Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Первичное обследование больного алкоголизмом, установление диагноза, преодоление алкогольной анозогнозии, назначение лечения имеют большое психотерапевтическое значение. Нередко от первой встречи врача с больным зависит успех лечения. Для первичного обследования нарколог должен принимать не более 2-4 больных в течение дня как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. О каждом первично обратившемся больном необходимо иметь объективные сведения. Они совершенно обязательны для лиц, направленных администрацией и общественными организациями, милицией и учреждениями общемедицинской сети. Этих больных должны сопровождать родственники и представители направивших организаций, присутствие которых не позволит больным отрицать или приуменьшать злоупотребление алкоголем. Самостоятельно обращающихся больных также желательно -принимать в присутствии родственников, хотя, естественно, нельзя отказать в приеме больному лишь на том основании, что он пришел без сопровождающих. Это прежде всего относится к обращающимся за наркологической помощью анонимно. В условиях стационара объективные сведения можно собрать у родственников и других лиц в процессе лечения больного.

В амбулаторных условиях беседу с больным целесообразно проводить в присутствии родственников, которые корригируют сведения, сообщаемые больным. Окончив расспрос и приступая к осмотру, врач просит родственника выйти, и больной может дать дополнительные сведения, оставшись наедине с врачом. Когда врач делает лечебные назначения, целесообразно вновь пригласить сопровождающих больного лиц, чтобы они знали рекомендации и назначения.

Для установления психотерапевтического контакта с больным и выявления его личностных особенностей беседу лучше начинать с вопросов о наследственной отягощенности, дошкольном и школьном периодах жизни, службе в армии, семей но-бытовых условиях, профессиональной деятельности, перенесенных заболеваниях и травмах, интересах и склонностях больного, особенностях характера и других сведений, составляющих общин анамнез жизни.

Анамнез заболевания, или «алкогольный анамнез», следует начинать с выяснения алкогольных обычаев в семье н ближайшем окружении, возраста и обстоятельств приобщения к спиртным напиткам, их переносимости. Целенаправленно, поэтапно выясняют приобщение к спиртным напиткам и дальнейшее злоупотребление алкоголем в формах эпизодического, ситуационного и систематического (привычного) пьянства. На каждом этапе устанавливают частоту и количества употреблявшихся спиртных напитков, обстоятельства, способствующие или, напротив, препятствующие дальнейшему пьянству.

Необходимо умело определять формирование основных симптомов и синдромов алкоголизма. Сохранные больные, как правило, дают правильные сведения о нарастании количества употребляемого спиртного, о переходе к более крепким напиткам, об утрате защитного рвотного рефлекса. При выяснении форм опьянения больные правдиво рассказывают о «провалах памяти» относительно отдельных периодов опьянения, но умалчивают о состояниях возбуждения, скандалах в семье, нарушениях общественного порядка, трудовой дисциплины. Эти сведения нужно корригировать объективными данными.

Больные неохотно раскрывают такие важнейшие симптомы алкоголизма, как болезненное влечение к алкоголю и утрата количественного контроля. Эти симптомы целесообразно устанавливать косвенными вопросами, например, какое количество алкоголя вызывает желание пить еще, поскольку оказывается недостаточным. Очень важный вопрос: возникают ли повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, неопределенное беспокойство, тревога в периоды воздержания от алкоголя, ликвидируются ли или облегчаются ли эти состояния после приема спиртных напитков? Ответ может, как правило, объективно свидетельствовать о наличии н выраженности первичного патологического влечения к алкоголю.

Для диагностики стадии алкоголизма очень важно выяснить наличие (или отсутствие) абстинентного синдрома с потребностью в опохмелении и время его появления. Следует иметь в виду, что некоторые больные алкоголизмом не понимают, в чем заключается потребность в опохмелении, и отрицают ее. Это относится к больным с постоянным пьянством, с малопрогреднентным алкоголизмом. Другие больные, напротив, зная, что потребность в опохмелении свидетельствует о далеко зашедших стадиях алкоголизма, умышленно ее отрицают. На заданный «в лоб» вопрос: «Когда начали опохмеляться?» больной может ответить, что вообще никогда не опохмеляется. Целесообразно подходить к вопросу об опохмелении исподволь: спросить у больного о его состоянии на следующий день после выпивки (общее недомогание, головная боль, тошнота, неприятный вкус во рту, подавленное настроение, беспокойство, сердцебиение, потливость, дрожание рук и др.) и выяснить, каким образом он устраняет неприятные ощущения. На этот вопрос больной обычно отвечает, что «опохмеляется кружкой нива или рюмкой водки». Некоторые больные, поняв, что врач вынуждает их признаться в опохмелении, активно отрицают это, заявляя, что «никогда не опохмеляются», скрывая таким образом потребность в опохмелении. Следует также учитывать, что в I-II и в начале II стадии опохмеление бывает лишь после употребления больших количеств алкоголя, а не после каждого эксцесса, возможно и отставленное опохмеление не утром, а днем, во время обеденного перерыва или после работы.

Поскольку абстинентный синдром является важнейшим признаком алкоголизма, следует выяснить его тяжесть, длительность, наличие соматовегетативных, неврологических и психических нарушений (расстройства сна, чувство страха, тревоги, расстройства восприятия и др.).

Формы пьянства необходимо выявить в динамике - от однодневных эксцессов и несистематического пьянства без опохмеления до постоянного, запойного и перемежающегося пьянства. В ряде случаев больному необходимо разъяснить, как проявляется каждая форма пьянства, чтобы он мог правильно оценить свое состояние. Нередко больные пытаются отрицать у себя запои, понимая, что именно во время запоя происходит большинство нарушений трудовой дисциплины н общественного порядка. Отрицают больные и употребление суррогатов (одеколон, политура, различные настойки и др.), случаи, когда они пропивали всю зарплату, продавали домашние вещи и др. Ответы на эти вопросы следует уточнять у родственников больного.

Для выяснения имевшихся ранее психотических расстройств следует подробно расспросить больного о бывших у него нарушениях сна (относительная и абсолютная бессонница), зрительных, слуховых, тактильных иллюзорных эпизодах, а также о выраженных психотических состояниях, эпилептиформных припадках и других 'психических нарушениях, связанных со злоупотреблением алкоголем.

В присутствии родственников или других хорошо знающих больного лиц выявляют его характерологические особенности (грубость, безразличное отношение к семье, бесцеремонность, злобность, склонность к аффективным вспышкам и др.). Выясняют, как сказывается злоупотребление алкоголем на отношениях в семье, на работе, семейные и служебные конфликты и др. При выяснении всех этих обстоятельств врач ни в коем случае не должен выступать с позиции «моралиста», осуждающего больного, нужно проявлять участие в судьбе больного к его семьи.

В анамнезе необходимо отразить, какие заболевания и травмы непосредственно связаны с алкоголизмом больного, как лечили эти заболевания.

Очень важно выяснить, нет ли у больного ослабления половой функции. Этот вопрос целесообразно задавать в присутствии жены больного (но, естественно, не в присутствии посторонних), так как можно корригировать ответ больного. В ряде случаев ослабление половой функции, обусловленное пьянством, может заставить больного согласиться на противоалкогольное лечение и в дальнейшем полностью воздерживаться от алкоголя.

Заключительный раздел анамнеза составляют сведения о том, когда впервые больной обратился по поводу алкоголизма (если это не первичное обращение), о проводившемся ранее лечении, где и когда оно проводилось, какими методами лечился, как переносил лечение и насколько оно было эффективно, сколько времени воздерживался от алкоголя после каждого курса лечения, каковы причины возобновления злоупотребления алкоголем.

Последний вопрос, отражаемый в анамнезе: когда и какое количество спиртных напитков больной выпил последний раз и какие он предъявляет жалобы на здоровье в настоящий момент.

Как уже упоминалось, присутствующие при беседе с больным родственники корригируют и дополняют сведения, даваемые больным. После опроса больного и сопровождающих его лиц проводится объективное обследование (сопровождающих просят выйти из кабинета). Больной должен обязательно раздеться до пояса, врач обращает внимание на состояние кожных покровов (следы травм, татуировка и др.), слизистых оболочек зева, склер (гиперемия). Подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление, выслушивают сердце и легкие и др. При обследовании органов брюшной полости особое внимание обращают на состояние печени (болезненность при пальпации, уплотнение, увеличение или уменьшение). Достаточно подробно обследуют состояние нервной системы, выявляют статокинетические и вегетативные нарушения - тремор рук, языка, общий тремор, адиадохокинез, атаксию, неустойчивость в позе Ромберга, акроцианоз, мышечный тонус, гипергидроз, выраженность дермографизма, реакцию зрачков, нистагм, состояние черепных нервов и т. д.

По окончании обследования врач приглашает в кабинет сопровождающих больного лиц н в их присутствии проводит психотерапевтическую беседу с больным. В этой беседе врач указывает больному на выявленные у него признаки алкоголизма, а также иа нарушения внутренних органов и нервной системы вследствие злоупотребления алкоголем. 'При этой первой психотерапевтической беседе нужно убедить больного

В том, что имеющиеся у него нарушения безусловно свидетельствуют об алкоголизме, поэтому необходимо немедленно начать противоалкогольное лечение. Больные, которые обратились самостоятельно или под активным воздействием родственников, как правило, не возражают против лечения, но в ряде случаев у них нет внутренней убежденности в необходимости лечения и установка на него чисто формальная. Более того, некоторые надеются, что врач ограничится беседой и они сами смогут воздерживаться от алкоголя или «пить умеренно». Это объясняется алкогольной анозогнозией. в той или иной степени присущей практически каждому больному алкоголизмом и заключающейся в том, что больной не осознает до конца своего заболевания и не способен критически оценить свое пристрастие к спиртному [Сметанников П.Г., 1984]. Важно объявить диагноз алкоголизма больному для убеждения в необходимости лечения [Feurlein W. et at., 1979; Smith J.W., 1983; Twerski A.J., 1983]. Если больной утверждает, что он сам, без лечения сможет воздерживаться от алкоголя, то ему следует разъяснить, что это возможно, но практически никому не удается без лечения избавиться от алкоголизма.

После беседы врач назначает больному дополнительные обследования и консультации и в тот же день начинает лечение в амбулаторных условиях или, при показаниях, направляет больного в стационар.

Приведенная схема первичного обследования больного алкоголизмом, обратившегося за наркологической помощью как впервые, так и повторно, но впервые в данное лечебное учреждение, рекомендуется для амбулаторных наркологических учреждений. Эта схема применима и для первичного обследования больного в стационаре (в том числе и в учреждениях для принудительного лечения) с той разницей, что беседа с родственниками проводится яри посещении ими врача. На беседу с родственниками целесообразно приглашать и больного, после того, как врач уточнит вопросы, которые следует решать без больного. Разъяснительная работа с родственниками больного, желательно со всеми взрослыми членами семьи, не менее важна, чем психотерапевтическое воздействие на самого больного.