от 8-10% [Щербина Е.А. и др., 1985] до 14,4% [Удинцева-Попова Н.В., 1970] и даже до 20% в сельской местности [Зубарев В.М., Хальфин Р.А., 1984].

По данным отечественных авторов, мнение о том, что алкоголизм развивается у женщин значительно позднее, чем у мужчин (после 30-35 лет), не подтверждается последними исследованиями [Василевская А.Д., 1981; Ураков И.Г., Власова И. Б., 1982; Короленко Ц.П., Тимофеева А.С., Донских Т.А., 1985]. Женщины лишь позже, чем мужчины, обращаются за медицинской помощью. Среди женщин, страдающих алкоголизмом, относительно много работниц торговли, общественного питания, что, вероятно, объясняется тем, что пьющие женщины стараются уйти из производственных коллективов, в которых их пьянство осуждается, а в сфере обслуживания к пьянству женщин относятся терпимее. Причиной начала злоупотребления алкоголем у молодых женщин, как правило, становится отрицательное влияние микросоциальной среды, у женщин более зрелого возраста - психотравмирующие ситуации, неустроенность семейной жизни, пример пьяницы-мужа [Анучин В.В., Альтшулер В.Б., Власова И.Б., 1984; Наку А.Г., Бошняга Е.К.. 1985, 1986; Гузиков Б.И., 1985; Ливанов В.М., 1986; Peigne F., Veber F., Elis В., 1981; Hochla, N.A.N., Parsons O.A., 1982].

Течение алкоголизма у женщин, как правило, более злокачественное, чем у мужчин: быстро возникает навязчивое и насильственное влечение к алкоголю, утрачивается контроль, развиваются абстинентные явления (через 2-3 года после начала злоупотребления алкоголем), формируется запойное пьянство с длительными запоями и короткими промежутками между ними, резко выражены депрессивные состояния в периоды абстиненции, быстро нарастают явления деградации с утратой моральных и этических норм, лживостью, цинизмом, отсутствием критики к своему состоянию, психопатизацией и истерическими проявлениями. Из соматических осложнений у женщин чаще встречаются поражения сердечно-сосудистой системы и эндокринные расстройства. Острые алкогольные психозы возникают у женщин относительно чаще, чем у мужчин [Стаценко Н.П., 1969; Соколова Е.П., 1972].

Особенную опасность представляют семейные формы алкоголизма, т.е. злоупотребление алкоголем мужа и жены. С.3. Пащенков (1974), изучивший 102 случая семейного алкоголизма, установил его крайне злокачественное течение у женщин с быстрым развитием абстинентного синдрома, сопровождаемого выраженными соматическими, психическими и вегетативными нарушениями, явлениями психической деградации, нарушениями менструального цикла, аменореей, воспалением придатков матки, внематочной беременностью, фригидностью, бесплодием.

Алкоголизм женщин значительно тяжелее отражается на потомстве, чем алкоголизм мужчин. Это объясняется тем, что при злоупотреблении алкоголем у женщины может быть поражена как яйцеклетка, так и начавший развиваться зародыш, а при дальнейшем развитии беременности - плод. Мутагенными свойствами обладают ацетальдегид, а также примеси, образующиеся при изготовлении и хранении алкогольных напитков [Obe G., 1985].

У больных алкоголизмом увеличивается число аберраций хромосом в лимфоцитах, что является индикатором повреждения зародышевых клеток и подтверждает мутагенные свойства алкоголя.

Еще опаснее для зародыша и плода непосредственное воздействие на него алкоголя, употребляемого беременной. В первые дни и недели внутриутробного развития зародыш, не имеющий еще околоплодных оболочек, омывается кровью матери, через которую осуществляются обменные процессы. В последующие периоды беременности алкоголь также свободна проходит через плаценту, попадая в кровь плода.

У пьющей женщины, а тем более у страдающей алкоголизмом, потребляющей большие дозы спиртных напитков, напивающейся до выраженного опьянения, концентрация алкоголя в крови может достигать 0,2-0,3 % и даже выше при длительной экспозиции (6-8 ч и более). Вполне понятно, что такая концентрация алкоголя в крови матери пагубно сказывается на развивающемся зародыше н если не приводит к его гибели и самопроизвольному аборту, то обусловливает рождение неполноценного ребенка с физическими и психическими дефектами, которые обнаруживаются в дошкольном и школьном возрасте.

В литературе последних лет описывается синдром алкогольной эмбриопатии, или алкогольный фетальный синдром [Beattie J.О., 1981; Nestler V.М., Spohr H.L., Steinhausen H.Ch., 1981; Hollstedt С., Dahlgren L., Rydberg U., 1983].

Характерен внешний вид таких детей - эпикантус, блефарофимоз, «монголоидное» строение глазных щелей, косоглазие, дисплазия ушных раковин, короткая спинка носа, расширенные ноздри, высокое небо (иногда его расщепление), ретрогения нижней челюсти, микроцефалия, мышечная гипотония. Дети отстают в умственном развитии, они очень подвижны, непоседливы, возбудимы, гневливы, не могут сосредоточить внимание, не способны к обучению в массовой школе. Нередко у них бывают врожденные пороки сердца, эпилептиформные припадки, spina bifida и другие дефекты. По данным зарубежных авторов, алкогольный фетальный синдром имеется у 1/3 детей, родившихся от матерей, страдавших алкоголизмом н злоупотреблявших алкоголем во время беременности.

В описаниях патологии беременности и алкогольного синдрома плода отечественные авторы [Усова Е.В., Сазонова Н.С., Рассадина З.А., 1981; Пащенков С.З., Свининникова Н.Г., Юркова Т.С, 1983; Наку А.Г., Зиняк М.Я., Куниковская Л.С, 1985; Кирющенков А.П., 1986], указывают на высокую интранатальную и перинатальную смертность и смертность детей в раннем постнатальном периоде (39%) у матерей, больных алкоголизмом, особенно употребляющих крепкие спиртные напитки и суррогаты.

Профилактикой алкогольного поражения плода является разъяснение того, что каждая женщина, живущая половой жизнью и желающая сохранить беременность в случае ее наступления, должна полностью воздерживаться от спиртных напитков, так как она, естественно, не может знать о возникшей беременности в первые ее дни и недели, а выпитый в это время алкоголь пагубно действует на развивающийся зародыш.

Женщинам, систематически злоупотребляющим алкоголем, а тем более зачавшим от пьяницы-мужа следует рекомендовать искусственно прервать беременность, так как в этих случаях очень велик риск рождения физически и психически неполноценного ребенка. Из этого видна актуальность своевременного выявления н привлечения к лечению женщин молодого, детородного возраста, страдающих алкоголизмом.

Лечение женщин, страдающих алкоголизмом, значительно труднее, чем лечение мужчин, так как у женщин еще больше, чем у мужчин, проявляется алкогольная анозогнозия. Женщины редко самостоятельно обращаются за помощью по поводу алкоголизма, а если делают это по настоянию родственников, то, как правило, не имеют серьезной установки на лечение и воздержание от алкоголя. Французский автор М. Fontan (1969) указывает, что женщины, больные алкоголизмом, попадают в поле зрения врача на далеко зашедших стадиях, а их добровольное поступление в больницу- явление исключительное. Ю.И. Никитин (1976) подчеркивает, что молодые женщины неохотно поступают в наркологический стационар, требуют выписки, а женщины среднего и пожилого возраста лечатся охотнее.

Для лечения женщин, больных алкоголизмом, необходимо создавать специальные стационары при промышленных и сельскохозяйственных предприятиях с использованием женского труда, сроки лечения в которых должны быть меньше, чем в стационарах для лечения мужчин (не более 3 мес). Женские стационары должны создаваться также при наркологических больницах (диспансерах), срок лечения там составляет 1,5 мес., целесообразно организовывать женские дневные стационары. При лечении женщин нежелателен длительный отрыв от семьи, поэтому предпочтительно амбулаторное лечение. Активные процедуры в наркологических кабинетах, диспансерах женщинам следует проводить отдельно от мужчин.

При психотерапии больных алкоголизмом женщин следует добиться тесного психотерапевтического контакта, направить внимание на налаживание семейно-бытовых отношений, оздоровление микросоциальной среды, устранение возможного отрицательного влияния ближайшего окружения. А.А. Мейроян (1984), Б.Д. Карвасарский (1985) указывают на эффективность групповой психотерапии женщин, больных алкоголизмом.

Симптоматическое лечение как в амбулаторных условиях, так и в стационаре обязательно должно включать, кроме дезинтоксикационных средств и седативных препаратов, антидепрессанты, так как не только в абстиненции, но и в ремиссии у женщин нередко бывают депрессивные состояния - дисфорические, тоскливые и астенодинамические депрессии [Илешева Р. Г., Субханбердина А.С, 1984]. Скрытые депрессии, по данным А. Д. Василевской (1981), имеются у 30% женщин, больных алкоголизмом. Назначаются амитриптилин по 75- 125 мг/сут, азафен по 100-150 мг/сут, пиразидол по 150- 200 мг/сут, мелипрамин по 75-100 мг/сут. [Анучин В.В., 1983]. Для дезактуализации влечения к алкоголю целесообразно использовать нейролептические препараты - карбидин, тиоридазин, трифлуперидол, модитен-депо, клозапин и др. [Анучин В.В., 1983].

В то же время снотворные препараты, транквилизаторы и стимуляторы женщинам следует назначать с большими ограничениями, чем мужчинам, так как женщины более склонны к злоупотреблению этими препаратами. М. A. Schuckit, Е. R. Morrisey (1979), указывают, что до 80% женщин, больных алкоголизмом, злоупотребляют различными лекарственными препаратами, и подчеркивают, что амбулаторным больным никогда не следует выписывать снотворные препараты, транквилизаторы и стимуляторы. В.В. Анучин (1983) считает необходимым сочетать лечение алкоголизма у женщин с лечением табакокурения.

Препараты женских половых гормонов с успехом используют при лечении алкоголизма у женщин [Целибеев Б.А., Галинич Д.М., Балабаев А.В., 1981; Баженова Г.С, Абпазова Д.А., 1985]. Применяют по 1-2 мл. 12,5% раствора оксипрогестерона капроната внутримышечно с интервалом 7-10 дней, до 10 инъекций на курс (лечение проводят в амбулаторных условиях или начинают в стационаре с продолжением в амбулаторных условиях), чем достигается быстрое купирование абстинентного синдрома, предупреждение обострения невротических явлений. Можно использовать также гонадотропные гормоны.

Активная противоалкогольная терапия проводится женщинам в полном объеме. При использовании гипносуггестивной терапии предпочтительнее проводить индивидуальные сеансы, наряду с которыми можно использовать коллективные сеансы, аутогенную тренировку и другие формы активной психотерапии.

Активные сеансы УРТ и сенсибилизирующей к алкоголю терапии женщины переносят не хуже, чем мужчины [Виш И. М., Романюк В. Я., 1980; Лбайдуллина Р. Д., Галеева Р. Н., 1980], показания и противопоказания к этим видам лечения такие же, как и у мужчин. Следует учитывать физиологическое состояние женщин (алкогольно-тетурамовые пробы, активные условнорефлекторные сеансы не проводить во время менструации), а также заболевания женской половой сферы.

Беременность, естественно, является противопоказанием к УРТ и сенсибилизирующей терапии всех видов.

При поддерживающем лечении женщинам назначают седативные препараты, нейролептики и антидепрессанты для своевременного купирования колебаний настроения, депрессивных состояний, нередко возникающих в предменструальный период и в связи с различными психическими травмами, во время которых возможны срывы и рецидивы. В эти периоды целесообразно проводить поддерживающее лечение сенсибилизирующими к алкоголю средствами (тетурам, метронидазол, фуразолидон, фурадонин).

В случае беременности больной алкоголизмом, если она желает сохранить беременность, что, естественно, не может быть ей запрещено, необходимо принимать решительные меры для предохранения развивающегося плода от алкогольной интоксикации. В первые месяцы беременности женщину, страдающую алкоголизмом, целесообразно поместить в наркологический стационар, где проводят симптоматическое лечение, психотерапевтическое воздействие. Назначение тетурама беременным противопоказано, так как имеются данные о тератогенном действии этого препарата [Favre-Tissot M., Delatour P., 1965]. Нельзя проводить различные активные процедуры, показаны индивидуальные гипносуггестивиые сеансы.

После выписки из стационара беременная, страдающая алкоголизмом, должна находиться под строжайшим контролем наркологического кабинета и женской консультации при активном участии членов ее семьи. При малейшем подозрении на возобновление приема алкоголя беременную немедленно госпитализируют: в первой половине беременности в наркологический (психоневрологический) стационар, во второй половине - в гинекологическое отделение родильного дома с целью сохранения беременности.

После родов, при кормлении ребенка грудью страдающие алкоголизмом женщины также должны находиться под совместным контролем наркологического кабинета, женской и детской консультаций. Врачи детской консультации обязательно должны получить от нарколога сведения о том. что кормящая мать злоупотребляла алкоголем. Если выясняется, что кормящая мать вновь начала пьянствовать, то необходимо поставить вопрос и том, чтобы отстранить ее от воспитания ребенка. Его следует либо передать па попечение родственникам, либо поместить в дом ребенка.

В этих случаях возможно лишение женщины родительских прав, что предусмотрено ст. 19 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о браке и семье и ст. 59 Кодекса о браке и семье РСФСР, или об отобрании у нее ребенка без лишения родительских прав и передаче ребенка на попечение в соответствии со ст. 64 Кодекса о браке и семье РСФСР (и соответствующих статей кодексов о браке и семье других союзных республик).

По прекращении вскармливания грудью женщине, страдающей алкоголизмом, необходимо провести курс активной Противоалкогольной терапии в амбулаторных условиях, а при возможности н в стационаре, после чего продолжать поддерживающее лечение.

Если матери, имеющие детей дошкольного и младшего школьного возраста, уклоняются от лечения, продолжают злоупотреблять спиртными напитками, то по требовании) нарколога должны быть приняты самые решительные меры со стороны общественных организаций, административных и государственных органов вплоть до лишения женщины родительских прав или отобрания у нее ребенка без лишения родительских прав и направления ее на принудительное противоалкогольное лечение.

В случаях семенного алкоголизма, т.е. когда алкоголизмом страдают несколько членов семьи (муж и жена), необходимо добиться одновременного лечения всех больных. С.З. Пашенков (1974) подчеркивает, что санирование всей семьи способствует более длительной и стойкой ремиссии.

В отношении эффективности лечения алкоголизма у женщин данные литературы весьма противоречивы.

Более низкую эффективность терапии алкоголизма у женщин, чем у мужчин, можно объяснить тем, что среди женщин, лечащихся по поводу алкоголизма, больше психопатических и реактивно-лабильных личностей.

Алкоголизм у женщин, как правило, более злокачественный, женщины нередко не доводят курс лечения до конца, боясь огласки. При сравнении одинаковых контингентов мужчин и женщин, получавших одинаковое лечение от алкоголизма, существенной разницы нет [Гофман А.Г., Куприянов Л.Т., 1977]. При хорошей организации лечебного процесса эффективность лечения женщин не меньше, чем мужчин.