Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Тип течения алкоголизма в значительной мере определяют его клинические закономерности, эффективность лечебных и профилактических мероприятий. Рассматривая алкоголизм как прогредиентный процесс, следует учитывать на каждом этапе заболевания динамику основных симптомов и синдромов, определяющих тип течения. На различных этапах заболевания течение алкоголизма может существенно меняться под влиянием различных факторов - социально-семейных отношений, сопутствующих заболеваний, а также лечебно-профилактических мероприятий. Для определения типа течения алкоголизма на момент обследования больного необходимо учитывать динамику заболевания на протяжении не менее 2-3 последних лет.

Как для хронического заболевания для алкоголизма целесообразно выделить 4 основных типа течения:

1) прогредиентный;
2) стационарный;
3) ремиттирующий;
4) регредиентный [Энтин Г.М., 1972, 1975, 1979, 1983].

Прогредиентный тип течения преобладает у состоящих на учете больных. Злоупотребление алкоголем практически не прекращается на протяжении ряда лет, лечение оказывается мало эффективным, воздержание от алкоголя после лечения не превышает в среднем 6 мес., и, что самое существенное, продолжается прогрессирование основных симптомов алкоголизма, переход заболевания в последующие стадии. Д.Д. Еникеева (1984) называет такой тип течения безремиссионным. По данным Н.В. Удинцевой-Поповой (1966), прогредиентный тип течения алкоголизма наблюдается у 64% больных, Г.М. Энтина (1979) - у 56.3%. А.К. Качаев, И.Г. Ураков (1975), А.Г. Гофман (1985), Ё.Р. Петушков (1985) также считают, что прогредиентный тип течения алкоголизма наблюдается у большинства больных.

По темпу прогрессировання симптомов алкоголизма и по выраженности клинических проявлений можно различать злокачественно или высокопрогредиентный, прогредиентный с быстрым течением и умеренный или малопрогредиентный типы алкоголизма.

При злокачественно-прогредиентном течении алкоголизма II стадия заболевания формируется не более чем через 6 лет от начала злоупотребления алкоголем [Ураков И.Г., Качаев А.К., 1976]. проявляется длительными запоями с короткими перерывами или постоянным пьянством с высокой толерантностью - до 1 л. водки в день и более, употреблением суррогатов. Пьянство сопровождается тяжелым опьянением в ряде случаев с неконтролируемым поведением, агрессивностью, амнезиями, сопором. Первичное патологическое влечение к алкоголю безудержное, с полной утратой количественного и ситуационного контроля. Поведение больного подчинено одной цели -приобретению спиртных налитков. Быстро прогрессируют осложняющие алкоголизм заболевания внутренних органов И нервной системы. Спонтанные ремиссии отсутствуют, а терапевтические не превышают 3-6 мес. При злокачественно-прогредиентном типе течения алкоголизма наиболее частые алкогольные психозы, быстро нарастает деградация личности, чаще по алкогольно-психопатоподобному типу, утрачиваются социальные и семейные связи. При таком типе течения алкоголизма больные нередко умирают от причин, непосредственно связанных с пьянством {отравления алкоголем или суррогатами, транспортный травматизм или Другие несчастные случаи и пр.).

По данным Н.Н. Иванца (1985). злокачественно-прогредиентное течение алкоголизма свойственно больным с истеровозбудимыми чертами характера в преморбиде. С.3. Пащенков (1974) выявил такой тип течения алкоголизма у больных, имеющих семейную отягощенность алкоголизмом и рано начавших злоупотреблять алкоголем. Однако А.И. Кузнецов, И.Г. Ураков (1971) установили, что и при позднем начале злоупотребления алкоголем, но большой интенсивности пьянства течение алкоголизма также злокачественно-прогредиентное из-за возрастных изменений реактивности организма.

По нашим данным [Энтин Г.М., Кузнецов О.Н., Лавренова П.Н., 1980], прогредиентность и злокачественность течения алкоголизма возрастают при депрессивных состояниях и у преморбидно психопатических личностей. Однако и при неосложнеиных формах заболевания в ряде случаев имеется злокачественное течение алкоголизма, определяемое преимущественно социально-бытовыми факторами (Тихонов В.Н., 1980].

При прогредиентном алкоголизме с быстрым течением II стадия формируется также в среднем через 6 лет .после начала злоупотребления алкоголем Однако течение алкоголизма менее злокачественное, не столь резко выражены социальное снижение и деградация личности, более длительны межзапойные периоды и терапевтические ремиссии, сравнительно редки алкогольные психозы. Такой тип течения характерен для алкоголизма при злоупотреблении креплеными винами [Наку Л.Г., Кирьяк В.А., Наку А.А., 1984]. Хотя он формируется медленнее, его течение также неблагоприятное.

При прогредиентном алкоголизме с медленным течением II стадия формируется также относительно быстро, за 6-8 лет, но течение заболевания, хотя постоянно прогрессирующее, все же относительно доброкачественное - длительно сохраняются семейные и социальные связи, нет значительного профессионального снижения, пьянство непостоянное с опохмелением, постоянное на фоне умеренно повышенной толерантности или кратковременные запои с относительно длительными межзапойными периодами (несколько недель и даже месяцев), более длительны терапевтические ремиссии (до 6 мес., иногда дольше), бывают спонтанные ремиссии. Алкогольные психозы встречаются крайне редко. Н.Н. Иванец (1985) указывает, что такой сравнительно благоприятный тип течения алкоголизма свойствен лицам со стеническнми чертами характера в преморбиде.

У больных, находящихся в стационаре, преобладает злокачественно-прогредиентные формы алкоголизма. Так. Е.Р. Петушков (1985) среди 918 больных алкоголизмом выявил у 72,8% высокопрогредиентное течение, умеренно-прогреднентное - у 24,6% и малопрогредиентное - лишь у 2,6%.

Стационарное течение алкоголизма отличается от медленно-прогредиентного тем, что II стадия формируется долго (10-15 лет и более). 2-3 года и более нет заметного прогрессирования симптомов, сохраняются профессиональная работоспособность, социальные и семенные связи. Пьянство сравнительно умеренное, алкогольных психозов, как правило, не бывает. Однако спонтанные и терапевтические ремиссии столь же непродолжительны, как и при прогредиентном алкоголизме с .медленным течением. Д.Д. Еникеева (1985) называет данный тип течения алкоголизма малопрогредиентным и рассматривает его как самостоятельную форму заболевания, при которой характерны большая давность и незначительная прогредиентность. Больные при стационарном (мало-прогредиентном) течении алкоголизма в значительном числе случаев не обращаются за наркологической помощью на протяжении многих лет и десятилетий. Среди состоящих на учете и особенно среди находящихся в стационаре таких больных немного: по нашим данным [Энтин Г.М., 1979], лишь 7,4%.

Ремиттирующее течение алкоголизма сопровождается сравнительно длительными ремиссиями - от 6 мес. до года и более. Ремиссии как терапевтические, так и спонтанные. Однако при ремиттирующем течении алкоголизма в отличие от регредиентного не наблюдается обратного развития алкогольной симптоматики в период ремиссии, а при рецидивах, а ряде случаев достаточно длительных, возобновляются основные симптомы алкоголизма, бывшие до лечения. Ремиттирующее течение алкоголизма относительно благоприятное, во многом зависит от активности лечебно-профилактических и общесоциальных противоалкогольных мероприятий. В благоприятных случаях, когда ремиссии длительные и рецидивы кратковременные, ремиттирующее течение сменяется регредиеитным. Однако не исключен обратный переход ремиттирующего течения в стационарное и даже в прогредиентное.

Регредиентное течение алкоголизма наиболее благоприятное, является результатом эффективных лечебно-профилактических мероприятий. Терапевтические или спонтанные ремиссии длительные (не менее года), в это время происходит обратное развитие алкогольной симптоматики. При кратковременных рецидивах, во время которых алкогольная симптоматика не достигает остроты, бывшей до ремиссии, регредиентное течение можно рассматривать как этап ремиттирующего [Еникеева Д.Д., 1985]. Отсутствие рецидивов на протяжении 3 лет и более рассматривается как условное выздоровление, больных снимают с наркологического учета.

При регредиентном течении алкоголизма возможны и длительные спонтанные ремиссии [Анохин Ю.Л., Путникова Г.И., 1980: Кузнецов О.Н., Александрова Н.В., 1981: Tuchfeld В.S., 1981]. Возникновению спонтанных ремиссий способствуют особенности личностного склада, ухудшение состояния здоровья, препятствующее пьянству, либо активное воздействие семьи, создавшаяся семейная ситуация.

При регредиентном течении алкоголизма восстанавливаются социальные и семейные связи, нивелируются алкогольные изменения личности и поведения. Таким образом, практически полностью восстанавливается психическое здоровье, значительно улучшается физическое состояние, так как прекращается токсическое действие алкоголя и больные следят за своим здоровьем, обращаются к врачам соответствующих специальностей, чего не было в периоды пьянства. Однако сохранение патогенетических механизмов, обусловливающих готовность к рецидивам в случае употребления спиртных напитков. заставляет считать это состояние длительной ремиссией, а не выздоровлением.

Исходы заболевания и прогноз при алкоголизме. Без лечения и соответствующего социального воздействия, направленного на пресечение дальнейшего пьянства, прогноз при алкоголизме неблагоприятный. Предоставленный самому себе и имеющий возможность приобретать спиртные напитки, больной алкоголизмом продолжает злоупотреблять алкоголем до смерти или возникновения непереносимости алкоголя вследствие присоединения заболеваний, вызывающих непереносимость или приводящих к исчезновению эйфоризирующего эффекта алкоголя. Однако в ряде случаев больные алкоголизмом, перенесшие тяжелый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения с гемипарезом и расстройствами речи, острые панкреатиты, страдающие циррозом печени, тяжелыми формами бронхиальной астмы, больные активным туберкулезом легких, другими тяжелыми заболеваниями, а также лица весьма пожилого возраста (65-70 лет) продолжают злоупотреблять алкоголем. У части из них сохраняются достаточно высокая толерантность к алкоголю и эйфоризирующий эффект [Энтин Г.М., 1962, 1970, 1972, 1979, 1985].

Высокая смертность больных алкоголизмом приводится в ряде современных работ отечественных и зарубежных авторов (Благонравов Ю.И., Ярославцев С.А., 1980; Мирошниченко Л.Д., Творогова Н.Д., 1980; Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я., 1983; Weissman М.М., Myers J.К., Harding P.S., 1980; Edwards G. et al., 1983). Г.Т. Красильников и соавт., 1984) выявили, что среди умерших больных алкоголизмом было 87% мужчин и 13% женщин (соотношение 6.6:1). 76,9% больных умерли в течение первых 10 лет заболевания (в возрасте 20-29 лет - 5.7%, 30-39 лет- 19.1%. 40-49 лет - 35.3%, 50-59 лет - 32.3%, старше 60 лет - 7,4%). Причины смерти: т.равчы и другие несчастные случаи (утопление, замерзанне) - 30,6%, отравление алкоголем и суррогатами - 26.6%, суициды - 12,7%, т.е. в 63.9% случаев смерть была насильственной. Умерли от заболеваний сердечно-сосудистой системы 11.9%, органов дыхания - 10,6%), желудочно-кишечного тракта - 9.2%, других заболеваний - 4,4% больных алкоголизмом. Из этих данных следует, что больные алкоголизмом умирают в молодом и среднем возрасте в большинстве случаев от причин, непосредственно связанных с пьянством.

Прогноз при алкоголизме значительно больше, чем при других заболеваниях, зависит от лечебно-реабилитационных мероприятий и общегосударственных социальных и административно-правовых мер.

Можно утверждать, что при неосложненном алкоголизме путем соответствующих современных лечебно-реабилитационных мероприятий и социального воздействия удастся прекратить прогрессирование заболевания и добиться если не полного, то во всяком случае значительного восстановления нарушенных функций у большинства больных. Естественно, прогноз тем благоприятнее, чем раньше начаты лечение заболевания и реабилитационные мероприятия.

Больной в I, I-II и в начале II стадии алкоголизма после лечения, в периоды длительного полного воздержания от алкоголя становится практически здоровым человеком, но больной в конце II, II-III и III стадии, при наличии психоорганического синдрома, обусловленного энцефалопатией, а также с необратимыми поражениями внутренних органов и нервной системы и после лечения и длительного воздержания от алкоголя остается с теми или иными нарушениями. Несомненно неблагоприятен прогноз при осложненных формах алкоголизма, обусловленных тяжелыми органическими поражениями головного мозга, хронических алкогольных психозах, глубокой алкогольной деградации, когда и полное прекращение употребления алкоголя не приводит к выздоровлению.

Низкая эффективность лечения больных алкоголизмом, их высокая смертность объясняются тем, что они не обращаются своевременно за медицинской помощью. Аналгезирующее действие алкоголя маскирует симптомы заболеваний внутренних органов, кроме того, больным свойственна алкогольная анозогнозия. В связи с этим важнейшим разделом наркологической помощи становятся своевременное выявление больных алкоголизмом, активное привлечение их к противоалкогольной терапии, энергичное проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.