Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Если переход привычного пьянства в I стадию алкоголизма определяется формированием первого варианта вторичного патологического влечения к алкоголю, предопределяющего утрату количественного контроля то переход I стадии алкоголизма во II стадию определяется формированием и становлением алкогольного абстинентного синдрома с вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю и потребностью в опохмелении. Все другие симптомы, сформировавшиеся в I стадии, во II стадии либо усиливаются, либо видоизменяются.

Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии алкоголизма в большинстве случаев становится насильственным компульсивным. По мнению И.А. Классена (1980), оно превращается в страсть определяют} ю мотивы поведения и включающую психологические, психопатологические и физические компоненты. Н.Н. Иванец, Ю.В. Валентик (1984) различают экзогенный вариант патологического влечения к алкоголю у лиц с преморбндными чертами неустойчивого и синтонного круга, у которых влечение актуализируется под влиянием внешних, в основном микросоциальных факторов, н эндогенный вариант у лиц с преморбиднымн чертами астенического истеро-возбудимого и стеничного круга У этих лиц актуализация влечения определяется преимущественно личностными факторами.

В.Б. Альтшулер (1981, 1983) отмечает, что во II стадии алкоголизма патологическое влечение к алкоголю становится генерализованным, отсутствуют критика и сознание болезни, больной убежден в невозможности и ненужности отказа от алкоголя, проявляет оппозиционность и враждебность попыткам окружающих навязать трезвость. Во II стадии алкоголизма к психологическому дискомфорту в периоды воздержания от алкоголя периодически присоединяется физический дискомфорт - к колебаниям настроения, склочности к депрессивным и дисфорическим состояниям, постоянной неудовлетворенности ы беспричинному беспокойству, внутреннему напряжению, беспричинной придирчивости к окружающим, прежде всего к членам семьи, сотрудникам по работе, особенно зависимым от больного, присоединяются физическая слабость, бессонница, общее недомогание, головная боль и др. Это сопровождается тягостными ощущениями при воспоминании о выпивке и снимается приемом алкоголя. Первичное влечение к алкоголю достигает такой силы, что больной алкоголизмом обычно не в состоянии сдерживаться, несмотря на все противостоящие факторы.

Толерантность к алкоголю при переходе I стадии во II и в начале II стадии продолжает возрастать, достигая максимума. Этот максимум, как правило, в 5-6 раз превосходит изначальное количество и в 2-3 раза - количество алкоголя на стадиях привычного пьянства и в I стадии алкоголизма. В сутки потребляется 0,6-2 л. водки или эквивалентное количество других спиртных напитков. В отличие от I стадии, когда все суточное количество алкоголя выпивается в 1-3 приема (как правило, вечером), во II стадии суточное количество алкоголя, как правило, распределяется на весь день: утреннее опохмеление сравнительно небольшим количеством для снятия похмельных явлений, не вызывающим эйфории, несколько большее количество в середине дня (второе опохмеление) и основное количество в несколько приемов в вечерние часы, что заканчивается тяжелым опьянением.

Концентрация алкоголя в крови больных алкоголизмом И стадии достигает 0,3-0.4% и более. У людей, непривычных к алкоголю, при такой концентрации а крови возникает сопорозное и коматозное состояние, у больных алкоголизмом она обусловливает лишь последнюю степень опьянения. Рвотный рефлекс во II стадии алкоголизма отсутствует, так как защитно-охранительные механизмы достигают наивысшего напряжения. После длительных н тяжелых алкогольных эксцессов, в конце запоя возникает рвота, что свидетельствует о срыве защитно-охранительных механизмов. Рвота у больных алкоголизмом II стадии может возникать в состоянии опьянения или после него вследствие сопутствующих заболеваний желудка, печени, поджелудочной железы

Достигнув максимума, толерантность держится на этом уровне (плато) в течение ряда лет. Больной употребляет в основном крепкие напитки (водка, крепленые вина), в некоторых случаях - суррогаты (одеколон, политура, спиртсодержащие бытовые и технические жидкости). Начавшееся снижение толерантности и срыв защитно-охранительных механизмов (появление рвоты после опьянения) свидетельствуют о начале перехода заболевания в III стадию.

Картина опьянения во II стадии алкоголизма определяется продолжающимся нарастанием толерантности к алкоголю. Небольшие количества алкоголя, употребляемые для опохмеления (0,1-0,2 л. водки), почти не опьяняют, они лишь купируют абстинентные явления. Большие дозы алкоголя (0,5-0,75 л. водки) дают сравнительно короткий эйфоризирующий эффект, который сменяется расторможенностью, двигательной активностью, в некоторых случаях злобностью, склонностью к аффективным вспышкам, агрессивному поведению.

Палимпсесты, характерные для 1 стадии алкоголизма, во II стадии сменяются амнестическими формами опьянения, причем амнезируются все более длительные периоды. Протрезвев, больной вспоминает лишь короткий период после выпивки, дальнейшие несколько часов, как правило, амнезируются, хотя все это время он вел себя адекватно ситуации, самостоятельно добрался домой. Когда ему говорят, что он вел себя этот период непристойно, он не верит, считает, что окружающие, особенно члены семьи, специально на него клевещут.

Учащаются также и сопорозные формы опьянения. Поскольку больные алкоголизмом во II стадии пьют, как правило, вне дома, со случайными собутыльниками, многие нз них засыпают на улице, в подъездах, в общественных местах, их доставляют в медицинские вытрезвители. Так, по данным Ю.П. Лисицына, Н.Я. Копыта (1983), среди доставленных в медицинские вытрезвители больные алкоголизмом составляют 66,1% (мужчин 67,4%, женщин 32,6%).

Кроме утяжеления опьянения во II стадии алкоголизма, особенно в периоде апогея толерантности, возникают психопатоподобные картины опьянения с эксплозивными и истерическими формами поведения, больные пристают к окружающим, озлобляются по самому незначительному поводу, демонстративно наносят самоповреждения, совершают демонстративные суицидальные попытки, которые могут кончиться трагически, если больной «переиграет».

Утрата количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков. Во II стадии алкоголизма в отличие от I стадии полностью утрачен количественный и ситуационный контроль потребления спиртных напитков. Утрата количественного контроля определяется сочетанием первичного и первого варианта вторичного патологического влечения к алкоголю. Постоянное первичное патологическое влечение, ставшее неудержимым, заставляет больного найти повод для выпивки. Количество алкоголя, вызывающее начальное опьянение, так называемая критическая доза [Авербах Я.К., 1963], приводит к интенсивном) неодолимому влечению продолжать выпивку до насыщения (первый вариант вторичного патологического влечения к алкоголю). Каждая выпивка неизбежно заканчивается тяжелой или в крайнем случае средней степенью опьянения. Следует иметь в виду, что «критическая доза* во II стадии заболевания, при высокой толерантности, не менее 0,15-0,2 л. водки, поэтому с целью опохмеления больные алкоголизмом обычно выпивают в течение дня небольшие количества водки, оставаясь относительно трезвыми, и напиваются лишь к вечеру.

Утрата ситуационного контроля во II стадии алкоголизма объясняется как первичным, так и вторичным влечением к алкоголю. Когда ситуация не допускает пьянства, больной рассчитывает, что выпьет немного и остановится. Однако после «критической дозы» (меньшее количество эйфоризирующего эффекта не дает) его уже не остановят никакие этические, семейные, социальные препятствия и он напьется до глубокого опьянения, к каким бы тяжелым последствиям это ни привело. Лишь в редких случаях, описанных Д.Д. Еникеевой (1984). при малопрогредиентном течении алкоголизма, даже во II стадии сохранившийся ситуационный контроль позволяет больному алкоголизмом не пить совсем или выпивать заведомо субкритическое количество (одну рюмку сухого вина) в ситуациях, не допускающих пьянства, т.е. количественный контроль как бы охраняется контролем ситуационным. «Охрана» эта, естественно, весьма ненадежная, так как субкритическое количество может меняться и иногда достаточно рюмки вина, чтобы возникло неодолимое влечение продолжать пить.

Алкогольный абстинентный синдром. Кардинальным признаком II стадии алкоголизма является формирование и становление алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома- выраженные соматовегетативные и психические нарушения, возникающие с началом протрезвления и снимаемые или по крайней мере значительно облегчаемые опохмелением, т.е. приемом определенного количества алкоголя.

Похмельные явления вследствие интоксикации продуктами неполного окисления алкоголя после выраженного опьянения бывают у случайно пьющих людей, у ситуационно пьющих и привычных пьяниц, у больных алкоголизмом I стадии. У этих лиц в похмелье преобладает общесоматическая симптоматика - слабость, головная боль, сердцебиение, неприятный вкус во рту и другие диспепсические явления. Человек испытывает отвращение к алкоголю, а прием спиртных напитков может вызывать значительное ухудшение. Для облегчения состояния в этих случаях стараются употреблять антагонисты алкоголя - крепкий чай, кофе, жидкости, нормализующие кислотно-основное равновесие (огуречный рассол, квас, минеральные воды и т.д.).

По мере формирования II стадии алкоголизма качественно меняется клиника похмелья. К перечисленным выше соматическим нарушениям присоединяются вегетативные и статокинетические: резкая потливость, усиливающийся тремор рук, языка, в дальнейшем - общий тремор, повышение температуры тела, тахикардия, повышение артериального давления, полипноэ, нарушения координации движений - адиадохокинез, неустойчивость в позе Ромберга, нетвердая походка, промахивание при пальценосовой пробе и др. Возникают специфические психические нарушения: поверхностный сон с кошмарными сновидениями, пониженное настроение, чувство тревоги, беспокойство, пугливость, настороженность, иногда параноидная настроенность.

Пьющий обнаруживает, что эти явления облегчаются или даже полностью снимаются опохмелением, т.е. употреблением определенного количества алкоголя. Потребность в опохмелении формируется постепенно, сначала после употребления лишь больших количеств алкоголя (0,5-0,7 л. водки). а после меньших количеств (0,3-0,4 л. водки) симптомы похмелья незначительные и опохмеления не требуют. Абстинентные явления на начальных этапах формирования ограничиваются соматическими и сосудисто-вегетативными нарушениями, ликвидируются через 1-2 дня после прекращения приема алкоголя.

При дальнейшем злоупотреблении алкоголем, нарастании толерантности, усилении патологического влечения к алкоголю, к соматическим и вегетососудистым нарушениям присоединяются статокинетические и психические расстройства. Для облегчения или снятия этих расстройств возникает стойкая потребность в опохмелении. Потребность в опохмелении является вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю, определяет так называемую физическую зависимость от алкоголя и свидетельствует о полностью сформировавшейся II стадии алкоголизма. Это положение было четко сформулировано С. Г. Жислиным в 1929 г.: «У каждого алкоголика рано или поздно наступает важнейший в алкогольной биографии момент возникновения абстинентных или похмельных явлений, отличительным признаком которых является то, что они могут быть устранены или смягчены лишь повторным введением известной дозы алкоголя».

Патогенез и клиника алкогольного абстинентного синдрома детально изучались на протяжении последних десятилетий. В зарубежной литературе на английском языке он описывается как «синдром отнятия» (withdrawal syndrome). В английском языке термин «абстиненция» (abstinence) означает «воздержание», «трезвенность» и используется не в смысле «похмелья», а для обозначения воздержания от алкоголя после лечения.

Явление на первый взгляд парадоксальное: прием алкоголя, который раньше лишь утяжелял похмельные явления, начинает их облегчать и даже полностью купирует. Как показали работы отечественных и зарубежных авторов [Анохина И.П., Коган Б.М., 1974, 1975; Анохина И.П., 1975, 1976; Коган Б.М., Нечаев Н.В., 1980; Сытинский И.А., 1980; Морозов Г.В., Анохина И.П., 1981, 1983; Feuerlein W., 1979, и др.], это объясняется возникающим при алкоголизме нарушением обмена катехоламинов - медиатора дофамина и гормонов адреналина и норадреналина. Систематический прием алкоголя активизирует как выделение, так и разрушение дофамина, являющегося химическим предшественником норадреналина и адреналина в цепи их синтеза, и самих гормонов симпатико-адреналовой системы - адреналина и норадреналина.

От содержания катехоламинов в организме зависят клинические проявления опьянения: избыточным содержанием высвободившегося норадреналина в гипоталамусе и среднем мозге объясняется фаза психического и двигательного возбуждения в опьянении, а после снижения концентрации норадреналина наступает фаза психической и двигательной заторможенности [Морозов Г.В., Анохина И.П., 1983].

Систематическое злоупотребление алкоголем приводит к дефициту дофамина и норадреналина, что вызывает снижение работоспособности, подавленное настроение, а поскольку прием алкоголя усиливает выброс катехоламинов, нормализует состояние и дает эйфоризирующий эффект, возникает постоянное или периодически возобновляемое первичное патологическое влечение к алкоголю, формирующееся, как говорилось выше, на стадии привычного пьянства и в I стадии алкоголизма. В зарубежной и отечественной литературе первичное патологическое влечение к алкоголю необоснованно называют «психической зависимостью от алкоголя», противопоставляя его вторичному влечению, называемому «физической зависимостью». Исследование нейрохимических механизмов формирования патологического влечения к алкоголю показывает, что такое разделение неправомерно - в основе того и другого лежат одни и те же нейрохимические процессы.

Повышение толерантности к алкоголю тоже в определенной степени связано с компенсаторным усилением синтеза катехоламинов, для разрушения которых требуются все большие дозы алкоголя [Морозов Г.В., Анохина И.П., 1983].

При формировании II стадии алкоголизма стимуляция синтеза катехоламинов приводит к постоянно повышенному их содержанию в крови - по данным И.П. Анохиной (1975, 1976), у больных алкоголизмом П. стадии в первое время после прекращения пьянства вне абстиненции концентрация дофамина в крови на 48% выше нормы. Этим объясняется усиление первичного патологического влечения к алкоголю и его компульсивность. Особенно резко повышается содержание дофамина при алкогольном абстинентном синдроме - более чем вдвое, на 108-1!4% выше нормы. Этим можно объяснить нейровегетативные и психические нарушения в абстиненции у больных во II стадии алкоголизма и непреодолимую потребность в опохмелении - второй вариант вторично™ патологического влечения к алкоголю. После опохмеления концентрация дофамина на некоторое время снижается и наступает облегчение, но алкоголь стимулирует его повышенный выброс, он вновь накапливается и требуется новая порция алкоголя.

Абстинентный синдром формируется, как правило, после 2-7 лет течения I стадии алкоголизма. В ряде случаев, особенно у подростков, при крайне интенсивной алкогольной интоксикации абстинентный синдром формируется значительно быстрее - в течение 1-1,5 лет Это так называемое ран нее похмелье. При малопрогредиентном течении алкоголизма абстинентный синдром может сформироваться через 7-10 лет злоупотребления алкоголем (позднее похмелье) На первых этапах формирования абстинентного синдрома, в течение первых 5-6 лет, когда нарастает толерантность к алкоголю и тяжелые алкогольные эксцессы чередуются с периодами потребления меньших доз алкоголя, абстинентные явления не столь тяжелые, проявляются еоматовегетативными и не врологическими расстройствами [Гофман А.Г., Графова И.В., 1979; Крылов Е.Н. и др., 1984; Минутко В.Л., Лифшиц Н.А., Лозинский И.Н., 1984]. Продолжительность выраженных абстинентных явлений при этом не превышает 2-3 дней, затем они облегчаются.

В дальнейшем, когда толерантность достигает максимума, в абстиненции, кроме общего недомогания, сердцебиения, повышения артериального давления, резкой потливости, общего тремора, тошноты, иногда рвоты (не в опьянении, а именно в абстиненции), поноса, резко выраженных статокинетических нарушений присоединяются и заметные не рано-психические расстройства. Прежде всего что нарушения сна: тревожный сон, часто с кошмарными сновидениями, иллюзорными расстройствами, иногда гипнагогическими галлюцинациями вплоть до абсолютной бессонницы.

Подавленное настроение, чувство стыда, раскаяния, вины могут формировать выраженные депрессивные состояния с суицидальными мыслями и тенденциями.

Наиболее тяжелые абстинентные явления сопровождаются судорожными припадками, элементарными галлюцинациями, особенно в ночное время на фоне абсолютной бессонницы, могут быть продромальной фазой алкогольного делирия.

Абстинентный синдром сопровождается выраженными и устойчивыми сдвигами биохимических показателей, электролитного баланса [Бокий И.В., Лапин И.П., 1976], нарушениями высшей нервной деятельности. Нормализация этих показателей наступает намного позже исчезновения клинических симптомов - через 2-6 нед.

В.С. Глебов, Н.Н. Попова (1986) с помощью структурно-динамического анализа 1 и II стадий алкоголизма выделили 3 «сквозных» синдрома на всем протяжении заболевания, начиная с I стадии. Помимо синдрома патологического влечения к алкоголю, выделены синдромы металкогольного токсикоза к системной алкогольной энцефало- и висцеропатии, которые возникают в I стадии, а при переходе во II стадию металкогольный токсикоз приобретает клинические признаки алкогольного абстинентного синдрома. Авторы выделяют токсическую, биохимическую и иммуноаллергическую составляющие металкогольного токсикоза, которые являются патогенетической основой начала формирования алкогольного абстинентного синдрома еще в I стадии заболевания.

Алкогольный абстинентный синдром, раз сформировавшись, неизбежно повторяется при возобновлении пьянства. Он еще больше, чем симптом утраты контроля, свидетельствует о необратимых изменениях реакции организма на алкоголь. Он не исчезает после лечения и многолетнего воздержания от алкоголя - при возобновлении злоупотребления алкоголем в прежних формах абстинентные явления выявляются в ближайшее время, наступает рецидив алкоголизма той же стадии, на которой началась ремиссия. В связи с этим тактика при лечении больных алкоголизмом должна быть однозначна: полное исключение спиртных напитков на всю дальнейшую жизнь.

Формы пьянства. В I стадии алкоголизма пьянство, как говорилось выше, непостоянное, в виде однодневных эксцессов, в значительной степени обусловленных внешними факторами, хотя бывают более длительные периоды непостоянного и даже постоянного, ежедневного пьянства, но без опохмеления. Во II стадии хронического алкоголизма выделяют 5 основных форм пьянства: однодневные эксцессы с опохмелением, непостоянное, постоянное, запойное и перемежающееся пьянство.

Однодневные эксцессы с опохмелением возникают при формировании I-II стадии алкоголизма. В отличие от I стадии больные во II стадии алкоголизма после однодневного эксцесса опохмеляются, хотя и относительно небольшим количеством алкоголя. Однодневные эксцессы во II стадии алкоголизма обычно чередуются с другими формами пьянства и лишь в редких случаях представляют собой основную форму. По данным А.Л. Игонина, С.А. Овсепяна (1983), эта форма пьянства была основной лишь у 5 из 718 обследованных ими больных (0,7%).

Непостоянное пьянство с опохмелением¹. При этой форме злоупотребления алкоголем в течение нескольких дней, реже 1-2 нед., ежедневно вечером употребляются опьяняющие количества спиртных напитков на фоне относительно невысокой толерантности. Похмельные явления относительно легкие, поэтому больной опохмеляется небольшим количеством алкоголя (кружка пива) или откладывает опохмеление до обеда (отставленное опохмеление). После протрезвления или опохмеления небольшим количеством алкоголя пьющий сравнительно трезв, сохраняет работоспособность. Периоды пьянства чередуются с периодами относительной трезвости, обусловленной служебной или семейной ситуацией, отсутствием средств для приобретения спиртных напитков и др. Периоды воздержания могут быть сравнительно длительными, число «трезвых» дней может быть таким же и даже больше, чем число дней пьянства. Непостоянное пьянство - благоприятная форма алкоголизма, характерная для переходной I-II стадии, при малопрогредиентном течении заболевания может продолжаться ряд лет.

Постоянное пьянство с опохмелением на фоне нарастающей или высокой толерантности. При этой форме употребление алкоголя ежедневное или почти ежедневное на протяжении ряда месяцев, а иногда и лет, употребляются опьяняющие количества спиртных напитков с утренним, дневным или вечерним опохмелением. «Трезвых» дней при этой форме пьянства значительно меньше, чем дней пьянства, а иногда их практически нет на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Ежедневные количества спиртных напитков колеблются, могут увеличиваться в связи с нарастанием толерантности, останавливаются на «плато», достигающем 0,75-1.5 л водки или эквивалентного количества других спиртных напитков в течение дня. Наибольшее количество алкоголя приходится на вечер, опьянение глубокое, в ряде случаев с амнестическими и сопорозными явлениями. Однако для опохмеления нужны относительно небольшие количества алкоголя, так как абстинентный синдром выражен нерезко, могут сохраняться работоспособность, социальные и семейные связи. Суррогаты, как правило, не употребляются. Течение такого заболевания обычно умеренно прогредиентное.

Запойное пьянство представляет собой наиболее тяжелую форму алкогольных эксцессов и определяет злокачественное течение алкоголизма. По нашим данным [Энтин Г.М., 1972], у большинства больных алкоголизмом II стадии, находящихся на стационарном лечении, пьянство запойное.

В отечественной литературе [Качаев А.К. и др., 1976] употребляется термин «псевдозапои» применительно ко II стадии алкоголизма. «Псевдозапои» противопоставляются «истинным», или циклическим, запоям, возникающим в П1 стадии заболевания. Однако Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин (1983) отмечают, что крайние (полярные) варианты истинных запоев и «псевдозапоев» встречаются редко, обычно преобладают смешанные формы и альтернативная квалификация этих синдромов затруднена. Следует полагать, что термин «псевдозапой», или «ложный» запой, совершенно неправомерен, так как любая форма запойного пьянства есть запой. Все формы запойного пьянства обусловлены единым патогенетическим механизмом - повышенным выбросом в кровь катехоламинов с необходимостью их нейтрализации приемом алкоголя. Типы запоев - кратковременные или длительные во II стадии алкоголизма объясняются сохранением защитно-компенсаторных механизмов, а периодичность (цикличность) запоев в III стадии объясняется снижением толерантности и прорывом этих защитно-охранительных механизмов.

Клинически запой проявляется неодолимой потребностью в приеме нового, опьяняющего (именно опьяняющего) количества алкоголя, как только наступает протрезвление. Влечение к алкоголю при этом насильственное, безудержное. Во время запоя периоды протрезвления очень кратковременные, их достаточно только для того, чтобы раздобыть очередную порцию алкоголя. В связи с этим абстинентный синдром не успевает полностью развернуться - больной практически все время находится в состоянии более или менее выраженного опьянения либо неполного протрезвления.

В начале II стадии алкоголизма, когда толерантность еще не достигает максимума, запои бывают кратковременными (2-3 дня, преимущественно в выходные, реже до 5-7 дней). Они возникают лишь после приема больших количеств спиртных напитков, чередуются с однодневными эксцессами и непостоянным пьянством с опохмелением. Кратковременные запои могут прерываться в связи с необходимостью идти на работу, при отсутствии денег на спиртное и по другим причинам. Абстинентный синдром по окончании кратковременного запоя выражен не столь сильно, после опохмеления небольшим количеством алкоголя заной прекращается на несколько дней - до следующей выпивки. Такую форму пьянства называют «ложными запоями», хотя, как говорилось выше, оснований к такому названию нет и правильнее их называть кратковременными запоями. Как разовые, так и суточные количества алкоголя при кратковременных запоях могут варьировать, длительность промежутков между запоями также может быть различной у одного и того же больного и зависит от внешних обстоятельств.

При дальнейшем нарастании толерантности, достижении ее максимума и переходе на «плато» длительность запоев возрастает до 1-3 нед. и более, а перерывы сокращаются, т.е. намечается периодичность запоев. Запои возникают практически после каждого употребления спиртных напитков, однодневные эксцессы и непостоянное пьянство прекращаются. Во время запоя спиртные напитки употребляются в более или менее равномерных количествах, с разной частотой, нередко и ночью, в сутки 0,8-1,5 л. водки, а в ряде случаев и больше (до 2-3 л). Влечение к алкоголю столь безудержное, что больные пропивают все свои деньги, продают за бесценок вещи, употребляют суррогаты (одеколон, политура и др.). К концу запоя намечается тенденция к снижению толерантности - количество алкоголя несколько снижается. В то же время усиливаются абстинентные явления, они не полностью купируются очередным приемом алкоголя. Больной пьет уже не для того, чтобы достичь эйфории, а лишь для облегчения тяжелых соматоневрологических и психических расстройств.

Абстинентный синдром после длительных запоев включает нарушение сна, сначала в форме относительной бессонницы, т.е. засыпание возможно только после приема относительно большого количества алкоголя, в состоянии опьянения. В конце запоя может наступить абсолютная бессонница, когда и после приема большого количества алкоголя наступает лишь поверхностный кратковременный сои с элементарными гипнагогическими и гипнопомпическнми галлюцинациями в виде шумов, звонков, окликов, с устрашающими сновидениями, вестибулярными расстройствами (ощущение падения, проваливания). Часто возникают выраженные депрессивные состояния, чувство тревоги, беспокойство, страх, больной испытывает раскаяние, виновность. При этом усиливаются сомато-вегетативные и статокинетические расстройства, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, диспепсические явления.

Если в конце запоя снижается переносимость алкоголя, то больной опохмеляется несколько раз в течение дня, но небольшими количествами спиртных напитков - «выхаживается». Несколько дней, реже 1-2 нед. после выхода из запоя держится астеническое состояние, больной воздерживается от спиртного, даже испытывает отвращение к алкоголю. Воздержанию способствует и то, что больной знает об опасности первой рюмки, которая неизбежно приведет к запою, и стремится оттянуть время. Однако в ряде случаев первичное влечение к алкоголю становится компульсивным и возникает «цепная реакция»: первая рюмка, утрата контроля, большое количество алкоголя, глубокое опьянение, опохмеление опьяняющим количеством спиртного, новый запой.

Межзапойные периоды могут быть различной продолжительности (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев) не только у разных больных, но и у одного и того же больного.

В ряде случаев в период запоя долго сохраняется относительно устойчивая толерантность к алкоголю, абстинентные явления при этом не нарастают, больные могут пить спиртное 3 раза в день, утром опохмеляться относительно небольшим количеством, после чего сохраняется работоспособность. Это форма, промежуточная между запойным и постоянным пьянством. Однако в отличие от постоянного пьянства через 1-3 мес. у больного возникают астенодепрессивные состояния, одышка, боль в области сердца и другие соматовегетативные нарушения, заставляющие прекратить пьянство, как правило, на несколько недель, реже - месяцев, до следующего запоя.

Перемежающееся пьянство характерно для перехода II стадии алкоголизма в III стадию и связано с начинавшимся снижением толерантности, т.е. прорывом защитно-охранительных механизмов. На фоне постоянного пьянства с употреблением установившихся для данного больного количеств алкоголя с утренним опохмелением периодически на протяжении нескольких дней употребляются более высокие дозы спиртного, вызывающие соответственно более глубокое опьянение и по клинической картине соответствующие запойному пьянству. После нескольких дней такого интенсивного пьянства в связи с утяжелением абстинентных явлений, выраженными соматоневрологическимн расстройствами больной либо возвращается к меньшим количествам алкоголя, либо делает кратковременные перерывы в пьянстве. А.К. Качаев и соавт. (1976), Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин (1983) считают эту форму злоупотребления алкоголем переходной между постоянным пьянством II стадии алкоголизма и периодическими (циклическими) запоями III стадии.

Кроме перечисленных основных 5 форм злоупотребления алкоголем во II стадии алкоголизма, могут быть и другие варианты: переходные, смешанные формы, особенно при сочетании алкоголизма с психопатиями, сосудистыми и другими органическими заболеваниями головного мозга, при выраженных заболеваниях внутренних органов, при сочетании алкоголизма с психическими болезнями.

Изменения личности. Во II стадии алкоголизма личностные изменения, наметившиеся еще в периоде привычного пьянства и в I стадии, значительно усугубляются, в психическом облике больных алкоголизмом укрепляются черты нравственного огрубения. Б.С. Братусь (1974), предлагающий рассматривать психопатологические проявления алкогольной болезни в концепции патологического развития личности, связывает со злоупотреблением алкоголем утрату социальной направленности личности, разрушение ее нравственных норм, потерю индивидуальной продуктивности и способности к творческому труду. В.Б. Альтшулер {1983), обследовавший 349 больных алкоголизмом (217 мужчин и 132 женщины), выявил у большинства из них черты нравственных и эмоционально-волевых нарушении: сужение круга интересов (89,7%), эмоциональное огрубение (90,5%), эгоцентризм (79,9%), непостоянство и лживость (70,8%), ослабление чувства долга (84,5%), притупление родственных чувств (81,7%). некритическое отношение к своей болезни (69,9%). Интеллектуально-мнестические нарушения встречались значительно реже: ухудшение памяти - у 39,5%, интеллектуальное снижение - у 26,7%, т.е. эмоционально-волевые нарушения возникают гораздо раньше, чем интеллектуально-мнестические.

Свойственны большинству больных алкоголизмом и достаточно четко проявляются во II стадии заболевания лживость и бесцеремонность, эгоистичность и эгоцентризм, чрезвычайное упорство при изыскании средств для выпивки, игнорирование интересов семьи, близких людей, легкомыслие, переоценка своей личности, хвастовство, приписывание себе несуществующих заслуг. Больной алкоголизмом охотно берется за дело, которое ему заведомо не под силу, дает обещания, которые не сможет выполнить. Разоблаченный во лжи, он нисколько этим не смущается и продолжает лгать. Алкогольные изменения личности нередко сопровождаются грубым юмором - склонностью к плоским, часто пошлым шуткам, имеющим целью унизить, оскорбить окружающих, подметить недостатки и грубо, бестактно их высмеять.

Во II стадии алкоголизма в той или иной степени выражены аффективные расстройства. И.Г. Ураков, М.Л.Рохлина (1983) выявили аффективные расстройства у 28,3% больных алкоголизмом - у 19,6% они укладывались в рамки психопатии и у 8,7% - в рамки невротических состояний. По данным зарубежных авторов, аффективные расстройства у больных алкоголизмом достаточно часты и встречаются у 35% больных первичным алкоголизмом [Cooney J. et al., 1979].

Аффективные расстройства у больных алкоголизмом непосредственно связаны с состояниями опьянения, абстиненции и воздержания и проявляются в выраженных колебаниях настроения. Беспричинная веселость, общительность, оптимизм в состоянии опьянения сменяются подавленностью, мрачностью, злобностью, гневливостью в состоянии абстиненции и при воздержании от алкоголя. В.А. Лавренко, Г.В. Шестакович, С.В. Рокутов (1985), И.Г. Ураков, М.Л.Рохлина, Е.А. Яскевич (1986) указывают на тенденцию к тревоге, замкнутости, эмоциональной лабильности, депрессиям в процессе формирования алкоголизма. Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин (1983) подчеркивают, что депрессивный аффект при алкоголизме неустойчив и может быстро исчезать. Однако И.И. Лукомский (1972) описал алкогольное слабодушие и дисфории с приступами отчаяния, чувства безысходности вплоть до раптусов с суицидальными тенденциями и попытками, которые наиболее выражены в состоянии абстиненции после запоев.

Очень характерны и своеобразны нарушения волевой сферы во II стадии алкоголизма. Больные проявляют крайнюю настойчивость, изобретательность и изворотливость при изыскании средств на приобретение спиртных напитков. Они легко поддаются дурному влиянию, совершают неблаговидные поступки и даже преступления. Вполне понятно, что это объясняется стремлением реализации компульсивного влечения к алкоголю.

Первичное патологическое влечение к алкоголю сопровождается ослаблением волевых задержек в ситуациях, связанных с воздержанием от алкоголя. Несмотря на заверения и клятвы перестать пить, в которые больной сам искренне верит, в соответствующей ситуации он напивается, забыв о клятвах, и не чувствует стыда за свое поведение.

Интеллектуально-мнестическое снижение во II стадии алкоголизма выражено, как правило, незначительно и далеко не у всех больных, о чем свидетельствуют приведенные выше данные В.Б. Альтшулера (1983). Оно проявляется в ухудшении внимания, истощаемости, некотором ослаблении памяти, преимущественно способности к запоминанию и приобретению новых навыков, при достаточном сохранении прежних запасов знаний. Отмечаются поверхностность суждений, значительное снижение критической оценки своей личности, поведения, положения в семье и на работе. Больной проявляет легкомыслие по отношению к своему здоровью, особенно снижена критика к злоупотреблению алкоголем. Во II стадии алкоголизма обычно нарушены и утрачены социальные и семейные связи, больные работают по сниженной квалификации и переходят на неквалифицированную работу, допускают асоциальное поведение, нарушения общественного порядка. По данным А.К. Качаева, И.Г. Уракова (1975), социальный статус снижен у 47% мужчин и 64,4% женщин, больных алкоголизмом, асоциальное поведение свойственно 54,5% мужчин и 81,7% женщин.

Социальная декомпенсация и глубина личностных изменений в значительной степени зависят и от преморбидных личностных особенностей, в первую очередь от аффективной патологии в анамнезе [Лавренова П.Н., 1980; Небаракова Т.П., 1984], органических поражений головного мозга [Калина О.М., 1980] и др.

У некоторых больных и во II стадии алкоголизма особенно при ее переходе в III стадию личностные изменения могут быть столь стойкими и выраженными, что ряд авторов [Банщиков В.М., Короленко Ц.П., 1968; Виленский О.Г., 1972; Гирич Я.П., 1975] рассматривают их как псевдодементные состояния.

В отечественной литературе последних лет выделяются различные варианты изменений (заострений) личности во II стадии алкоголизма (Свининников С.Г., 1969; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973; Братусь Б.С, 1974; Качаев А.К., Иванец Н.Н., Игонин А.Л. и др., 1976; Бурно М.Е., 1981; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983; Кондратенко В.Т., Скугаревскнй А. Ф., 1983, и др.]. Из всех выделенных типов чаще встречаются эксплозивный (психопатоподобный), неустойчивый, астенический и синтонный.

При эксплозивном типе изменений личности преобладают раздражение, недовольство, неприязнь, злобность, гневливость, приводящие в ряде случаев к агрессивным поступкам. Поведение больных напоминает поведение психопатических личностей из круга возбудимых (психопатоподобный вариант), в других случаях бывают вязкость аффекта, дисфории, прямолинейность, требовательность (эпилептоидный вариант). При неустойчивом типе отмечают нестойкость интересов и целей, неспособность к систематическому труду, стремление к веселому времяпрепровождению в кругу собутыльников, повышенную внушаемость, подверженность антисоциальному влиянию. Астенический тип изменении личности отличают раздражительная слабость, проявляющаяся в раздражительности, возбудимости, обидчивости, склонности к бурным аффективным вспышкам. Больным свойственны истощаемость при умственных и физических нагрузках, переход от возбуждения к вялости, апатии, заторможенности. При си и тон ном типе преобладает беспричинно повышенное настроение с оптимизмом, самодовольством, хвастливостью. Больные излишне общительны, склонны к грубому юмору, но без стремления обидеть окружающих.

Другие типы заострения личности (дистимический, истерический, шизоидный) встречаются значительно реже (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983]. При переходе II стадии алкоголизма в III стадию заострение личности нивелируется и усиливается интеллектуально-мнестические снижение.

Алкогольные психозы - наиболее тяжелое и опасное проявление алкоголизма. Психозы возникают во II и III стадиях заболевания, как правило, при запойном пьянстве. С.Г. Жис-ин (1965) указывал, что острые алкогольные психозы возникают при давности алкоголизма 5 лет и более (со времени сформировавшегося абстинентного синдрома), на фоне тяжелого алкогольного абстинентного синдрома, который сам по себе содержит элементы психотических состояний. В.М. Белоусова и соавт. (1983) рассматривают психотические варианты абстинентного синдрома - «пределириозные состояния» как неразвернутые, стертые алкогольные психозы. Это подтверждают данные Г.В. Морозова, И.П. Анохиной (1983), согласно которым при тяжелом абстинентном синдроме содержание дофамина крови возрастало на 114% выше нормы. Авторы рассматривают это как пределирий. В состоянии алкогольного делирия содержание дофамина превышало норму на 358%- Увеличение содержания дофамина в крови свидетельствует о качественно новом психопатологическом состоянии- алкогольном психозе. Следовательно, алкогольные психозы следует рассматривать как этап алкоголизма, на что указывают А.А. Портнов (1971), И.И. Лукомский (1974), А.Г. Гофман (1974) и др. Некоторые авторы называют алкогольные психозы «металкогольными» [Wyss R., 1967], подчеркивая этим их связь с последствиями алкогольной интоксикации.

Для II стадии алкоголизма характерны острые алкогольные психозы - алкогольный делирий, галлюциноз, реже встречаются острые алкогольные паранойды (острые бредовые психозы алкоголиков). Из затяжных и хронических алкогольных психозов наиболее типичен алкогольный бред ревности, реже возникают алкогольные энцефалопатии. Возможны также атипичные острые, затяжные и хронические алкогольные психозы на измененной почве (травмы, сосудистые заболевания головного мозга и др.), психозы при вторичном алкоголизме. Основные клинические проявления алкогольных психозов излагаются в соответствующих разделах.

Диагностика II стадии алкоголизма не вызывает затруднений, так как клинические признаки выражены отчетливо и имеют достаточную давность.

В «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» 9-го пересмотра (рубрика 303.2) приводится следующее определение II стадии хронического алкоголизма: злоупотребление алкоголем с абстинентными состояниями, сопровождающимися соматовегетативными расстройствами, нарастающей или максимальной толерантностью к алкоголю, многодневным употреблением алкоголя в виде «псевдозапоев» или постоянного пьянства. Изменения личности, как правило, ограничиваются заострением преморбидных особенностей.

Наиболее существенным диагностическим признаком II стадии алкоголизма являются формирование и становление алкогольного абстинентного синдрома с потребностью в опохмелении. По этому признаку можно судить о моменте перехода I стадии алкоголизма во II стадию. Понятно, что переход от одной стадии к другой - процесс постепенный. Как правильно указывает А.А. Портнов (1962), больной не может лечь в постель в I стадии алкоголизма, а проснуться уже во II стадии. Переход между I и II, так же как и между II и III стадиями, длится, как правило, несколько лет, реже месяцев. Не полностью сформированный абстинентный синдром следует рассматривать как переходную, I-II стадию.

Главным критерием не полностью сформировавшегося алкогольного абстинентного синдрома является непостоянное опохмеление. Первичное патологическое влечение к алкоголю при этом может быть компульсивным, но вторичное патологическое влечение, особенно его второй вариант (влечение к опохмелению), может быть выражено значительно слабее. Толерантность может быть достаточно высокой, но продолжает нарастать, в переходной стадии она еще не достигает максимума. Амнестические формы опьянения с полной амнезией (в отличие от алкогольных палимпсестов в I стадии) уже есть, но бывают не после каждого алкогольного эксцесса. Очень важным диагностическим критерием переходной I-II стадии являются формы пьянства, тесно связанные с абстинентным синдромом: это однодневные эксцессы с опохмелением, непостоянное пьянство с опохмелением, постоянное пьянство на фоне нарастающей толерантности и кратковременные запои. В переходной I-II стадии может быть частично сохранен ситуационный контроль потребления спиртных напитков, изменения личности выражены незначительно, в ряде случаев сохранены социальные и семейные связи. Алкогольные психозы в переходной I-II стадии возникают крайне редко, лишь под влиянием каких-либо дополнительных факторов (заболевание, травма, обстоятельства, способствующие интенсивной алкоголизации и т.п.). Диагноз переходной I-II стадии ставится, как правило, при относительно небольшой давности алкоголизма, так как полное формирование абстинентного синдрома занимает в большинстве случаев 1-2 года.

Продолжительность II стадии алкоголизма от ее полного формирования до перехода в III стадию 10-12 лет при прогреднентном течении алкоголизма. При лечении алкоголизма, длительных терапевтических ремиссиях продолжительность II стадии может увеличиваться до 15-20 лет. II стадия может не перейти в Ill стадию до конца жизни больного.