Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Создание устойчивой установки на лечение и воздержание от алкоголя, требование безусловного отказа от употребления спиртных напитков на всю дальнейшую жизнь как единственной возможности излечения остаются основной психотерапевтической доктриной на всех этапах лечения больных алкоголизмом, при каждом общении врача с больным.

Тем не менее отдельные зарубежные и отечественные наркологи считают, что требование полного воздержания от алкоголя может «отпугнуть» больных, побудить их отказаться от лечения. Они рекомендуют сначала требовать от больного воздержания «на время лечения», «на один год» и т.п., что импонирует больным алкоголизмом, оставляет у них надежду «пить умеренно» после лечения. В своих прежних работах [Энтин Г.М., 1967, 1972, 1979, 1983, и др.] мы неоднократно подчеркивали, что требование врача о воздержании от алкоголя лишь на какой-то срок с расчетом, что больной в дальнейшем сам «осознает» необходимость полного воздержания, является непростительной ошибкой, обрекающей лечение на неудачу. Любое ограничение врачом срока воздержания неизбежно вызовет у больного мысль, что после этого срока он сможет перейти на «умеренное» употребление спиртных напитков, а это создает предпосылки для рецидива. Больные, как правило, не выдерживают даже установленного для них срока, считая, что если врач ограничил воздержание одним годом, то достаточно не пить и полгода, 3 мес., а то и меньше.

Необходимость абсолютного воздержания от алкоголя в некоторых случаях целесообразно обсудить с больным через некоторое время после начала лечения, когда будет дезактуализовано влечение к алкоголю.

Авторы, специально изучавшие причины рецидивов алкоголизма [Авербах Я.К., 1963; Либих С.С, 1963, и др.], указывают, что в значительном числе случаев причиной рецидива после длительного воздержания служит надежда больного на умеренное употребление спиртных напитков. Примером такого заранее индуцированного рецидива является следующее наблюдение.

Больной В., 37 лет, учитель физики в средней школе. Злоупотреблял алкоголем в течение 7-8 лет, течение алкоголизма малопрогредиентное, пьянство непостоянное с опохмелением и 2-3-дневные запои, толерантность - до 0,8 л. водки в день. После неприятностей на работе в связи с пьянством обратился с просьбой о лечении от алкоголизма. С целью анонимности лечение проходил в другом городе, во время летних каникул. Лечился в стационаре 1,5 мес., проведен курс условнорефлекторной терапии, гипнотерапии, 2-3 мес. амбулаторно принимал тетурам. Лечащий врач дал установку на воздержание от алкоголя в течение года с явкой на контрольное обследование через год.

В течение года после выписки не пил, временами возникало желание выпить, но подавлял его, «так как год еще не прошел». Во время летних каникул, через год после, лечения, на контрольное обследование в другой город не поехал, а попробовал выпить немного (посмотреть «что будет»). После первой же рюмки возникло непреодолимое желание пить еще, напился до опьянения и с этого дня начался запой. Выпивал 1 л. водки и более в день, на 8-й лень обратился к наркологу. Был госпитализирован в наркологическое отделение.

После лечения (психотерапия, имплантация эспераля) ремиссия более 8 лет, установка на полную трезвость, работает директором школы.

В данном случае социально сохранный больной при малопрогредиентном течении алкоголизма, с установкой на лечение, обусловленной его служебным положением (учитель), мог бы и после первого курса лечения полностью прекратить употребление алкоголя, если бы была правильная психотерапевтическая установка на полное воздержание от алкоголя навсегда, а не на год.

Это подтверждается высказыванием и Г.В. Зеневича (1987) о том, что основное противорецидивное мероприятие - воспитание у больного твердой трезвеннической установки с предупреждением о невозможности перехода к «умеренному» употреблению спиртного. Аналогичного мнения придерживаются зарубежные авторы. Так, Т. Kirn (1986) считает конечной целью лечения больного алкоголизмом установку на полное воздержание как единственно возможное средство излечения от алкоголизма.

При построении психотерапевтического (лечебного) и психаготического (воспитательного) процесса во всех лечебных учреждениях, на всех этапах лечении необходимо решение 3 основных задач:

1) убеждение больного в наличии у него алкоголизма, как болезни;
2) убеждение в необходимости противоалкогольного лечения;
3) убеждение в необходимости и неизбежности полного отказа от алкоголя на всю жизнь как единственной возможности излечения.

Первая задача состоит в преодолении алкогольной анозогнозин, в признании пациентом наличия у него алкоголизма, как болезни. Американский нарколог М. Kissen (1961) называет этот этап «идентификацией», т.е. отнесение пациентом своего поведения, своих действий к аналогичным действиям людей, которых он несомненно считает алкоголиками. Э.Е. Бехтель (1981, 1984), S. Blmne (1974) считают это преодолением «защитных мотивов», направленных на оправдание своего пьянства как в отдельном случае, так и вообще объясняющих пьянство как «систему жизни», обусловленную семейной, служебной ситуацией, состоянием здоровья и другими причинами.

А.К. Качаев, Н.Т. Марков, В.В. Политов (1983), А.К. Качаев, В.В. Политов (1984), В.Г. Андреев и соавт. (1984) выделяют парциальную и тотальную алкогольную анозогнозию. При парциальной анозогнозии больной относит к признакам алкоголизма нарушения наиболее тяжелые и не свойственные ему (резкое падение толерантности к алкоголю, употребление суррогатов и др.), а поскольку эти признаки у него отсутствуют, он больным алкоголизмом себя не считает. При тотальной анозогнозии больной отрицает алкоголизм у себя без каких-либо доказательств, что часто свидетельствует о выраженной алкогольной деградации. Тотальная анозогнозия наиболее типична для больных, находящихся на принудительном лечении. Эти больные, несмотря на выраженность и многолетнюю давность алкоголизма с тяжелыми последствиями, упорно не считают себя больными и рассматривают лечение как наказание.

Хорошо собранный субъективный и объективный анамнез помогает врачу убедить больного в существовании у него ряда несомненных признаков алкоголизма. Не только при индивидуальной психотерапевтической работе, но и в процессе групповой, коллективной психотерапии необходимо разъяснять больным значение отдельных признаков алкоголизма, особенно необратимость потери контроля, потребности в опохмелении и др., что делает невозможным переход на «умеренное» употребление спиртных напитков.

Н.Н. Иванец, Ю.В. Валентик (1986) разработали методику ситуационно-психологического тренинга больных алкоголизмом по преодолению алкогольной анозогнозии на основе аутоидентификации патологического влечения к алкоголю. Это групповые дискуссии, при которых больные делятся на две группы - с экзогенным и эндогенным вариантом патологического влечения к алкоголю.

Вторая задача - убедить больного в необходимости противоалкогольного лечения - непосредственно следует за первой. Многие больные, признавшие у себя алкоголизм, отказываются от противоалкогольного лечения, заявляя, что они сами справятся и перестанут пить, что «алкоголизм - болезнь воли, а воли у меня еще хватит» и др. Особенно часто такие заявления приходится слышать от больных, направленных администрацией и общественными организациями, органами милиции, приведенных родственниками, т.е. не имеющих внутренней установки на лечение. Так же нередко говорят больные, поступившие по поводу алкогольных психозов. После окончания психоза они заявляют, что получили очень серьезный урок и сами никогда больше пить не будут.

Однако, как показывает опыт, на практике этого осуществить не удается. Бывают случаи самостоятельного прекращения употребления спиртных напитков больными алкоголизмом без лечения, под влиянием ситуации, так называемые спонтанные ремиссии, но эти случаи редки. Еще реже больной относительно долго воздерживается от алкоголя после однократной беседы с врачом, убедившим в заболевании алкоголизмом. В частности, о таких случаях сообщается в обзоре зарубежной литературы Л.Д. Мирошниченко и И.Г. Уракова (1986). Однако, вероятно, такие больные не страдают алкоголизмом, эти случаи касаются различных форм ситуационного и привычного пьянства, которое зарубежные авторы отождествляют с алкоголизмом. В отечественной литературе случаи длительной терапевтической ремиссии алкоголизма после одной «душеспасительной» беседы с врачом практически не описаны. Если они и бывают, то являются редким исключением из правила: без лечения больной не может избавиться от алкоголизма.

Признание больным необходимости и неизбежности противоалкогольного лечения М. Kissen (1961) называет «капитуляцией», т.е. пациент отдает себя в руки врача. Признавший необходимость лечения больной выполняет назначения врача, и по его отношению к лечению врач может судить, насколько глубоко осознана необходимость такого лечения.

Достаточно много больных алкоголизмом либо по своей инициативе, либо под влиянием родственников стремятся получить наиболее современное и эффективное, по их мнению, противоалкогольное лечение. Однако таких больных, к сожалению, меньшинство. Так, по данным Е.Д. Красика (1974), большинство больных в начальных стадиях заболевания и значительная часть в выраженных стадиях заболевания не считают себя больными и во всяком случае не настроены на лечение. Даже среди стационарных больных, добровольно поступивших на противоалкогольное лечение, многие не имеют установки на лечение и воздержание от алкоголя во время пребывания в стационаре. Они стремятся нарушить режим трезвости и склоняют к этому других больных. Вообще установка' на лечение у больных алкоголизмом крайне неустойчива, может сегодня быть, а завтра исчезнуть. В связи с этим не только создание такой установки, но и повседневное ее поддержание на всех этапах противоалкогольной терапии - непременное условие успешности лечения.

Третья задача - убедить больного в том, что единственная возможность излечения - это полный отказ от употребления каких бы то ни было спиртных напитков навсегда, на всю жизнь. М. Kissen (1961) называет это «реализацией», т.е. созданием новых социальных отношений с новыми группами людей, не употребляющих спиртные напитки, перестройкой в этом направлении своего поведения, убеждением в том, что творческая, счастливая жизнь возможна только без алкоголя.

И.С. Павлов (1980, 1981, 1985) считает создание устойчивой трезвеннической установки главной целью в лечении больных алкоголизмом. Он рекомендует для этого подробно обсуждать с больными необходимость трезвого образа жизни после лечения, индивидуально прогнозировать варианты трезвого образа жизни для каждого больного, осуществлять мотивированное внушение модели трезвого образа жизни, т.е. неуступчивости в алкогольных ситуациях. В.М. Банщиков, Ц.П. Короленко (1973), Б.С. Братусь (1974), Ц.П. Короленко, А.С. Тимофеева, В.Ю. Завьялов (1985) также подчеркивают, что основная задача всей системы психотерапевтического воздействия - это формирование новых мотивов поведения, связанных с необходимостью воздержания от алкоголя и подавления влечения к алкоголю. Таким образом, выработка трезвеннической установки - это длительный процесс на протяжении всех этапов противоалкогольного лечения, включающий различные приемы психотерапии при амбулаторном, стационарном и принудительном лечении больных алкоголизмом.

В первой беседе больного алкоголизмом с наркологом, после установления диагноза алкоголизма, больному и его родственникам разъясняют, что основное отличие больного алкоголизмом от «умеренно» пьющих людей в том, что больной не может и никогда в жизни не сможет пить «умеренно». По отношению к алкоголю он может быть лишь в двух состояниях: «пьющим алкоголиком» (испытывающим болезненное влечение к алкоголю, вследствие потери количественного контроля употребляющим опьяняющие количества спиртных напитков часто с неконтролируемым поведением в опьянении, непреодолимой потребностью в опохмелении, запойным пьянством со всеми вытекающими последствиями) либо «непьющим алкоголиком», т.е. абсолютным трезвенником, не выпивающим ни капли спиртного ни при каких обстоятельствах. Абсолютная трезвость после лечения не может быть ограничена каким-либо сроком. Первая же попытка выпить даже через весьма отдаленные сроки после окончания лечения и полного воздержания от алкоголя (5-15 лет и более) неминуемо приведет 'к возврату ^пьянства. У больного алкоголизмом нет и не может быть надежды на возможность «умеренного» употребления спиртных напитков.

В одной из наших работ (1967) приводился пример рецидива алкоголизма у больного после 22-летней ремиссии. В настоящее время мы располагаем случаем рецидива после 26-летней ремиссии.

Больной К., 61 года, пенсионер. В возрасте 35 лет первый раз в жизни лечился стационарно по поводу хронического алкоголизма II стадии в форме длительных запоев. В стационаре находился 42 дня, проведено лечение апоморфином (15 сеансов), тетурамом без алкогольных проб. После выписки работал слесарем-сборщиком на заводе, жил с семьей (двое детей, ко времени рецидива алкоголизма взрослые, живут отдельно, больной живет с женой).

В течение 26 лет спиртные напитки не употреблял, «хотя сколько было соблазнов - мать похоронил, дочь замуж выдал, сына женил», никакого влечения к алкоголю не испытывал, дома спиртных напитков не было, не разрешал пить в своем присутствии ни сыну, ни зятю. Последние 1,5 года на пенсии, в свободное время занимался домашними поделками, много времени уделял внукам. Все эти данные подтверждены женой и дочерью больного. За 3 нед. до поступления в стационар встретил своих старых товарищей, которые пригласили в гости. Хотя товарищи знали, что он лечился и давно не пьет, уговорили его выпить «хоть рюмочку». Выпил очень немного, опьянения не было. Через день опять встретился с этими же товарищами, снова выпил, уже несколько больше (около 200 мл. водки), было опьянение.

В ближайшие дни возникло непреодолимое влечение к алкоголю. Несмотря на активные протесты жены и дочери, пил водку вне дома в возрастающих количествах, возникли похмельные явления, начал по утрам опохмеляться сначала пивом, а потом и водкой. Суточное количество водки достигло 0,5-0,7 л. По настоянию родных обратился к наркологу. Госпитализирован.

В данном случае первое же употребление спиртных напитков, несмотря на 26-летнюю ремиссию, привело к возобновлению сначала первичного патологического влечения к алкоголю, а потом к молниеносному развертыванию всей картины алкоголизма II стадии. Больной 26 лет противостоял алкогольным традициям, привычкам, попыткам окружающих склонить его к пьянству, и стоило лишь один раз не проявить твердости, поддаться уговорам, так тут же возник рецидив.

При воспитании установки на трезвость в течение всей дальнейшей жизни больных следует предупредить, что им придется повседневно проявлять высокие волевые качества в противодействии собственным привычкам, побуждениям и желаниям, а главное--в противостоянии влиянию окружающих, которые могут не только уговаривать и склонять, но и насильно принуждать к выпивке.

Основная психотерапевтическая доктрина -это безусловное и абсолютное исключение употребления спиртных напитков навсегда и для всех больных алкоголизмом, в том числе и в самых ранних стадиях. Эту психотерапевтическую доктрину должны обязательно соблюдать все врачи, не только наркологи и психиатры, но и врачи других специальностей при контактах с больными. Каждый врач обязан быть хорошо информированным в этих вопросах и давать такую установку больному алкоголизмом, обратившемуся в связи с сопутствующим и алкоголизму заболеваниями.

К сожалению, не все врачи, в том числе не все наркологи, до конца понимают важность этого вопроса. Ради дешевой популярности среди больных и их родственников иногда обещают «излечение» на определенный, нередко устанавливаемый самими больными срок воздержания, оставляя боль нам у надежду, что ему удастся после этого срока «пить умеренно». Бальные охотно идут лечиться к таким врачам, и хотя на собственном опыте убеждаются, что «пить умеренно» они не могут, что каждая такая попытка приводит к рецидиву, они отрицательно индуцируют других больных, ссылаясь на авторитетное заявление врача о том, что «пить умеренно» после лечения можно.

Выработка трезвеннической установки - самая трудная задача во всей системе лечения больных алкоголизмом. Ее решение зависит не только от непосредственного воздействия на данного больного, но и от всей системы наркологической помощи.