Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

В комплексном лечении больных алкоголизмом применяется множество препаратов самого различного механизма действия. Так, Ю.В. Куров (1982), Ю.В. Буров, Н.И. Ведерникова (1985), Ю.В. Буров, В.Г. Тресков, Н.Н. Ведерникова (1985) указывают, что только для купирования алкогольной абстиненции предложено более 150 медикаментов, и их число растет Однако специфический, стержневой симптом алкоголизма - первичное патологическое влечение к алкоголю - плохо поддается фармакотерапии. Эти авторы, так же как и А.В. Вальдман, Э.Э. Звартау (1980), Л.Ф. Панченко, Н.А. Беляева (1984), считают перспективным изыскание препаратов, воздействующих через серогонинергические, адренергические, дофаминергические и пептидергические системы

Для купирования алкогольной абстиненции в стационаре, а также в амбулаторных условиях эффективны препараты из группы α-адреноблокаторов - пирроксан и бутироксан [Пятницкая И.Н., 1980. 1984, 1985, Найденова Н.Г., 1984] Эти препараты купируют не только алкогольную, но и морфинную абстиненцию, эффективны при различных формах наркоманий и токсикоманий.

Пирроксан* - отечественный препарат, периферический адреноблокатор. В неврологической практике его используют для купирования симпатико-адреналовых приступов Для купирования алкогольного абстинентного синдрома подкожно или внутримышечно вводят 1-3 мл 1% раствора пирроксана в зависимости от состояния 2-6 раз в день (высшая разовая доза парентерально 45 мг, суточная - 90 мг, т. е 9 мл 1% раствора) Действие препарата обнаруживается через 20-30 мин. после инъекции исчезают гиперемия кожных покровов, сосудистая и мышечная гипертензия, нистагм, мидриаз, наступает седативный эффект - устраняется чувство тревоги, беспокойства, возникает сонливость При последующих инъекциях полученный эффект закрепляется, ночью больные хорошо спят Дозы и число инъекций определяются реакцией сердечно-сосудистой системы при урежении пульса и снижении артериального давления дозы необходимо снизить и даже прекратить введение препарата. Лечение пирроксаном должно сопровождаться назначением сердечных средств - кордиамина, адонизида и др. Применение психотропных препаратов излишне. Легкие и средней тяжести абстинентные явления, как правило, ликвидируются уже на вторые сутки и возможен переход на прием пирроксана внутрь по 0,03 г. (2 таблетки) 2-4 раза в день. При возобновлении выраженных абстинентных явлений на вторые сутки и последующие 2-3 сут. продолжаются инъекции, но соответственно реже (2 раза в день) и препарат вводят в меньших дозах (1-2 мл. 1% раствора). Можно сочетать парентеральное введение пирроксана с приемом внутрь. При купировании тяжелых абстинентных явлений, пределириозных состояний лечение пирроксаном парентерально также продолжается 2-4 дня с последующим переходом на прием внутрь. В этих случаях применение пирроксана предупреждает развитие делириозной симптоматики.

В амбулаторных условиях, при легких абстинентных явлениях, делают одну инъекцию пирроксана (2-3 мл. 1% раствора) , дома больной принимает препарат в таблетках еще 2-3 раза по 0,03-0,045 г (2-3 таблетки), а затем ежедневно принимает пирроксан внутрь.

Курсовое лечение пирроксаном начинается, как правило, непосредственно после купирования абстинентного синдрома. Препарат способствует уменьшению и исчезновению первичного патологического влечения к алкоголю, поэтому курс лечения пирроксаном целесообразно проводить в амбулаторных условиях, а в стационаре на промпредприятиях - после курса активной противоалкогольной терапии. Поддерживающие дозы пирроксана составляют 0,03 г. 2-3 раза в день в течение 1,5-2 мес. При попытке употребления даже небольших количеств алкоголя (100-150 мл водки или вина) во время лечения пирроксаном возникают выраженные сомато-неврологические нарушения (гиперемия и пастозность лица, дискоординация движений), вместо эйфории опьяневший испытывает дискомфорт, неудовольствие, головную боль, не возникает вторичного патологического влечения к продолжению употребления спиртных напитков. Таким образом, пирроксан является средством дезактуализации влечения к алкоголю.

Бутироксан* - близкий по фармакологическому действию к пирроксану препарат из группы α-адрепоблокаторов, оказывает также цетральное Н-холинолитическое действие. Как и пирроксан, применяется для купирования алкогольного абстинентного синдрома и абстинентных состояний при наркомании.

Для купирования алкогольного абстинентного синдрома вводят подкожно или внутримышечно по 2 мл. 1% раствора бутироксана через каждые 4 ч. в течение 2 сут. и более (по состоянию больного). После купирования абстиненции бутироксан назначают для поддерживающего лечения в таблетках по 0,01-0,02 г 2-3 раза в день. Поскольку бутироксан применяется при лечении гипертонической болезни, I, IIА, IIБ стадий, при бронхиальной астме, склонности к диэнцефальным пароксизмам, его целесообразно назначать больным алкоголизмом с этими сопутствующими заболеваниями. Побочные действия, как и при лечении пирроксаном, - резкое падение артериального давления и брадикардия. В этих случаях снижают дозы или препарат отменяют, назначают кордиамин, эфедрин, валидол, нитроглицерин.

Инмекарб* - новый отечественный препарат, уменьшающий влечение к алкоголю и рекомендуемый для комплексного лечи и я алкоголизма в периоды ремиссии, для предупреждения рецидивов. Выпускается в таблетках по 0,25 г, назначается по 0,5-1 г. 3 раза в день после еды. Длительность курса лечения не менее 1,5 мес. как в стационаре, так и в амбулаторных условиях [Тресков В.Г. и др., 1987]. Курсы лечения повторяют в течение года. Инмекарб противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушениях функций почек, сердечно-сосудистой недостаточности, органических заболеваниях головного мозга, беременным и кормящим матерям. Побочные действия - сонливость, диспепсические явления, онеменение слизистой оболочки полости рта, боль во внутренних органах, конечностях, понижение артериального давления, брадикардия. При возникновении перечисленных осложнений препарат отменяют. Поэтому, по данным А.А. Ковалева, В.Ф. Матвеева, В.Н. Прокудина (1986), он неудобен для длительного амбулаторного лечения.

Бромкриптин (парлодел) - алкалоид спорыньи, антагонист дофаминовых рецепторов, применяется в акушерско-гинекологической практике для подавления лактации, если она не нужна. По данным И.П. Анохиной, Е.В. Рещиковой (1987), у больных алкоголизмом в состоянии абстиненции бромкриптин нормализует показатели дофамина (снижает его повышенный уровень) и пролактина (повышает сниженный уровень). Бромкриптин в дозе 1,25 мг. (0,5 таблетки по 0,0025 г.) один раз в день обусловливает подавление влечения к алкоголю, уменьшение тревоги, ликвидацию возбуждения. В качестве средства для поддерживающей терапии бромкриптин в тех же дозах в течение месяца предупреждает возобновление влечения к алкоголю. Авторы рекомендуют бромкриптин для предупреждения рецидивов в период ремиссии.

Карбамазепин (стазепин, тегретол, финлепсин)* относится к противосудорожным препаратам, но, влияя на адренергические структуры центральной периной системы, приводит к увеличению концентрации катехоламинов в рецепторах, чем способствует купированию явлений алкогольной абстиненции [Flygenring J. et al., 1984]. Карбамазепин применяют в психиатрической и неврологической практике при психомоторной эпилепсии, больших эпилептических припадках и при их сочетании с психомоторными проявлениями, при посттравматических локальных пароксизмах. Препарат устраняет дисфорию, чувство тревоги, страха, уменьшает раздражительность, оказывает также центральное аналгеэирующее и антиневралгическое действие и эффективен при невралгиях тройничного нерва.

Для купирования алкогольной абстиненции карбамазепин и его аналоги применяют в дозах 0,2 г. (1 таблетка) 2-4 раза в день. Как правило, повышения доз не требуется, так как карбамазепин не взаимодействует с алкоголем и не метаболизируется в печени [Соцевич Г.И., Минутко В.Л., 1983]. Препарат быстро купирует неврозоподобные расстройства [Целибеев Б. А., 1984], хорошо переносится, не вызывает неприятных ощущений, не оказывает гепатотоксического действия, улучшает работоспособность в период реконвалесценции, не вызывает привыкания, может применяться длительно [Si-llanpaa M., Sonde Т., 1979; Ritola E., Malinen L. A., 1981].

При сочетании алкоголизма с эпилепсией, эпилептиформных синдромах, дисфорических состояниях применяются несколько большие дозы препарата - 0,2 г. 3-4 раза в день до получения терапевтического эффекта.

Карбамазепин и его аналоги эффективны при купировании пределириозных состояний с иллюзорными расстройствами, аффектом страха, развернутого алкогольного делирия с устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями, тревогой, страхом, психомоторным возбуждением, а также алкогольного галлюциноза. В этих случаях доза должна составлять 1,2 г а первый день лечения [Лукомский И.И., Чуркин Е.А., 1973] - 0,4 г. 3 раза в день. На вторые сутки и далее, если психотическая симптоматика не ликвидируется, то дозу можно увеличить до 2,4 г/сут. (по 0,8 г. 3 раза в день). При дозах 1,2-1,4 г. и выше, кроме выраженного седативного, проявляется и антипсихотический эффект - ослабление и исчезновение психотической симптоматики после критического сна, длительность которого может достигать 14 ч. Лечение карбамазепином и его аналогами необходимо проводить на фоне активной дезинтоксикации, применения симптоматических средств. Возможно сочетание карбамазепина с нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами и ноотропами, что значительно расширяет диапазон его использования.

Длительное курсовое лечение карбамазепином показано при алкогольной эпилепсии, невралгии тройничного нерва начиная с 0,2 г. 1-2 раза в день с повышением дозы до 0,4 г. 2-3 раза в день и постепенным снижением до поддерживающей - 0,1-0,2 г/сут.

Для купирования абстинентных явлений и подавления болезненного влечения к алкоголю можно использовать и другие, приводимые ниже препараты.

Клофелин (гемитон) - антигипертензивный препарат. О.М. Калина, Н.Г. Клепиков, О.С. Шевелева (1986) применяли его в дозах 0,2-0,3 мг. внутрь 3 раза в день в течение 5-7 дней, что приводило к купированию абстинентных явлений, нормализации повышенного артериального давления, быстрой ликвидации вегетативных проявлений абстиненции, прекращению болезненного влечения к алкоголю. Препарат противопоказан больным с исходным низким АД.

Анаприлин (обзидан) - препарат из группы β-адреноблокаторов, может использоваться для быстрого купирования вегетативного компонента алкогольной абстиненции [Говорин Н.В., Лоншаков Ф.Ф., 1986]. Вводят внутривенно капельно 10-20 мг. обзидана на 500 мл. изотонического раствора хлорида натрия. Острые абстинентные явления купируются через 3-4 ч.

Пирогенная терапия широко используется при лечении больных алкоголизмом, для купирования запойных и абстинентных состояний, при резистентности к активной противоалкогольной терапии Из препаратов, вызывающих гипертермическую реакцию, используются сульфозин¹ и пирогенал.

Сульфозин* - 1% (или 0,37%) раствор очищенной серы в персиковом масле. Можно использовать также оливковое, рафинированное подсолнечное или другие растительные масла, пригодные для внутримышечных инъекций.

Способ приготовления персиковое (или другое) масло стерилизуют в автоклаве при температуре 119-121°С в течение 2 ч. или горячим воздухом при температуре 180°С в течение 30 мин. Осажденную серу тщательно растирают в тонкий порошок и растворяют в горячем масле (1 г. или 0,37 г. на 100 мл. масла). Полученный раствор фильтруют в стерильную склянку с притертой пробкой, которую дополнительно обвязывают пергаментом или разливают в стерильные флакончики по 10 мл. и герметизируют их. Склянку или флакончики с раствором серы стерилизуют паром при температуре 100°С в течение 1 ч. Сульфозин представляет собой взвесь светло-желтого цвета с запахом использованного растительного масла. При стоянии на холоде сера выпадает в осадок. Срок хранения 7-10 дней.

Перед употреблением сульфозин во флаконе подогревают в горячей воде до температуры 38-40°С и взбалтывают до полного растворения осадка, жидкость должна быть прозрачной. Через край флакона раствор наливают в цилиндр шприца, на который надета игла с каналом достаточно большого диаметра. Препарат вводят в горячем виде внутримышечно, в верхний наружный квадрант ягодицы. Для уменьшения болезненности предварительно в место инъекции можно ввести 1-2 мл 2% раствора новокаина. Дозу сульфозина подбирают индивидуально, в зависимости от возраста, роста, массы тела, сопутствующих заболеваний - 1-5 мл. 1% раствора или 3-10 мл. 0,37% раствора; 0,37% раствор сульфозина дает меньше осложнений (инфильтраты в месте инъекций), чем 1% раствор, при том же пирогенном действии [Куприянов А.Т., 1970]. Применение меньших доз сульфознна нецелесообразно, так как не вызывает достаточно выраженной и длительной гипертермической реакции и не купирует запоев. Температура после введения сульфозина повышается через 4-6 ч., достигает максимума (38-39°С) через 8-10 ч., после чего в течение суток литически снижается.

Пирогенал - липополисахарид, образующийся в результате жизнедеятельности некоторых видов бактерий. Пирогенная активность препарата выражается в минимальных пирогенных дозах (МПД). Одна МПД - это количество вещества, вызывающее при внутривенном введении кролику определенной массы тела повышение температуры на 0,6°С и более. Препарат выпускается в ампулах с содержанием в 1 мл. изотонического раствора хлорида натрия 100, 250, 500 и 1000 МПД пирогенала.

Пирогенал вводят внутримышечно в дозах 500-1500 МПД. Дозы меньше 500 МПД достаточно длительной гипертермии у больных алкоголизмом, как правило, не вызывают, могут назначаться лишь ослабленным больным с небольшой массой тела. Гипертермия после введения пирогенала возникает быстрее, чем после введения сульфозина (через 2-3 ч), температура поднимается до З8-39°С. после чего литически снижается в течение суток. Лихорадочное состояние, вызванное пирогеналом. переносится легче, чем вызванное сульфозином, после инъекции пирогенала не остается болезненных инфильтратов. В связи с этим пирогенал предпочтительнее применять больным старше 50 лет, физически ослабленным, при сопутствующих сердечно-сосудистых и других заболеваниях, Имеются данные о том, чти женщины более устойчивы к действию пирогенных препаратов, поэтому при прочих равных условиях им следует назначать несколько большие дозы, чем мужчинам.

Ранее рекомендовали внутривенное введение пирогенала по 100-250 МПД на 20 мл 40% раствора глюкозы. Однако от внутривенного введения пирогенала следует воздерживаться, так как после этого могут возникать тяжелые и даже опасные для жизни аллергические реакции. Лучше вводить большие дозы, но внутримышечно.

Физически крепким лицам молодого и среднего возраста, при психопатизации целесообразнее начинать купирование запоев с сульфозина. При резистентности больного, когда большие дозы одного сульфозина или одного пирогенала не вызывают достаточной гипертермической реакции, можно сочетать меньшую дозу сульфозина (2-3 мл 1% раствора) с полной дозой пирогенала. Это обеспечит быструю и выраженную гипертермическую реакцию.

Для купирования запоя в амбулаторных условиях и в стационаре делаю г. 3-5 инъекции сульфозина или пирогенала ежедневно или при тяжелой и длительной гипертермии, - черед лень, для достижения температуры 38-40°С. При недостаточно выраженной гипертермии дозы сульфозина или пирогенала при последующих инъекциях увеличивают или исчтользуют комбинацию препаратов. Возможно чередование сульфозина с пирогеналом с соответствующим повышением доз, что также приводит к выраженной гипертермии.

При сердечно-сосудистых расстройствах у больного одновременно с пирогенными препаратами вводят 2 мл. 20% раствора камфоры или 2 мл. кордиамина. При купировании запоев с угрозой развития психотической симптоматики (абсолютная бессонница, гиинагогические иллюзии и галлюцинации на фоне страха, тревоги, общего двигательного беспокойства) пирогенную терапию необходимо сочетать с транквилизаторами и психотропными препаратами (седуксен, реланиум внутримышечно, феназепам, аминазин, левомепромазин и др.), снотворными средствами (смесь Е.А. Попова, барбамил, хлоралгидрат, дипразин и др.). При этом следует иметь в виду, что нейролептические препараты уменьшают пирогенный эффект сульфозина и пирогенала, и при их назначении дозы пирогенных препаратов должны быть увеличены.

Противопоказании к применению пирогенных препаратов: острые лихорадочные заболевания, активные формы туберкулеза легких, гнойные воспалительные процессы, заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками ее декомпенсации, заболевания почек, печени, ревматизм, пожилой возраст (старше 60 лет), соматическая ослабленность, эндокринные заболевания, беременность.

Побочные действия и осложнения: при лечении сульфозином нередко возникает асептическое воспаление в местах инъекции с инфильтрацией мягких тканей, при нарушении правил асептики возможны абсцессы. Для профилактики инфильтратов в месте инъекций назначают сухое тепло (грелки), УВЧ. В некоторых случаях при применении больших доз сульфозина и пирогенала возникают тошнота и рвота, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, озноб боль в пояснице, повышение температуры тела выше 40°С. При этом необходимо сделать перерыв в лечении на 1-2 дня и уменьшить дозу препарата.

При правильном использовании пирогенной терапии в амбулаторных условиях удается быстро купировать абстинентные явления, прервать запой и начать активное противоалкогольное лечение у 90-95% больных.

В распоряжении нарколога в настоящее время имеется огромный арсенал лекарственных средств, которые он с успехом может использовать при лечении больных алкоголизмом. Однако психотропные и другие, лекарственные препараты не заменяют, а только дополняют арсенал лечебных средств при лечении больных алкоголизмом. В последние годы интенсивно развиваются немедикаментозные методы лечения различных заболеваний, в том числе алкоголизма.