Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Обязательность активного выявления и привлечения к лечению больных хроническим алкоголизмом определяется советскими законами. Больные хроническим алкоголизмом подлежат обязательному диспансерному наблюдению и лечению.

Это определяют Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 01.03.74 г. «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков» и соответствующие указы президиумов Верховных Советов других союзных республик. «Установить, что хронические алкоголики обязаны проходить полный курс специального лечения в лечебно-профилактических учреждениях органов здравоохранения. Хронические алкоголики, уклоняющиеся от добровольного лечения или продолжающие пьянствовать после лечения, подлежат направлению в лечебно-трудовые профилактории для принудительного лечения и трудового перевоспитания на срок от одного года до двух лет» (ст.1).

«Хронические алкоголики, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими их пребыванию в лечебно-трудовых профилакториях, инвалиды I и II групп, мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет, уклоняющиеся от добровольного лечения или продолжающие пьянствовать после лечения, подлежат направлению для принудительного лечения в специальные наркологические отделения на срок от трех месяцев до одного года» (ст. 11¹ в редакции Указа Президиума Верховного Совета РСФСР от 01.10.85 г.).

Постановление Совета Министров СССР от 07.05.85 г. №410 «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения», изданный во исполнение его приказ Министерства здравоохранения СССР от 25.06.85 г. №850 требуют активного выявления, строгого учета, диспансерного наблюдения и эффективного лечения всех без исключения больных хроническим алкоголизмом. Это является делом большой государственной важности и без комплексного решения этих вопросов невозможно преодоление пьянства и алкоголизма.

Выявление и привлечение к лечению больных алкоголизмом связаны со значительными трудностями, которых нет при выявлении других заболеваний. В начальных стадиях алкоголизм не вызывает заметных для больного расстройств здоровья, а само употребление спиртных напитков с эйфоризирующим эффектом имеет притягательную силу. Симптомы начальной стадии алкоголизма недооцениваются как самими пьющими, так и людьми ближайшего окружения (в семье, в коллективе на работе). Пьющие не связывают нарушения своего здоровья с употреблением спиртных напитков, активно отрицают у себя признаки алкоголизма и не признают, даже внутренне, опасности заболевания. И.И. Лукомский (1962) называет такое состояние «алкогольной анозогнозией». В далеко зашедших случаях заболевания, при длительном запойном пьянстве, тяжелых семейных и служебных конфликтах, выраженных расстройствах здоровья, несомненно обусловленных пьянством, больные алкоголизмом откладывают обращение за медицинской помощью, надеясь на то, что смогут «сами справиться», качать «пить умеренно» или вообще прекратить употребление спиртных напитков без лечения. Само обращение к наркологу, признание себя «алкоголиком» рассматриваются больными как постыдный факт, пьющие всячески стараются отсрочить этот шаг.

Вследствие этого первично обращаются за медицинской помощью больные в выраженных стадиях алкоголизма - во II и даже в III стадии, с давностью заболевания более 5- 10 лет, при злокачественном течении алкоголизма. Стимулом для обращения чаще всего служат острые семейные конфликты, критическая служебная ситуация, нарушения трудовой дисциплины и общественного порядка на почве пьянства, значительно реже - заболевания и травмы, связанные с пьянством.

Несвоевременность обращения больных алкоголизмом за медицинской помощью и несоответствие числа состоящих на учете больных их истинному количеству в населении подтверждаются многочисленными исследованиями. Так, Ю.П. Лисицын, Н.Я. Копыт (1983) выявили, что из общего числа больных алкоголизмом в населении больные в I стадии заболевания составляют 40%. Однако среди состоящих на учете их лишь 3-6% [Энтин Г.М., 1983]. В работах Д. А. Зайцева (1980), Я.Л. Гуревича (1981), Н.К. Боровковой, Э.Е. Бехтеля (1981), М.А. Хотияну (1981) указывается на большое число невыявленных больных алкоголизмом в населении. По нашим данным [Энтин Г.М., 1983], выявлено и состоит на учете лишь 30-40% всех больных алкоголизмом в населении. Активное выявление и привлечение к лечению больных алкоголизмом остаются первейшей обязанностью амбулаторий наркологической службы и главным звеном первичной профилактики алкоголизма.

Вполне понятно, что наиболее желательно своевременное обращение за медицинской помощью больных алкоголизмом по собственной инициативе, а также по настоянию родных и близких. Данные Ю.П. Лисицына, Н.Я. Копыта (1983) свидетельствуют о том, что 75% первичных больных обратились вследствие влияния родных и близких, 10% -самостоятельно и лишь 15°/о - по направлению административных органов и общественных организаций. Следовательно, население должно знать основные клинические признаки алкоголизма, понимать необходимость своевременного обращения за медицинской помощью при злоупотреблении алкоголем. Несомненно также, что чем активнее административные и общественные меры по борьбе с пьянством и алкоголизмом, тем больше больных алкоголизмом будут самостоятельно обращаться к наркологу на более ранних стадиях заболевания. На это же направлено анонимное лечение больных алкоголизмом. Кабинеты анонимного лечения больных алкоголизмом созданы при всех республиканских, краевых, областных, городских и межрайонных наркологических диспансерах, при хозрасчетных лечебных учреждениях. Стационарное лечение больных алкоголизмом, самостоятельно обратившихся в наркологические лечебные учреждения во время отпуска, способствует раннему лечению тех, кто по тем или иным причинам избегает обращения к наркологу и наркологического учета.

Не менее важной мерой первичной профилактики алкоголизма является привлечение как к амбулаторному, так и к стационарному лечению пациентов с преклиническими формами злоупотребления алкоголем - систематическим (привычным) пьянством. Эти лица с диагнозами по рубрике 305.0 МКБ 9-го пересмотра берутся на профилактический учет, наблюдаются в течение 1 года, и если в этот период они прекращают злоупотребление алкоголем, то снимаются с учета. В случаях продолжения злоупотребления алкоголем, прогрессирования заболевания им ставят диагноз хронического алкоголизма и берут на диспансерный учет с заполнением соответствующей документации (ср.№030-1/у).

Необходимо широко использовать все возможности активного выявления и привлечения к лечению больных алкоголизмом. Необходимость активного выявления больных алкоголизмом определяется алкогольной анозогнозией, свойственной большинству больных в начальных стадиях заболевания [Небаракова Т.П., Зенченко Е.И., 1984; Мейроян А.А., Гузиков Б.М., 1985] и достаточно выраженной в средних и даже в конечных стадиях. Выявлять больных алкоголизмом должны администрация и общественные организации по месту работы, учебы или жительства больных, административные органы, учреждения общемедицинской сети.

Наиболее существенную роль в активном выявлении и привлечении к лечению больных алкоголизмом безусловно должны играть общественные организации по месту работы, прежде всего комиссии по борьбе с пьянством. Наш многолетний опыт по профилактике алкоголизма [Энтин Г.М., 1960, 1967, 1973, 1979, 1980, 1983, 1985] свидетельствует, что наиболее эффективны активное выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем, именно в их трудовом коллективе, направление их к наркологу и постоянный контроль за лечением и воздержанием от алкоголя. В.М.Банщиков, Ц.П. Короленко (1973) также указывали на необходимость активного выявления общественными организациями лиц, страдающих алкоголизмом, и привлечение их к лечению, не дожидаясь, когда они сами обратятся за помощью.

Об эффективности таких мероприятий свидетельствуют данные А.К. Качаева, И.Г. Уракова (1975): у 40% активно выявленных больных на промышленных предприятиях диагностировалась I стадия заболевания, у 51% - II и лишь у 9% - III стадия. По данным В.В. Рябоконя (1974), из 1060 человек, направленных в наркологический кабинет администрацией и общественными организациями предприятий, у 365 (34%) установлено привычное пьянство, у 695 - алкоголизм, из них I стадия была у 447 (64%), II стадия - у 248 (36%) человек.

Наиболее активную роль в выявлении лиц, злоупотребляющих алкоголем, и привлечении их при необходимости к лечению играют комиссии по борьбе с пьянством, образуемые на предприятиях, в учреждениях, организациях и их структурных подразделениях в соответствии с Положением об этих комиссиях, утвержденным Указом Президиума Верховного Совета РСФСР от 01.10.85 г. и с положениями о комиссиях по борьбе с пьянством в других союзных республиках.

Наркологу передают все сведения о злоупотребляющем алкоголь члене трудового коллектива и сам он в сопровождении представителя общественности и родственников (если имеется такая возможность) направляется на обследование. Желательно, чтобы злоупотребляющий алкоголем сам приходил к врачу после рекомендации комиссии по борьбе с пьянством, собрания трудового коллектива или по предложению представителей администрации (начальник цеха, отдела, начальник отдела кадров и др.). Помощь в этом вопросе должны оказывать активисты Всесоюзного добровольного общества борьбы за трезвость, которые устанавливают контакты с семьей пьющего, проводят с ним разъяснительную работу, убеждают в необходимости обратиться к врачу и пройти противоалкогольное лечение.

Значительно облегчается доставка к врачу-наркологу лиц. злоупотребляющих алкоголем, положением Указа Президиума Верховного Совета СССР от 07.01.88 г., обязывающим работников милиции «доставлять в установленном порядке в соответствующие медицинские учреждения лиц, злоупотребляющих алкоголем или потребляющих наркотические средства в немедицинских целях, для определения необходимости их лечения от алкоголизма или наркомании, если они уклоняются от медицинского освидетельствования» (Ведомости Верховного Совета СССР, 1988, №2, ст.20).

В случаях упорного отказа от обращения к наркологу и продолжения пьянства администрация, общественные организации, комиссии по борьбе с пьянством возбуждают перед судебными органами ходатайство о направлении данного лица на принудительное лечение от алкоголизма в лечебно-трудовой профилакторий, а при медицинских противопоказаниях - в специальное наркологическое отделение для принудительного лечения больных хроническим алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При этом следует иметь в виду, что в соответствии со ст. 26 Указа Президиума Верховного Совета РСФСР от 16.05.85 г. «О мерах по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения» (и соответствующих указов президиумов Верховных Советов других союзных республик) такое ходатайство могут возбуждать, кроме общественных организаций, трудовых коллективов и государственных органов, также члены семьи и близкие родственники больного.

В.Г. Запорожченко (1983) подробно разработаны формы и методы активного выявления, учета лиц, злоупотребляющих алкоголем, направления на противоалкогольное лечение и обеспечения его эффективности для комиссий по борьбе с пьянством на предприятиях. Определенная роль в этой работе отводится наркопостам Общества Красного Креста [Милюков В.Д., 1983], являющимся первичным наркологическим активом в производственных коллективах.

Кроме получения информации о больных алкоголизмом в производственных коллективах, .могут использоваться и некоторые специальные методы обследования. Так, Л.Н. Лежепекова и соавт, (1980) использовали для выявления риска по алкоголизму среди молодых рабочих (20-30 лет) и учащихся СПТУ (16-18 лет) модификацию Мичиганского теста для скрининга алкоголизма (МТСА)-анонимную анкету, включающую 4 наиболее диагностически важных вопроса. Утвердительный ответ на 3 или все 4 вопроса означает высокий риск по алкоголизму.

Положительно ответили на 3 и 4 вопроса 85% (контроль) больных алкоголизмом, 27% молодых рабочих, 25% учащихся СПТУ. Риск заболевания алкоголизмом среди молодых рабочих и учащихся СПТУ достаточно высок, требует активного выявления подверженных такому риску и их профилактического учета.

М.А. Дальсаев (1984) провел массовое одномоментное обследование рабочих промышленных и автотранспортных предприятий на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе во время рабочей смены, при отсутствии у них заметных клинических признаков алкогольного опьянения. Среди тех, у кого был обнаружен алкоголь в выдыхаемом воздухе, у 30-40% при дальнейшем обследовании был установлен алкоголизм, 25% были взяты на профилактический учет по поводу привычного пьянства, остальные употребляли алкоголь эпизодически - под влиянием пьющих «отрицательных лидеров». По мнению автора, такие массовые рейды весьма эффективны как для активного выявления больных алкоголизмом, так и для действенной профилактики пьянства в трудовых коллективах.

Не менее существенную роль в активном выявлении и привлечении к лечению больных алкоголизмом играют органы милиции. Медицинские вытрезвители являются источниками оперативной информации о больных алкоголизмом в населении [Турченков Л.А., 1985]. По данным В.П. Бугаенко (1983), 78% лиц, доставляемых в медицинские вытрезвители, больны алкоголизмом, как и практически все доставленные 2 раза и более в течение года. Необходимо организовать осмотр наркологом лиц, доставляемых в медицинские вытрезвители, во-первых, для выявления лиц, страдающих алкоголизмом и не состоящих на наркологическом учете, во-вторых, для привлечения к лечению ранее лечившихся больных в состоянии рецидива алкоголизма. Нарколог при этом может принимать оперативное решение о направлении того или иного больного в стационар, а также совместно с работниками милиции возбуждать перед судом ходатайство о принудительном лечении.

Помимо медицинских вытрезвителей, осмотр лиц, состоящих на учете в органах милиции по поводу нарушений общественного порядка, связанных с употреблением, спиртных напитков, должны регулярно осуществлять участковые наркологи в отделениях милиции и в общественных пунктах охраны порядка [Энтин Г.М., Дроздов Э.С., Пахтер А.С, 1980]. Выявленных больных алкоголизмом берут на диспансерный учет и направляют на лечение. Относительно злостно уклоняющихся от лечения возбуждается ходатайство перед судом о направлении на принудительное лечение. Лиц, у которых диагностировано привычное пьянство с антисоциальным поведением, берут на профилактический учет под совместное наблюдение работников милиции и наркологического кабинета.

Наконец, необходимо участие учреждений общемедицинской сети в раннем выявлении и активном привлечении к лечению больных алкоголизмом. Лица, злоупотребляющие алкоголем, многократно обращаются в различные медицинские учреждения по поводу травм, различных заболеваний, особенно часто к ним вызывается скорая медицинская помощь [Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я., 1983; Morse R.M., Hurf R.D., 1979]. По данным Ф.Г. Мухарлямовой (1980), после просмотра в поликлинике без выборки 420 амбулаторных карт больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др., не состоящих на наркологическом и психиатрическом учете, у 106 (25,1%) больных при наркологическом обследовании установлен диагноз алкоголизма большой давности. Много больных алкоголизмом в соматических стационарах - по данным Э.С. Дроздова, Е.П. Соколовой, И.Л. Омельянович (1984), они составляют 13,8% всех больных, в том числе в гепатологических отделениях 70,2% мужчин и 29,3% женщин, в кардиологических - 15,2% мужчин и 4,7% женщин.

Тем не менее работники общемедицинской сети выявляют и направляют к наркологу лишь единичных больных. По данным В.Г. Ярауса (1979), только 2,7% больных алкоголизмом, взятых на учет в наркологическом кабинете на промышленном предприятии, направлены к наркологу врачами различных специальностей.

А.К. Качаев, И.Г. Ураков (1975) указывают, что наиболее эффективный метод раннего выявления алкоголизма - это всеобщая диспансеризация населения с участием врачей всех специальностей. По нашим данным [Энтин Г.М., 1985), врачи, проводящие диспансеризацию, прежде всего участковые и цеховые терапевты, а также невропатологи и врачи других специальностей обязаны целенаправленно обследовать диспансеризуемых, умело собирать алкогольный анамнез, увязывать вопросы об употреблении спиртных напитков с выявленными расстройствами здоровья. При проведении диспансеризации врачи должны располагать и объективными сведениями о доставлении обследуемого в медицинские вытрезвители, травмах в состоянии опьянения, срочных вызовах врача (в том числе н скорой медицинской помощи) в связи с расстройствами здоровья на почве пьянства, о попытках получения листков нетрудоспособности после алкогольных эксцессов и др.

При диспансерном обследовании обязательно должны фиксироваться как объективные клинические данные, непосредственно предшествующих алкогольных эксцессов (тремор, статокинетические и вегетососудистые расстройства, воспаление слизистых оболочек ротоглотки и верхних дыхательных путей, диспепсические нарушения и др.), так и соматические и неврологические нарушения, свойственные алкоголизму (алкогольная миокардиопатия, гепатит, алкогольная полиневропатия и др.).

Вполне понятно, что врачи общемедицинской сети, в первую очередь участвующие в диспансеризации населения, должны хорошо знать клинические признаки продромальной стадии алкоголизма (т.е. формы пьянства), а также становление и динамику его основных симптомов и синдромов, соматические и неврологические проявления, клиническую диагностику. Необходимо организовать практическую подготовку врачей общемедицинской сети по этим вопросам, а наркологи должны оказывать им консультативную помощь. Своевременное активное выявление больных алкоголизмом и привлечение их к противоалкогольному лечению остаются одной из наиболее актуальных задач как наркологической помощи, так и преодоления пьянства и алкоголизма.