Гофман А.Г. Клиническая наркология:

Лечение больных алкоголизмом имеет своей конечной целью добиться наступления ремиссии, восстановить работоспособность, вернуть больного к общественно полезному труду. Терапия строится в зависимости от задач, решаемых на каждом этапе лечения и реабилитации.

Купирование алкогольной интоксикации. Для купирования нетяжелой алкогольной интоксикации делается промывание желудка, внутрь назначают 0,01 фенамина, 0,2 коразола, внутривенно вводят 20 мл. 40% раствора глюкозы с 2 мл. 5% раствора витамина В₁, при необходимости подкожно вводят 2 мл. кордиамина. Можно ввести подкожно 0,3-0,5 1% раствора апоморфина, 2 мл. кордиамина и 1-2 мл. 10% раствора кофеина.

При тяжелом опьянении применяют специальные аналептические смеси: коразол - 0,2, фенамин - 0,01, никотиновая кислота - 0,1 или бемегрида - 0,5% 15 мл, этимизола - 1,5% 1 мл, кордиамина - 2 мл, кофеина - 20% 2 мл., коразола - 10% 2 мл., глюкозы - 40% 20 мл, изотонического раствора хлорида натрия - 400 мл.

При коме используется методика форсированного диуреза, осуществляется коррекция водно-электролитного обмена, тщательно следят за кислотно-основным состоянием крови, показателями гемодинамики. Широко используются полиионные смеси, гемодез, маннитол, фуросемид, 4% раствор гидрокарбоната натрия, сердечно-сосудистые препараты, преднизолон или гидрокортизон. Нарушения дыхания по центральному типу являются показанием для перевода больных на аппаратное (управляемое) дыхание.

Назначать нейролептики для купирования возбуждения не рекомендуется. При поверхностной и глубокой коме восстановление легочной вентиляции достигается с помощью воздуховода или интубации, отсасывается содержимое верхних дыхательных путей. Для снижения бронхореи и гиперсаливации вводится 12 мл. 0,1% раствора атропина. Используются полиглюкин, гемодез (400 мл.). Вводится 10.000-20.000 ЕД. гепарина, 60-120 мг. преднизолона или 125-250 мг. гидрокортизона, 600-1000 мл. 4% раствора гидрокарбоната натрия, 500 мл. 20% раствора глюкозы и 20 ЕД. инсулина, 400 мл. изотонического раствора хлорида натрия, витамина B₁ 5% 35 мл, 35 мл. 1% никотиновой кислоты, 510 мл. 5% раствора витамина С.

Купирование запоев и алкогольного абстинентного синдрома. Основными задачами являются обрыв потребления алкоголя, нормализация сна, предупреждение возникновения припадков и психозов, подавление влечения к алкоголю.

В амбулаторных условиях при купировании нетяжелых запоев и отсутствии соматических противопоказаний можно использовать пиротерапию (А.Т. Куприянов, 1975). Внутримышечно вводится 1 мл. 1% или 0,33% раствора сульфозина или подкожно 750-1500 ЕД пирогенала. Одновременно на ночь назначаются снотворные препараты. Повышение температуры до 38-39° С приводит к снижению влечения к алкоголю. В течение недели гиперпиретики вводятся 2-3 раза. Таким образом удается купировать примерно 90% запоев. Этот метод противопоказан для купирования тяжелых запоев, сопровождающихся полным отсутствием аппетита, падением толерантности к алкоголю и нарастанием неврологической симптоматики.

Для нормализации сна и настроения используются снотворные, транквилизаторы. Самым старым и весьма эффективным способом является назначение фенобарбитала (0,4) или амитал-натрия (0,5) вместе с небольшой дозой алкоголя (40-50 мл. этилового алкоголя, разведенного в 60 мл. воды). Эта смесь (смесь Попова) в течение 10-15 минут приводит к исчезновению на некоторое время сомато-вегетативных нарушений, уменьшению тревоги, нередко - к наступлению сна. Спирт с барбитуратами обычно назначают 2 раза в сутки, один раз - на ночь. Весьма эффективно введение парентерально 20-40 мг. диазепама (седуксена), уменьшающего тревогу и способствующего наступлению сна. Феназепам (1-2 мг.) в сочетании с фенибутом (до 1750 мг/сутки) не только устраняет тревогу, но и способствует восстановлению нормального соотношения медленного и парадоксального сна. Действие любых гипнотиков усиливают димедрол и пипольфен. Из других препаратов используются клометиазол (геминеврин) в виде капсул по 0,3 или внутривенно медленно вводимого 0,8% раствора, зопиклон (имован) по 7,5-1 5 мг, золпидем (ивадал) по 10-20 мг, мидазолам (дормикум) по 5 мг. внутримышечно, нитразепам (эуноктин) по 5-20 мг. внутрь, реладорм (циклобарбитал с диазепамом) по 1-2 таблетки на ночь, флунитразепам (рогипнол) внутримышечно по 2-4 мг. или по 1-2 мг. внутрь для поддержания длительного сна. Для устранения тревоги назначают альпрозалам по 0,25-0,5 мг. 3 раза в сутки, лоразепам по 1,25-5 мг. 2-3 раза в день внутрь. Фосфабензид (Ф-189) устраняет тревогу и снижает влечение к алкоголю, назначается по 0,5 3 раза в день внутрь. Для быстрого наступления сна используется оксибутират натрия, который вводится в/в в виде 20% раствора по 10-20 мл. или дается в виде 5% сиропа по 50-60 мл. Чаще всего прибегают к комбинации препаратов. Так, распространено одновременное назначение диазепама (20-40 мг.) и галоперидола (10-15 мг.). Сема с соавторами (1985) предложил одновременно вводить смесь Попова, оксибутират натрия, диазепам, галоперидол. Для устранения избыточной симпатикотонии предлагалось назначать по 100 мг. пирроксана в сутки или по 0,075 мг. клофелина несколько раз в день.

Миансерин (леривон) для купирования абстинентного синдрома дается внутрь по 30-60 мг. в сутки. Положительные результаты получены при использовании коаксила (37,5 мг. в сутки) и гомеопатического препарата пропротен (О.И. Эпштейн, 2000). Терапия может быть дополнена назначением финлепсина по 0,2-0,3 2-3 раза в день, препарат особенно показан при лечении больных с остаточными явлениями органического поражения мозга, а также при возникновении судорожных пароксизмов.

По купирующему абстинентный синдром эффекту наиболее часто применяемые препараты располагаются так: леривон, мексидол, пропротен, феназепам, седуксен, галоперидол (Т.А. Кожинова, 1998, Е.Н. Крылов, 1988),

Дополнительно назначаются спазмолитики: папаверин по 20 мг. 2-3 раза в день, эуфиллин по 5-10 мл. 24% раствора внутривенно. При необходимости для поддержания сердечной деятельности вводится корглюкон - 0,06% по 1 мл. медленно внутривенно или по 0,05% раствор строфантина по 0,5 мл. на глюкозе (внутривенно медленно). В случае возникновения коллапса немедленно вводят внутримышечно 120 мг. преднизолона. Полезно назначение щелочных растворов (боржоми). Для этих целей назначают питьевую соду до 6 г в сутки. Обязательно проводится витаминотерапия: витамин В₁ (тиамин) по 2-3 мл. 6% раствора внутримышечно, витамин В₆ (пиридоксин) по 1 мл. 5% раствора внутримышечно (нельзя смешивать в одном шприце с витамином В₁ и витамином В₁₂), витамин С (аскорбиновая кислота) по 0,2 три раза в день, витамин РР (никотиновая кислота) по 0,05-0,1 3 раза вдень. Помимо этого, вводятся и другие витамины в виде таблеток (поливитаминные препараты: аснитин, пентовит, гептавит, глутамевид).

Купировать запой и похмельный синдром можно в любом терапевтическом стационаре, но лучше это делать в специализированном наркологическом или психиатрическом отделении.

Самые тяжелые запои, сопровождающиеся отказом от еды, многократной рвотой, нарастающими неврологическими нарушениями, следует купировать в условиях стационара. Лечение предусматривает нормализацию гомеостаза с контролем за водно-электролитным обменом и кислотно-щелочным состоянием. Проводится инфузионная терапия с обязательным использованием небольших дозировок алкоголя (до 100 мл. 40° спирта 1-2 раза в день). Вводятся полиионные смеси, полиглюкин, гемодез (400 мл.), антиоксиданты, ноотропы. Весьма эффективно внутримышечное введение 5% раствора мексидола (100-200 мг.), пирацетама (до 6-8 г в сутки). Дополнительно назначают биотретин по 900 мг. в сутки, лимонтар по 3-5 таблеток в сутки, нуклеинат натрия по 0,5 г 2-3 раза в день, глицин по 0,1 г 3 раза в день, глутаминовую кислоту по 1,0 г 2-3 раза в день, метионин 0,5-1,5 г 3-4 раза в день, внутримышечно вводят 10-20 мл. 25% раствора сернокислой магнезии.

Из немедикаментозных методов используются плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция (пероральное введение активированного угля), краниоцеребральная гипотермия. По данным И.К. Сосина (1983, 1989), при экспозиции криовоздействия в 1 - 1,5 часа полностью исчезают или значительно ослабляются проявления абстинентного синдрома. Положительные результаты были получены при проведении иглорефлексотерапии (Г.М. Гайдамакина, 1991; В.Н. Лакуста и др., 1989; М.L. Bulloc et all, 1989).

Вне зависимости от методов купирования запоев и абстинентого синдрома нормализация состояния достигается в течение 3- 7 дней, при наличии выраженной энцефалопатии и тяжелой соматической патологии процесс нормализации состояния затягивается до 2 недель. Задерживает нормализацию состояния избыточное введение жидкости, седативных средств, транквилизаторов. Различные осложнения (коллапсы, нейролептический синдром) может вызвать применение аминазина, тизерцина, особенно при наличии коморбидной органической патологии.

Налтрексон в последние годы используется в качестве препарата для лечения не только больных опийной наркоманией, но и алкоголизмом. Теоретическим обоснованием применения налтрексона является его способность блокировать опиатные рецепторы. Считается, что эйфоризирующее действие алкоголя не будет проявляться, если удастся заблокировать опиатные рецепторы.

Налтрексон в виде препарата антаксон можно начинать принимать даже во время запоя. Есть категория больных, отказывающихся от любого противоалкогольного лечения под предлогом тяжести состояния, возникающего при прекращении употребления спиртных напитков. Регулярный прием антаксона нередко приводит к тому, что суточная доза потребляемого алкоголя резко уменьшается, облегчается течение абстинентного синдрома. Затем больные прекращают употреблять спиртные напитки. Резко уменьшается интенсивность влечения к опьянению. В тех случаях, когда терапия любыми другими средствами оказывается неэффективной, прием антаксона может оказаться весьма полезным.

Антаксон можно назначать и для предупреждения возникновения рецидива заболевания. При этом, естественно, учитываются интенсивность и длительность существования патологического влечения к опьянению. Препарат может назначаться сразу после купирования запоя, когда отмечается патологическое влечение к опьянению или есть основание ожидать его появления в ближайшие 10-12 дней. В тех случаях, когда тяга к спиртному актуализируется регулярно через 3 месяца после прекращения приема алкоголя, антаксон назначается заранее за 7-10 дней до ожидаемого появления патологического влечения. Длительность приема препарата определяется клиническими особенностями заболевания, прежде всего особенностями патологического влечения к алкоголю.

Важно помнить, что как только прекращается прием препарата, эйфоризирующее действие алкоголя снова возобновляется. Поэтому прием антаксона должен быть достаточно длительным. Чаще всего препарат назначают парентерально по 50 мг. (1 таблетка) в день. При приеме этой дозировки антаксона побочное действие наблюдается очень редко.

Антаксон также можно рекомендовать для купирования запоев и абстинентной интоксикации у женщин и больных пожилого возраста.

Подавление влечения к опьянению и устранение аффективных нарушений. После купирования абстинентного синдрома необходимо подавить сохраняющееся влечение к опьянению, если таковое достаточно выражено, и устранить аффективные нарушения. Подавление влечения к опьянению достигается главным образом с помощью нейролептиков. Чаще всего используются следующие препараты: галоперидол - до 10 мг. в сутки, неулептил - до 20 мг. в сутки, меллерил (сонапакс) 50-100 мг. 2-3 раза в день, хлорпротиксен - 15 мг. 2-3 раза в день, фосфобензид по 1,5 мг. в сутки (В.М. Колодный, 1994), карбидин - по 25 мг. 3 раза в день, меби-кар по 0,3 мг. 3 раза в день. Выбор этих препаратов производится с учетом психического статуса.

В первые 3 суток для устранения пониженного настроения назначаются пиразидол по 50 мг. 3 раза в день, леривон по 30-60 мг. на ночь, тианептин (коаксил) по 37,5 мг. в сутки, ремерон по 15-30 мг. в сутки. В дальнейшем можно использовать трициклические антидепрессанты - мелипрамин, амитриптилин, анафранил, а также лудиомил в средних терапевтических дозах.

Начиная с 4-го дня воздержания от алкоголя, при бессоннице назначается азалептин по 50 мг. на ночь. Тревога может быть устранена с помощью феназепама (0,0005-0,001 2-3 раза в день), альпрозалама (0,25-0,5 мг. 3 раза в день), лоразепама (1,25-5 мг. 2-3 раза в день). Феназепам и седуксен следует назначать короткими курсами, т.к. привыкание к ним у больных алкоголизмом возникает достаточно быстро.

При выраженной тревоге могут быть использованы нейролептики: сульпирид (эглонил) в суточной дозе до 800 мг, тиаприд (тиапридал) - по 200-300 мг. в сутки в таблетках.

После того, как достигается нормализация сна, настроения, восстанавливается аппетит, исчезают астенические проявления, приступают к проведению противоалкогольной терапии в узком смысле слова. Первостепенное значение имеет система психотерапевтических мероприятий.

Медикаментозная терапия играет подчиненную роль. Для поддержания ремиссии проводится аверсивная терапия, целью которой является подавление влечения к алкоголю и выработка отвращения к нему. Для этого используется 1% раствор апоморфина, который вводится в дозе, вызывающей рвоту (от 0,1 до 0,5). Каждый сеанс предусматривает дачу небольшого количества алкоголя, после приема которого возникает рвота. Таких сеансов проводится 10-15, до выработки стойкого отвращения к алкоголю или появления к нему безразличного отношения. По методике Буренкова сразу вводится 1,7-1,8 1% раствора апоморфина и даются рвотные смеси; при наступлении рвоты предлагают небольшие дозы алкоголя. Терапия апоморфином, другими рвотными средствами (эметин, соли тяжелых металлов) бывает эффективной только при одновременном проведении психотерапии (разъяснение целей, задач лечения, указание на быстроту наступления отвращения к алкоголю, ссылки на многолетние ремиссии и т.д.). Сеансы апоморфинотерапии можно периодически повторять, если через некоторое время возникает влечение к опьянению.

Для купирования патологического влечения к опьянению, возникающего во время ремиссии, можно использовать кратковременные курсы пиротерапии. Для этих же целей иногда прибегают к назначению нейролептиков с пролонгированным действием: модитен-депо 12,5-25 мг. на 2 недели, галоперидол-деканоат - 50-150 мг. (1-3 мл.) на инъекцию, пипортил - 100 мг. на инъекцию. Одновременно для предупреждения возникновения побочного эффекта (нейролепсии) назначается циклодол.

Одним из видов поддерживающего лечения является сенсибилизирующая терапия. Наиболее распространенным и самым эффективным средством считается тетраэтилтиурамдисульфид (тетурам, антабус, дисульфирам). (А.Г. Гофман, Я.К. Авербах, 1963). Употребление алкоголя на фоне приема тетурама приводит к появлению алкогольно-тетурамовой реакции. Возникает тягостное состояние с покраснением кожных покровов, снижением артериального давления, в особенности диастолического. Появляются тахикардия, одышка, слабость. В наиболее тяжелых случаях возникает цианоз губ, гиперемия сменяется бледностью кожных покровов, возникают коллаптоидные состояния. Тетурам может назначаться на длительное время (несколько месяцев), в дозе 0,25-0,3 в день. Если больной нарушает режим трезвости и возникает алкогольно-тетурамовая реакция, на несколько дней для предотвращения запоев дозу тетурама увеличивают до 0,5 в сутки. Проведение терапевтических алкогольно-тетурамовых реакций совсем не обязательно, хотя во многих случаях даже одна алкогольно-тетурамовая реакция резко снижает или устраняет влечение к опьянению.

Менее эффективен цитрат карбамида кальция (темпозил), действие которого сходно с действием тетурама (Б.М. Сегал, Я.К. Авербах, 1964). Препарат быстрее всасывается, но и быстрее выводится из организма. В сутки дается 0,1 темпозила.

Из других препаратов, используемых для проведения сенсибилизирующей терапии, известны фуразолидон, фурадонин и метронидазол. Применение этих препаратов менее эффективно, чем тетурама (Г.М. Энтин, Е.Н. Крылов, 1994).

При проведении сенсибилизирующей терапии огромное значение имеет психотерапевтическое воздействие. Больному обязательно разъясняются цели и задачи лечения. Период вынужденного воздержания от алкоголя используется для активного психотерапевтического воздействия. Во многих случаях эффективность сенсибилизирующей терапии связана не со страхом гибели при нарушении режима трезвости, а с уменьшением или исчезновением влечения к опьянению и изменением позиции больного в отношении трезвого образа жизни.

Для поддержания ремиссии использовался акампрозат, который назначается на длительный срок (до 1 года) до 2 г в сутки.

Может также проводиться длительное лечение налтрексоном (по 50 мг. в сутки), курс лечения занимает много месяцев при хорошей переносимости препарата.

Психотерапия. Для лечения больных алкоголизмом использовались самые различные методы. Различают методы манипулятивной стратегии, методы, развивающие личность, и синтетические методы (Ю.В. Валентик, 2000). К манипулятивным методам относятся различные гипносуггестивные методики, поведенческая психотерапия. Наиболее известна эмоционально-стрессовая психотерапия по В.Е. Рожнову (1985). При проведении поведенческой терапии используются методики, вызывающие отвращение к алкоголю, в том числе условно-рефлекторные. Манипулятивная стратегия направлена на изменение поведения больного, отказ от употребления спиртных напитков, но она оставляет нетронутой сферу ценностей. Во многих случаях между тем даже однократный сеанс аффективно-стрессовой психотерапии оказывается чрезвычайно эффективным. Как правило, это связано с повышенной внушаемостью больных. Одним из вариантов лечения является так называемая опосредованная психотерапия, когда для достижения эффекта используются различные манипуляции, смысл и значение которых заранее разъясняются больному (А.Г. Гофман, А.Ю. Магалиф, 1991). При таком виде психотерапии используется механизм страха. Например, больному разъясняется, что после внутримышечной или подкожной имплантации таблеток, специальных сферул или иных манипуляций он не сможет употреблять алкоголь, т.к. это приведет к тяжелым последствиям. Если больной верит в эту методику, сам стремится к лечению таким способом, подобные сеансы оказываются весьма эффективными. Достаточно часто влечение к опьянению исчезает немедленно или в ближайшее время после сеанса психотерапии и отсутствует в течение оговоренного срока воздержания от алкоголя (в течение года или нескольких лет). Желательно, чтобы сеанс опосредованной психотерапии являлся составной частью более разнообразного психотерапевтического воздействия.

К методам, развивающим личность, относятся психоанализ, экзистенциальный анализ, трансактный анализ, гештальт-Терапия, клиент-центрированная терапия по К. Роджерсу и разные методы гуманистической ориентации. Все эти методы трудоемки, результаты достигаются относительно медленно, взаимоотношения пациента и врача строятся на принципе партнерства, пациент рассматривается как субъект, а не объект воздействия.

Наибольшее распространение получила групповая психотерапия, проводимая в форме структурированных дискуссий. Целью такой психотерапии является изменение позиции больного в отношении потребления алкоголя, изменение отношения к себе и окружающим (Б.М. Гузиков, А.А. Мейроян, 1988).

Достаточно широко используются разные методики когнитивной (рациональной) психотерапии и варианты социально-психологического тренинга. К этим методам относится ситуационно-психологический тренинг, в котором объединены методы групповой психотерапии, ролевое воспроизведение ситуаций и состояний, актуализирующих патологическое влечение к опьянению, и психическая саморегуляция (Ю.В. Валентик, 1984, 1986, 1989).

Различные варианты семейной (супружеской) психотерапии ориентированы на преодоление явлений созависимости, разрушение патологических стереотипов, улучшение социальных навыков (Т.Г. Рыбакова, 1987).

Чрезвычайно большое значение имеют реабилитационные программы, которые предназначены для всех больных, но прежде всего для тех, у кого имеются выраженные изменения личности и очень интенсивное первичное влечение к алкогольной интоксикации. Эти программы могут осуществляться путем участия больного в работе терапевтических сообществ (группы самоподдержки, группы алкоголиков-анонимов) или в специальных реабилитационных центрах с длительным пребыванием.