Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Попытки найти вещества, вызывающие повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к алкоголю и непереносимость спиртных напитков, ннтолерантность к ним, предпринимались давно. Этими свойствами обладают некоторые грибы, например серый навозник (копринус). Он растет на унавоженном почве, осенью встречается на выгонах, в садах и огородах, относится к съедобным грибам. У человека, съевшего определенное количество этих грибов, возникает непереносимость алкоголя - через некоторое время после употребления спиртных напитков возникают тошнота, рвота, сердцебиение. Такое состояние сохраняется несколько часов Непереносимость алкоголя вызывают амплнитрит, нитрит натрия и др. Однако вещества эти токсичны, их действие избирательно и кратковременно.

Лишь в последние десятилетия в наркологическую практику внедрены малотоксичные вещества, вызывающие awcfa-точно выраженную сенсибилизацию к алкоголю. Первым таким веществом, годным к длительному применению, явился тетраэтилтиурамдисульфид - органическое вещество, применяемое в химической промышленности для вулканизации каучука. Химически чистый, годный для медицинских целей препарат был синтезирован в 1946 г. J. Hald и назван антабусом (от anti abusus - против пьянства). Для лечения больных алкоголизмом его использовали Е. Jacobsen, О. Martensen-Larsen (1949), в Советском Союзе - И.В. Стрельчук (1951), М.Я. Серейский (1952) и др. Отечественная промышленность выпускает ЭТОТ препарат под названием «тетурам».

Лечение тетурамом. Тетурам* (международное название дисульфирам, в различных странах имеет названия антабус, эспераль, антэтил и др.) выпускается в таблетках по 0,15 и 0.25 г. и в порошке.

Принятый внутрь тетурам всасывается из топкого кишечника. 0.5 г- препарата задерживается в организме до 72 ч. При этом тетурам частично метаболизируется в N,N-диэтилдитиокарбамидовую кислоту (ДЭДК). Необходимо иметь в виду, что таблетки тетурама при хранении могут кальцинироваться и терять способность растворяться в желудке и кишечнике, вследствие чего препарат не всасывается и не действует. Таблетки тетурама перед употреблением необходимо растирать или раздавливать в небольшом количестве воды (в ложке с водой) и принимать в растертом виде, запивать 150-200 мл. воды (лучше минеральной водой для ускорения всасывания).

После приема 0,5 г. тетурама максимальное содержание препарата и его метаболитов (ДЭДК и ее натриевая соль ДЭДКН) - 5-10 мкг/мл. достигается через 6-12 ч. [Трухина В.И. и др., 1971], после чего снижается и через 24-72 ч. становится равным нулю.

По данным R.P. Agarwal и соавт. (1986), фармакологический эффект дисульфирама достигает максимума спустя много часов после приема препарата, поэтому реальная сенсибилизация наступает лишь при приеме несколько дней подряд.

Циркулирующий в организме тетурам и его метаболиты (ДЭДК и ДЭДКН) снижают и даже полностью блокируют ферментные системы, участвующие в биотрансформации не только самого алкоголя, но и катехоламинов и серотонина [Кораблев М.В., Курбат Н.М., Квец М.А., 1981]. В результате ингибицин ферментных систем тетурамом и его метаболитами в организме повышается содержание ацетальдегида. дофамина, ДОФА и серотонина, одновременно снижается содержание норадреналина. адреналина и 5-ОИУК. Наиболее существенно торможение тетурамом и его метаболитами активности ацетальдегидоксидазы, в результате чего окисление алкоголя задерживается на стадии ацетальдегида и ведет к накоплению в организме этого токсичного вещества. Последние работы А.X. Абдрашитова, А.Е. Успенского (1983) показали, что у больных алкоголизмом, принимающих тетурам по 0.5-0,75 г/сут. в течение 7-10 дней при полном воздержании от спиртных напитков, содержание ацетальдегида в крови не повышается, а после имплантации эсперали даже несколько снижается, следовательно, свойственная больным алкоголизмом умеренная ацетонемия при воздержании от алкоголя уменьшается.

Некоторые авторы [Ромась Р.С. и др., 1985] указывают, что при лечении тетурамом (без алкогольных проб) у больных усиливается влечение к алкоголю. Это можно объяснить двумя факторами. Во-первых, при вынужденном воздержании от алкоголя после начала лечения тетурамом («химическая изоляция от алкоголя») усиливается первичное патологическое влечение к приведению себя в состояние опьянения и первые недели и лаже месяцы воздержания, может возникнуть «псевдоабстинентный синдром» от воздержания от алкоголя, а не от действия тетурама. Во-вторых, последние работы отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об изменениях под влиянием тетурама и его метаболитов концентрации катехоламинов. в частности, возможно увеличение концентрации дофамина. ДОФА и серотонина, а их роль в формировании патологического влечения к алкоголю весьма значительна [Буров Ю.В., Тресков В.Г., Ведерникова Н.Н., 1985]. В связи с этим лечение тетурамом необходимо проводить в Комплексе с активной психотерапией, применением соответствующих симптоматических средств И методов УРТ [Fuller R.К. et al., 1986].

Ряд отечественных [Гулямов М.,Г., 1980; Яковченко В.А. и др., 1984] и зарубежных [Arztn N.Н., et al., 1982; Реаchey J.E., Naranjo С.А., 1984; Gignae С., Parquet Ph.J., 1986] авторов указывают, что эффективность лечения тетурамом снизилась, так как больные «теряют к нему доверие». Однако лечение тетурамом выдержало испытание временем и этот препарат остается наиболее эффективным средством создания непереносимости алкоголя. Ограничения в его использовании связаны с возможными побочными действиями и осложнениями, но он продолжает широко использоваться при амбулаторном и стационарном лечении больных алкоголизмом.

Курсовое и поддерживающее лечение тетурамом. Перед началом лечения тетурамом как и стационаре, так и амбулаторных условиях необходимо тщательное чбеледование больного с проведением дополнительных исследований (ЭКГ. общие анализы крови, мочи, более подробное обследование функции печени, консультации терапевта, невропатолога, при необходимости других специалистов).

Абсолютными противопоказаниями к лечению тетурамом являются:

а) выраженные формы эндокринных заболеваний (тиреотоксикоз, диабет и др.);
б) заболевания сердечно-сосудистой системы: резко выраженный кардиосклероз и ишемическая болезнь сердца, атеросклероз мозговых сосудов, пост- и предынфарктные состояния, коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь II и III степени, другие тяжелые сердечные и сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;
в) туберкулез легких с распадом ткани и кровохарканьем, свежий туберкулезный инфильтрат;
г) нетуберкулезные заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, эмфизема легких и др.) в стадии декомпенсации;
д) заболевания органов пищеварения: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, болезни печени с нарушением ее функции;
е) болезни почек, кроветворных органов и другие заболевания внутренних органов в стадии обострения и декомпенсации;
ж) психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсии, инфекционные заболевании головного мозга и др.) в активных фазах, при обострении, глубоком психическом дефекте;
з) полиневриты любой этиологии, невриты слухового нерва, невриты зрительного нерва, глаукома, заболевания нервной системы в состоянии декомпенсации;
и) злокачественные новообразования, беременность, идиосинкразия к тетураму.

Относительными противопоказаниями считаются компенсированные формы перечисленных заболеваний - пожилой возраст, остаточные явления травм головного мозга, перенесенные ранее алкогольные психозы, сочетание алкоголизма с психопатиями, циклотимией, другими формами нервно-психических расстройств.

Перед назначением тетурама с больным проводят психотерапевтическую беседу с разъяснением механизма действия препарата, опасности употреблении спиртных напитков после его приема. Перед началом лечения тетурамом больной и его родственники расписываются под следующим текстом:

Я (фамилия, имя, отчество), предупрежден лечащим врачом о тех опасных для здоровья и жизни последствиях, которые могут возникнуть в случае употребления спиртных напитков после лечения тетурамом. Я обязуюсь не употреблять никаких спиртных напитков даже в самых небольших количествах и строго соблюдать весе рекомендации лечащего врача.

Дата и подписи больного и его родственников

Кроме юридического, расписка имеет и чисто психотерапевтическое значение, ее вклеивают в амбулаторную карту или историю болезни.

В стационаре больные принимают тетурам под контролем медицинских сестер. Таблетки тетурама обязательно раздавливают и запивают большим количеством воды,

В амбулаторных условиях мерный прием тетурама целесообразно осуществлять в наркологическом кабинете в присутствии врача Препарат (или рецепт на него) выдается, как правило, родственникам, сопровождающим больного, которым разъясняют суть лечения и Возможные осложнения. Родственники должны контролировать правильность и регулярность приема препарата в домашних условиях. Тетурам можно давать больному и в медсанчастях и здравпунктах промышленных предприятий, фельдшерских наркологических пунктах, фельдшерско-акушерских пунктах в сельской местности под контролем медицинских работников и членов общественных наркологических постов

Для курсового и поддерживающего лечения без алкогольных проб тетурам назначают по 0.25 г. 2 раза в день. В амбулаторных условиях допустим одноразовый прием препарата - 0,5 г/сут. с тем, чтобы родственники или медицинские работники могли контролировать прием препарата. Такие дозы тетурама можно принимать 10-15 дней. При хорошей переносимости у больного с большой массой тела такую суточную дозу можно давать и в дальнейшем. При побочных явлениях, а также больным с небольшой массой тела суточную дозу можно снизить до 0,3 г. (по 0,15 г. 2 раза в день) или до 0,25 г. (один раз в день), но не меньше. Как правило, целесообразно чередовать прием тетурама с другими сенсибилизирующими к алкоголю препаратами (метронидазол, тинидазол, нитрофураны). Длительные (несколько месяцев) курсы лечения одним тетурамом ни в амбулаторных условиях, ни в стационарах и учреждениях для принудительного лечения больных алкоголизмом большинству больных не проводятся. Однако некоторые больные плохо переносят нитрофураны и метронидазол, им приходится проводить лечение тетурамом в течение нескольких месяцев, а с перерывами лечение может продолжаться несколько лет. Сначала делают однодневные перерывы (1-2 раза в неделю). затем тетурам дают через день. При длительном лечении перерывы увеличиваются, и тетурам по 0.25-0.5 г. в день больной принимает 10 дней в месяц (с I -го по 10-е число). потом делают 20-дневный перерыв, во время которого больной принимает тетурам в течение 2-3 дней перед семейными праздниками и другими ситуациями, создающими предпосылки к срывам. В дальнейшем перерыв продлевают до месяца, а в благоприятных случаях до 3 мес.

Для предупреждения побочных действий тетурама при длительном лечении (повышенная утомляемость, общая Слабость, сонливость, головная боль, извращение вкуса, тошнота, боль в суставах, иногда снижение потенции) прием препарата переносят на вечерние часы, назначают витамины С, В₁, В₆, B₁₂, ноотропы и другие симптоматические средства (метионин, глутаминовая кислота, биогенные стимуляторы, препараты фосфора, мышьяка, железа, стрихнин, гормональные препараты и др.).

Проведение алкогольно-тетурамовых проб. Алкогольно-тетурамовые пробы проводят, как правило, в стационаре. Как исключение их можно организовать и в амбулаторных условиях (например, в дневном стационаре), но в этом случае больных освобождают на день пробы от работы, на лечение они приходят обязательно в сопровождении родственников. Во время пробы больные должны быть раздеты и уложены на кровати (кушетки). В случае осложнений нужно предусмотреть немедленную госпитализацию больного. Помещение, в котором проводится проба, должно хорошо проветриваться (лучше обеспечить приточно-вытяжную вентиляцию). в одном помещении должно находиться не более 10 больных. Это диктуется охраной труда медицинского персонала, у которого выдыхаемый больными ацетальдегид может вызвать интоксикацию. В помещении необходимо иметь аппаратуру для дыхания кислородом, в крайнем случае - достаточное число кислородных подушек, стерильные шприцы и все необходимые средства скорой помощи, обязательно 1% водный стерильный раствор мети ленивого синего. Стерильный раствор препарата готовится ex tempore, как правило, во флаконах по 20 мл., на одно внутривенное вливание. Хромосмон (ампулы по 20 и 50 мл. 1% раствора метиленового синего на 25% растворе глюкозы) использовать нежелательно, так как внутривенное введение глюкозы может утяжелить ацетальдегидную интоксикацию. Интоксикация особенно углубляется при внутривенном введении глюкозы с аскорбиновой, а еще хуже - с никотиновой кислотой. В связи с этим для купирования ацетальдегидной интоксикации на высоте алкогольно-тетурамовой пробы различные лекарственные вещества (кордиамин, строфантин, коргликон и др.) следует вводить внутривенно не на растворе глюкозы, а на изотоническом растворе хлорида натрия. Необходимо иметь аналептические средства (коразол, кордиамин, этимизол, цититон, лобелин), адреналин, мезатон, эфедрин, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), атропин, тиосульфат натрия, хлорид и глюконат кальция, сульфат магния, витамины С, В₁, В₆, галоперидол, литические смеси, валидол, нитроглицерин, амилнитрит, эуфиллин, но-шпу. хлоралгидрат, барбамил, промедол.

Раньше алкогольно-тетурамовые пробы проводили повторно, до выработки отрицательной эмоциональной и оборонительной реакции на алкоголь. Для этого требовалось до 9 проб с выраженной ацетальдегидной интоксикацией. В настоящее время такое лечение считается слишком опасным. Целесообразнее делать 1 -4 алкогольно-тетурамоеые пробы с небольшими количествами спиртных напитков с целью убеждения больного в непереносимости алкоголя.

Прием тетурама можно начинать после протрезвления и ликвидации наиболее острых проявлений абстинентного синдрома - через 13 дня после употребления спиртных напитков, а алкогольно-тетурамовые пробы возможны лишь после полной дезинтоксикации и восстановления нарушенных алкогольными эксцессами функций организма, т.е. после 10-15 дней пребывания в стационаре или амбулаторного лечения.

Первую пробу следует проводить через 5-10 дней после начала приема тетурама, когда суммарная доза принятого препарата составляет 3-5 г. Если проба проводится раньше, через 3-4 дня лечения тетурамом, то суточную дозу можно повысить до 1 г. (по 0,5 г. 2 раза в день).

Пробы проводят с утра, после приема натощак 0,5-0,75 г. тетурама и завтрака. Больной выпивает 30-50 мл. 40% спирта или эквивалентное количество других спиртных напитков (при первой пробе).

Алкогольно-тетурамовые реакции клинически делятся на 4 стадии, длительность которых индивидуально различна.

I стадия начинается через 5-10 мин. после приема спиртных напитков и проявляется гиперемией лица, шеи, груди, сосудов склер («бульдожьи глаза»), учащением дыхания, тахикардией, повышением систолического и снижением диастолического артериального давления, легкой эйфорией, напоминающей начальную стадию опьянения. Ощущается легкий запах ацетальдегида изо рта больного. В самых легких случаях I стадия не переходит во II стадию, а через 15- 30 мин. состояние нормализуется, остаются лишь чувство разбитости, головная боль, запаха ацетальдегида изо рта нет.

II стадия следует за I стадией и характеризуется нарастанием ацетальдегидной интоксикации: гиперемия распространяется на кожу туловища, лицо становится отечным, эйфория сменяется подавленностью, возникают чувство сдавливания или рас пира ни я головы, пульсация в висках, давление в области сердца, затруднение дыхания. Ощущается резкий запах ацетальдегида изо рта, пульс слабого наполнения, до 120 в минуту и чаще, артериальное давление снижается: до 90-80 мм рт.ст. систолическое и 60-20 мм рт.ст. диастолическое. Длится II стадия 15-30 мин. и в большинстве случаев состояние постепенно нормализуется с выраженными остаточными явлениями интоксикации. Если I стадия алкогольно-тетурамовой реакции еще мало демонстративна для больного, то II стадия убеждает его в достаточно выраженной непереносимости алкоголя и невозможности употребления спиртных напитков.

III стадия наступает через 30-40 мин. после употребления спиртных напитков и представляет собой апогей ацетальдегидной интоксикации. Вольных на этой стадии нужно уложить в постель. Гиперемия кожных покровов сменяется бледностью начиная с носа, губ и подбородка (в форме «бабочки»). Головная боль значительно усиливается, становится распирающей, с пульсацией в голове, головокружением. Вены шеи набухают, возникают чувство сжатия - «симптом тугого воротника», онемение кончиков пальцев. Тахикардия достигает 120-160 уд/мин (пульс невозможно сосчитать), систолическое давление снижается до 70-20 мм рт.ст., а диастолическое до нуля. Дыхание затруднено, возможен ларингоспазм. Запах ацетальдегида изо рта уменьшается. Больные становятся апатичными, сонливыми. Иногда возникают тошнота, рвота, возможны психомоторное возбуждение, тонические сведения мышц конечностей, клонические судороги вплоть до эпилептиформного припадка. Длительность III стадии 0,5- 1 ч. Если состояние не купировано, то III стадия переходит в IV стадию (восстановления). III стадия алкогольно-тетурамовой пробы возникает обычно при повторных пробах, при приеме 100-150 мл. 40% спирта.

На II и III стадиях алкогольно-тетурамовой пробы в выдыхаемом воздухе к запаху ацетальдегида присоединяется специфический неприятный запах, напоминающий запах копченой рыбы, что, возможно, объясняется выделяющимся сероуглеродом.

IV стадия - стадия восстановления. Нормализуются пульс, артериальное давление, восстанавливается нормальная окраска кожи, постепенно исчезает неприятный запах изо рта. наступает слабость, больной засыпает.

Выраженность алкогольно-тетурамовой реакции определяется ее стадией:

- I степень ограничивается признаками I стадии с восстановлением без перехода во II стадию;
- II степень - переходом во II стадию с самостоятельным восстановлением;
- III степень - переходом в III стадию и самостоятельным переходом в IV (восстановление);
- IV степень означает необходимость купирования III стадии алкогольно-тетурамовой реакции.

Купирование ацетальдегидной интоксикации во время алкогольно-тетурамовой пробы производится при затянувшейся III стадии (более часа), общем тяжелом состоянии больного (сильная головная боль с чувством распираний в голове, затруднение дыхания, снижение артериального давления до 50/10-40/0 мм рт.ст. и ниже), а также при осложнениях II и III стадий [Гулямов М.Г., Логосов А.В., 1987].

Наиболее быстрое и эффективное купирование ацетальдегидной интоксикации достигается повторным (в тяжелых случаях 2-3 раза и более) внутривенным введением 20 мл. 1% водного раствора метиленового синего в сочетании с сердечно-сосудистыми средствами. Метиленовый синий является антидотом тканевых ядов, к которым относятся ацетальдегид и сероуглерод. Как донатор и акцептор водорода в окислительно-восстановительных процессах метиленовый синий способствует окислению избыточного ацетальдегида и восстановлению нарушенных тетурамом функций ферментных систем и нормализации тканевого дыхания, что и приводит к быстрой дезинтоксикации. Метиленовый синий не следует сочетать с глюкозой (хромосмон), но можно вводить одновременно с 20 мл. 30% раствора тиосульфата натрия, также являющегося антидотом ацетальдегида.

Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы подкожно вводят кордиамин или коразол (не рекомендуется применять кофеин, который учащает сердечные сокращения, что нежелательно при тахикардии), цититон, эфедрин, стрихнин, обязательно дают длительно дышать кислородом или карбогеном (смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа), при боли в сердце показаны валидол, нитроглицерин. Если артериальное давление остается низким, то вводят мезатон или адреналин, преднизолон, гидрокортизон, кровезаменители. В наиболее тяжелых случаях, при резкой сердечной слабости внутривенно вводят 0,5 мл. 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона на 20 мл. изотонического раствора хлорида натрия.

При низком артериальном давлении больного необходимо уложить так, чтобы ноги были выше головы. После рвоты состояние больного, как правило, улучшается, артериальное давление повышается.

При судорожных состояниях вводят внутримышечно 10 мл. 20% раствора сульфата магния, при сильной повторной рвоте - подкожно 0,5 мл. 0,1% раствора атропина, внутри венно10 мл. 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Пчеле судорожного припадка, а иногда и без него может возникнуть резкое психомоторное возбуждение. Его купируют внутримышечным введением 1 мл. 0,5% раствора галоперидола и одновременно 2 мл. кордиамина, можно использовать литические смеси.

Перечисленные осложнения возникают при ацетальдегидной интоксикации IV и III степени. При проведении 1-3 алкогольно-тетурамовых проб с приемом небольших количеств спиртных напитков с нерезкой реакцией (I или II степень), чтобы убедить больных в непереносимости алкоголя, осложнении не бывает.

Модификации алкогольно-тетурамовых проб используют для усиления алкогольно-тетурамовых реакций. Алкогольно-тетурамовые пробы можно проводить на фоне гипертермии, вызванной сульфозином или пирогеналом. После 5-10 дней приема тетурама, как правило, по 0.25 г. 2 раза в день больному вечером вводят 1-2 мл. 1% раствора сульфозина или 750-1500 МПД пирогенала. Утром делают алкогольную пробу с 20-30 мл. 40% алкоголя.

Наиболее резистентным к активной терапии больным можно провести тетурамо-аиоморфино-алкогольную реакцию [Гулямов М.Г., 1976, 1984, 1985]. На фоне приема тетурама по 0,25 г. 2 раза в день больной утром получает натощак 1 г. тетурама. спустя 1 ч. после завтрака ему вводят 0.3-1 мл. 1% раствора апоморфина, при возникновении тошноты дают 50 мл. 40% алкоголя. При недостаточной тошноте к водке добавляют 1-2 мл. 10% раствора эметина, больной выпивает водку, а через 10-15 мин. вводят апоморфин. При этом возникает, как правило, алкогольно-тетурамовая реакция III степени.

Более простой вариант методики: на фоне приема 0,5 г. тетурама в день начиная с 10-12-го дня проводится терапия небольшими дозами апоморфина - 0,2-0,5 мл. 1% раствора. В амбулаторных условиях такая методика страхует от срывов в процессе лечения апоморфином, с помощью которого подавляется влечение к алкоголю и вырабатывается отвращение к спиртным напиткам. Алкоголь больной может проглатывать лишь при выраженной рвотной реакции.

При резистентности к тетураму, а также к нитрофуранам (фуразолидон и фурадонин) целесообразно назначать одновременно тетурам по 0,25 г. 2 раза в день и фуразолидон или фурадонин по 0,3 г. 2 раза в день в течение 5-7 дней. После этого проводят алкогольную пробу с приемом 30- 50 мл. 40% алкоголя. Во всех случаях бывает достаточно выраженная реакция (II, III степени).

В последние годы у больных алкоголизмом утвердилось отрицательное отношение к тетураму, который считают токсичным, снижающим половую функцию и др. и в то же время недостаточно эффективным. Больные распространяют сведении о методах «разрядки» после лечения тетурамом. поэтому целесообразно давать тетурам под другим названием (зарубежные названия абстинил, алкофобин, антэтан, антикол, аверсан, контрапот, кротенал, дизэтил, эксорран, хока. ноксал, рефузал, стопетил, тетрадин и др.). Целесообразно также давать тетурам в смеси (тетурама 0,25 г., фитина 0,25 г., аскорбиновой кислоты 0,25 г., никотиновой кислоты 0,05 г., рибофлавина 0,002 г. по 1 порошку 2 раза в день). В этой лекарственной смеси тетурам полностью замаскирован, а сенсибилизация к алкоголю достаточно выражена, так как включение в смесь аскорбиновой и особенно никотиновой кислоты усиливает алкогольно-тетурамовую реакцию в случае приема спиртных напитков. Можно использовать и другие лекарственные смеси.

При приеме замаскированного тетурама и лекарственных смесей, содержащих тетурам, алкогольные пробы проводят так же, как и при лечении тетурамом.

Осложнения при лечении тетурамом, их предупреждение и лечение. При применении доз тетурама, не превышающих 0,5 г/сут., не более 15-20 дней побочных явлений и осложнений практически не бывает. Лишь в редких случаях плохая переносимость тетурама проявляется головной болью, повышенной утомляемостью, сонливостью, могут ощущаться неприятный вкус во рту, неприятный запах изо рта, тошнота. Бывают желудочно-кишечные расстройства, боль в суставах, аллергические высыпания. Для ликвидации указанных явлений дозу тетурама несколько снижают (до 0,3 г. в день), назначают витамины B₁, В₆, B₁₂, С, ноотропы (пирацетам, аминалон). Некоторые больные при лечении тетурамом жалуются на снижение половой функции, что, вероятно, является следствием обшей астении. Так, J.К. Christensen, P. Ronsted, U.H. Vaag (1984) указывают, что при исследовании двойным слепым методом больные, получавшие плацебо, чаше жаловались на сексуальные нарушения, чем больные, получавшие дисульфирам. Однако В.Г. Плескач (1985) выявлено снижение уровня тестостерона у 20 больных алкоголизмом 24-25 лет, получавших в течение 30 дней по 0.5 г. тетурама ежедневно. На период лечения тетурамом по показаниям назначают больным, особенно старшего возраста, мужские половые гормоны (мети л. тестостерон, тестостерон-пропионат и др.).

Из более серьезных осложнений при лечении тетурамом ранее были описаны тетурамовые гепатиты с увеличением и болезненностью печени, изменением биохимических показателей (увеличение содержания билирубина в крови), нарушения функции почек, проявляющиеся полиурией, никтурией, учащенными позывами на мочеиспускание. Описывались тетурамовые полиневропатии - покалывание и онемение пальцев ног, гипестезия по диетальному типу [Dally S. et aI., 1984].

Для предупреждения осложнений при длительном поддерживающем лечении тетурамом. в том числе и в комбинации с другими сенсибилизирующими к алкоголю средствами, не реже одного раза в месяц больной должен посещать врача, периодически (одни раз в 2-3 мес) производить анализы мочи и крови (в том числе на содержание билирубина). При возникновении осложнен и й приходится делать перерывы в приеме тетурама, снижать дозы, заменять тетурам другими сенсибилизирующими средствами [Логосов А.В., 1984].

Наиболее серьезными осложнениями при лечении тетурамом были тетурамовые психозы, частота которых, по данным различных авторов, составляла 0,2-12% [Столяров Г.В., 1964|. Объясняются тетурамовые психозы, как правило, передозировкой тетурама (1 г/сут. и более), приводящей к кумуляции и интоксикации, а также проведением большого числа алкогольных проб.

В последние годы в связи с ограничением суточной дозы тетурама 0.5 г. частота тетурамовых психозов значительно уменьшилась. По данным венгерских авторов J. Суuris, A. Szalay (1986), из 1500 больных, получавших ежедневно 0,5 г. дисульфирама, тетурамовые психозы возникли у 22 (1,5%). Непосредственной причиной психозов авторы считают увеличение содержания норадреналина и дофамина в мозге больных при лечении дисульфирамом.

Клиническая картина тетурамовых психозов весьма полиморфна. Психоз может начаться нарушением сознания с возбуждением, спутанностью, дезориентацией, возможны кататонические состояния [Reisberg В., 1978], слуховые и зрительные галлюцинации, бредовые идеи воздействия, преследования. Имеются значительные эмоциональные и аффективные расстройства, чаще в виде тревоги, страха, тоски, реже - маниакального возбуждения [Зальцман Г.И., Попова Л.П., 1983; Jakimov-Venulet В. et al., 198!]. Длительность тетурамовых психозов - от нескольких дней до нескольких недель.

Тетурамовые психозы лечат сочетанием нейролептических препаратов (левомепромазин, трифтазин, галоперидол и др. внутримышечно и внутрь), антидепрессантов (амитриптилин внутримышечно) с большими дозами витаминов, прежде всего витамина В₁ внутримышечно и внутрь. После тетурамовых психозов необходимо общеукрепляющее лечение, тетурам в дальнейшем применять не рекомендуется.

Алкогольно-тетурамовая реакция может возникнуть во внебольничных условиях, когда больные, принимавшие тетурам, употребляют спиртные напитки с целью «проверить» эффективность тетурам а или возобновить пьянство. Известны случаи выраженных, а иногда и тяжелых алкогольно-тетурамовых реакций у больных после употребления кваса, особенно перебродившего, фруктовой воды (напитки типа «Байкал». «Фанта»), лимонов, кислого молока, квашеной капусты и т.п. Несмотря на то что тетурам и его метаболиты полностью выводятся из организма через 3-4 дня после последнего приема, сенсибилизация к алкоголю сохраняется в течение недель и месяцев, даже если не проводились алкогольные пробы. Прием спиртных напитков, особенно однократно и в больших дозах, может вызвать тяжелые реакции, даже опасные для жизни. После первых приемов небольших количеств спиртных напитков реакция ограничивается покраснением, сердцебиением, кратковременным общим недомоганием. При повторных приемах спиртных напитков происходит десенсибилизация, восстанавливается переносимость спиртных напитков, но рецидивы алкоголизма после лечения тетурамом, как правило, протекают тяжелее, сопровождаются более выраженными сосудистыми расстройствами [Энтин Г.М., 1963; Зальцман Г.И., Попова Л.П., 1983; Worner T.M., 1982; Stowell A.S. et al., 1983]. Сенсибилизация сохраняется обычно лишь после первого курса лечения тетурамом. После рецидива и повторного курса лечения тетурамом длительной сенсибилизации не наблюдается. Все это заставляет тщательно устанавливать показания к лечению тетурамом, объяснять больным и их родственникам опасность употребления спиртных напитков даже в отдаленные сроки после лечения.

Врачи общемедицинской сети, особенно скорой медицинской помощи, должны владеть способами купирования алкогольно-тетурамовой реакции во внебольничных условиях. Она возникает после употребления спиртных напитков, а иногда кваса, фруктовой воды и проявляется резкой гиперемией лица и верхней половины туловища, инъекцией склер, тахикардией, затруднением дыхания, падением артериального давления, болью в сердце, тошнотой, судорогами, страхом смерти. Изо рта ощущается характерный запах ацетальдегида, хотя он не всегда достаточно выражен.

Первая помощь: придать больному горизонтальное положение (голова ниже ног), освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ воздуха. Медицинская помощь: вдыхание кислорода, введение аналептиков (кордиамин, коразол, камфора) . при расстройствах дыхания лобелии, цититон, при ларингоспазме эфедрин, при резком падении артериального давления мезатон или адреналин, при боли в сердце валидол или нитроглицерин, а при резком падении сердечной деятельности внутривенно строфантин или коргликон. при судорогах сульфат магния. После ликвидации острых явлений больной 3-4 ч должен оставаться в постели.

Применение депонируемых форм тетурама. Прием тетурама внутрь (как и других сенсибилизирующих к алкоголю средств) не только затрудняет контроль за лечением, но и дает больному возможность в любой момент прекратить лечение, т.е., как образно писал Н. Solms (I960), «порвать цепи химической изоляции» и через некоторое время возобновить пьянство. В связи с этим весьма перспективно создание в организме депо сенсибилизирующего к алкоголю препарата, чтобы больной не мог прекратить его действие по своему усмотрению. Это осуществляется с помощью подкожной имплантации эспераля (французский аналог дисульфирама), предложенной в 1955 г. CI. Mari. В Советском Союзе накоплен более чем 10-летний опыт имплантации зарубежных препаратов. Используют эспераль для имплантации (10 таблеток, содержащих по 0.1 г. эспераля, приготовленных на не подвергающейся отторжению основе), а также аналогичный советский препарат радотер.

Механизм действия имплантированного дисульфирама еще недостаточно ясен. По данным зарубежных авторов (Wilson A., Davidson W.J., Blanchard R., 1980. и др.]. после имплантации дисульфирам не обнаруживается в крови у 35% больных, у остальных его уровень ниже 0,15 мг., т.е. минимальний концентрации, при которой возникает алкогольно-дисульфирамовая реакция. В обзорах зарубежных работ, проведенных И.Н. Пятницкой (1979) и Ю.В. Буровым (1982), также указывается, что эффективность имплантации эспераля зависит от психологического компонента, а не от истинной «химической изоляции» от алкоголя. Польские авторы A. Koslacz. R. Chabrowska-Poplawska (1984) ни у одного из 23 больных, начавших употреблять спиртные напитки непосредственно после выписки из стационара с имплантированным эспералем, не наблюдали реакции, а из 27 больных с рецидивом в более отдаленные сроки (3-24 мес.) у 2 возникла выраженная алкоголь-дисульфирамовая реакция

Е.Д. Красик и соавт. (1980) считают, что вскоре после имплантации эспераля содержание дисульфирама в крови становится столь низким, что больной может употреблять алкоголь. Однако О. Kossowski (1976) привел наблюдение крайне тяжелой ацетальдегидной интоксикации с коматозным состоянием, недостаточностью дыхания и кровообращения, снижением температуры ниже 30°С у больного, который через 3 нед. после имплантации эспераля с целью самоубийства выпил 0,5 л. водки. А.М. Даниленко. Г.Т. Куприн. М.В. Туз (1985) наблюдали у 30 больных 20-45 -чет, начавших употреблять спиртные напитки через 3-6 мес. после имплантации эспераля, тяжелые ацетальдегидные интоксикации вплоть до коллапса. Правда, 12 из этих больных родственники тайно давали тетурам. Реакция возникала, как правило, после дву-, троекратного употребления 0,3-0,5 л. водки в течение суток.

У больных, не принимавших тетурам внутрь, реакция в основном Заключалась в вегетососудистых расстройствах (гиперемия и цианоз лица, шеи, верхней половины туловища, конъюнктив и склер, акроцианоз, тахикардия до 100- 140 уд/мин., повышение, а не снижение артериального давления. Головная боль, жажда, тошнота, удушье). У больных, принимавших тетурам, возникала тахикардия до 140-160 уд/мин., значительно снижалось артериальное давление, отмечались боль в области сердца и за грудиной, нарушения сердечного ритма с переходом в коллаптоидное состояние. Реакция длилась до 16 ч. Следовательно, после исчезновения дисульфирама из крови реакция более легкая, может рассматриваться как аллергическая или «плацебо-эффект», на что указывал A. Wilson (1975). Мы наблюдали такую реакцию у больной» по прошествии 7 лет от имплантации эспераля после того, как он «случайно» съел арбуз, в который была введена водка через шприц. Тем не менее, по данным зарубежных авторов [Wilson A., 1975], реакция никогда не возникала, если больным вместо эспераля имплантировали гормональные препараты, т.е. был расчет исключительно на психотерапевтический эффект.

Высокой эффективности имплантации эспераля способствует то, что согласие больного на такую меру, как правило, отождествляется с безоговорочным отказом от алкоголя и подтверждает установку на трезвость [Иванец Н.Н., Иванова Н.В., 1976]. Несомненно большое психотерапевтическое значение имеет сама процедура имплантации и длительное осязаемое присутствие лекарства. Благодаря этому долго сохраняются дезактуализация первичного патологического влечения к алкоголю [Энтин Г.М., 1985], уверенность в необходимости и возможности воздержания от спиртных напитков.

В настоящее время в Советском Союзе используется как импортный препарат дисульфирам-депо для имплантации (эспераль*), так и аналогичный отечественный препарат радотер*. Радотер выпускается во флаконах, содержащих 10 стерильных таблеток по 0,1 г. Эффективность радотера не отличается от таковой эснераль-депо (Кузнецов О.Н., Энтин Г.М., 1979; Слабунов О.В., 1983].

Имплантация эспераля и радотера проводится, как правило, в стационаре и лишь в порядке исключения амбулаторно. Имплантация показана преимущественно больным алкоголизмом II стадии, ранее лечившимся и имевшим длительные ремиссии (6-12 мес. и более). Первичным больным имплантацию делать не рекомендуется, им целесообразнее предложить лечение другими методами, хотя при настойчивой просьбе имплантация не исключается. Не следует проводить имплантацию больным с выраженными явлениями алкогольной деградации, особенно в 1II стадии заболевания, эмоционально-неустойчивым. психопатическим личностям, больным, не имеющим твердой установки на воздержание от алкоголя, а также лечившимся ранее нерегулярно, без стойких ремиссий.

В стационаре имплантации предшествует не менее 4-6 нед. дезинтоксикационного и симптоматического лечения, целесообразно в этот период провести УРТ. различные виды психотерапии, в том числе и гипносуггестивную с включением в мотивированное внушение описания картины тяжелых состояний, которые могут возникнуть при употреблении спиртных напитков после имплантации. А.К. Качаев и соавт, (1976), Н.Н. Иванец, Н.В. Иванова (1976) рекомендуют перед имплантацией провести курс лечения тетурамом по 0,5 г. вдень в течение 1-2 иед для выявления индивидуальной переносимости тетурама и увеличения сенсибилизирующего эффекта имплантации.

Перед имплантацией в процессе индивидуальных и групповых психотерапевтических сеансов больным разъясняют терапевтический эффект имплантации и устанавливают срок ei действия, во время которого недопустимо употребление спиртных напитков. Мы считаем, что длительность сенсибилизирующего действия нужно устанавливать для всех больных на один срок - на 3 года. Сам больной не должен «назначать» срок действия препарата, это подрывает доверие к лечебной процедуре. Соответствующие разъяснительные беседы проводятся с родственниками больных.

Больной, желающий получить лечение имплантацией эспераля (радотера), должен написать заявление на имя лечащего врача, дать расписку, в которой указан срок опасности употребления спиртных напитков.

Имплантацию проводит хирург или нарколог, прошедший соответствующую подготовку, в малой операционной, в крайнем случае в специально оборудованном (инструментарий, стерильный материал и др.) процедурном кабинете.

Техника имплантации эспераля (радотера). После обработки операционного поля (верхненаружный квадрант ягодицы, подреберье или левая подвздошная область) проводится послойная инфильтрационная анестезия 0,5-1% раствором новокаина. Разрез кожи и подкожной клетчатки минимальный - 2 см. Параллельно поверхности тела специальным инструментом - таблеточным троакаром в подкожный жировой слой на расстояние 5-7 см от линии разреза вводят таблетки эспераля (радотера). С целью профилактики асептических инфильтратов и отторжения имплантата, а также вторичной инфекции таблетки целесообразно вводить радиарно от операционной раны в 5 направлениях, не более 2 таблеток в одно место, всего 8-10 таблеток. Рану послойно зашивают, обрабатывают раствором йода, закрывают асептической наклейкой. Не допускается подсадка поломанных таблеток, даже имеющих небольшие дефекты, так как это может привести к отторжению имплантата.

Первые 3 ч. после имплантации больные должны лежать на здоровом боку, постельный режим соблюдается в течение 3 дней, в этот период не допускаются физические напряжения и резкие движения. В течение недели, до снятии швов, больных освобождают от физической работы и длительной ходьбы. Швы снимаются на 7-8-й день.

Чтобы больные не пытались «проверять» действие имплантации и были убеждены в эффективности лечения, мы рекомендуем проводить после имплантации алкогольную пробу. Для этого больные в подготовительный период (до имплантации) получают лекарственную смесь следующего состава: никотиновой кислоты 0,05 г., аскорбиновой кислоты 0,25 г., фитина 0,5 г. и рибофлавина 0,002 г. Эти порошки дают одновременно с тетурамом по 0,25 г. 2 раза в день. Больным разъясниют, чго эти порошки предназначены для предупреждении возможных отрицательных последствий имплантации, в том числе для улучшения половой функции. Эти порошки, как общеукрепляющие, получают и больные, которым имплантация не назначена.

За 1-2 нед. до имплантации и после нее тетурам отменяют, а порошки заменяют на несколько другие, в которых те же дозы никотиновой, аскорбиновой кислоты и рибофлавина, но фитина не 0,5 г, а 0,25 г. и добавлено 0,25 г. тетурама. По виду, цвету, вкусу порошки неразличимы. Больные не предполагают, что в них содержится тетурам, так как они раньше принимали такие же порошки одновременно с тетурамом. После снятия швов проводят алкогольную пробу: при соблюдении всех правил, предусмотренных для алкоголыю-тетурамовой пробы (проветриваемое помещение, кислород, средства неотложной помощи и др.), больным дают минимальное количество спиртных напитков - 30-50 мл. 40% алкоголя. Как правило, возникает достаточно выраженная алкогольно-тетурамовая реакция II, а иногда и III степени. В ряде случаев необходимо купирование реакции (кислород, метиленовый синий, аналептики и др.). При слабых реакциях (I степени) через 3-4 дня делают повторную пробу с большим количеством алкоголя, сообщив больному, что имплантированный препарат всасывается медленно. Больше 1-2 проб проводить не следует. Цель проб - убедить больного в полной непереносимости спиртных напитков после имплантации эспераля (радотера). Больным, имеющим противопоказания к пробам по соматическому состоянию, пробы можно не проводить, они убеждаются в эффективности лечения по результатам проб у других больных.

Аналогичную методику можно использовать при имитации имплантации эспераля (вместо него имплантируют свернутые в колечки величиной в таблетку кусочки стерильного кетгута). По данным Л.П. Древиной (1986), после имплантации плацебо и проведения двух алкогольных проб по предложенной методике эффективность оказалась идентичной.

Больных выписывают из стационара черен 2-3 нед. после имплантации. Перед выпиской больному дают памятку, в которой указано, что на протяжении срока действия препарата запрещено употреблять медикаменты, содержащие алкоголь, использовать для наркоза эфир, хлорэтил, хлороформ. Больного предупреждают, что памятку он должен носить с собой на случай экстренного вмешательства.

После имплантации больные неохотно посещают нарколога, так как считают, что они застрахованы от срывов и рецидивов. Для явки в наркологический кабинет больным необходимо ставить определенные цели: контроль за имплантированным препаратом (рассасываются ли таблетки), нет ли побочных действий (анализы крови, мочи) и др. При амбулаторном поддерживающем лечении целесообразно повторными курсами давать порошки с тетурамом под видом витаминов, общеукрепляющих средств. Больному на руки дают рецепт лекарственной смеси без тетурама, а родственнику - с тетурамом. Родственник незаметно для больного заменяет порошки без тетурама на аналогичные с тетурамом. При употреблении минимальных количеств спиртных напитков или даже фруктовых вод у больных возникает реакция, убеждающая их в продолжении действия имплантированного препарата.

Ко времени окончания срока действия имплантированного эспераля (радотера), т.е. через 3 года после имплантации, рекомендуется повторная имплантация. Под нашим наблюдением находятся больные, которым с интервалом 2,5-3 года сделано по 3-4 имплантации, продолжительность ремиссий 7-10 лет без единого срыва.

Серьезные осложнения при имплантации эспераля (радотера) встречаются крайне редко. A. Wilson (I975) указывает на возможность стойких аллергических дерматитов. Мы наблюдали один такой случай [Энтин Г.М., Калина О.М., 1977] - отечность кистей рук не снималась антигистамннными и гормональными препаратами, лишь после удаления имплантата (радотера) аллергическая реакция прекратилась. Местные осложнения - асептические инфильтраты, отторжения имплантата, гнойные воспаления объясняются техническими погрешностями имплантации, при соблюдении всех правил они сводятся к минимуму. В качестве побочных эффектов, кроме аллергических реакций, возможны сонливость, тошнота, головная боль, металлический вкус во рту, ослабление половой функции [Станкушев Т. и др., 1980; Wilson A., 1975], которые ликвидируются после назначения соответствующих симптоматических средств.

Создание депо путем имплантации дисульфирама безусловно эффективный и перспективный метод лечения алкоголизма. В настоящее время разрабатываются новые лекарственные формы дисульфирама для имплантации. М. Phillips, J.D. Gresser (1984) сообщают об испытании твердых стержней массой 500 мг,. включающих 20% дисульфирама и 80% нового полимера гликолевой и L-молочной кислоты. При их имплантации крысам максимальное содержание дисульфирама в моче определяется через 33 дня. Отечественные авторы К.Л. Коноплицкая, Т.Н. Позднякова, М.В. Григорьева (1985) изучали влияние дисульфирама в новой пролонгированной форме для имплантации на активность алкогольдегидрогеназы митохондрий и микросом крыс. Пролонгированный дисульфирам в дозах 75-1000 мг/кг. снижает активность алкогольдегидрогеназы в течение 1 мес. восстановление до исходного уровня происходит через 6 мес.

Внутримышечное введение тетурама. Был разработан комбинированный масляный растворитель, на основе которого изготовлялся 7% стабильный раствор тетурама для внутримышечных инъекций - абрифид*. Хотя препарат оказался недостаточно стойким при длительном хранении и его промышленный выпуск признан нецелесообразным, 7% масляный раствор тетурама для внутримышечных инъекций можно изготовлять ex tempore подобно сульфозину и применять в лечебной практике [Энтин Г.М., 1983; Энтин Г.М., Макагон Б.А., Макагон Е.А., 1986].

Приготовление 7% масляного раствора тетурама (абрифид). Персиковое масло (или оливковое, рафинированное подсолнечное или другое растительное масло, пригодное для внутримышечных инъекций) стерилизуют в автоклаве при температуре 119-121°С в течение 2 ч. или горячим воздухом при температуре 180°С в течение 30 мин. Порошок тетурама (не растертые таблетки, а порошок тетурама без наполнителя!) тщательно растирают и растворяют в горячем масле из расчета 7 г/100 мл. Полученный раствор фильтруют в стерильную склянку и разливают в стерильные флакончики по 10 мл. Флакончики герметизируют и повторно стерилизуют паром при температуре 100°С в течение 1 ч. При стоянии на холоде тетурам выпадает в осадок. Срок хранения 7-10 дней.

Перед употреблением раствор тетурама подогревают в горячей воде до 38-40°С и взбалтывают до полного растворения осадка, жидкость должна быть прозрачной. Флакон открывают, раствор наливают в цилиндр шприца, на который надета игла с достаточным для введения масляного раствора диаметром канала. Абрифид, как и сульфозин, вводят в горячем виде внутримышечно, глубоко в верхний наружный квадрант ягодицы, 0,5-2 мл. 7% раствора тетурама вызывают выраженную гипертермическую реакцию с повышением температуры до 38-39°С на 10-14 ч. При этом СОЭ повышается до 10-12 мм/ч., в отдельных случаях появляются следы белка в моче. Гипертермия сопровождается общим недомоганием, головной болью, болями в мышцах, суставах, бессонницей. После первой же гипертермической реакции на 7% раствор тетурама у больных исчезает болезненное влечение к алкоголю, купируются абстинентные явления. Гипертермический эффект введения 7% масляного раствора тетурама превосходит таковой сульфозина или пирогенала, период гипертермии длительнее.

При выраженной гипертермии от небольших доз препарата (0,5-I мл) его вводят ежедневно в течение 5-6 дней, в дальнейшем через день, через 2 дня-всего 10-12 инъекций в течение 20--30 дней. При необходимости применения более высоких доз препарата- 1,5-2 мл., а иногда и больше (в одну точку вводить не более 2 мл!) инъекции делают через день или через 2 дня на 3-й, курс лечения также состоит из 10- 12 инъекций в течение 20-30 дней.

Алкогольные пробы проводят после 3-6 инъекций 7% раствора тетурама, сопровождавшихся выраженной гипертермией после снижения температуры.

Больным предлагают понюхать 40% раствор спирта, прополоскать им рот и глотку. У большинства больных при этом возникают вегетососудистая реакция (гиперемия лиwа, потоотделение, саливация, сердцебиение), тошнота, а при попытке сделать глоток спиртного напитка появляются очень характерные спазмы мышц глотки «как будто кол в горле стоит», по словам больных. При повторных попытках сделать глоток спиртного напитка возникают рвотные движения, рвота. Типичной для алкоголыю-тетурамовой пробы ацетальдегидной интоксикации, как правило, не бывает даже у тех больных, которые глотают спиртное. По нашим данным [Энтин Г.М., Пахтер А.С., 1976], достаточно выраженное отвращение к спиртным напиткам при алкогольной пробе отмечается у 67% больных, а 33% остаются резистентными. Резистентным больным одновременно с инъекциями 7% раствора тетурама целесообразно давать тетурам внутрь по 0,25 г. 2 раза в день как с ведома больного, так и в замаскированном виде (в составе приведенной выше смеси). После 7-10 дней приема тетурама внутрь нужно провести пробу с 30-50 мл. 40% алкоголя, что вызывает выраженную ацетальдегидную интоксикацию, сопровождающуюся, как правило, сильной рвотой и отвращением к алкоголю. Всего для выработки стойкого и выраженного отвращения к алкоголю при лечении 7% раствором тетурама проводят 5-6 алкогольных проб как без приема тетурама внутрь, так и в комбинированном варианте. При плохой переносимости препарата число инъекций может быть сокращено до 6-8, число проб до 3-4.

Противопоказания к парентеральному лечению тетурамом те же, что и к пероральному лечению тетурамом и рвотными средствами. Поскольку при проведении алкогольных проб без приема тетурама внутрь практически не возникает ацетальде-гидная интоксикация, вегетососудистая реакция выражена нерезко, противопоказания к этой пробе уже, чем к алкогольно-тетурамовой.

Наиболее частое побочное действие внутримышечных инъекций тетурама - болезненные инфильтраты в месте инъекций, для рассасывания которых назначают тепловые процедуры (грелки, УВЧ-терапия и др.).

Лечение внутримышечными инъекциями тетурама наиболее показано деградированным, психопатизированным больным с антисоциальным поведением, уклоняющимся от лечения, нарушающим режим наркологических стационаров. Недостаток этого метода заключается в том, что больного во время лечения практически невозможно привлечь к труду, поэтому метод нужно применять ограниченной группе больных и по определенным показаниям.

В качестве сенсибилизирующего к алкоголю средства раньше применяли цитрат карбамида кальция - отечественный препарат циамид, зарубежный - темпозил по 0,05 г. 2 раза в день. Однако сенсибилизация к алкоголю оказалась кратковременной, а в связи со сложностью производства (в процессе изготовления применяется синильная кислота) как в Советском Союзе, так и за рубежом от этого препарата отказались.

Лекарственные препараты различных групп, сенсибилизирующие к алкоголю. Различные лекарственные препараты, применяемые при лечении самых разнообразных заболеваний, иногда несовместимы с алкоголем. Такие лекарства прочно входят в наркологическую практику, как сенсибилизирующие к алкоголю.

Метронидазол (трихопол, флагил, клион)* - антимикробный препарат, применяемый по 0,25 г 2-3 раза в день для лечения урогенитального трихомоноза, лямблиоза, язвенного стоматита, а также анаэробных инфекций. На несовместимость метронидазола с алкоголем впервые обратила внимание Jo-Ann Taylor (1964), заметившая, что у больных, лечившихся метронидазолом, возникает отвращение к алкоголю. Механизм действия метронидазола заключается в ингибировании активности алкогольдегидрогеназы [Weigand К., 1982]. Для сенсибилизации к алкоголю дозы метронидазола должны быть в среднем в 3 раза больше, чем при лечении трихомоноза - 2-2,5 г/сут., хотя даже и такие высокие дозы не всегда приводят к желаемой сенсибилизации [Peachey J.E., Naranjo С.А., 1984). Метронидазол обладает и некоторыми преимуществами по сравнению с тетурамом, в частности он подавляет болезненное влечение к алкоголю. Дозы метронидазола составляют 0,75 г. 3 раза в день или 1 г. 2 раза в день в течение 15-25 дней (30-50 г. на курс). На фоне приема метронидазола целесообразно проводить лечение условнорефлекторными методами и гипносуггестивную терапию, так как при этом быстрее вырабатывается отвращение к спиртным напиткам.

Метронидазол малотоксичен, быстро выводится из организма, не имеет тенденции к кумуляции. В качестве побочных действий возможны неприятный вкус во рту, темно-серый налет на языке, тошнота, понос, иногда головная боль, аллергические реакции. Все это ликвидируется при прекращении приема препарата.

Алкогольно-метронидазоловые пробы проводят через 10-12 дней после начала лечения метронидазолом. При первых 3-4 пробах больной 30 с нюхает спиртной напиток, потом прополаскивает им рот и глотку до возникновения тошноты и позывов на рвоту. При выраженной тошноте после 3-4 проб больному предлагают выпить 30-100 мл. водки или вина, что вызывает сильную рвоту. Если рвота не наступила, то необходимо ввести 0,3-0,5 мл. 1% раствора апоморфина (под видом сердечных средств) и 1-2 мл. кордиамина с тем, чтобы возникла рвота. В противном случае может быть опьянение с возбуждением. Всего проводится 4-6 алкогольно-метронидазоловых проб до закрепления отрицательной реакции на алкоголь.

Поскольку алкогольно-метронидазоловые реакции не вызывают расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, не требуют какой-либо медицинской помощи, их можно проводить не только в лечебном учреждении, в том числе в амбулаторном, но даже в домашних условиях под контролем родственников больного. Больной, получавший метронидазол, с 10-12-го дня лечения самостоятельно проводит алкогольные пробы: ежедневно он берет обычно употребляемый им спиртной напиток, подходит к умывальнику, 30 с нюхает спиртной напиток, 30 с прополаскивает им рот и 30 с - глотку, затем выплевывает.

Если отрицательная реакция на алкоголь не вырабатывается в течение 8-10 алкогольных проб, то больному следует применить другие методы активной противоалкогольной терапии. По нашим данным [Энтин Г.М., 1972], выраженное отвращение к спиртным напиткам при лечении метронидазолом - IV и III степени (тошнота, обильная гиперемия, потливость, саливация, сердцебиение, гиперемия или бледность кожи, рвота) удается выработать у 72% больных, II и I степени - у 17%; 11% больных резистентны к лечению метронидазолом.

Попытки употребления спиртных напитков после лечения метронидазолом вызывают тошноту, рвоту, которые не подавляются и при повторных приемах алкоголя. Столь серьезных расстройств здоровья, как после лечения тетурамом, при этом не возникает. С этой точки зрения метронидазол, как правило, безопасен.

Имеются указания на то, что при длительном лечении метронидазолом может возникнуть лейкопения, поэтому необходимы повторные анализы крови. Не рекомендуется одновременно применять метронидазол и тетурам, при таких сочетаниях у больных могут возникать психические нарушения, близкие к тетурамовым психозам.

Тинидазол (фазижин)* по структуре и действию близок к метронидазолу, также применяется для лечения трихомоноза, способен ингибировать алкогольдегидрогеназу и сенсибилизировать организм к алкоголю.

Применяется в двух вариантах: по 0,5-2 г. один раз в 2-4 дня в течение 10-25 дней (2-6 г. на курс) или ежедневно по 0,25 г. в течение 3-4 нед. (5-7 г. на курс). Тинидазол-алкогольные пробы начинают со 2-3-го дня курсового лечения: больной 30(с нюхает обычно употребляемый им спиртной напиток, 30 с прополаскивает рот и 30 с-глотку, не глотая, до возникновения тошноты и рвотных движений. На курс лечения проводится 2-5 тинидазол-алкогольных проб. Поддерживающее лечение проводится курсами в течение 1-3 мес. по 0,25 г. препарата 1 раз в день с перерывами до 3 мес. Осложнения и противопоказания такие же, как и для метронидазола.

Фуразолидон* - противомикробный и противопаразитарный препарат, производное нитрофурана. Применяется при лечении кишечных инфекций (дизентерия, брюшной тиф, паратифы, пищевые токсикоинфекции, лямблиоз, трихомоноз и др.) По резорбтивному действию относится к ингибиторам моноаминоксидазы, с чем, вероятно, связана его способность сенсибилизировать организм к алкоголю. Несовместимость фуразолидона с алкоголем впервые обнаружили Л.К. Хохлов и соавт. (1973), в дальнейшем разработана методика лечения алкоголизма фуразолидоном [Хохлов Л.К., Петров А.Л., 1980, 1981; Кузнецов О.Н., Энтин Г.М., Калина О.М., 1979; Човдырова Г.С., 1984].

При приеме внутрь в терапевтических дозах (0,2-0,3 г) максимальная концентрация в крови отмечается через 30 мин, а через 6 ч препарат в крови не обнаруживается. Для достаточной сенсибилизации назначают фуразолидон 0,6-0,8 г. в 3-4 приема в течение дня, при меньших дозах эффект недостаточный. Препарат принимают после еды. Лечение максимальными дозами проводят 12-25 дней, при более длительных курсах дозы уменьшают. При приеме фуразолидона моча окрашивается в ярко-желтый цвет, что позволяет контролировать аккуратность приема препарата. Побочные явления - потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, аллергические реакции (кожные высыпания), по данным Г.С. Човдыровой (1984), отмечены лишь у 2 больных из 200, получавших по 0,8 г. фуразолидона в день.

Алкогольно- фуразолидоновые пробы проводятся на 10-12-й или 15-17-й день основного курса лечения, когда больной получил не менее 5 г. фуразолидона. Проведение проб и средства неотложной помощи такие же, как и при алкогольно-тетурамовых пробах. Больной выпивает (обычно в два приема) 80-90 мл. 40% алкоголя: скачала 40-50 мл., через 15-30 мин- еще 40 мл. При быстро наступающей и выраженной реакции второго приема алкоголя не требуется.

Больные указывают на крайне неприятный, «горький» вкус спиртного напитка, отвращение к нему. Вторую порцию водки больные пьют, как правило, «через силу», с большим отвращением. Через 5-10 мин. после приема алкоголя у больного возникают гиперемия кожи лица, шеи, чувство жара в лице, во всем теле, распирания в голове, пульсирующая головная боль, локализующаяся в височной и затылочной областях, общая слабость, одышка, сердцебиение. Дыхание обычно 30- 35 в минуту, пульс 90-120 в минуту, иногда, наоборот, отмечается брадикардия (50 уд/мин). Артериальное давление снижается до 100/50-85/0 мм рт.ст., реже повышается. Больные жалуются на головокружение, потемнение в глазах, дрожь, сухость во рту, жжение в желудке, отрыжку. Часто возникают тошнота, рвота. Изо рта больных ощущается неприятный специфический запах, не похожий ни на запах алкоголя, ни на запах ацетальдегида или сероуглерода, как при алкогольно-тетурамовой реакции.

Реакция достигает максимума через 1-1,5 ч, потом постепенно состояние больного начинает нормализоваться и в течение 6 ч возвращается к норме. В большинстве случаев происходит самокупирование алкогольно-фуразолидоновой реакции, лишь в наиболее тяжелых случаях ее приходится купировать с помощью кордиамина, мезатона, эфедрина, цититона, коргликона, внутривенного введения 20 мл. 1% раствора метиленового синего и др.

При слабой реакции или ее отсутствии проводят повторные пробы. При повторных пробах не следует давать более 90 мл. водки. Г.С. Човдырова (1984) указывает, что алкогольно-фуразолидоновая реакция отсутствовала у 20% больных, им вводили апоморфин под видом сердечного средства, что вызывало сильную рвоту.

Фуразолидон с успехом применяется для поддерживающего лечения путем чередования с тетурамом, трихополом и другими сенсибилизирующими к алкоголю средствами.

Фурадонин - близкий к фуразолидону антимикробный препарат также из группы нитрофуранов, применяется при лечении инфекционных заболеваний мочевых путей. Так же как и фуразолидон, вызывает сенсибилизацию организма к алкоголю и непереносимость спиртных напитков. Применяется в тех же дозах - в стационаре по 0,15-0,2 г. 3-4 раза в день, в амбулаторных условиях по 0,25-0,3 г. 2 раза в день (суточная доза 0,6-0,8 г.) [Энтин Г.М., Кузнецов О.Н., Лавренова П.Н., 1979]. Меньшие дозы сенсибилизации к алкоголю не вызывают. Во время приема фурадонина моча приобретает шафраново-желтый цвет, что дает возможность контролировать прием препарата.

Алкогольно-фурадониновые пробы, так же как и алкогольно-фуразолидоновые, можно проводить как в стационаре, так и в полустационарных и в амбулаторных условиях после 5-7 дней лечения, когда общая доза фурадонина составляет 3-4 г. и более (меньше, чем доза фуразолидона). Пробы проводятся утром натощак или через 2-3 ч после приема пищи. Спиртной напиток- 40% спирт, водку или вино дают дробными порциями, начиная с 15-30 мл. водки или эквивалентного количества вина и добавляя такое количество через каждые 10-20 мин 4-5 раз в течение одной пробы, чтобы общая доза составила 90-100 мл. 40% алкоголя. Алкогольно-фурадониновая реакция напоминает алкогольно-фуразолидоновую, но имеет и некоторые отличия. Наиболее характерны распирающая боль в голове, сухость во рту, резкая тахикардия (до 100-120 уд/мин), типичный симптом - спазм мышц глотки, ощущение «кома в горле», затруднение дыхания, тошнота, рвота. Артериальное давление в большинстве случаев повышается (на 20-40 мм рт.ст. систолическое и на 10-30 мм рт.ст. диастолическое).

Повторный прием алкоголя вызывает нарастающее отвращение к нему с оборонительной реакцией, усиливается крайне неприятный запах изо рта больного, который он сам ощущает. Тяжелая реакция проявляется резкими вегетативными нарушениями (тошнота, рвота, сильные спазмы мышц глотки при попытке выпить спиртной напиток), значительными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы (резкая тахикардия, значительное повышение артериального давления, реже его падение вплоть до коллапса), судорожными сведениями мышц конечностей, резко выраженными субъективными расстройствами (сильная распирающая головная боль, головокружение, общая слабость). Если перечисленные явления не ликвидируются в течение 1-2 ч, то реакцию купируют введением кордиамина или коразола, лобелина, цититона, дают кислород, вводят раствор сульфата магния, эуфиллин, внутривенно 10-20 мл. 1% раствора метиленового синего. Число проб и поддерживающее лечение такие же, как при применении фуразолидона.

Левамизол (декарис), применявшийся ранее как противоглистный препарат, оказался средством с весьма широким фармакологическим спектром, в частности с иммуномодулирующими свойствами. Э.С. Дроздов и соавт. (1984) выявили сенсибилизирующее к алкоголю действие левамизол, а при лечении 192 больных алкоголизмом II и III стадий. Левамизол применяли по 0,45 г/сут. (по 0,15 г. 3 раза в день) в течение 3 дней с перерывом на 4 дня, затем в течение 2 дней с перерывом на 5 дней и 1 день с алкогольными пробами в течение 3 последующих дней. Курс лечения занимает 3 нед. Устойчивое отвращение к запаху и вкусу алкоголя возникало у 98% больных, 15% больных, получавших левамизол, перестали курить. Осложнения и побочные реакции отсутствовали. Авторы считают левамизол перспективным сенсибилизирующим препаратом для лечения больных алкоголизмом.

* * *

В амбулаторных условиях, в полустационарах, стационарах и различных учреждениях для принудительного лечения больных алкоголизмом методы активной противоалкогольной терапии обязательно должны использоваться в полном объеме и во всех вариантах (гипносуггестивные, условнорефлекторные и сенсибилизирующие). При построении индивидуального плана лечения приходится учитывать возраст каждого больного, давность заболевания и стадию, первично или повторно проводится лечение, эффективность предшествующего лечения, сопутствующие и осложняющие заболевания, установку больного на тот или иной вид активной терапии. При правильной организации лечебного процесса в амбулаторных условиях и в стационаре удается подавить патологическое влечение к (алкоголю, выработать достаточно выраженное отвращение к спиртным напиткам и их непереносимость практически у всех больных, добросовестно относящихся к лечению.