Стрикалов А.В. Алкоголизм: Хитрости и тонкости:

Насколько часто злоупотребление алкоголем осложняется развитием алкоголизма? В экономически развитых странах количество алкоголиков среди населения составляет, по крайней мере, 5%. При этом нужно исключить из подсчета детей, стариков, убежденных трезвенников. По данным J. Zourbas (1981), во Франции злоупотребляет алкоголем 10% населения, из которых 4,4% - больные алкоголизмом, т.е. заболевает алкоголизмом около половины злоупотребляющих. Н.Я. Копыт (1977) приводит данные, согласно которым 14,1% злоупотребляющих диагностированы как больные алкоголизмом, т.е. заболевает алкоголизмом одна седьмая часть злоупотребляющих. При целенаправленном же изучении злоупотребляющих количество больных алкоголизмом среди них оказывается более 40%, т.е. алкоголизмом заболевает также почти половина злоупотребляющих.

Ретроспективно, анализируя начало болезни у госпитализированных пациентов, можно определить некоторые признаки повышенного риска развития алкоголизма не только по тем социально-психологическим и биологическим конституциональным, генетическим параметрам. Некоторые прогностические признаки можно уловить при первых приемах спиртных напитков.

М. Schuckit (1985) угрожающим считает малый субъективный эффект опьянения, эйфории. Мы отмечаем значение выраженного эффекта активации. Ю.В. Шаламайко (1975) видит признаки повышенного риска алкоголизма в высокой изначальной толерантности (она свидетельствует и о будущем очень высоком подъеме), анорексии в опьянении и на утро следующего дня в раннем пробуждении, одновременной с началом знакомства со спиртным потере количественного контроля, слабом проявлении рвоты, вегетативной симптоматике в послеиптоксикационном периоде. Как полагает Ю.В. Шаламайко, отсутствие вегетативной дизрегуляции после опьянения снижает риск алкоголизма в 20 раз; увеличивает риск алкоголизма в 30 раз изначальная положительная мотивация потребления. Чем медленнее растет толерантность, чем интенсивнее и дольше длится рвота, тем медленнее развиваются симптомы алкоголизма.

Алкоголизм - постепенно формирующееся, хроническое заболевание. Мы не можем датировать его начало с точностью дня или месяца. Не случайно проводимые исследования, посвященные закономерности развития болезни, расчленяют течение на 3-месячные и даже 3-летние временные отрезки.

Первые признаки заболевания, знание которых чрезвычайно важно для успешного лечения и профилактики, давно служат предметом изучения отечественных наркологов. Впервые И.В. Стрельчук (1940) в качестве признаков начала болезни отметил патологическое влечение к алкоголю, неврастенический синдром и неспособность самостоятельного отказа от спиртного. А.А. Портнов (1959) в число симптомов начала алкоголизма включил также изменение реакции организма на алкоголь, исчезновение рвоты при передозировке, рост переносимости, усиление влечения после первой рюмки, раннее пробуждение на следующее утро, изменение мотивов потребления (пьянство как самоцель), питье в одиночестве (попытка скрыть чрезмерность потребления). Он описал потерю количественного и ситуационного контроля. Последние два симптома алкоголизма укладываются в симптом утраты «волевого контроля», впервые обозначенный в нашей литературе Н.В. Канторовичем и А.И. Оссовским (1935). Утрата количественного контроля была отнесена им к началу заболевания, так же как палимпсесты опьянения, отмеченные у больных алкоголизмом еще К. Бонгеффером. А.А. Портнов впервые дифференцированно оценил симптом патологического влечения, показав две его формы - обсессивную (борьба мотивов «пить - не пить») и компульсивную (непреодолимость потребности пить), отнеся к началу болезни лишь обсессивное влечение.

По существу начало алкоголизма описал Е. Jellinek (1960) как форму «альфа-алкоголизм». Однако Е. Jellinek считал эту симптоматику не началом, а самостоятельной формой болезни. Не видя последовательности появления и особенностей развития симптомов, он утверждал, что выделенные им формы алкоголизма (альфа-, бета-, гамма-, дельта- и др.) могут переходить одна в другую, а для обозначения всех возможных форм алкоголизма не хватит, по его мнению, букв греческого алфавита.

А.А. Портнов обобщил (1962) наблюдаемые симптомы, выделив синдром измененной реактивности, а динамически проследив развитие симптоматики, установил трехстадийную систематику алкоголизма. К I стадии алкоголизма (вначале неудачно названной неврастенической) он отнес симптоматику, которая исследовалась также его сотрудниками. Нами в качестве начального был описан симптом снижения седативного эффекта алкоголя.

В дальнейшем в исследовании Ю.В. Шаламайко (1971), посвященном изучению последовательности и сроков развития симптомов алкоголизма, к началу заболевания были отнесены, помимо указанных выше симптомов, исчезновение отвращения к спиртному после передозировок и противодействие среды растущему злоупотреблению в соответствующих случаях. Оба признака возникают ранее утраты количественного контроля и исчезновения рвоты соответственно за 11/2 и 1 год на фоне толерантности, возросшей в 4 раза по сравнению с начальной. И.Г. Ураков и В.В. Куликов (1977) начальными симптомами болезни считают появление некоторой индивидуальной системы потребления.

Г.В. Морозов (1983) в руководстве по алкоголизму относит к начальной стадии следующие симптомы: учащающееся эпизодическое влечение (первичное, не связанное с присутствием алкоголя или продуктов его метаболизма в организме), преобладающее однократное потребление спиртных напитков, снижение количественного контроля, повышение переносимости алкоголя; актуализация влечения тесно связана с ситуационными факторами. О завершении начальной стадии и о переходе во II стадию (этап I-II стадии) свидетельствуют короткие (2–3 дня) псевдозапои, приуроченные к ситуационным моментам, предрасполагающим к выпивке (получение зарплаты, праздник), начальные картины измененного опьянения, начало формирования абстинентного синдрома.

Н.Н. Иванец и А.Л. Игонин (1983) к началу алкоголизма относят первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные амнезии. Клиническая картина может заметно варьировать в зависимости от различной выраженности трех последних симптомов; с диагностической точки зрения особо важно первичное влечение. Н.Н. Иванец и А.Л. Игонин указывают на сложность выявления в ряде случаев первичного влечения, если оно маскируется ситуационными факторами, на существование таких форм начальной стадии алкоголизма, когда очень трудно отграничить их от бытового злоупотребления (при малой выраженности и очень медленном прогрессировании всех признаков). Толерантность увеличивается в 2–3 раза; показателями растущей переносимости служат исчезновение рвотного рефлекса и переход от слабых спиртных напитков, если они соответствовали вкусам и привычкам, к любым крепким напиткам. Под алкогольными амнезиями, наблюдавшимися в I стадии, авторы подразумевают запамятование событий в финальном периоде алкогольного эксцесса, называя эти амнезии «наркотическими».

Последнее обстоятельство - отнесение амнезий к признакам I стадии - очень наглядно демонстрирует нечеткость существующих понятий начала болезни. В то же время А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая (1971) рассматривают этот симптом как переходный ко II стадии показатель, а для I стадии считают характерными палимпсесты; Ю.В. Шаламайко (1975) обнаружил между палимпсестами и амнезиями дистанцию в 1 3/4 года, а между амнезиями и абстинентным синдромом - последующий интервал в 1 1/4 года. Подтверждают эту ситуацию и некоторые другие работы.

Г.П. Колупаев (1978) среди признаков бытового пьянства описывает психические изменения (раздражительная слабость, эксплозивные реакции, снижение порога чувствительности ко всем раздражителям, нарушения сна) и нейродисциркуляторную дистонию, что традиционно рассматривается как симптом алкоголизма.

В исследованиях Э.Е. Бехтеля (1984, 1986), посвященных злоупотреблению спиртными напитками как этапу формирования алкоголизма, обосновывается понятие «преалкоголизм» - форма привычного пьянства. Преалкоголизм, по мнению Э.Е. Бехтеля, включает как продромальные стадии заболевания, закономерно переходящие в болезнь, так и крайние варианты нормы, не выявляющие тенденции к дальнейшему развитию. Э.Е. Бехтель в преалкоголизме считает «оправданным выделение ряда симптомов на донозологическом уровне» и относит к преалкоголизму некоторые из симптомов, характерные для I стадии болезни (исчезновение защитного рвотного рефлекса, палимпсесты, «более постоянное желание выпить», подавление которого «может вызвать определенные трудности», «потребность в алкоголе»). Симптом влечения отмечает на этапе бытового пьянства Г.М. Энтин.

Нельзя искать выход из трудностей ранней диагностики в размывании границ болезни, в поисках признаков болезни до болезни (симптомов на донозологическом этапе). Злоупотребление - не болезнь, а подверженность одной из многих окружающих нас вредностей при возможном сохранении гомеостаза, пределы которого широки. При нарушении гомеостаза развиваются многоликие последствия - социальные, биологические, лишь одним из которых является алкоголизм. Последствием злоупотребления алкоголем могут быть соматическая болезнь, социальная катастрофа, провокация эндогенного психоза, смерть. Злоупотребление есть условие, необходимое, но недостаточное для развития алкоголизма, не каждый случай злоупотребления приводит к алкоголизму. Если же это происходит, то с какого этапа злоупотребления нужно отсчитывать начавшееся заболевание?

Само злоупотребление оценивается различно - сочетанием количества и частоты потребления, а мы полагаем, что в первую очередь - последствиями потребления. И.В. Бокий видит в факте систематического приема спиртного уже болезненное состояние, обосновывая свою точку зрения тем, что для систематической алкоголизации необходимы возросшая толерантность и влечение.

Н.Н. Иванец не считает факт систематичности потребления достаточным для клинической оценки: это может быть обусловлено обычаями микросреды; диагноз, по его мнению, требует большей совокупности симптомов.

Различные толкования начала болезни, расширение границ начальной, I, стадии, как до пределов бытового пьянства, так и до пределов II стадии объясняются во многом тем, что нами недостаточно четко осознаются качественные различия отдельных этапов.

Когда-то качественным отличием алкоголизма от неалкоголизма служил лишь абстинентный синдром: если злоупотребляющий алкоголем не испытывал потребности опохмеления, ему не ставился диагноз алкоголизма. Более того, если такая потребность была, но злоупотребляющий воздерживался от приема спиртного утром, оттягивая опохмеление до вечера (какой распространенный случай!), он считался бытовым пьяницей. Именно поэтому систематика А.А. Портнова (1962), предложившего на основе одного из сквозных симптомов - изменения переносимости - трехстадийное разделение болезни (рост толерантности - I стадия, стабилизация высокой толерантности - II стадия, падение толерантности - III стадия), при котором абстинентный синдром соответствовал II стадии болезни, не была легко принята психиатрами старшего поколения.

Слепое следование какой-либо схеме, ориентация только на один какой-либо определяющий I стадию болезни признак без учета сопутствующей симптоматики приводят к ошибочным суждениям и размывают границу болезни. Причина в том, что, например, амнезия или изменение переносимости спиртных напитков наблюдается как в пределах нормы (сопорозное опьянение при случайной передозировке, рост толерантности параллельно взрослению человека), так и в пределах бытового пьянства и злоупотребления. Хотя Ю.В. Шаламайко (1975) была сделана попытка измерить подъем толерантности «физиологической» в пределах бытового пьянства и алкоголизма (оказалось, что алкогольная симптоматика появляется при толерантности, в 4 раза превышающей начальную), полученные им данные имеют общее, ориентировочное, значение. Мы также будем придерживаться этих ориентировочных показателей. Но нельзя не отметить, что известны случаи развития алкоголизма при 2-3-кратном увеличении начальной толерантности и продолжающегося пьянства без признаков алкоголизма при 4-5-кратном увеличении.

Выходом из создавшегося затруднения может быть только формулировка понятия «продром алкоголизма» с обоснованием этого понятия качественной характеристикой, а не перечнем симптомов, который всегда может служить предметом неплодотворной дискуссии. Качественная характеристика продрома должна отличать его, с одной стороны, от злоупотребления вне границ болезни (бытового пьянства), с другой - от I стадии алкоголизма как определенной нозологической сущности.

Причины подросткового пьянства

Обычно это бывает, так сказать, «невинная» рюмочка в честь дня рождения или другого торжества. И хотя это происходит с согласия родителей, в кругу семьи, все же и такое приобщение детей к вину опасно. Ведь стоит раз прикоснуться к спиртному, как уже снимается психологический барьер и подросток чувствует себя вправе выпить с товарищами или даже одному, если появляется такая возможность. Недаром в народе говорят: «Реки начинаются с ручейка, а пьянство с рюмочки».

В целом, мотивы употребления спиртного подростками делятся на две группы. В основе мотивов первой группы лежит желание следовать традициям, испытать новые ощущения, любопытство и т.п. Формированию этих мотивов способствуют некоторые свойства психики несовершеннолетних, пробуждающееся в них чувство взрослости, желание быть как все, стремление подражать старшим и т.п. Возрастными особенностями подростков в определенной мере можно объяснить и употребление ими спиртных напитков «для храбрости». Этот мотив связан с отсутствием у несовершеннолетних жизненного опыта, знаний, позволяющих им свободно вступать в общение с окружающими (например, лицами более старшего возраста, девушками). Кроме того, определенной части несовершеннолетних свойственна застенчивость как черта характера, проявляющаяся сильнее в молодости, чем в зрелом возрасте. Отсюда переоценка таких качеств личности, как смелость, физическая сила. В нетрезвом виде кажущееся обладание этими качествами нередко переходит в развязность.

Итак, еще до первого знакомства со вкусом алкоголя у подростка образуется определенное представление об этом продукте, о его особом, как неправильно принято думать, приятном возбуждающем действии. Но первое знакомство с алкоголем неожиданно оказывается совершенно не таким, каким оно вам представлялось: «горький вкус» водки, жжение во рту, головокружение, тошнота и в ряде случаев рвота даже от однократного приема небольших доз.

После такого неприятного знакомства большинство подростков некоторое время избегает алкоголя. Однако в возрасте 13-16 лет в связи с какими-либо событиями (окончание восьмилетней школы, поступление в учебное заведение, праздники, дни рождения, свадьбы и т.п.) соблазн выпить вино возобновляется, причем постепенно он начинает приобретать новое психологическое содержание.

В связи с этим особого внимания заслуживает вторая группа мотивов потребления алкоголя, которые формируют пьянство как тип поведения правонарушителей. В число этих мотивов входит стремление избавиться от скуки. В психологии скукой называют особое психическое состояние личности, связанное с эмоциональным голодом. У подростков этой категории утрачен или существенно ослаблен интерес к познавательной деятельности. Подростки, потребляющие спиртное, почти не занимаются общественной работой. Существенные сдвиги наблюдаются у них в сфере досуга. Эти ребята меньше интересуются художественной литературой, редко участвуют в самодеятельности, почти не бывают в театре, утрачивают интерес к серьезной музыке, живописи. Правда, они любят кино, но зачастую только за его развлекательную сторону.

Внутренняя духовная ограниченность, неумение хорошо проявлять себя в школьном коллективе обусловливают частое употребление подростками алкоголя ради самоутверждения в уличной группе товарищей. Сама по себе потребность в самоутверждении в подростковом возрасте обычна и понятна. Все дело в средствах самоутверждения. Отсутствие у пьющего подростка навыков полезной деятельности (учебной, трудовой) и интереса к ней приводит его к потреблению спиртного как к форме самоутверждения, влекущей, однако, за собой очень пагубные последствия.

Наконец, некоторые подростки потребляют спиртное, чтобы снять с себя напряжение, освободиться от неприятных переживаний. Напряженное, тревожное состояние реально может возникнуть в связи с отчужденным положением их в семье, школьном коллективе.

Анализ проведения свободного времени подростками, склонными к употреблению алкоголя, показывает, что в целом для них характерно примитивное, бесцельное времяпрепровождение: игра в карты и домино, в том числе на деньги, многочасовое прокручивание пластинок, магнитофонных записей, «бренчание» на гитарах, праздное гуляние по улицам, посещение баров, кино.

Проведение свободного времени преимущественно с друзьями типично для подростков. И хотя подростковые группы складываются стихийно, их составляют ребята, близкие по уровню развития, запросам и интересам. Но если подростковая группа не объединена какой-либо полезной деятельностью, в ней преобладает «пустое» времяпрепровождение скучающих несовершеннолетних, и такая группа становится благодатной почвой для распития спиртных напитков.

Большинство подростков знает о вредном влиянии алкоголя, но среди них также распространено мнение о «пользе» алкогольных напитков, которые расцениваются как показатель взрослости, что косвенно поддерживается некоторыми зарубежными произведениями литературы и киноискусства, где смакуется и даже поэтизируется состояние опьянения. В них молодежи навязывается ложная мысль, что в жизни взрослого человека пьяные застолья - дело обыденное и поэтому непредосудительное.