Проблема марихуаны: очевидное и неясное:

1. Очевидное
2. Неясное
3. Приложения

1. Очевидное

Для автора настоящего сообщения наиболее очевидной мыслью, связанной с злоупотреблением продуктами каннабиса в России, является следующее утверждение: "Наше общественное сознание не готово противостоять стремительно разрастающейся "моде" на прием психоактивных веществ, получаемых из конопли".

Героиновая эпидемия, разразившаяся в нашей стране в течение последнего десятилетия, имеет катастрофические последствия для жизни и здоровья граждан России. Данные о демографической трагедии целого поколения в результате массового злоупотребления опиатами привели к тому, что Президент вынужден был определить наркотики как "угрозу национальной безопасности".

Возможно, страшная тень злоупотребления опиатами заслонила от нас проблему массового приема продуктов конопли, которые современное массовое сознание все более и более уверенно считает "легким" и "безвредным" опьяняющим веществом.

Во всяком случае, проведенные нами в 1999-2000 годах анонимные опросы учащихся 4-х классов пяти московских школ показали, что каждый 6-й среди опрошенных хотя бы один раз пробовал курить "анашу", а практически все остальные "не знали", что "анаша" – наркотик и не находили в ней "ничего вредного".

В России каннабис (марихуана) включен в Список 1, то есть в список наркотических средств, оборот которых в Российской Федерации полностью запрещен.

Да, это очевидно, но только… любой подросток Москвы и Санкт-Петербурга скажет вам, что марихуану (как, впрочем, и другие наркотики) можно купить в любом ночном клубе и на каждой дискотеке. Более того, в ночных клубах невозможно не принимать наркотики. Трезвые или находящиеся в алкогольном опьянении люди воспринимаются в "стильном" танцевальном клубе, как "динозавры" или "непродвинутые юзеры". Марихуана, "фен" или LSD становятся все более и более естественной частью молодежного "стиля" - то есть культуры.

Вы никогда не обращали внимания, сколько маек со всевозможными рисунками листьев каннабиса продается на вещевых рынках? Если не обращали, то зайдите, посмотрите…

Складывается впечатление, что все эти факты неизвестны только специалистам, причем всем сразу, начиная от правительства и сотрудников органов безопасности и заканчивая работниками культуры и шоу-бизнеса.

На канале НТВ российского телевидения в программе "Принцип домино", один из самых авторитетных среди молодежи специалистов по рок музыке, знаменитый "тусовщик" Артемий Троицкий в течении почти 15 минут эфирного времени рассказывает о своей "вредной привычке" - курении марихуаны, то есть… откровенно признается в ежедневном совершении… уголовно наказуемого преступления.

Точно так же, как десятилетние дети, Троицкий не находит в своей привычке к конопле "ничего вредного или опасного".

Очевидно, что музыкальное движение "растафари" представляет из себя своеобразный религиозный культ марихуаны. Однако, сможет ли кто-нибудь назвать мне российские источники в СМИ, пытающиеся всерьез анализировать или противостоять увеличению числа "растаманов" в России?

Выступления сторонников легализации марихуаны можно услышать повсюду – от средств массовой информации до Государственной Думы. Но где можно прочесть или увидеть серьезное и мотивированное выступление ее противников?

Журналистка одной из постоянно работающих антинаркотических программ центрального телевидения сказала мне недавно, что ее продюсер запретил съемку сюжета о марихуане в связи с тем, что "вредность этого вещества никем и никак не доказана, опереться не на что, и любая такая программа может превратиться в пропаганду наркотика".

И таких программ на отечественном телевидении действительно не существует.

В сети Интернет все отчетливей и отчетливей звучат призывы к легализации "легких наркотиков". Посещаемость сайтов "поклонников" каннабиса и других галлюциногенов растет, чего нельзя, к сожалению, сказать об информационных ресурсах антинаркотической пропаганды.

Возможно, подобное положение дел связано с отсутствием объективной информации о препаратах конопли? Или курение марихуаны действительно является абсолютно безвредным развлечением?

Именно из-за существования этих вопросов я решил включить в свое сообщение некоторое количество очевидных фактов, которые можно достаточно легко обнаружить как в книгах (пока очень немногочисленных), так и в сети "интернет".

Очевидно, что каннабис на сегодняшний день является самым распространенным наркотиком (нелегальным опьяняющим веществом) в мире. По данным UNDCP (комиссия ООН по контролю за наркотиками), в 1998 году в мире насчитывается около 142,5 миллиона людей, с большей или меньшей регулярностью курящих коноплю.

Данные NHSDA показывают, что почти 70 миллионов американцев хотя бы раз в жизни курили марихуану, а хотя бы раз в месяц это позволяют себе 8,9 миллионов человек.

В нашей стране до сих пор не существует аналогичных NHSDA систематических исследований, позволяющих отслеживать на общенациональном уровне тенденции в изменении картины потребления наркотиков. Единой статистики употребления каннабиса в России не существует. Однако, если опираться на тот факт, что именно курение марихуаны примерно в 89% случаев является предпочтительным для детей и подростков при первых наркотических "пробах", а исследования, проводящиеся в различных регионах России показывают, что в среднем 65% учащихся средней школы "пробуют" наркотическое вещество в возрасте до 15 лет, то общая численность людей, так или иначе употребляющих марихуану в России, будет превышать американские цифры.

Активно действующими веществами марихуаны является группа содержащихся в растении веществ, объединяемая названием "каннабинолы". Больше всего получаемые из растения продукты содержат дельта-9-тетрагидроканабиол (ТГК - общепринятая английская абревиатура ТНС). Сегодня мы считаем, что ТНС и есть главное психоактивное вещество конопли.

Опьянение марихуаной – эффекты ее действия, в литературе обычно разделяются на острые (кратковременные) – возникающие в каждом отдельном эпизоде опьянения и исчезающие в течение непродолжительного времени, и хронические, которые развиваются в случае продолжительного (не менее 6 месяцев) употребления продуктов конопли. Кроме того, можно отдельно описать психические и соматические эффекты действия марихуаны. В качестве приложения к данному сообщению мы публикуем таблицу острых и хронических эффектов марихуаны, взятых нами из американского учебника "Наркология", русское издание, Москва - СПб, 1998 год.

Для более серьезного изучения эффектов марихуаны мы рекомендуем вам вышеупомянутый учебник "Наркология", обзорный материал "О конопле для любознательных" С. Белогурова, имеющийся в сети Интернет, и нашу собственную книжку "Марихуана", М., Центрполиграф, 2000 г. Наиболее подробного исследования интоксикации каннабисом – обширного доклада Британского Королевского Научного Общества "The Use of Cannabis and its Derivatives for Medical and Recreational Purposes" ("Использование конопли и ее препаратов для лечения и отдыха"), насколько мне известно, на русском языке до сих пор нет, но при желании английский текст можно найти в сети.

Следующим очевидным фактом, на который мне бы хотелось обратить ваше внимание в сегодняшнем сообщении, является крайняя вариабельность психических эффектов действия каннабиса. Дело в том, что эти эффекты далеко не всегда являются субъективно приятными или доставляющими удовольствие, как это постоянно хочется представить сторонником легализации наркотика.

В процессе курения конопли настроение курильщика может заметно колебаться от выраженного чувства радости и удовольствия (эйфории) до состояний подавленного настроения с тревогой, доходящей до паники (дисфория). Более того, каждый эпизод опьянения марихуаной может сопровождаться своими эмоциональными эффектами. В одном случае, один и тот же курильщик может испытывать беззаботную радость, а в другом – тревожную тоску.

Поведение курильщика будет таким же противоречивым, как и его настроение. В случае эйфории он смешлив, разговорчив и непоседлив. Беседа с окружающими доставляет ему удовольствие, хотя для них его высказывания чаще всего бывают непонятны, поскольку курильщик конопли строит их, не столько исходя из слов и эмоций присутствующих, сколько с помощью случайных ассоциаций, которые всплывают в его сознании под воздействием наркотика.

Однако столь же часто опьянение может сопровождаться спокойным, "медитативным" или даже сонливым состоянием курильщика, безразлично реагирующего на обстановку. При возникновении тревоги курильщик может стать пугливым, пытаться спрятаться от общения или наоборот, суетливо метаться между людьми, как бы пытаясь с помощью окружающих понять, что с ним происходит.

Примерно то же самое происходит с изменениями восприятия. Поклонники марихуаны рассказывают, что во время ее действия реальный мир из неуютного становится красивым и приятным, его цвета кажутся более яркими, но не раздражают, а музыка доставляет гораздо более глубокое удовольствие. При этом течение времени замедляется - "субъективное время отстает от реального". По мере нарастания дозы эти эффекты постепенно усиливаются и через некоторое время могут стать неприятными.

Цельное поле восприятия начинает дробиться и распадаться на отдельные элементы, каждый из которых как будто несет в себе скрытый смысл. По мере обострения этих ощущений связь между предметами составляющими реальность начинает теряться и в своей бессмысленности вещи, люди, звуки, запахи и другие раздражители становятся угрожающими.

Все эффекты конопли являются дозозависимыми. Концентрация ТНС в продуктах каннабиса сильно меняется в зависимости от места произрастания растения, способов сбора и обработки.

Причем, очевидно, что чем выше содержание активно действующих веществ в используемом продукте (особенно по сравнению с привычными дозами курильщика), тем больше вероятности субъективно "неприятного" опьянения, связанного с устрашающими видениями, появлением подозрительности, паники и бреда.

Негативные эффекты конопли могут проявиться при первых же попытках курения наркотика. Непривычная к каннабису нервная система может отнестись к любой концентрации каннабинолов как к избыточной. Мне, как и многим клиницистам, известны случаи детских и подростковых самоубийств и незавершенных суицидальных попыток, которые совершались после "экспериментов" с марихуаной:

"Ну, мы покурили план в школе, - рассказывает мне 12-ти летняя девочка, - еще в лифте мне стало жутко страшно, стены как будто надвигались на меня, а дома папа с мамой какие-то чужие. Дальше помню плохо. Помню, что я почему-то решила, что папа хочет меня убить… Когда за ужином он взял в руки нож, чтобы порезать хлеб, я убежала в ванную, закрылась… ну, и порезалась".

Мы не можем сказать, сколько детских самоубийств было так или иначе связано с приемом наркотиков… Наше законодательство не требует обязательной токсикологической экспертизы при исследовании трупа.

Очевидным также, является и тот факт, что негативные субъективные состояния в результате опьянения марихуаной чаще всего появляются в случае, если курильщик употребляет наркотик в одиночестве. Опьянение каннабисом в группе всегда является более предпочтительным. В условиях группы состояние опьянения чаще бывает приятным из-за взаимной индукции его участников. Члены группы как бы настраивают друг друга на ожидание удовольствия.

Негативные эффекты чаще проявляются в конце периода опьянения, когда один из курильщиков возвращается, например, домой. Все это говорит о том, что в случае опьянения марихуаной действует эффект, который Тимоти Лири описал на LSD и растительных галлюциногенах под названием "Set and setting" – "установка и поведение". Содержание полученных в ходе опьянения ощущений очень сильно зависит от предварительных установок - "настроя", полученного человеком. Давайте запомним этот факт, он пригодится нам для второй части нашего изложения.

Для медицинских исследований сегодня очевидно, что даже однократное опьянение марихуаной резко ухудшает способности к концентрации внимания и к запоминанию. Во всяком случае, показатели внимания и памяти снижаются существенно более выражено, чем при курении табака.

Следствием снижения способности концентрации внимания, очевидно, являются и выраженные трудности, испытываемые курильщиком марихуаны при выполнении сложных психомоторных задач. Barnett, Licko & Thompson в 1985 году провели исследование, в процессе которого было отчетливо продемонстрировано, что даже "опытные" потребители марихуаны после выкуривания одной стандартизованной сигареты существенно хуже выполняли на тренажерах сложные операторские задачи (отслеживание параллельно двигающегося автомобиля или разделение внимания между несколькими объектами на дороге), чем некурящие люди и курильщики табака. Причем нарушение этих функций продолжается в течении 8 часов – гораздо дольше, чем субъективно ощущаемое опьянение препаратом.

Для медицинской науки еще более очевидным являются накопление нежелательных для курильщика эффектов и состояний, которые возникают в процессе длительного употребления конопли. Их общий перечень также представлен нами в таблицах приложений.

Во всяком случае, очевидно, что продолжительное курение конопли вызывает нарастающее ухудшение памяти и способности к концентрации внимания, что доказано целым рядом валидных исследований.

Получены очевидные ответы и по поводу "безвредности" конопли по отношению к физическому здоровью человека. В 1999 году Институт медицины США выпустил большой доклад "Марихуана и медицина", в котором убедительно доказано, что курение конопли приводит к развитию рака легких по крайней мере с не меньшей частотой, чем курение табака, а возникновение других хронических легочных заболеваний для курильщиков марихуаны является гораздо более вероятным.

Очевидно, что длительное курение конопли приводит к различным формам снижения потенции у мужчин, чаще всего связанных с отсутствием интереса к сексуальным отношениям – так называемой "потерей способности к возбуждению". Каннабис объективно вызывает уменьшение количества сперматозоидов в семенной жидкости и снижает их подвижность. У женщин интоксикация каннабисом нарушает менструальный цикл.

Постоянное употребление беременной женщиной конопли примерно в 50% случаев приводит к появлению у новорожденного, так называемого "фетального синдрома каннабиса", проявляющегося в ослаблении сосательного рефлекса, гипервозбудимости и бессоннице. На "Национальной конференции по использованию марихуаны", состоявшейся в 1998 году в США, был представлен доклад, в котором показан широкий спектр отрицательного влияния ТНС на ключевые клетки иммунной системы человека. В докладе отмечено, что снижение иммунной функции у постоянных курильщиков конопли может способствовать развитию различных типов раковых опухолей.

Но меня как психиатра более других волнуют те аспекты хронических эффектов конопли, которые связаны с изменениями психики.

Марихуана, очевидно, может вызывать как кратковременные, так и хронические психические расстройства. Классическая картина кратковременного психоза под влиянием гашиша многократно описывалась в зарубежной литературе (Chopra, 1974; Rottanburg, 1982; Edwards 1983; Ghodse, 1986; Chaudry & al., 1991).

Тревожная или паническая реакция, которую мы упоминали, как вполне вероятный "неприятный" эффект любого опьянения коноплей перерастает в таких ситуациях в ощущение тотальной искаженности окружающей реальности, вплоть до чувства ее полной чуждости или неузнаваемости (так называемую психотическую дереализацию).

Дереализацию усиливают нарушения восприятия – иллюзии и галлюцинации, как объяснение происходящего постепенно возникает параноидный бред. Психоз продолжается от 3-4 до 36 часов. Выздоровление после него может быть полным, однако на протяжении 5-6 лет после перенесенного психоза, особенно при продолжающемся хотя бы эпизодическом употреблении гашиша, могут возникать возвратные ("flashbacks") короткие психотические эпизоды в виде приступов галлюцинаций и тревоги.

Эти синдромы являются очевидными, к сожалению, только для европейских клиник. С ними привыкли сталкиваться врачи Дании и Голландии. Отечественная психиатрия до сих пор, по не вполне ясным для меня причинам, не изучает марихуановые психозы. По крайней мере, о них не упоминают квалификационные курсы как подготовки психиатров общего профиля, так и подготовки психиатров-наркологов. Официальная психиатрия не интересуется приемом марихуаны в анамнезе своих пациентов, а возникающие психозы привычно интерпретируются как приступы шизофрении.

ТНС накапливается жировыми клетками организма. После однократного курения марихуаны ее активные вещества можно обнаружить в организме на протяжении как минимум 2-х месяцев после опьянения. Для автора настоящего сообщения представляется несомненным, что хроническое отравление организма ТНС должно, кроме острых психотических расстройств, приходить к существованию как хронических, длительно текущих, так и реккурентных ("flashbacks") психозов.

В мировой литературе на этот счет не существует единой точки зрения.

Шведское исследование группы мужчин, продолжавшееся 15 лет (Andreasson et al, 1997), показало, что часто потреблявшие каннабис в начале периода наблюдения в шесть раз чаще заболевали шизофренией, чем не принимавшие наркотик. Но этот факт можно интерпретировать по-разному. С примерно равной вероятностью можно говорить о том, что прием каннабиса приводит к обострению скрытой до поры до времени шизофрении или о том, что существует самостоятельное гашиш-индуцированное психотическое состояние, сходное с шизофренией по своей клинической картине.

Действительно, картины марихуановых психозов и шизофрении удивительно близки друг к другу. Хронически злоупотребляющая коноплей личность выпадает из социальных и общественных процессов. Человек перестает прикладывать усилия для получения образования или карьеры и все больше и больше погружается в себя. Параллельно он перестает следить за своей внешностью, одеваясь странно, "во что попало". Поведением начинают управлять внутренние образы и ассоциации, что приводит его к чувству отчуждения от окружающих, нарушает или разрушает семейные и дружеские отношения. Изменяется круг общения. Потребитель марихуаны начинает тяготеть к общению со "своими". Как правило, такое общение происходит в совершенно особых "культурных нишах", сильно смахивающих на марихуановые секты ("растафари", например).

У многих курильщиков марихуаны появляются такие характерные для шизофрении синдромы, как "аутизм", "апатическая депрессия (редукция энергетического потенциала)", "эмоциональная тупость", "клишированные навязчивые страхи" или "наплывы мыслей".

Я бы не стал так подробно останавливаться на проблеме психозов, если бы лечение шизофрении и заболеваний, связанных с интоксикацией любым химическим веществом, не было принципиально разным. Приведу только один случай.

Больная Н., 26 лет, родилась в Сургуте. С 12-ти лет в компании старших подростков начала употребление сильнодействующего продукта конопли, известного у нас под названиями "сюзьма", "жареха" или "молочко". В 14 лет перенесла острый галлюцинаторный психоз по описанию полностью соответствующей картине марихуановых психозов. Диагноз лечащих врачей был однозначен – шизофрения. До 17-ти лет получала лечение нейролептиками, вызвавшими целый ряд неврологических осложнений. Марихуану не употребляла. В 17 лет переехала в другой город, где прекратила лечение. После прекращения лечения закончила учебу и устроилась на работу. На фоне социальных успехов решила, что "теперь можно попробовать покурить травку". Через месяц курения конопли возник повторный параноидный психоз с госпитализацией в психиатрическую больницу… В психиатрической больнице другого крупного областного центра диагноз "шизофрения" был подтвержден, причем, врачи говорили матери, что "дочь не берут самые мощные современные лекарства" и что "нужно поискать" клинику, в которой решаться проводить электро-судорожные шоки или инсулиновые комы".

В общей сложности Н. перенесла 5 психотических эпизодов, каждый из которых был связан с очередным, более или менее длительным употреблением конопли. Последний психоз произошел в стране, относительно толерантной к употреблению марихуаны – в Турции, но и в турецкой психиатрической больнице диагноз изменен не был.

Для лечения пациентки нами использовалась только терапия, восстанавливающая обменные процессы. На протяжении последнего года ни эпизоды опьянения коноплей, ни психотические эпизоды не повторялись. Пациентка впервые после длительного перерыва устроилась на работу и привела в порядок свою внешность. Возможно, этот эффект был достигнут не благодаря лекарственной терапии, а просто потому, что девушке удалось в своем сознании связать "болезнь" с приемом марихуаны, которую до этого она считала "безвредным развлечением"…

Отсутствие знаний о гашишевых психозах особенно странно для России. Именно отечественным специалистом они были описаны впервые. В 1928-1930 году среди беспризорников Поволжья возникла вспышка гашишевой наркомании. Советский психиатр А.Л. Камаев в 1932 году издал книгу "Анашизм", в которой описал как вызванные коноплей психозы, так и их возможную связь с только формирующейся тогда понятием "схизофрения"…

Нежелание врачей задумываться о проблемах психических состояний, которые вызывает каннабис, является, возможно, одним из наиболее ярких признаков того, что о них не хочет задумываться общественное сознание.

С накоплением ТНС и длительным, в отличие от других наркотиков, пребыванием в организме каннабинолов связано своеобразие картины физической и психической зависимости от марихуаны.

Хотя само формирование синдромов зависимости для медицины является абсолютно очевидным фактом. Приведу только часть авторов, подробно описавших синдром отмены (абстиненцию), возникающую при регулярном использовании конопли свыше 6-ти месяцев: Jones и Benowitz, 1976; Georgotas & Zeidenburg 1979; Edwards et al. 1981; Hall et al 1994; Американская Психиатрическая Ассоциация, 1994.

В связи с тем, что в тканях организма ТНС сохраняется в течении двух и более месяцев, курильщик марихуаны начинает испытывать физические проблемы не ранее, чем через два месяца после последнего употребления гашиша и часто не связывает их с употреблением наркотика. Его сомнения усиливает и тот факт, что плохое самочувствие и его конкретные симптомы выражены умеренно и продолжаются очень долго, иногда до полугода, что заставляет бывшего курильщика "ходить по врачам", которые также не связывают жалобы с отменой конопли, а пытаются диагностировать то или иное соматическое заболевание.

К симптомам отмены каннабиса относится:

1. В соматической сфере – постоянная тошнота и нарушение перистальтики кишечника; приступы озноба и потливости, часто сопровождающиеся незначительным повышением температуры; отсутствие аппетита (анорексия) и следующая за ним потеря веса; дрожание рук (тремор) и светобоязнь.
2. К психическим симптомам – постоянная тревожность со сниженным настроением и отсутствием интереса к жизни; раздражительность и неясное беспокойство, стойкая бессонница или нарушение ритма сна; и конечно, постоянное желание вернуться к приему конопли, которая постоянно снится во время коротких и беспокойных сновидений.

Вы можете спросить меня: если все вышеперечисленное является доказанными фактами, то ради чего тогда огромное количество людей во всем мире принимает и курит марихуану? Почему вполне цивилизованные люди, которые имеют все возможности получить информацию, изложенную выше, не просто используют коноплю, но и призывают к ее легализации, то есть готовы рисковать психическим здоровьем не только чужих, но и своих собственных детей?

Именно в этом вопросе и начинаются умолчания и неясности, приводящие к очевидному на сегодняшний день провалу работы, направленной на профилактику злоупотребления продуктами конопли.