Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

В III (конечной) стадии алкоголизма возникают качественно новые симптомы, определяемые выраженной токсической энцефалопатией, глубокими поражениями внутренних органон, обменных процессов, приводящих к ослаблению защитно-охранительных механизмов. Алкоголизм переходит в III стадию при давности 10-20 лет, но не обязательно у пожилых люден, средний возраст больных в этой стадии 45 лет [Энтин Г.М., 1972].

В III стадии происходит дальнейшая трансформация основных симптомов алкоголизма, в первую очередь это снижение толерантности к алкоголю, изменяются и все другие симптомы и синдромы.

Первичное патологическое влечение к алкоголю значительно видоизменяется. Уменьшается его навязчивость, дискомфорт в периоды воздержания объясняется не столько ситуационными факторами, сколько аффективными расстройствами с депрессивной окраской настроения. В связи с полной утратой ситуационного контроля даже незначительная психическая травма может вызвать безудержное влечение к алкоголю, которое приводит к очередному алкогольному эксцессу.

Толерантность к алкоголю начинает снижаться в переходной II-III стадии, а в сформировавшейся III стадии она значительно снижена по сравнению с максимальной, бывшей во II стадии. Наиболее ранним признаком перехода II стадии в III является падение разовой толерантности, т.е. опьянение наступает от значительно меньшего количества алкоголя.

Однако в течение дня больной выпивает в несколько приемов еще достаточно много спиртного. В дальнейшем происходит снижение суточного количества алкоголя, больной переходит к более слабым напиткам, так как крепкие (водка) переносятся плохо. Снижение суточного количества на 50% и более по сравнению с максимальным свидетельствует о переходе алкоголизма в III стадию.

Снижение толерантности объясняется истощением защитно-охранительных механизмов за счет уменьшения активности алкогольдегидрогеназы и других ферментных систем, а также уменьшением устойчивости к алкоголю центральной нервной системы вследствие гибели значительного числа нейронов в коре и других отделах головного мозга (токсическая энцефалопатия) и снижения компенсаторных возможностей.

Одним из признаков перехода в III стадию алкоголизма является срыв защитно-охранительных механизмов, возникновение рвоты после алкогольных эксцессов, которой не было в I и II стадиях. При переходе II стадии в III рвота возникает лишь в конце запоя, после длительной и тяжелой интоксикации. При сформировавшейся III стадии рвота и другие диспепсические явления возникают после употребления относительно небольших количеств спиртных напитков, что заставляет больного употреблять алкоголь дробными дозами.

Сочетание снижения толерантности с рвотой после опьянения является существенным диагностическим признаком, свидетельствующим о переходе алкоголизма в III стадию, так как толерантность может снизиться в связи с присоединением тяжелых соматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.) и в более ранних стадиях алкоголизма, но при этом рвоты после выпивки нет.

Характер опьянения в III стадии алкоголизма тесно связан со снижением толерантности. Поскольку значительно уменьшено разовое количество алкоголя (не более 0,15-0,2 л. водки или эквивалентного количества других спиртных напитков), не наступает столь тяжелого опьянения, как во II стадии. В опьянении, как правило, отсутствует или незначительно выражена эйфория, гораздо меньше расторможенность, злобность, агрессивность, поэтому поведение больного алкоголизмом становится более терпимым в общественных местах и дома. Он превращается из «буйного» в «тихого». Когда употребляются большие количества алкоголя, быстро наступают оглушение и сопорозные явления. В III стадии опьянение, даже после сравнительно небольших количеств алкоголя, может сопровождаться амнезией значительного периода.

Потеря количественного контроля в III стадии отмечается после самых небольших количеств алкоголя - рюмки водки или вина, кружки пива. «Критическая доза», вызывающая насильственное, непреодолимое влечение, составлявшая в I и II стадиях 0,1-0,15 л. водки или вина, в III стадии может снижаться до минимума. Ситуационный контроль в III стадии значительно снижен или отсутствует, что является следствием выраженной алкогольной деградации.

Алкогольный абстинентный синдром в III стадии возникает после приема относительно небольших количеств алкоголя, сопровождается более стойкими, чем во II стадии, соматовегетативными и соматическими расстройствами, общим тягостным состоянием и непреодолимым влечением к опохмелению для облегчения состояния (второй вариант вторичного патологического влечения к алкоголю). Тревога, беспокойство выражены незначительно. И.Н. Пятницкая (1968) объясняет это истощением адреналовой (эрготропной) системы в III стадии алкоголизма, с чем связаны также брадикардия, склонность к коллаптоидным состояниям в абстиненции.

В III стадии алкоголизма одноразовые количества алкоголя сравнительно небольшие. Несмотря на это, через несколько часов возникают явления абстиненции с насильственным влечением к опохмелению. Для постороннего наблюдателя опьянение у больного в III стадии менее заметно - он пассивен, ощущает комфорт, зато в абстиненции 'больной крайне активен, беспокоен, дрожащем рукой тянется за спиртным, попрошайничает, унижается, но бывает и агрессивен при стремлении добыть средства на опохмеление, употребляет любые алкогольсодержашне жидкости (одеколон, резоль, политура и др.).

Если во II стадии алкоголизма абстинентный синдром может быть выражен нерезко, то в III стадии он является постоянным и наиболее ярким клиническим признаком.

Формы пьянства. Для переходной II-III стадии характерно, как говорилось выше, перемежающееся пьянство, свидетельствующее о начавшемся снижении толерантности к алкоголю. В дальнейшем формируется либо постоянное пьянство на фоне сниженной толерантности, либо наиболее характерные для III стадии циклические (периодические) запои.

Постоянное пьянство на фоне сниженной толерантности - употребление в течение дня с интервалами 2-4 ч дробных порций алкоголя (не более 0,1-0,15 л водки или вина). Больной постоянно находится в состоянии легкого или среднего опьянения. Для купирования абстинентных явлений он пьет не только днем, но н ночью, запасаясь спиртным впрок. Вынужденный перерыв в приеме спиртных напитков даже на несколько часов вызывает тягостные соматовегетативные и неврологические расстройства (особенно выражен тремор), снимаемые очередным приемом алкоголя. Постоянное пьянство на фоне сниженной толерантности в такой форме продолжается многие месяцы и даже годы. При этом не возникают диспепсические явления, а суточная толерантность остается на уровне 0,5-0,6 л. водки или эквивалентного количества вина. Больные при этом могут работать по своей специальности или перебиваются случайными заработками.

Запойное пьянство в III стадии алкоголизма протекает в форме периодических или циклических запоев, являющихся наиболее характерными клинически очерченными признаками III стадии заболевания.

В первые дни циклического запоя больные употребляют дробными порциями сравнительно большие количества спиртных напитков – до 1 л. водки или вина. Эти количества вызывают достаточно тяжелое опьянение с возбуждением, антисоциальным поведением, часто с глубокой амнезией, сопорозным состоянием. После 3-5 дней такого пьянства толерантность значительно снижается, для купирования абстинентных явлений больные вынуждены через каждые 1.5-3 ч выпивать немного алкоголя (0,05-0,1 л водки или вина), Запой сопровождается резкими соматовегетативными нарушениями, анорексией (больной ничего не ест во время запоя), выраженными диспепсическими явлениями (рвота, понос). расстройством деятельности сердечно-сосудистой системы. Если больной не может достать спиртное для опохмеления, у него в ряде случаев возникает страх смерти, он умоляет окружающих «дать хоть глоточек спиртного, чтобы поправиться». На 7-8-й день запоя больной не может переносить даже небольших количеств спиртного. Он не ест. лишь пьет виду, возникают повторная рвота, гипертонические кризы или преколлаптоидные состояния. Постепенно состояние улучшается, он «выхаживается». Раньше такую форму запойного пьянства называли «послабляющими запоями». После окончания запоя больной некоторое время воздерживается от спиртных напитков, даже испытывает к ним отвращение. Однако после нескольких дней, недель или месяцев воздержания вновь возникает первичное влечение к алкоголю, а первая же выпитая рюмка приводит к возникновению вторичного влечения и новому запою.

В отечественной литературе прежних лет был принят термин «дипсомания» для обозначения самостоятельной формы заболевания. Под дипсоманией подразумевалось периодическое приступообразное пьянство, внезапно возникающее в связи с аффективным расстройством и непреодолимым влечением к алкоголю. Запой внезапно начинался и так же внезапно обрывался. Периоды между запоями, достаточно длительные, до нескольких месяцев, сопровождались отвращением к алкоголю. В настоящее время термин «дипсомания» в таком понимании практически утратил свое значение, хотя он еще упоминается в МКБ 9-го пересмотра (рубрика 303.4, с.53).

По данным И.В. Стрельчука (1973). подобные формы встречаются лишь у 0,5-0,6% стационарных больных, преимущественно при сочетании алкоголизма с эпилепсией, сосудистыми заболеваниями головного мозга н другими психическими заболеваниями, сопровождающимися аффективными расстройствами.

По нашему мнению, нет оснований разделять запойное пьянство на «псевдозапои» или «псевдоднпсоманию» и истинные запои. При этом подразумевают, что «псевдозапой» начинается не вследствие спонтанного безудержного влечения к алкоголю, а после ситуационного употребления спиртных напитков с потерей контроля, опьянением, возникновением абстинентного синдрома, опохмелением и продолжением пьянства, что характерно для II стадии алкоголизма. Под «истинным запоем» понимают возникновение влечения к алкоголю без внешнего повода и считают, что «истинное» запойное пьянство характерно для III стадии алкоголизма.

Нет оснований для противопоставления механизмов «псевдозапоев» во II стадии и «истинных запоев» в III стадии. Различие заключается в динамике и прекращении запоя. Нарастающая интолерантность и непереносимость алкоголя при запоях в III стадии обусловливают периодический (циклический) характер запоев. Неправомерно использовать термины «псевдозапои» и «истинные запои», потому что все запои - истинные.

Следует разделять запои на кратковременные или длительные во II стадии и периодические (циклические) в III стадии алкоголизма.

Алкогольная деградация личности. В III стадии алкоголизма наступает более или менее выраженная социальная, физическая и психическая деградация личности. Наиболее существенным признаком социальной деградации личности является снижение, а в дальнейшем и утрата способности к производительному труду, снижение и утрата приобретенных рацее профессиональных знаний и навыков. При постоянном, а тем более запойном пьянстве в III стадии алкоголизма больной лишается возможности производительно трудиться, соблюдать установленный порядок работы, трудовую дисциплину, он часто меняет место работы, профессионально снижается, выполняет малоквалифицированную случайную работу, стремится вообще не работать, вести паразитический образ жизни за счет родных и близких. Больные алкоголизмом III стадии утрачивают семейные связи, превращаются в тяжелое бремя для окружающих.

Физическая деградация зависит от выраженности соматических органических заболеваний, что подробнее освещено в разделе о лечении сочетаний алкоголизма с заболеваниями внутренних органов.

Психическая деградация в III стадии алкоголизма определяется длительным токсическим действием алкоголя и продуктов его метаболизма на головной мозг и развивающейся в связи с этим хронической алкогольной энцефалопатией [Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973]. Заострения преморбидных особенностей личности, наиболее рельефно проявляющиеся во II стадии, при переходе в III стадию нивелируются, перекрываются симптомами алкогольной деградации личности.

Множество вариантов алкогольной деградации личности при отсутствии единства мнений по данному вопросу наиболее целесообразно объединить в 3 основных типа: алкогольно-психопатоподобный, органически-сосудистый н смешанный, включающий элементы первых двух [Энтин Г.М., 1979].

Деградация по алкогольно-психопатоподобному типу - это утрата морально-этических норм поведения, проявляющаяся в лживости, хвастливости, грубом алкогольном юморе, переоценке своей личности и своих возможностей, полной некритичности к своему пьянству в сочетании с аффективной неустойчивостью, взрывчатостью, недержанием аффекта, гневливостью с элементами агрессивности и вне опьянения, быстрым переходом от эйфоричности к субдепрессивным состояниям.

У этих больных мнестико-интеллектуальные нарушения выражены незначительно, долго могут сохраняться запасы прежних знаний и профессиональные навыки. Однако эти возможности, как правило, не реализуются, так как больные либо активно уклоняются от труда, склонны вести паразитический образ жизни, либо конфликтуют на работе из-за систематических нарушений трудовой дисциплины или особенностей своего поведения.

Эти лица не имеют установки на прекращение употребления спиртного и на противоалкогольное лечение, попав в наркологический стационар, они активно уклоняются от лечения, хотят лишь «подкрепиться» после длительных алкогольных эксцессов, нередко нарушают режим отделения и отрицательно влияют на других больных. Большая социальная опасность таких деградировавших лиц заключается в том, что они активно стремятся втянуть в пьянство окружающих, в том числе молодежь, подростков, ревниво относятся к своим бывшим собутыльникам, воздерживающимся от алкоголя после лечения, стремятся склонить их к возобновлению пьянства.

Эти больные должны находиться под особым наблюдением, к ним в первую очередь следует применять меры принудительного лечения в лечебно-трудовых профилакториях, а при противопоказаниях по состоянию здоровья или по возрасту- в специальных отделениях для принудительного лечения больных алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Деградация по органически-сосудистому типу. При этом типе алкогольной деградации на первый план выступает мнестико-интеллектуальное снижение, проявляющееся в ухудшении памяти и внимания, апатичности, повышенной умственной и физической утомляемости, значительном снижении трудоспособности. Наряду с этим имеются расстройства сна, депрессивный фон настроения, слабодушие. Более резко органически-сосудистый тип деградации выражен у больных при сочетании алкоголизма с сосудистыми, травматическими и другими органическими заболеваниями головного мозга.

Для больных с деградацией по органически-сосудистому типу характерны депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, возникающими в абстиненции. В отличие от больных с деградацией по алкогольно-психопатоподобному типу, у которых суицидальные попытки имеют демонстративно-истерический оттенок (нанесение себе поверхностных ранений и др.), больные с деградацией по органически-сосудистому типу могут совершать реальные суициды.

Крайними формами алкогольной деградации но органическому типу являются псевдопаралитический и псевдотуморозный синдромы. При псевдопаралитическом синдроме на первый план выступают благодушие, болтливость, хвастовство при полной утрате критического отношения к своему состоянию. Реже встречается псевдотуморозный синдром, возникающий при сочетании алкоголизма с тяжелыми формами травматической энцефалопатии, атеросклероза сосудов головного мозга и с другими органическими заболеваниями головного мозга. Этот синдром проявляется апатичностью, эмоциональной тупостью, доходящей до такой выраженности, что больной производит впечатление находящегося в состоянии оглушения.

Больные с явлениями деградации по органически-сосудистому типу не столь тяжелы в быту, как больные с деградацией по алкогольно-психопатоподобному типу, они охотно обращаются за медицинской помощью, госпитализируются в наркологические отделения н не сопротивляются противоалкогольному лечению. Однако лечение активными методами, им, как правило, противопоказано из-за сопутствующих заболеваннй, а в связи с ослаблением волн и колебаниями настроения трудно рассчитывать на длительную ремиссию.

Деградация по смешанному типу. Чаще встречаются не крайние формы алкогольной деградации, а смешанные, включающие как интеллектуально-мнестические нарушения, связанные с повреждающим действием алкоголя, так и эмоцнонально-волевые [Братусь Б.С., 1974; Альтшулер В.Б.,1983].

Как правило, на более ранних этапах заболевания преобладают эмоционально-волевые нарушения по алкогольно-психопатоподобному типу, в дальнейшем мнестико- интеллектуальное снижение вытесняет психопатоподобные изменения личности и на первый план выступают признаки органически-сосудистой деградации.

Кроме типа алкогольной деградации, для объективной оценки личности больного необходимо различать глубину изменений личности и степень деградации. Начальные изменения личности больных алкоголизмом, проявляющиеся в нерезком снижении интеллектуальных возможностей, нарушениях морально-этических норм поведения, огрубении личности при сохранении профессиональных навыков и способности к адаптации характерны для начала II стадии алкоголизма.

При утяжелении перечисленных признаков и снижении способности к адаптации, характерных для выраженной II и переходной II-III стадий, (МОЖНО диагностировать парциальную деменцию [Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Диковский А.Н., 1971]. При выраженной алкогольной деградации в 111 стадии алкоголизма нарушаются адаптационные возможности и стойко утрачивается трудоспособность.

Алкогольные психозы. Острые алкогольные психозы (делирии, галлюцинозы и параноиды) чаще возникают в переходной II-III стадии, когда еще сохраняется относительно высокая толерантность к алкоголю и пьянство перемежающееся, с длительными запоями. В этом периоде могут возникать и такие тяжелые состояния, как корсаковский амнестическнй психоз, алкогольная энцефалопатия Гайе-Веринке, различные атипичные психозы с гиллюцинаторно-параноидной симптоматикой, которые встречаются и во II стадии.

В III стадии алкоголизма, при выраженной деградации личности, нередко возникают затяжные и хронические алкогольные психозы, » том числе бредовые.

Диагностика III стаднн алкоголизма. Существенным объективным признаком перехода алкоголизма из II стадии в III является снижение толерантности к алкоголю, не связанное непосредственно с непереносимостью спиртных напитков из-за присоединившихся к алкоголизму заболеваний. Снижение толерантности на 30-50% максимальной следует рассматривать как переходную стадию (II-III), а снижение на 50% и более - как III стадию алкоголизма. Для диагностики сформировавшейся III стадии следует учитывать такие признаки, как потеря количественного контроля после потребления минимальных количеств спиртных напитков, возникновение рвоты не только в абстиненции, но и в опьянении (срыв защитио-охранительных механизмов), резко выраженный соматовегетативный компонент абстинентного синдрома с тяжелыми общесоматическими явлениями и непреодолимой потребностью в опохмелении для облегчения состояния (второй вариант вторичного патологического влечения к алкоголю, или так называемая физическая зависимость от алкоголя), перемежающееся или постоянное пьянство на фоне снижающейся толерантности (II - III стадия), постоянное потребление дробных количеств алкоголя на фоне сниженной толерантности и в форме циклических запоев (III стадия), умеренные (II - III стадия) или выраженные (III стадия) явления деградации личности.

Как II-III, так и III стадия алкоголизма шифруется по МКБ 9-го пересмотра по рубрике 303.3: злоупотребление алкоголем с абстинентными состояниями, сопровождающимися сом а то неврологическими и психическими расстройствами, циклическими запоями с возникновением непереносимости алкоголя к концу запоя, постоянным потреблением алкоголя дробными дозами со сниженной толерантностью, алкогольной деградацией личности.

Больных алкоголизмом в III стадии, как состоящих на учете, так и поступающих на стационарное лечение, в последние годы стало меньше. Если раньше больных во II-III и III стадиях было около 20%, то в последние годы их 10-12%. Это можно объяснить более ранним обращением больных алкоголизмом в наркологические учреждения и более активным лечением больных, большинство которых как бы фиксируется во II стадии и болезнь не переходит в III стадию.

Длительность III стадии можно определить лишь по косвенным показателям. Следует учитывать, что относительно велика и смертность больных алкоголизмом III стадии, как правило, они умирают от сопутствующих заболеваний. Определенная часть больных алкоголизмом III стадии из-за непереносимости алкоголя, связанной с сопутствующими заболеваниями, полностью или почти полностью прекращают употреблять спиртные напитки. Это дало основание L. Drew (1968) считать алкоголизм «спонтанно исчезающей болезнью». Вообще, если до возникновения III стадии алкоголизма проходит 12-15 лет (I и II стадии), то на III стадию приходится 5-6 лет, и больной алкоголизмом состоит на учете в общей сложности около 20 лет [Портнов Л.Л., 1962].