Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Психотерапевтическое, т.е. непосредственно лечебное, и психагогическое, т.е. воспитательное, корректирующее поведение воздействие на больного алкоголизмом безусловно играет решающую роль на всех этапах лечебного процесса - от первого общения с наркологом до снятия больного с наркологического учета. В систему психотерапевтических мероприятий должно быть вовлечено и ближайшее окружение больного - члены его семьи и близкие родственники. Если сама по себе психотерапия без медикаментозного и других видов лечения недостаточна, то и только лекарственное лечение без психотерапии неэффективно.

Специальные методы психотерапии, являющиеся методами активного противоалкогольного лечения, рассматриваются в соответствующих разделах. Здесь необходимо остановиться на принципах общего психотерапевтического воздействия в формах индивидуальной рациональной психотерапии, групповой, коллективной и семейной психотерапии.

Индивидуальная рациональная психотерапия, т.е. разъяснение и убеждение - основной метод непосредственного воздействия врача на больного. И.В. Бокий, С.В. Цыцарев (1983) считают задачами индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом анализ глубинных механизмов возникновения болезни, воздействие на сознательные и неосознанные установки больных посредством детальной реконструкции их анамнеза, установления причинно-следственных связей между преморбидными особенностями личности, образом жизни и злоупотреблением алкоголем. На основании такого анализа врач находит пути создания у больного критики к своему заболеванию, установки на трезвость и подготовки к трудностям перехода на трезвый образ жизни. В основе индивидуальной психотерапии лежит тщательное изучение анамнеза жизни и болезни (эксплорация) с целью выявления конфликтов, трудных ситуаций и компенсаторных возможностей больного [Иванов Н.В., 1963; Зеневич Г.В., Либих С.С, 1965]. Е.И. Зенченко (1981, 1983), Т.П. Небаракова, Е.И. Зенченко (1984) указывают, что индивидуальная психотерапия должна быть личностно ориентированной в отношении каждого больного и ее основная задача - не только укрепление трезвеннической установки, но и обучение больного способам дезактуализации первичного патологического влечения к алкоголю в случае его обострения во время ремиссии.

Для успешного проведения индивидуальной психотерапии врач должен очень хорошо знать не только анамнез, но и личностные особенности, установки каждого больного. Как говорил С. С. Корсаков, больной должен быть для врача не нумером, а личностью, ему хорошо знакомой. Индивидуальная психотерапия будет беспредметной, если врачу не удастся установить с больным правильный психотерапевтический контакт, вызвать доверие к себе. Совершенно недопустим морализующий, осуждающий, а тем более «распекающий» и угрожающий тон в беседе с больным, как бы сам больной ни был неприятен врачу. В этих случаях больной замыкается в себе и никакого контакта с ним не будет. Врач не должен разговаривать с больным так, как с ним разговаривали в семье, на работе, в других местах, где он держал ответ за свое поведение, связанное с пьянством. Нельзя также «подстраиваться» под тон больного, держаться с ним «запанибрата», принимать его алкогольный юмор.

В.А. Рязанцев (1983) подчеркивает, что в психотерапевтической беседе с больным врач должен сознавать высокую ответственность за каждое свое слово, его доводы должны быть логично обоснованными, аргументы - убедительными и неотразимыми. Беседа врача должна потрясти больного, затронуть самые дальние уголки его души.

Больной должен проникнуться доверием к врачу, осознать, что врач поможет ему избавиться от алкоголизма, восстановить здоровье, наладить семейные отношения и реабилитироваться на работе, но при условии, что больной будет беспрекословно выполнять все назначения врача.

Изучение психотерапевтического стиля наркологов, проведенное Е.Ф. Бажиным, И.В. Бокин, В.Н. Николаенко (1984), показало, что лучший психотерапевтический контакт с больными (100%) устанавливают наркологи с сопереживающе-партнерским психотерапевтическим стилем, несколько ниже результаты (71%) при сопереживающе-руководящем стиле, значительно ниже - при директивно-руководящем (42%) и эмоционально-нейтрально-партнерском (33%). Из этого следует, что при излишне директивном стиле, так же как и при эмоционально-нейтральном отношении к больному, должного психотерапевтического контакта установить не удается. В установлении психотерапевтического контакта с больными большую помощь врачам могут оказать психологи, работающие в наркологических учреждениях, на что указывают Б.М. Гузиков и соавт. (1980), В.А. Худик (1983) и др.

В психотерапевтическом воздействии врач должен стимулировать активность больного в лечебном процессе, более того, больному необходимо доказать, что если он сам не будет активно участвовать в лечебном процессе, попытается уклоняться от назначенного лечения, употреблять спиртные напитки после лечения, то эффекта не получится. Необходимо решительно опровергать распространенное среди больных мнение: «Наше дело - пить, а дело врачей - лечить». Этому нужно противопоставить следующую установку: «Дело врачей - лечить, а наше дело- не пить, чего бы это ни стоило, как бы это ни было трудно!»

Необходимо разоблачить и другую распространенную среди больных алкоголизмом формулу: «Раз я болен алкоголизмом, то спиртное для меня лекарство и не пить я не могу». На это надо возражать, что алкоголь - яд для всех людей, но для больных алкоголизмом он особенно опасен, так как уже сделал свое дело - вызвал тяжелое заболевание, которое будет прогрессировать и приведет к гибели, если продолжать пить. Излечение как раз и состоит в том, чтобы прекратить пить. Неизлечимых алкоголиков нет, в любой стадии, на любом этапе заболевания больной алкоголизмом может и должен вылечиться.

Нередко больные, особенно с выраженной алкогольной деградацией личности, скептически относятся к лечению, заявляют, что лечение на них не действует, как и на других больных, что оно бесполезно н др. На это следует отвечать, что нет такого больного алкоголизмом, которому нельзя провести достаточно эффективный курс лечения. Однако необходимое условно-искреннее желание больного лечиться и не пить.

Некоторые больные уклоняются от противоалкогольного лечения, ссылаясь на то, что активное лечение им противопоказано в связи с заболеваниями, но пить они, естественно, могут. Таким больным следует разъяснять: «Можешь пить - можешь и должен лечиться». При противопоказаниях к одним методам лечения можно использовать другие.

При построении психотерапевтического процесса не следует обманывать больных, грозить им репрессивными мерами (выписка из стационара за нарушение режима, сообщение на работу, в милицию об уклонении от лечения и др.), которые потом не применяются. Если врач ставит такие условия, то они обязательно должны выполняться. С больными следует поступать строго, но справедливо.

Групповая рациональная психотерапия имеет те же задачи, что и индивидуальная - преодоление алкогольной анозогнозии, создание установки на лечение и трезвый образ жизни. Как отечественные [Гузиков Б.М. и др., 1980; Зенченко Е. И., 1981, 1983; Бурно М.Е., 1981; Кавешникова Л.В., 1981; Меерзон М.М., Парнат К.Ф., 1983; Рязанцев В.А., 1983; Бокий И.В., Цыцарев С.В., 1983; Бугаенко В.П., 1983; Валентик Ю.В., 1984; Цетлин М.Г., 1984; Качаев А. К.,, Игонин А.Л., 1985; Павлов И.С. 1985], так и зарубежные авторы [Zimberg S., Wallace J., Btume S. В., 1978; Brandsma J.M., Pattison E.M., 1985] отмечают в числе преимуществ групповой психотерапии перед индивидуальной возможность значительно большего охвата больных при меньших затратах времени, положительную взаимную индукцию больных, преодоление влияния «отрицательных лидеров» в стационаре, составление программ с широким кругом вопросов, которые не удается решать индивидуально с каждым больным, а в числе недостатков - невозможность строго индивидуального воздействия, пассивность части больных и др. Индивидуальная и групповая психотерапия взаимодополняется и проводится параллельно, что дает возможность наиболее полного психотерапевтического воздействия на всех больных.

Наиболее простой метод групповой психотерапии - проведение тематических бесед со всеми больными, находящимися в стационаре или посещающими наркологический кабинет. Эти беседы целесообразно проводить с участием родственников больных - в амбулаторных условиях приглашать больных с родственниками на сеансы лечения, перед сеансом врач проводит психотерапевтическую беседу. В беседах следует использовать наглядные пособия (плакаты, диапозитивы, диафильмы и др.), короткометражные кинофильмы, магнитофонные записи и др.

Более сложные формы групповой психотерапии, осуществляемые преимущественно в стационаре, заключаются в создании психотерапевтических групп из 7-40 человек, проведении с ними групповых сеансов психотерапии, часть из которых проводит психолог. Занятия проводятся по заранее составленной программе [Гузиков Б.М. и др., 1980], включают разыгрывание сцен застолья, в которых вновь поступившие больные уговаривают, заставляют выпить больных, готовящихся к выписке. Отказ от выпивки больные строят с оборонительно-оправдательных позиций («ролевые игры» по В.П. Бугаенко, 1983), занятия сочетаются с сеансами групповой аутогенной тренировки [Зенченко Е.И., 1983; Валентик Ю.В., 1984].

При всех формах групповой психотерапии используют дискуссии, обмен мнениями между больными, обсуждение вопросов лечения. Целесообразно приглашать на эти диспуты и занятия больных, ранее лечившихся и длительно воздерживающихся от алкоголя. Желательно, чтобы больные приходили с женами и родственниками, можно зачитывать письма больных и их родственников, прослушивать магнитофонные записи, сделанные на дому, при посещении больных, находящихся в длительной ремиссии. Как известно, больным свойственно верить другим больным больше, чем врачу, а к больным алкоголизмом это относится в первую очередь.

Как уже упоминалось, недостатками групповой психотерапии являются недоучет индивидуальных особенностей больного и малая индивидуальная направленность психотерапевтического воздействия. С целью преодоления этих недостатков, создания индивидуально направленного психотерапевтического воздействия, а также активизации участвующих в процедуре больных мы разработали [Энтин Г.М., 1968, 1972, 1979] простую методику активирующей групповой психотерапии.

Нарколог формирует группу из 8-12 больных, с которой психотерапевтические сеансы проводятся 2-3 раза в неделю в стационаре и 1-2 раза в неделю в амбулаторных условиях. Во время занятия один из больных, как правило, готовящийся к выписке или заканчивающий курс амбулаторного лечения и уже посетивший 8-10 занятий, подробно излагает историю своей жизни и, естественно, историю своего заболевания алкоголизмом. Он рассказывает о причинах приобщения к алкоголю, формировании симптомов алкоголизма, обращении в лечебные учреждения, своем отношении к проводившемуся ранее лечению, периодах воздержания от алкоголя, срывах и рецидивах, повторном лечении, о лечении в настоящее время, своих планах на будущее. В процессе рассказа врач, хорошо знающий больного, задает ему дополнительные вопросы, направляет изложение в нужное русло.

После окончания рассказа вопросы «докладчику» задают в обязательном порядке все больные: врач называет каждого из них и просит задать какой-либо вопрос. Это активизирует слушателей. После ответов на вопросы врач предлагает каждому участнику сеанса, также в обязательном порядке, высказать свое мнение по поводу обсуждаемого больного, а главное, дать дружеский совет, как вести себя после лечения, как строить отношения с окружающими, как добиться стойкой ремиссии, трезвого образа жизни. Таким образом, активное участие в психотерапевтической процедуре принимают все больные и на каждом сеансе.

После выступлений больных врач делает общее заключение, отвечает на возникшие вопросы и на примере данного больного рассказывает о признаках алкоголизма, задачах лечения, разъясняет необходимость воздержания от алкоголя после лечения. Назначается время следующего сеанса, выделяется «докладчик» на этот сеанс и «дублер», если «докладчик» по какой-либо причине не сможет участвовать в сеансе. «Докладчик» и «дублер» (который будет выступать через сеанс) должны подготовиться к своим выступлениям.

Длительность сеанса не превышает 1-2 ч. Состав группы постоянно обновляется - в стационаре одни больные выбывают, другие поступают, в амбулаторных условиях одни заканчивают курс активного лечения, другие начинают. В стационаре за 1,5 мес. лечения больной может посетить 10-12 сеансов, при лечении на протяжении 3-4 мес. сеансы целесообразно проводить реже - 1-2 раза в неделю. Врач может вести 2-3 группы. Общее число сеансов для одного больного не должно превышать 12-15, их однообразие надоедает, эффективность снижается. Однако каждый больной обязательно должен рассказать о себе.

Регулярное проведение таких активизирующих психотерапевтических бесед воспитывает у больных установку на лечение И воздержание от алкоголя, препятствует уклонению от лечения, нарушениям режима трезвости. Одновременно врач может изучить индивидуальные особенности каждого больного, наблюдать динамику его психического состояния в процессе лечения. Эффективность такой свободной дискуссии достаточно высока несмотря на то, что группа включает больных разного возраста, разного образовательного и интеллектуального уровня, в том числе больных с явлениями алкогольной деградации, не имеющих установки на воздержание от алкоголя, скептически относящихся к лечению.

Данную методику можно использовать в женских и подростковых отделениях, в лечебно-трудовых профилакториях.

Семейная психотерапия в системе лечения больных алкоголизмом играет существенную роль. Так, В. Е. Рожнов, И. С. Павлов (1979) рекомендуют исследовать психологический климат в семье и на основании результатов проводить индивидуальную психотерапию с больным и его женой. A. J. Twerski {1983) для создания «психологической платформы» против пьянства данного пациента рекомендует активное воздействие на него всех членов семьи и родственников, не допускающих отказа больного от лечения. Детально семейную психотерапию разработали Б.М. Гузиков и соавт. (1980, 1986). Авторы рекомендуют индивидуальную психотерапию для больного и его жены, для супружеской пары, а на следующей стадии-ликвидации конфликта, связанного с пьянством, психотерапевтические задачи заключаются в установлении адекватного отношения супружеской пары к заболеванию мужа, в укреплении установки больного на трезвость, в ослаблении невротизации жены, в восстановлении взаимопонимания и эмоциональной близости супругов.

С этой целью авторы рекомендуют создавать психотерапевтические группы жен и проводить с ними занятия по тематике:

1) алкоголизм как болезнь;
2) влияние алкоголизма мужа на семейные отношения;
3) роль и характер участия семьи в лечении больного алкоголизмом;
4) «алкогольные» конфликты и возможность их разрешения;
5) необходимость участия жен в семейной психотерапии.

После выписки из стационара больные и их жены могут объединяться а группы супружеских пар. В группах самостоятельно решаются конфликтные вопросы, проводится неформальное общение: совместный отдых, проведение летних отпусков и др. При соответствующем подборе больных Т. Г. Рыбакова (1983) отмечает высокую эффективность семейной психотерапии - по данным катамнеза, ремиссии более года имели 75,3% больных, рецидивы были кратковременными и быстро купировались.

Коллективная психотерапия - высшая форма психотерапевтического воздействия на больных алкоголизмом. Коллективная психотерапия отличается от групповой тем, что при ней больные объединяются не в группы, а в коллективы, которые в отличие от групп представляют устойчивую общность людей, объединены общими целями и общей социально полезной совместной деятельностью, не замкнутой внутри коллектива. Коллектив имеет внутреннюю структуру, управление, распределение обязанностей между своими членами. Психотерапевтический коллектив больных алкоголизмом также представляет собой устойчивую общность людей, находящихся в деловом, дружеском, бытовом и идеологическом общении, объединенных общей социально-значимой целью - излечением от алкоголизма. Коллективная психотерапия используется при реабилитации больных алкоголизмом.

Различные формы коллективной психотерапии больных алкоголизмом - устойчивые психотерапевтические коллективы или сообщества, антиалкогольные клубы и др. обеспечивают наиболее длительные терапевтические ремиссии [Новак В.М., 1980, 1981; Энтин Г.М., Гребенников В.С, Новак В.М., 1976; Михалев П.В., Михалева Л.Д., Самович В.В., 1985; Гузиков Б.М., 1986]. В устойчивом психотерапевтическом коллективе не только формируются и окончательно утверждаются трезвеннические установки, но, что не менее важно, изменяются образ жизни и самосознание больного [Бокий И.В., Удальцова М.С, 1981; Бокий И.В., Цыцарев С.В., 1986].

Нарколог формирует психотерапевтический коллектив из 15-20 больных алкоголизмом, прошедших курс стационарного или амбулаторного лечения и имеющих твердую установку на трезвость. Б.М. Гузиков, В.М. Зобнев, А.А. Мейроян (1986) рекомендуют формирование психотерапевтических коллективов в 3 этапа:

1) групповая психотерапия в стационаре или в амбулаторных условиях наряду с медикаментозным лечением в течение 30-45 дней;
2) групповая психотерапия в амбулаторных условиях в качестве подготовки к вступлению в коллектив и формирование коллектива;
3) создание устойчивого психотерапевтического коллектива (сообщества) со сроком пребывания больного в нем до 10 лет.

В деятельности коллектива используются педагогические принципы А.С. Макаренко - самоуправление, ответственность каждого члена коллектива перед коллективом и ответственность коллектива за каждого члена. С этой целью коллектив избирает органы самоуправления (старосту, его заместителя, контрольную комиссию, культорга, физорга, при участии в работе коллектива жен больных - женсовет и др.). Коллектив собирается у нарколога с определенной периодичностью (1-2 раза в месяц), врач осуществляет лечебные мероприятия, назначает лекарства, проводит сеанс коллективной гипнотерапии или аутотренинга. В присутствии врача больные сообщают о событиях своей жизни за прошедший от предыдущего собрания период, обсуждают просмотренные телепередачи и кинофильмы, события международной жизни и др. Староста докладывает об отсутствующих и о причинах их отсутствия, Если причины отсутствия неизвестны, контрольной комиссии поручается выяснить, что с этими больными, и принять необходимые меры, если произошел срыв. Кроме обязательных посещений нарколога, коллектив проводит самостоятельные культурно-развлекательные мероприятия (коллективные посещения театров, кино, музеев, выезды за город, обязательно отмечаются дни рождения членов коллектива, а также различные семейные и общие праздники, т.е. налаживается постоянное неформальное общение членов коллектива и их семей). Так создается микроколлектив с твердыми трезвенническими традициями, взаимно поддерживаемыми и контролируемыми.

Естественно, что одним из важнейших разделов деятельности коллектива остается неукоснительное соблюдение трезвости всеми его членами. В случае попытки употребления спиртных напитков кем-либо из членов психотерапевтического коллектива староста, члены контрольной комиссии используют свой товарищеский авторитет, чтобы заставить его немедленно явиться к врачу и пройти соответствующее лечение (если необходимо, то и стационарное). По данным наркологов, длительно проводящих эту работу [Новак В.М., 1981; Сапунов А.Б., Солодчикова Л.М., 1984], один нарколог может руководить 8-10 устойчивыми психотерапевтическими коллективами, насчитывающими 150-200 больных.

Психотерапевтические коллективы наркологического диспансера могут объединяться в сообщества по типу клубов [Бурно М.Е., 1982; Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А., 1982; Гриненко А.Я., Корчагина Г.А., Бурова Н.П., 1986]. Больные алкоголизмом, участвующие в устойчивых психотерапевтических коллективах, психотерапевтических сообществах, антиалкогольных клубах и др., являются не пассивными объектами этой работы, а активными ее участниками. Деятельность больных распространяется не только друг на друга, но и на общество в целом, способствует искоренению алкогольных традиций и обычаев, а также привлечению к лечению больных алкоголизмом из ближайшего окружения, для которых пример трезвой жизни «бывших алкоголиков» эффективнее любой антиалкогольной пропаганды.