Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

У больных алкоголизмом часто встречаются психопатологические синдромы, требующие специального лечения. По данным W.S. Balcerzak, N.G. Hoffmann (1985), у 70% больных алкоголизмом имеются выраженные психические расстройства, у 32% эти расстройства проявляются независимо от употребления алкоголя.

Кроме эпилептиформного, наиболее часто встречаются депрессивный, астеноневротический и неврозоподобный, психопатический и психопатоподобный синдромы.

Лечение эпилептиформного (судорожного) синдрома. Судорожные припадки у больных алкоголизмом возникают часто во II и особенно в III стадии заболевания: по данным А.Г. Гофмана, В.И. Бегунова (1980) - у 5%, Н. Keiserlingk, М. Voigt (1979) - у 12%. Вопрос о так называемой алкогольной эпилепсии до сих пор остается спорным. Раньше алкогольную эпилепсию выделяли как самостоятельное заболевание (В.М. Бехтерев и В.Я. Анфимов, И.В. Стрельчук, С.Г. Жислин). В последние годы алкогольной эпилепсией называли судорожный синдром, непосредственно связанный с алкогольной интоксикацией и исчезающий при длительном воздержании от алкоголя. Некоторые авторы считают, что термин «алкогольная эпилепсия» вообще не следует употреблять, а нужно говорить об алкогольных судорожных проявлениях. Однако А.И. Болдырев (1971, 1984) четко разграничивает понятия «алкогольный эпилептический синдром» и «алкогольная эпилепсия». К алкогольному эпилептическому синдрому он относит судорожные припадки, возникающие у больных алкоголизмом в состоянии опьянения, абстиненции, во время алкогольных психозов, т.е. непосредственно связанные с алкогольной интоксикацией, а алкогольной эпилепсией называют только те случаи, при которых ведущей становится эпилептическая симптоматика, припадки возникают и без приема алкоголя, имеются специфические Для эпилепсии изменения психики. А.И. Болдырев выявил алкогольную эпилепсию у 7,5% всех больных эпилепсией (мужчин и женщин) старше 30 лет.

Алкогольный эпилептический синдром чаще бывает у больных алкоголизмом, перенесших травму черепа или страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга. Припадки обычно возникают в абстиненции, хотя могут быть и на высоте опьянения, а также утром после тяжелых запоев [Войцеховский В.О., 1985].

Для судорожных припадков у больных алкоголизмом в состоянии абстиненции характерны отсутствие ауры, менее интенсивная фаза тонических и более интенсивная фаза клонических судорог, отсутствие непроизвольного мочеиспускания. Редко наблюдаются малые припадки, приступы типа диэнцефальных кризов, в единичных случаях бывают эпилептический статус, явления амбулаторного автоматизма, сумеречные расстройства сознания. Более типичны для больных алкоголизмом с судорожным синдромом депрессивно-дисфорические расстройства настроения в состоянии абстиненции вплоть до приступов беспричинной тоски, беспокойства, ярости.

Лечение больных алкоголизмом с эпилептическим синдромом заключается в энергичной симптоматической и дезинтоксикационной терапии с обязательным применением 25% раствора сульфата магния по 5-10 мл. внутримышечно или внутривенно на 10-15 мл 40% раствора глюкозы, а также диуретина по 0,25-0,5 г. 3 раза в день с амидопирином по 0,25 г. При единичных и редких припадках (не чаще 1-2 припадков в год) такого лечения достаточно, и с прекращением употребления спиртных напитков припадки не возобновляются.

При частых припадках и тогда, когда они не прекращаются и в период противоалкогольного лечения, т.е. при сочетании алкоголизма с органическим поражением мозга, назначают противосудорожные средства. Лечение проводится теми же средствами, что и лечение больных эпилепсией.

В стационаре наиболее целесообразно применение лротивосудорожной смеси М.Я. Серейского, хотя ее можно использовать и в амбулаторных условиях. Ее состав: фенобарбитала 0,05 (0,07-0,1-0,15) г, бромизовала 0,2 (0,3) г., кофеина 0,015 (0,02) г., папаверина гидрохлорида 0,03 (0,04) г или тифе и а 0,05 (0,06) г. глюконата кальция 0,5 (1,0) г. - по 30 порошков. По 1 порошку 2-3 раза в день.

Поскольку смесь М.Я. Серейского, особенно содержащая большие дозы фенобарбитала (0,1-0.15 г), может вызвать сонливость, апатию, подавленность, в амбулаторных условиях лучше использовать смесь такого состава: фенобарбитала и дифенина по 0,05 г, бромизовала 0,1 г., гексамидина 0.15 г., бромкамфоры 0,4 г., глюконата кальция 0,5 г. Ее назначают по 1 порошку 2-3 раза в день в течение 3-4 нед. с лоследующи м поддерживающим лечением.

Если фенобарбиталом, гексамидином и дифенином купировать припадки не удается, то назначают бензонал по 0.1-0,3 г. 2-3 раза в день. Если судорожные припадки сопровождаются приступами психомоторного возбуждения, кратковременными сумеречными состояниями сознания, то показан хлоракон по 1 г. 2-3 раза в день с постепенным повышением доз. При малых припадках назначают триметин по 0.1-0,2 г. 2-3 раза в день.

При частых припадках, по 5-8 в день, больным повторно вводят раствор сульфата магния, хлорида или глюконата кальция, 2-4 м.ч 0,5% раствора седуксена внутримышечно, делают клизмы с хлоралгидратом, внутримышечно вводят барбамил и внутривенно - гексанал или тиопентал-натрий. Аналогичные мероприятия проводятся при эпилептическом статусе. В этих случаях вводят внутривенно медленно 2-4 мл 0,5% раствора седуксена на 20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно дают внутрь или вводят в клизме 100-200 мл 30-40% раствора этилового спирта.

Активное противоалкогольное лечение можно начинать через 2-3 нед. после последнего припадка. Применение условнорефлекторных методик с небольшими дозами апоморфина (0,1-0,2 мл 1% раствора), эметина или рефлекторных рвотных средств допустимо лишь больным с редкими судорожными припадками. Лечение тетурамом и нитрофуранами с алкогольными пробами этим больным, как правило, противопоказано. Без ограничений можно использовать гипносуггестивную терапию, никотиновую кислоту с тиосульфатом натрия, отвар чебреца, метронидазол, тинидазол. В качестве поддерживающего лечения можно назначать небольшие дозы тетурама (0,15-0,3 г/сут), нитрофураны. Желательны повторные электроэнцефалографические исследования для контроля за динамикой судорожной активности головного мозга.

Лечение депрессивных состояний и невротических расстройств у больных алкоголизмом. Депрессивные состояния встречаются у больных алкоголизмом довольно часто. По данным К. О*. Sullivan и сотр. (1983), выраженные аффективные нарушения имеются у 5-9% больных алкоголизмом. W. Fleischhacker, К. Kryspin-Exner (1986) считают наиболее характерными для больных алкоголизмом депрессивный, амнестический и дисфорический синдромы, реже отмечают маниакальный и параноидный. При длительном воздержании от алкоголя все эти психопатологические проявления исчезают.

Признаками депрессивного состояния являются расстройства сна, снижение аппетита с похуданием, апатия, ажитация или заторможенность, потеря интереса к обычным занятиям, ухудшение концентрации внимания, размышления о смерти и суицидальные тенденции. Депрессивные состояния обусловлены, как правило, семейными и служебными неприятностями. Опасность этих состояний заключается в том. что больные и опьянении или похмелье Могут совершать суицидальные попытки по совершенно неадекватному незначительному поводу На частоту суицидальных попыток у больных алкоголизмом указывают В. П. Коваленко (1980), Т.А. Климушева и соивт. (1980), И.М.Елисеев (1980, 1981), Л.М. Красильников (1983), Е.Г. Трайнина (1985). По данным этих авторов, алкоголизм занимает первое место среди причин, приводящих к суицидальным действиям, причем эти действия у больных алкоголизмом импульсивные и совершаются в состоянии депрессии.

Значительно реже алкоголизм сочетается с различными формами эндогенных депрессий. В частности, циклическими депрессивными состояниями обусловлено упоминавшееся выше запойное пьянство по типу «истинной дипсомании». Приступ начинается внезапно с тоски, тревоги, раздражительности, сопровождающихся непреодолимым влечением к алкоголю. В первые дни запоя больные поглощают огромные количества алкоголя - до 2 л. водки, употребляют суррогаты, ничего не едят. С 4-5-го дня запоя толерантность к алкоголю снижается, но запой длится иногда до 2 нед. и более, заканчивается резкой слабостью, общим тяжелым состоянием. Больные испытывают отвращение к алкоголю. В межзапойный период (иногда до нескольких месяцев) больные также испытывают отвращение к алкоголю. Хотя такие приступы встречаются в настоящее время редко, начало запоя с депрессии характерно для III стадии алкоголизма в форме периодических (циклических) запоев.

В связи с возможностью суицидальных попыток выраженные депрессивные состояния являются прямым показанием к госпитализации больных.

Лечение депрессивных состояний у больных алкоголизмом должно быть комплексным, с обязательным проведением психотерапии, использованием антидепрессантов в сочетании с психостимуляторами. нейролептическими препаратами, транквилизаторами.

При субдепрессивных и легких депрессивных состояниях наряду с общеукрепляющими и дезинтоксикационными средствами применяют ноотропы, транквилизаторы и антидепрессанты с седативным эффектом. Наиболее показаны в этих случаях азафен и сиднофен [Тресков В.Г., Сухотина Н.К., Шевелева О.С., 1984]. Азафен назначают по 0,025-0,05 г/сут. с последующим повышением доз до оптимальных - 0,15-0,2 г/сут. (0,05 г. 3-4 раза в день). Сиднофен отличается от азафен а более выраженным стимулирующим эффектом, поэтому показан при астенодепрессивных состояниях, назначается в первую половину дня по 0,005-0,01 г 2 раза и день.

Одновременно назначают седативные средства (микстуры с пустырником, валерианой, пассифлорой, бромом, кофеином, бром камфора, беллатаминал, беллоид, отвар чебреца), на ночь - антигистаминные препараты (лучше тавегил), ноотропы (пирацетам, фенибут, пантогам, пиридитол, ацефен). Из транквилизаторов лучше назначать феназепам. амизил, мебикар, оксилидин, грандаксин, гиндарип, а также препараты бензодиазепинового ряда (сибазон, хлозепид) - на короткие сроки ввиду опасности привыкания к ним.

При более выраженных и длительных тревожно-депрессивных состояниях с ипохондрическими и дисфорическими компонентами показано сочетание антидепрессантов и нейролептических препаратов. Из антидепрессантов наряду с амитриптилином и близкими к нему по действию препаратами (герфонал, фторацизин) применяют антидепрессанты с выраженным стимулирующим свойством - инказан и цефедрин. Психотропные препараты в комплексном лечении подбирают индивидуально, это амитриптилин в сочетании с левомепромазином, алимемазином, перициазином (при тревожно-депрессивных состояниях), хлорпротиксеном (состояниях тревоги), тиоридазином (при тревожно-депрессивных и астенодепрессивных состояниях), резерпином (у пожилых больных, особенно при повышении артериального давления, состояниях тревоги), карбидином (при депрессивно-ипохондрических и лепрессивно-дисфорических расстройствах).

Антидепрессанты, нейролептические препараты, транквилизаторы и их комбинации применяют длительными курсами - 2-4 мес. и более. Начинается терапии, как правило, в стационаре, продолжается в амбулаторных условиях, как элемент поддерживающего (противорецидивного) лечения.

При очень затяжных депрессивных и астенодепрессивных синдромах назначаются многомесячные курсы лечения препаратами лития по описанной выше методике.

Лечение депрессивных состоянии у больных алкоголизмом должно проводиться настойчиво, так как оно предупреждает рецидивы алкоголизма, практически неизбежные без такого лечения [Jacob M.S., Sellers E.М., 1978].

Больные, страдающие «истинной дипсоманией», подлежат стационарному лечению, так как прервать залой в амбулаторных условиях, как правило, не удается. После купирования запоя назначают антидепрессанты (азафен, пиразидол) в сочетании с транквилизаторами, а также бромиды, раствор сульфата магния с глюкозой внутривенно. И. В. Стрельчук (1973) рекомендует внутривенное введение 1-2 мл 1% раствора аденозинтрифосфорной кислоты на 10- 15 мл. 40% раствора глюкозы, 5-8 ежедневных вливаний, гипогликсемические дозы инсулина (5-20 ЕД) в течение 3-4 нед. После такого лечения обязательно проводят курс активной противоалкогольной терапии.

Невротические расстройства, как упоминалось выше, весьма часты в клинике алкоголизма и возникают как в периоды злоупотребления алкоголем и абстиненции, так и во время ремиссий. По данным J.О. Beasley (1986), из 12 488 больных неврозами 21%, кроме того, страдали алкоголизмом.

Наиболее часто встречаются различные астенические и астеноневротические проявления (беспокойство, непоседливость, раздражительность, сменяющиеся вялостью, утомляемостью, разбитостью, нарушения сна, вегетативные расстройства). При этих состояниях наряду с общеукрепляющими средствами, витаминами применяют небольшие дозы транквилизаторов (мепробамат, триоксазин, хлордиазепоксид, сибазон, амизил, окенлидин и др.) или нейролептиков с мягким седативным действием (тиоридазин, хлорпротиксен и др.).

Нередко бывают психопатоподобные проявления в форме приступов раздражительности, гневливости, брутальной злобности, иногда с агрессивными действиями. При таких состояниях показаны перициазин, сибазон, хлорпротиксен [Иванец Н.Н., Игонин Л.Л., 1975] сравнительно длительными курсами.

Истерические состояния также нередко возникают у больных алкоголизмом и проявляются в приступах безудержных рыданий, театральном поведении, в том числе с демонстративными суицидальными угрозами и попытками. Такие состояния бывают, как правило, в опьянении или вне опьянения, но при выраженном влечении к алкоголю. Эти состояния купируются сравнительно высокими дозами перициазина, сибазона, хлордиазепоксида, алимемазина и других нейролептиков и транквилизаторов.

Значительно реже у больных алкоголизмом бывают ипохондрически-фобические расстройства, обычно в форме кардиофобии, нередко обусловленных сердечно-сосудистыми нарушениями в состоянии похмелья. При лечении этих расстройств необходимо использование различных форм психотерапии, в том числе гипносуггестивной терапии и аутогенной тренировки в сочетании с транквилизаторами (сибазон, хлордиазелоксид, амизил) и нейролептиками мягкого действия (тиоридазин, алимемазин и др.).

Нередко невротические состояния предшествуют алкоголизму [Классен И.А., 1986]. Из методов активной противоалкогольной терапии этим больным наиболее показана гипносуггестивная терапия, особенно индивидуальные гипносуггестивные сеансы.