Организация наркологической помощи и ухода для женщин: тематические исследования и накопленный опыт:

О методах привлечения женщин к лечению говорилось в общих чертах в главе 4. В главе 5 рассматриваются вопросы о том, что нужно сделать, чтобы в ходе структурированного лечения учитывались интересы женщин исходя из методик, описанных в предыдущей главе, а также в других публикациях серии "Материалы по вопросам лечения наркомании", особенно в издании Лечение наркомании и реабилитация: практическое руководство по планированию и осуществлению [1]. Для их применения при планировании и разработке индивидуальных программ или систем услуг, предоставляемых женщинам, необходимо знать факторы, влияющие на возникновение и развитие в различных социально-культурных условиях проблем, связанных с потреблением женщинами психоактивных веществ, понимать, как в различных странах организованы и финансируются службы, осуществляющие лечение от злоупотребления психоактивными веществами, и насколько приемлемы различные методы лечения. Например, в некоторых странах "разговорной психотерапии" уделяется меньше внимания, чем фармакотерапии, поэтому использование некоторых из этих методов может быть ограниченным.

В издании Лечение наркомании и реабилитация излагаются следующие элементы комплексной системы лечения: общедоступные службы (предоставляющие информационно-консультационные услуги прямо на улицах или на уровне общин), о которых говорилось в предыдущей главе; и структурированное лечение, которое включает дезинтоксикацию как стабилизационный этап лечения, реабилитацию как этап профилактики рецидива (в том числе фармакологическое лечение) и обслуживание после окончания лечения. В рамках структурированного лечения имеется возможность выбора между лечением в стационаре и амбулаторным лечением.

В этой главе после общего обзора теоретических положений и принципов рассматриваются организационные вопросы, этапы лечения, вопросы оценки и планирования лечения, психосоциальные и фармакологические лечебные меры и особые потребности беременных женщин и женщин с детьми.

Как уже упоминалось выше, лечение с учетом гендерных особенностей связано с программами, в которых учитываются потребности женщин по всем вопросам разработки и осуществления программ. Перечень того, что понимается под "учетом гендерных особенностей", приводится во вставке 13. Одни службы смогут, вероятно, включать различные аспекты этого перечня в свои программы, другие пожелают, очевидно, определить приоритетность аспектов, которые они могли бы включить в свою работу с учетом сложившихся обстоятельств и наличных ресурсов.

Теория и принципы

Возможно, эклектичные с точки зрения методики консультирования программы лечения строятся на общих теоретических положениях и принципах, которые определяют рамки программирования, наполнение программ содержанием и подготовку программных материалов, и обеспечивают "единообразное информирование пациентов со стороны всех сотрудников, а также лечение пациентов исходя из общих философских воззрений и ценностей в том, что касается женщин" [4].

В последнее время на лечение женщин от злоупотребления психоактивными веществами оказывают влияние теории психического развития женщин и признание центральной роли межличностных отношений и связей в самооценке женщин; признание целесообразности применения таких методик консультирования, которые расширяют права и возможности женщин и укрепляют их уверенность в себе; и необходимость признания психических травм, пережитых женщинами, и лечения от них. Во вставке 14 в качестве примера приводятся принципы учета гендерных особенностей. О практическом применении этих принципов сообщается в тематических исследованиях, указанных в данной главе.

ВСТАВКА 13 ЧТО ОЗНАЧАЕТ "УЧЕТ ГЕНДЕРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ"

"Учет гендерных особенностей" предполагает [2, 3]:

- создание безопасной обстановки, способствующей учету интересов женщин, оказанию им поддержки и поощряющей укрепление доверия и установление контактов и связей;
- теоретическое обоснование, отражающее жизненный опыт женщин и реальную действительность;
- разработка программ с учетом психологических и социальных потребностей женщин;
- использование методов и подходов в области лечения (например, межличностных), которые затрагивают такие вопросы, как физическое, сексуальное и эмоциональное насилие, отношения в семье, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства питания и другие сопутствующие расстройства;
- возможность получить знания в ряде общеобразовательных и специальных областей (включая нетрадиционную профессиональную подготовку);
- подход к лечению и подготовке исходя из сильных сторон и возможностей женщин, уделение особого внимания деятельности, ориентированной на расширение прав и возможностей женщин, и повышение эффективности лечения благодаря работе над собой;
- наличие персонала, отражающего состав пациентов с точки зрения пола, расы, этнической принадлежности, языка и результатов лечения;
- наличие образцов для подражания и наставников-женщин аналогичной расовой, этнической и культурной принадлежности;
- использование инструментов оценки с учетом гендерных особенностей и разработка индивидуализированных планов лечения, обеспечивающих соответствие курса лечения выявленным потребностям или возможностям каждого пациента;
- просвещение и консультирование по вопросам физического здоровья (беременности, питания, устранения стресса, лечения ВИЧ/СПИДа, гепатита, заболеваний, передаваемых половым путем) и психического здоровья (посттравматического нервно-психического расстройства, депрессий);
- уделение особого внимания просвещению родителей, воспитанию и поддержанию связей (либо восстановлению связей) с детьми (в соответствующих случаях);
- обеспечение окружения, благоприятного для детей, и проведение мероприятий для детей (в зависимости от возраста), а также, в случае лечения в стационаре, уход за детьми по месту лечения;
- связь с общинными учреждениями в целях обеспечения благоприятного и свободного от наркотиков домашнего окружения, работы, наркологического лечения, создания групп взаимопомощи, охраны детства, борьбы с насилием в семье, просвещения родителей, ухода за детьми, создания групп помощи со стороны сверстников, охраны здоровья, психического здоровья, лечения от ВИЧ/СПИДа, дневного лечения и последующего обслуживания;
- подготовка персонала по месту работы с учетом гендерных и культурных особенностей.

ВСТАВКА 14 РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ ГЕНДЕРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

В гендерной области: признать, что гендерный подход должен быть особым.

Применительно к среде: создать атмосферу безопасности, уважения и достоинства.

В области межличностных отношений: разработать политику, определить практические шаги и подготовить программы, в которых учитываются межличностные отношения и которые содействуют установлению здоровых отношений с детьми, семьей, близкими и с общиной.

В области услуг: решать вопросы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, психическими травмами и психическим здоровьем, путем предоставления всеобъемлющих и комплексных услуг на соответствующем культурном уровне.

В области социального и материального положения: обеспечить женщинам возможность улучшения их социального и материального положения.

Применительно к общине: создать систему общинного наблюдения за пациентами с предоставлением им всеобъемлющих услуг на основе сотрудничества [5].

Организация программ

При планировании и проведении лечения женщин от злоупотребления психоактивными веществами предстоит решить некоторые организационные вопросы. Решение этих вопросов будет зависеть от условий, в которых будет разрабатываться программа, и наличия ресурсов.

Структура программы

К программам, учитывающим гендерные особенности женщин, относятся:

- предназначенная только для женщин автономная программа со своей собственной структурой управления (совет директоров);
- предназначенная только для женщин программа, осуществляемая в рамках более крупной организации; или
- программа, предназначенная как для женщин, так и мужчин, некоторые компоненты которой ориентированы только на женщин.

Указанные в настоящей публикации проекты охватывают все указанные административные структуры. Программы могут также предусматривать представительство женщин в структурах управления и руководства в зависимости от культурного контекста, в рамках которого они разрабатываются. Например, автономные предназначенные только для женщин программы могут предусматривать ведущую роль женщин в системе управления, а их устав может содержать положения, предусматривающие, что большинство членов совета должны составлять женщины и/или что определенные должности в совете должны занимать женщины.

Независимо от структуры, программы могут также предусматривать, что некоторые управленческие должности предназначаются только для женщин. Пациенты-женщины могут рассматривать женщин на руководящих должностях как образец для подражания. Программы в рамках более крупной административной структуры могут предусматривать создание консультативного комитета. Консультативный комитет по программе может выражать мнение общественности о целесообразности предоставления женщинам услуг или о необходимости их дальнейшего предоставления и выполнять функцию по сетевой связи с другими общинными учреждениями и заинтересованными сторонами. Как советы директоров, так и консультативные комитеты по программам позволяют женщинам, завершившим предусмотренный лечебный курс, участвовать на постоянной основе в разработке и оценке программы.

Решение вопросов безопасности

Вопрос обеспечения безопасности важен для всех женщин, особенно для тех, кто подвергался физическому или сексуальному насилию. К сожалению, судя по литературе, некоторые женщины сообщают об агрессивном поведении или сексуальных домогательствах мужчин, участвующих в программах совместного лечения [6].

Ниже приводятся соображения по обеспечению безопасности:

- обеспечить закрытость программ смешанного лечения с помощью таких структурных элементов, отделяющих мужчин от женщин, как отдельные входы, раздельные жилые и спальные и лечебные помещения;
- включать во все рабочие смены женский персонал;
- обеспечить максимальную безопасность внешнего окружения с помощью необходимого освещения и открытости территории (без темных деревьев и кустов) и близость к остановкам транспорта для участников программ без проживания;
- обеспечить, чтобы в результате уличной информационно-консультативной работы с женщинами они не подвергались агрессивному поведению со стороны своих сексуальных партнеров-мужчин или других знакомых мужчин, которые могут угрожать им;
- разработать политику и создать условия, не допускающие по отношению к женщинам агрессивного поведения или сексуальных домогательств со стороны сотрудников или пациентов-мужчин.

Укомплектование кадрами

При наличии необходимых ресурсов по программам, предназначенным только для женщин, в принципе возможен набор только сотрудников женского пола; по другим программам - сотрудников как мужского, так и женского пола. На проведенном в Вене 15-17 декабря 2003 года совещании Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности "Лечение женщин от наркотиков: полученные результаты" было отмечено, что в случае наличия выбора и ресурсов необходимо тщательно взвешивать возможность привлечения к работе сотрудников-мужчин с точки зрения того, какую роль они могут сыграть в лечении женщин. Например, более целесообразно сотрудников-мужчин привлекать к работе на последующих этапах лечения женщин либо в качестве дополнительных лечащих врачей в лечебных группах или на занятиях по вопросам семейной терапии. Имеющийся опыт свидетельствует о том, что нецелесообразно использовать сотрудников-мужчин в качестве дополнительных врачей по женским вопросам или для работы с женщинами с психическими травмами. Следует также отметить, что, судя по данным ряда исследований, женщины, у которых основным лечащим врачом является женщина, в меньшей степени склонны употреблять "опасные" психоактивные вещества в течение шести месяцев после окончания лечения, чем женщины, у которых им является мужчина [7, 8].

Желательно, чтобы женщинам была предоставлена возможность выбора: будет ли у них консультантом по индивидуальным вопросам мужчина или женщина. Однако, судя по некоторым тематическим исследованиям, на начальных этапах разработки программы должным образом подготовленных сотрудников-женщин может не хватать. В таких случаях может возникнуть необходимость в тщательном контроле сотрудников мужского пола, работающих с пациентами-женщинами, с целью обеспечить соответствующие отношения с точки зрения профессионального консультирования. Необходимо рассмотреть также следующие вопросы:

- Некоторые женщины, особенно те из них, которые в свое время подвергались насилию, рассматривают других женщин как конкурентов, поэтому женский персонал должен соответствующим образом строить с ними отношения, не основанные на конкуренции, а в программах следует пропагандировать отношения между сотрудниками и пациентами, основанные на равенстве, а не на власти и подчинении.
- Если позволяют ресурсы, следует нанимать сотрудников, имеющих необходимую профессиональную подготовку и навыки решения различных проблем, с которыми сталкиваются пациенты, например в области межличностных отношений, просвещения родителей, опеки над детьми и психического и физического здоровья.
- Часть сотрудников должна как-то отражать состав пациентов (например, язык, культуру, возраст, излечение от потребления психоактивных веществ) и являться образцом для подражания. Эффективную роль могут сыграть сверстники-консультанты, однако для них могут потребоваться дополнительные поддержка и контроль.

О некоторых важных особенностях персонала с точки зрения пациентов сообщается во вставке 15.

ВСТАВКА 15 ОСОБЕННОСТИ ПЕРСОНАЛА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Нельсон-Злупко и другие [6] провели опрос выздоравливающих женщин об их отношении к лечению. Хотя ряд опрошенных отметили желательность выбора консультанта исходя из его или ее демографических данных, в основном было подчеркнуто, что консультант должен относиться к пациентам с уважением. Судя по результатам другого исследования, посвященного анализу семи программ лечения женщин от злоупотребления психоактивными веществами, наиболее важным качеством, которым должен обладать персонал, является умение сотрудников "прислушиваться" к пациентам и их проблемам и создавать у пациентов ощущение, что о них заботятся, их уважают и понимают - важнейшее условие завершения клиентами курса лечения [9].

Компетентность, подготовка и контроль

Важным фактором обслуживания с учетом потребностей женщин является наличие должным образом подготовленного и компетентного персонала. При этом характер знаний и навыков может варьироваться в зависимости от культурных особенностей и страны, а также от видов и уровней услуг. Хотя квалификация и подготовка персонала, занятого в сфере лечения от злоупотребления психоактивными веществами, позволяет им работать с пациентами как мужского, так и женского пола, имеются некоторые особенности, в большей степени характерные для работы с женщинами. К ним относятся:

- знание условий жизни женщин, возникновения проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, последствий и продолжения злоупотребления ими;
- роль межличностных отношений в жизни женщин;
- воздействие психических травм на жизнь женщин и их последствия;
- гендерные вопросы, связанные с сокращением числа поведенческих рисков (более безопасное потребление наркотиков путем инъекций, более безопасная сексуальная практика);
- гендерные вопросы, связанные со здоровьем женщин, включая ВИЧ, гепатит и другие инфекционные заболевания;
- знание имеющихся на местах возможностей и их применение в интересах женщин, особенно в связи с насилием в семье и обеспечением безопасности.

Кроме того, они включают:

- вопросы, связанные с детьми, например просвещение родителей и охрану здоровья детей;
- посттравматическое нервно-психическое расстройство и другие сопутствующие расстройства, особенно расстройства, более частые среди женщин, такие как расстройства питания, беспокойство и депрессия, социальные фобии;
- профилактику самоубийств;
- сексуальность.

Может также возникнуть потребность в специальных знаниях или подготовке применительно к конкретным группам женщин, таким как женщины в заведениях системы уголовного правосудия, женщины с инвалидностью, лесбиянки, бездомные или живущие на улице женщины и женщины, принадлежащие к культурной среде, отличной от господствующей в обществе. Перечисленные выше потребности в знаниях и подготовке характерны для общественных систем, которые, как правило, располагают необходимыми ресурсами. Если таких ресурсов немного, можно использовать другие варианты предоставления требуемых знаний, например прикомандирование сотрудников, совместную подготовку или взаимодействие с другими учреждениями, располагающими необходимыми ресурсами.

Совершенно очевидно, что обеспечение контроля над персоналом, повышающего качество ухода и удовлетворенность персонала результатами своего труда и не допускающего, чтобы персонал работал до "изнеможения", касается не только программ, предназначенных для женщин. В то же время в ходе консультирования могут возникать ситуации, чаще в связи с оказанием услуг женщинам, уладить которые консультантам бывает достаточно трудно, и в этой связи могут возникать вопросы этического характера. Это касается охраны здоровья ребенка и защиты детей, консультирования беременных женщин, которые продолжают потреблять психоактивные вещества и поведение которых является весьма рискованным, консультирования пациентов, межличностные отношения которых характеризуются унижением и жестокостью, консультирования в случае наличия психических травм и возникновения неприемлемых отношений между со-трудниками-мужчинами и пациентами-женщинами.

Оценка потребностей и оценка и мониторинг программ

Об особенностях и опыте лечения женщин известно значительно меньше, чем о лечении мужчин, и прежде всего в странах, в которых существует табу на потребление женщинами психоактивных веществ. Осуществление проектов позволяет расширить наши знания о проблемах, с которыми сталкиваются женщины, потребляющие психоактивные вещества, если планирование и разработка программ осуществляются на основе систематической оценки потребностей и программ, установленных процедур непрерывного мониторинга целей программы и клиентов и результатов работы. Судя по ряду тематических исследований, привлечение женщин, страдающих от проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, в качестве основных источников информации на этапе оценки потребностей и, как пациентов, к оценке и мониторингу программы позволяет обеспечить востребованность и актуальность программы для целевой группы женщин.

Услуги, предоставленные в ходе структурированного лечения

Лечебные учреждения

Лечение от злоупотребления психоактивными веществами в целях достижения абстиненции может проводиться в больницах, в общинных стационарных лечебных учреждениях либо в условиях амбулаторного лечения с учетом таких факторов, как обстоятельства жизни пациента, серьезности проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, и истории лечения синдрома отмены. В некоторых регионах лечебных учреждений амбулаторного типа и стационарных служб детоксикации не имеется либо они не соответствуют предъявляемым требованиям. С другой стороны, службы детоксикации в стационаре могут быть недоступными для женщин с детьми. В указанных ниже в этой главе тематических исследованиях называются службы, например Джарра-хаус и Сахара-хаус, которые обеспечивают уход за детьми в случае обращения к ним женщин за помощью в детоксикации.

Хотя во многих районах мира лечение в стационаре на этапе профилактики рецидива является широко распространенным, для женщин, выполняющих обязанности в семье или в домашнем хозяйстве или не имеющих финансовых средств для оплаты расходов на лечение, уход за детьми и доставку до места лечения, такое лечение может быть весьма проблематичным. В то же время некоторым женщинам необходим круглосуточный контроль и поддержка, которую они могут получить лишь в условиях стационара, в связи с потреблением психоактивных веществ, тяжестью связанных с этим проблем и отсутствием необходимой поддержки и возможностей для лечения в амбулаторных условиях. Кроме того, для некоторых женщин может быть необходимо стационарное лечение с целью изменить ту жизненную ситуацию, в которой они оказались и которая может быть связана с насилием в семье, проживанием в условиях злоупотребления психоактивными веществами или отсутствием жилья.

Общинное амбулаторное лечение или дневное лечение является более приемлемым и менее затратным вариантом для женщин, которые располагают достаточными средствами на жизнь между приемами у врача. Во вставке 16 описаны виды услуг, предоставляемых в условиях амбулаторного лечения и указанных в

ВСТАВКА 16 ПРИМЕРЫ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УЧРЕЖДЕНИЯМИ АМБУЛАТОРНОГО ТИПА

- Индивидуальное и групповое консультирование
- Лечение в группах только для женщин с терапевтом-женщиной (в условиях смешанного амбулаторного лечения)
- Различные методы лечения, включая терапию социально-феминистской направленности
- Всесторонняя оценка планирования лечения и ухода, включая потребности в медицинском и психосоциальном лечении, историю болезни и вопросы, связанные с детьми
- Непрерывный уход, посещение пациентов в тюрьме, больнице и на дому
- Долгосрочная работа с пациентом, включая направление на другие уровни лечения от злоупотребления психоактивными веществами и, при необходимости, в другие лечебные учреждения
- Заместительное лечение метадоном [10]

докладе Problem Drug Use by Women: Focus on Community-Based Interventions (Потребление женщинами психоактивных веществ и связанные с этим проблемы: уделе-ние особого внимания мерам общинного характера) [10].

Амбулаторное лечение имеет следующие преимущества:

- является менее регламентированным (у женщин остается больше времени на личную жизнь), чем лечение в стационаре;
- может проводиться в различной обстановке, не обязательно связанной со злоупотреблением психоактивными веществами, и может быть в меньшей степени стигматизирующим для женщин (например, в учреждениях социальной помощи, женских консультациях или в других местах поблизости от их местожительства);
- может носить мобильный характер и предоставляться в различных местах и/или общинах на ротационной основе;
- является менее дорогостоящим, чем стационарное лечение;
- возможен гибкий график лечения (днем/вечером/в субботу-воскресенье);
- в условиях смешанного лечения возможна организация на постоянной основе групп амбулаторного лечения только для женщин (при наличии достаточного числа пациентов) или на ротационной основе, если женщин немного; и
- легче обеспечить уход за детьми.

Амбулаторное лечение описано также в публикации Intensive Outpatient Treatment for Alcohol and Other Drug Abuse (Интенсивное амбулаторное лечение алкоголизма и наркомании) Центра по вопросам лечения расстройств, связанных со злоупотреблением ПАВ [11].

Продолжительность лечения

Исследования по вопросам продолжительности лечения дают основания утверждать, что более длительные периоды лечения и/или более частые сеансы лечения (амбулаторное лечение три или четыре раза в неделю вместо одного или двух раз) позволяют получить лучшие результаты [12]. Эксперты, участвовавшие в подготовке доклада Министерства здравоохранения Канады, озаглавленного Best Practices: Treatment and Rehabilitation for Women with Substance Use Problems (Наилучшие виды практики: лечение и реабилитация женщин, страдающих наркозависимостью) [13], рекомендуют, чтобы стационарное лечение проводилось в течение не менее четырех недель, а амбулаторное - трех-шести месяцев. При этом следует проявлять гибкость, исходя из индивидуальных потребностей пациентов, и не придерживаться жесткой регламентации. В публикации Национального института наркомании Соединенных Штатов Америки, озаглавленной Principles of Drug Addiction Treatment: a Research-

Based Guide (Принципы лечения наркомании: руководство по результатам исследований) [14] указывается, что для большинства лиц, проходящих лечение, порог значительного улучшения достигается по прошествии приблизительно трех месяцев лечения.

Последующее или непрерывное обслуживание

Последующее или непрерывное обслуживание является важным компонентом поддержки, оказываемой пациентам, и может иметь решающее значение для тех пациентов, завершающих программу интенсивного лечения в стационаре, которые возвращаются к себе в общину. Последующее обслуживание может осуществляться различными способами, индивидуально или в группе, в рамках личного общения или по телефону, в ходе регулярных приемов у врача или незапланированных посещений. В странах, в которых действуют организации "Анонимные алкоголики", "Анонимные наркоманы" или другие группы взаимопомощи, они могут играть важнейшую роль, оказывая пациентам, в целях их выздоровления, необходимую поддержку. Тематическое исследование, в котором описывается работа с женскими ассоциациями в Сенегале, свидетельствует об инновационном подходе к предоставлению услуг по послелечебному уходу путем привлечения с этой целью имеющихся в общине женщин, завершивших курс лечения. В этой работе им помогают профессионалы-медики, посещающие пациентов "в случае необходимости" (см. главу 4).

Меры социальной реинтеграции

Работа в области социальной реинтеграции приходится на этап последующего обслуживания. Как указывается в недавнем докладе Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании [15], основное внимание в рамках работы в области социальной реинтеграции направлено на профессиональную подготовку, образование и развитие профессиональных навыков; трудоустройство; и обеспечение жильем. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости уде-ления внимания этим важным для женщин практическим вопросам. Ряд указанных в этом издании проектов включают компоненты социальной реинтеграции, особенно получение профессиональной подготовки в целях трудоустройства, содействие реализации проектов, направленных на обеспечение дохода, и предоставление временного жилья. Для женщин, желающих вновь получить возможность заботиться о своих детях, одним из важнейших условий является получение жилья на длительный срок. Возможно, потребуется установить тесные связи с организациями, которые занимаются вопросами просвещения и профессиональной подготовки, а также предоставления жилья. Кроме того, на этом этапе лечения может понадобиться помощь в установлении новых дружеских связей и проведении досуга, что позволяет найти альтернативу потреблению психоактивных веществ.

Поэтапное лечение

Системы комплексного лечения или службы индивидуального лечения, предоставляющие полный диапазон лечебных услуг, предусматривают возможность "поэтапного подхода" к лечению, что позволяет пациентам переходить к менее или более интенсивному лечению в зависимости от изменения их состояния. Ряд тематических исследований, включенных в настоящую главу, в частности Programa de Atenjao а Mulher Dependente Quнmica (PROMUD) (Бразилия) и Marin Services for Women, являются примерами многокомпонентных услуг.

Оценка и планирование лечения

Оценка

Комплексная оценка позволяет разработать план лечения, ориентированного на пациента, изучить характер потребления психоактивных веществ и связанных с этим проблем, сильные и слабые стороны пациента, его готовность изменить образ жизни, а также препятствия, которые могут удерживать женщин от лечения или от его продолжения. Комплексная оценка позволяет составить план лечения, соответствующий целям, которые ставит перед собой пациент, и выбрать оптимальный способ лечения. Оценка - это не единовременное мероприятие, а процесс, который необходимо повторять в течение всего курса лечения для выявления изменений и определения готовности пациента перейти к менее интенсивному этапу лечения или, наоборот, чтобы активизировать лечение или усилить предоставляемую поддержку. Собираемая в ходе оценки информация может быть также использована для мониторинга программы и проведения перспективной оценки.

Существует широкий диапазон средств, с помощью которых можно проводить оценку, однако большинство из них не предназначены исключительно для оценки положения женщин. В Европейском центре мониторинга наркотиков и наркомании имеется банк данных о средствах, которые можно использовать для проведения оценки, а также для контроля за пациентами и составления перспективной оценки. Однако необходимо проверить, можно ли их использовать применительно к женщинам в контексте различных культур и стран.

В качестве одного из таких средств широко используется показатель степени тяжести наркомании (ASI), текст материалов по которому переведен на ряд языков, в том числе на фарси. Он также приводится в издании Лечение наркомании и реабилитация: практическое руководство по планированию и осуществлению [1]. Вашингтонский университет разработал ASI, предназначенный для беременных женщин и рожениц [16]. Подготовлен также расширенный вариант ASI для женщин, включая вопросы, которые касаются непосредственно женщин [17].

Расширенным вариантом ASI является также психосоциальная история [18], разработанная специально для использования применительно к беременным женщинам и женщинам с детьми, потребляющим психоактивные вещества. Этот инструмент описан в публикации Национального института наркомании Treatment for Drug Exposed Women and Their Children: Advances in Research Methodology (Лечение подверженных наркомании женщин и их детей: достижения в области научной методологии).

Некоторые дополнительные средства оценки, которые можно использовать применительно к женщинам, включая методы оценки подверженности психическим травмам, посттравматического нервно-психического расстройства и сопутствующих расстройств, описаны в публикации Центра Соединенных Штатов по вопросам лечения расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, Substance Abuse Treatment: Addressing the Specific Needs of Women (Лечение от злоупотребления психоактивными веществами: учет конкретных потребностей женщин) [19]. В главе 1 этой публикации под заголовком "Гендерные различия" указаны следующие области, которые следует включать в комплексную оценку с учетом того, что сами вопросы могут различаться в зависимости от культурного и социального контекста:

- поддерживаемые межличностные отношения, особенно потребление психоактивных веществ партнерами и другими членами семьи или лицами, с которыми пациент проживает;
- беременность;
- семейные обязанности, включая уход за находящимися на иждивении детьми или другими родственниками, и различные аспекты просвещения родителей, касающегося физического и психического здоровья детей;
- история физического или сексуального насилия либо других психических травм, особенно осознание необходимости в помощи со стороны служб, оказывающих помощь и поддержку в случае сексуального насилия;
- состояние психического здоровья, особенно чувство беспокойства и депрессии, посттравматическое нервно-психическое расстройство, нарушения питания и фобии;
- риск суицида и другие формы поведения, направленные на нанесение себе увечий;
- формы поведения, связанные с риском инфицирования ВИЧ и гепатитом (совместное использование инъекционного инструментария, незащищенный секс);
- насилие в семье и/или небезопасные условия жизни;
- образование, работа, финансовое положение, жилье;
- опасность серьезных симптомов отмены;
- выявленные препятствия, не позволяющие приступить к лечению или продолжить его, такие как

семейные обязанности, несогласие семьи на лечение, финансовые проблемы и трудности с проездом к месту лечения.

Такая оценка может оказаться первой возможностью для женщины обсудить вопросы потребления психоактивных веществ и связанные с этим проблемы с кем-либо, кто проявляет понимание и не осуждает ее. Однако консультанту следует быть осторожным, задавая некоторые вопросы, особенно о перенесенных психических травмах. Для этого необходима специальная подготовка, с тем чтобы спокойно и должным образом обсудить эти вопросы с пациентом и оказать помощь в преодолении тревожных симптомов, которые могут быть вызваны задаваемыми на предмет оценки вопросами.

Цели лечения

Учитывая интенсивность потребления психоактивных веществ и тяжесть связанных с этим проблем, основной целью лечения является, очевидно, абстиненция, хотя некоторые женщины, вероятно, не рассматривают потребление психоактивных веществ в качестве приоритетной проблемы, которую необходимо решить, или считают, что они не в состоянии перестать в данный момент потреблять эти психоактивные вещества. К сожалению, программы, как правило, нацелены на абстиненцию либо на снижение вредных последствий, что ограничивает число женщин, которых можно охватить лечением и которым оно может помочь. В этой связи можно было бы рекомендовать оказывать услуги на постоянной основе, в том числе с целью уменьшения вреда и достижения абстиненции, поскольку для многих женщин, страдающих от тяжелых проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, для выздоровления необходимо достигнуть абстиненции.

Предлагая пациентам услуги по снижению вредных последствий, перед ними ставятся вполне достижимые цели, связанные с улучшением их здоровья, даже если они сами не придают приоритетности лечению от потребления психоактивных веществ. При этом женщины могут поддерживать контакт со службами помощи и следить за появлением позитивных перемен. В более долгосрочном плане женщины могут подготовиться к тому, чтобы попытаться достигнуть целей абстиненции. Хотя услуги по снижению вредных последствий чаще всего предоставляются в рамкам амбулаторного лечения или общего обслуживания, службы, обеспечивающие более интенсивное лечение, также могут содействовать снижению вредных последствий: путем занятия более гибкой позиции и оказания поддержки в случае рецидива; предоставления информации и просвещения по вопросам более безопасной практики введения наркотиков путем инъекций, предохранения во время полового акта и наличия стерильных игл/шприцев и презервативов; предоставления информации о ВИЧ, вирусе гепатита С и других заболеваниях, передаваемых через кровь, и направления на консультации и анализы; путем поддержки и направления пациентов на заместительное лечение опиоидами; и просвещения персонала о путях снижения вредных последствий.

Критерии назначения курса лечения

В ряде юрисдикций разработаны стандартизированные критерии классификации пациентов и их направления на лечение соответствующего уровня и интенсивности. Хотя эти критерии специально для женщин не разрабатывались, они тем не менее позволяют определить некоторые принципы, которые следует рассмотреть. В Северной Америке большинство таких критериев основано на принципах, разработанных Американским обществом аддиктивной медицины [20]. В соответствии с критериями классификации пациентов признается, что ко всем пациентам один и тот же подход неприменим и что при прочих равных условиях следует выбирать такой уровень/интенсивность лечения, который меньше всего будет отрицательно сказываться на жизни пациента. Это особенно важно для женщин, которым часто трудно проходить курс стационарного лечения из-за необходимости заботы о детях и других семейных обязанностей, а также из-за культурных ограничений в некоторых странах, препятствующих женщинам выходить из дома. Критерии классификации пациентов вместе с данными текущей оценки позволяют также определить, когда лечение пациента можно прекратить или перевести его на менее интенсивное лечение.

Ведение пациента в течение всего курса лечения/координация обслуживания

Концепция ведения пациента в течение всего курса лечения или координация обслуживания описана, в частности, в издании Лечение наркомании и реабилитация: практическое руководство по планированию и осуществлению [1]. Координация обслуживания включают оценку и планирование лечения, контакты с необходимыми службами, содействие в обеспечении доступа к требуемым услугам, мониторинг и поддержку. Это особенно касается женщин, которые часто нуждаются в различных услугах лечебного и социального характера и, кроме того, нередко уже сталкивались с трудностями при получении требуемых услуг. Так, в справочной литературе и исследованиях отмечается, что привлечение подготовленных параспециалистов по вопросам ведения пациентов в течение всего курса лечения позволяет получить хорошие результаты по беременным женщинам, страдающим от потребления психоактивных веществ, по вопросам планирования размера семьи и социальной реинтеграции [21, 22]. Там, где услуги в области комплексного лечения от злоупотребления психоактивными веществами не предоставляются, специалист, ведущий своих пациентов, может посоветовать и помочь им получить те услуги лечебного и социального характера, которые можно получить. Работа по ведению пациентов в течение всего лечения может проводиться в рамках специализированного наркологического лечебного учреждения либо другой организацией.

Психосоциальные меры воздействия

Введение

Для удовлетворения потребностей женщин, страдающих от проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, требуется целый ряд терапевтических мер и компонентов лечения, как это видно на примере многих тематических исследований, указанных в настоящей главе. В программах, описываемых в этих исследованиях, используются различные методы и подходы, включая индивидуальное и групповое консультирование, сочетание когнитивно-поведенческих и психодинамических подходов, формирование навыков и уделение внимания практическим потребностям.

Комплексные или расширенные программы

Результаты исследований позволяют предположить, что женщины, желающие пройти курс лечения, сталкиваются с более серьезными проблемами, чем мужчины. В частности, они могут страдать от психических травм и сопутствующих психических расстройств, их возможности в плане трудоустройства и получения доходов могут быть более ограниченными, они могут в меньшем объеме получать социальную помощь, необходимую для лечения, и нести более широкие обязанности в семье или по хозяйству.

Работающим с женщинами клиницистам уже давно известны эти многочисленные сложные проблемы, для решения которых разрабатываются различные инновационные программы. Однако научные исследования отстают от клинических новшеств. Лишь недавно стали проводиться научные исследования, призванные содействовать повышению эффективности расширенного или комплексного лечения женщин. Судя по результатам недавно проведенного исследования, подробно описанного ниже (см. вставку 17),

ВСТАВКА 17 НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ИТОГАМ УЧАСТИЯ ЖЕНЩИН В ПРОГРАММАХ С УЧЕТОМ КОНКРЕТНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ЖЕНЩИН

На основании проведенного Оруином и коллегами метаанализа 33 программ лечения женщин от злоупотребления психоактивными веществами можно сделать вывод о том, что расширенное лечение женщин с дополнительными компонентами, специально ориентированными на удовлетворение потребностей женщин, повышает и расширяет ожидаемую эффективность стандартных лечебных программ только для женщин [23]. Отмеченные в рамках этого метаана-лиза случаи улучшения касаются предоставления услуг по уходу за детьми, подготовки родителей, эффективности лечебных групп только для женщин, воспитания самоуважения и уверенности в себе, просвещения по вопросам секса и планирования размера семьи.

Равным образом, проведенный Эшли и коллегами [24] обзор 38 исследований по результатам лечения (7 рандомизированных контрольных исследований и 31 нерандомизированного исследования), посвященный эффективности программ лечения женщин от злоупотребления психоактивными веществами, позволяет говорить об улучшении результатов лечения, в частности об улучшении показателей воздержания, о меньшем потреблении психоактивных веществ, улучшении показателей в перинатальный период и при рождении (по программам для беременных, потребляющих психоактивные вещества) и о снижении поведенческих рисков инфицирования ВИЧ, повышении самоуважения и ослаблении депрессий благодаря задействованию следующих компонентов: уход за детьми, наблюдение за беременными, прием на лечение только женщин, предоставление дополнительных услуг и организация практикумов для обсуждения вопросов, касающихся женщин, программ психического здоровья и комплексных программ. На основании еще одного обзора результатов психосоциального лечения женщин, страдающих расстройствами вследствие потребления психоактивных веществ [25], был сделан вывод об ограниченности данных, свидетельствующих о менее успешных результатах лечения среди женщин по сравнению с мужчинами, за исключением, возможно, данных о занятости. В то же время есть сведения о том, что эффективность лечения повышается, когда женщины имеют возможность широко пользоваться дополнительными услугами в ходе лечения, в том числе помощью по уходу за детьми, по просвещению родителей и в области индивидуальной терапии. Эти данные позволяют также утверждать, что мужчины, выполняющие некоторые свойственные женщинам обязанности (например, по уходу за находящимися на их иждивении детьми или перенесшими психические травмы), могут также пользоваться такими же дополнительными услугами.

В ходе проведенного в Австралии сопоставления данных лечения, ориентированного исключительно на женщин, с данными традиционного смешанного лечения было установлено, что в первом случае значительно больше вероятность того, что курс лечения будут проходить женщины, имеющие на своем иждивении детей, лесбиянки, женщины, потреблявшие наркотики или алкоголь во время беременности, и женщины, подвергшиеся сексуальному насилию в детстве. Результаты сопоставления позволяют предположить, что, очевидно, лечение с учетом гендерного аспекта способствует привлечению женщин, которые в обычных случаях не стали бы обращаться за лечением от проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами [8, 26]. Кроме того, в отношении лесбиянок, женщин, подвергшихся сексуальному насилию в детстве, и женщин, имеющих на своем иждивении детей, введение специализированного курса лечения только для женщин позволяет сократить процент отсева [27].

ВСТАВКА 18 КАК ПАЦИЕНТЫ ВОСПРИНИМАЮТ ЛЕЧЕНИЕ

Обратная связь с пациентами является важным механизмом выбора программы, которая может помочь женщинам. Оценка женщинами эффективности и полезности различных видов лечения рассматривается в исследовании, проведенном Нельсоном-Злупко и другими [6]. В ходе исследования были опрошены 24 женщины, прошедшие специализированное и неспециализированное лечение от злоупотребления психоактивными веществами. Хотя результаты этого исследования не следует в обязательном порядке распространять на женщин, находящихся в других условиях или в других странах, они, тем не менее, совпадают с данными, содержащимися в публикациях по вопросам эффективности лечения. Услуги, названные 75 и более процентами опрошенных женщин как полезные или очень полезные, включают: помощь с транспортом (86 процентов), помощь в приобретении продуктов питания, жилья, одежды и т. д. (83 процента), организацию досуга (83 процента), предоставление медико-санитарной помощи на месте (82 процента), курс лечения, состоящий из 12 этапов (81 процент), обсуждение женских вопросов (80 процентов), медикаментозное лечение (76 процентов), предоставление срочной финансовой помощи (76 процентов), создание групп только для женщин (75 процентов) и просвещение по вопросам охраны здоровья беременных и рожениц (75 процентов). Наименее полезными были названы группы совместного обучения (6 процентов). В этом же исследовании были перечислены некоторые актуальные вопросы, возникающие в ходе собеседования с женщинами. Важнейшим элементом лечения от злоупотребления психоактивными веществами является индивидуальное консультирование (потребность в специалисте, которому можно довериться); в рамках обычных лечебных программ случаются попытки сексуального домогательства со стороны консультантов-мужчин; уход за детьми - важнейший фактор успешного лечения женщин с детьми. Лечебные группы совместного просвещения, как правило, не могут обеспечить форум для открытого обсуждения потребностей женщин и обмена опытом; эффективность лечения с учетом гендерных факторов снижается в тех лечебных учреждениях, которые не обеспечивают поддержку и защиту интересов женщин [6]. можно говорить об улучшении итогов реализации программ, в которых учитываются конкретные потребности женщин.

Судя по результатам исследований, рассмотренных в главе 1, можно утверждать, что с точки зрения образования, наличия работы и доходов возможности женщин, страдающих наркозависимостью, как правило, являются более ограниченными. Некоторые женщины живут в условиях крайней нищеты и вынуждены вести ежедневную борьбу за свое выживание и за выживание своих семей. Это положение усугубляется в общественных системах, в которых женщины не располагают достаточными возможностями, для того чтобы изменить условия своей жизни. Результаты исследований свидетельствуют также о том, что женщинам необходима помощь в приобретении продуктов питания, одежды, жилья, в транспортных услугах, получении образования, в трудоустройстве, получении дохода, правовой помощи, медицинского обслуживания, социальных услуг, социальной поддержки, а также семейной терапии. В некоторых общественных системах меры по удовлетворению этих потребностей могут быть связаны с более общей стратегией предоставления женщинам дополнительных прав и полномочий. Кроме того, проблемы женщин следует решать с учетом наличия возможностей, существующих вне системы лечения; например, задействуя имеющиеся ресурсы, женщинам можно помочь повысить свои знания или приобрести навыки, необходимые для трудовой деятельности. Они могут также получить доступ к услугам, предоставляемым в рамках дородового медицинского обслуживания.

Исследование, проведенное Нельсоном-Злупко и другими [6] по вопросам оценки пациентами курса лечения, о чем говорится во вставке 18, свидетельствует о необходимости предоставления комплексных услуг.

Методы когнитивной поведенческой терапии

Методы когнитивной поведенческой терапии, в основе которых лежит теория познания, призваны изменить негативный образ мышления или негативные представления, приводящие к опасному поведению, и выработать новые стереотипы поведения или навыки психологической адаптации. Когнитивная поведенческая терапия носит, как правило, структурированный и целенаправленный характер и предусматривает привлечение пациентов к такой работе, как постановка задач, мониторинг потребления психоактивных веществ, а также его непосредственных предпосылок и последствий, выявление и использование новых возможностей в области психологической адаптации во избежание рецидива потребления психоактивных веществ и, в частности, приобретение умения или навыков замены негативного образа мышления или негативных воззрений на позитивные решения проблем, снятия стресса и улучшения межличностного общения.

Методика когнитивной поведенческой терапии получила всестороннее освещение в научной литературе в связи с изучением лечебных выборок, включающих женщин. Кроме того, эта методика рассматривается специалистами в области лечения как эффективный вид терапии для женщин. В большинстве случаев когнитивная поведенческая терапия должна дополняться, например, работой в области межличностных отношений, вниманием к вопросам психического здоровья и практическим потребностям. Примерами методики когнитивной поведенческой терапии, получившей освещение в научной литературе, являются ситуационный менеджмент; поведенческая супружеская терапия; формирование навыков, включая предупреждение рецидива; общинные меры воздействия; и снятие стресса. В некоторых исследованиях рассматривались вопросы применения когнитивной поведенческой терапии к конкретным группам женщин; например, было показано, что ситуационный менеджмент позволяет повысить посещаемость и усилить абстиненцию от потребления незаконных психоактивных веществ среди беременных женщин, проходящих курс заместительного лечения метадо-ном.

Как и другие методики, когнитивную поведенческую терапию следует, очевидно, проводить с учетом потребностей конкретных групп пациентов. Например, есть основания считать, что у мужчин и женщин рецидив наступает по разным причинам и что женщины в большей степени склонны к рецидиву в случаях негативных эмоций или межличностного конфликта. Бихевиоральные меры профилактики рецидива следует разрабатывать с учетом этих различий.

Национальным институтом наркомании Соединенных Штатов Америки издается серия справочников по поведенческой терапии на основе эмпирических методов лечения (www.nida.nih.gov/DrugPages/ Treatment.html).

Ступени модели изменения поведения и мотивационный опрос

Прохазка и Диклементе в своей работе, посвященной "ступеням модели изменения поведения" [28], признают, что пациенты находятся на различных ступенях готовности изменить свое поведение и что консультантам следует использовать стратегии и меры, соответствующие той или иной ступени изменения поведения пациента. Мотивационный опрос - это консультирование пациента по методу, разработанному Миллером и Роллником, которые определяют его как консультирование пациента в директивном стиле с целью изменить поведение пациента путем выявления и устранения у него двойственного отношения [29].

Методика мотивационного опроса резко отличается от конфронтационной методики, применявшейся в прошлом в целях изменения поведения, которая, по мнению многих клиницистов, является особенно вредной для женщин, страдающих от проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, от заниженной самооценки, беспокойства или депрессии. Мотивационная поощрительная терапия предусматривает краткий курс лечения, призванный стимулировать изменения на основе принципов и способов мотивационного опроса. Установлено, что такая

ВСТАВКА 19 ШАГИ, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЕ МОДЕЛИ ПОВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН

В ходе исследования ступени модели изменения поведения были преобразованы в так называемые "шаги, предусматривающие изменение модели поведения женщин" и охватывающие четыре области, в которых женщины могут быть готовы изменить свое поведение: насилие в семье, рискованное сексуальное поведение, поведение, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, и эмоциональные проблемы [31]. Браун и ее коллеги предлагают считать, что помощь, получаемая женщинами, злоупотребляющими психоактивными веществами, свидетельствует об определенной степени готовности к изменениям с учетом неотложности или безотлагательности лечения. Так, судя по их исследованию, можно предположить, что некоторые женщины готовы сначала изменить ситуацию, которая приводит к насилию в семье, или свое рискованное сексуальное поведение, прежде чем изменить свое поведение, связанное с потреблением психоактивных веществ.

терапия эффективна для лиц, испытывающих опио-идную зависимость. Методы мотивационного опроса описаны в публикациях Лечебного центра по злоупотреблению психоактивными веществами [30] и в Интернете (www.motivationalinterviewing.org).

Женщины, страдающие наркозависимостью, часто сталкиваются с другими сложными и острыми проблемами, которые необходимо учитывать при планировании лечения. Браун и коллеги [31] переработали ступени модели поведения в так называемые шаги, которые должны предпринять женщины с целью изменить свое поведение. Эти шаги изложены во вставке 19.

Теория межличностных отношений

Теория межличностных отношений выдвигается в работе Джины Бейкер Миллер, в которой первичная мотивация женщин определяется как потребность утвердить чувство связи с другими, и отмечается, что она лежит в основе личностного самосознания и самоценности женщин, поскольку женщины несут ответственность за поддержание и развитие отношений. Предлагаемая модель предусматривает учет как сильных сторон, так и проблем, с которыми сталкиваются женщины в своих межличностных отношениях [32], что отличает ее от традиционных теорий психологического развития, отождествляющих обособление и индивидуализацию с психологической зрелостью. Как указывают Финкельштейн и другие [33], наличие или отсутствие межличностных отношений является центральным фактором потребления женщинами психоактивных веществ. Межличностные отношения многих женщин, страдающих наркозависимостью, характеризуются жестокостью, насилием и потреблением психоактивных веществ. Женщины могут потреблять психоактивные вещества для поддержания межличностных отношений (например, с партнером, потребляющим психоактивные вещества); чтобы заполнить пустоту, образовавшуюся в результате неудовлетворительных или несложившихся отношений; либо чтобы приглушить боль от жестоких отношений. В рамках традиционной индивидуальной терапии часто предпринимаются попытки прервать такие отношения, которые зачастую имеют важнейшее значение для самоуважения женщин. В результате женщинам часто приходится прекращать лечение, так как они вынуждены вернуться к своим партнерам, семьям или детям, поэтому такие меры следует рассматривать как неприемлемые.

Включение теории межличностных отношений в программы лечения женщин является признанием того, что установление и поддержание межличностных отношений играют ведущую роль в жизни женщин и что их прерывание может привести к утрате самоуважения или вызвать другие негативные эмоции. Это также свидетельствует о том, что для женщин важно поддерживать отношения со своими детьми; и что позитивная социальная поддержка может сыграть важную роль в лечении женщин от потребления психоактивных веществ. Лечебные программы для женщин должны включать компоненты и материалы, которые позволяют женщинам взглянуть на свои отношения в прошлом и настоящем и научиться устанавливать и поддерживать здоровые отношения. Более подробно теория межличностных отношений и ее применение в лечении женщин от злоупотребления психоактивными веществами описаны в других публикациях [4, 19, 32, 33, 34, 35]. Способы и приемы, используемые для оказания помощи женщинам в анализе своих отношений, подробно рассматривает Наявитц [36].

Наряду с конкретными программными компонентами и временем, необходимым для того, чтобы женщины могли проанализировать свои межличностные отношения и вопросы, связанные с просвещением своего партнера или членов семьи, семейной терапией, обеспечением ухода за детьми по месту лечения или временем на посещение членами семьи, еще одним способом признания важности существующей системы межличностных отношений и оказания женщинам поддержки в этой области являются просвещение родителей и групповая терапия.

Теория межличностных отношений и ее включение в программы лечения женщин противопоставляется популярной в 1980-х годах точке зрения о том, что женщины и другие члены семьи наркомана страдают созависимостью. Члены семьи, страдающие созави-симостью, также нуждаются в лечении, с тем чтобы они могли изменить дисфункциональный характер семьи и выработать навыки психологической адаптации. Поэтому считалось, что роль женщины в качестве "опекуна" является негативной.

Групповая терапия

Групповая терапия может помогать женщинам строить межличностные отношения с другими женщинами. Судя по некоторым исследованиям, к групповой терапии женщины прибегают чаще, чем мужчины. Исследования также показывают, что эффективность групповой терапии в смешанных группах ниже, чем в группах только для женщин, что вполне объяснимо, так как в смешанных группах женщины составляют, как правило, меньшинство и, вероятнее всего, не смогут поставить и обсудить волнующие их вопросы, так как мужчины и женщины по-разному ведут себя в ходе группового обсуждения. Мужчины, как правило, доминируют и чаще прерывают выступающего, а женщины склонны больше прислушиваться к мнениям мужчин - членов группы, а в некоторых случаях конкурируют между собой за их внимание. В смешанных группах женщины, которые злоупотребляли или злоупотребляют психоактивными веществами, могут чувствовать себя особенно уязвимо.

В случаях, когда на лечение поступают лишь несколько женщин и их числа недостаточно для создания отдельных женских групп, следует определить условия включения женщин в совместные группы. Например:

- включать женщин в группы с мужчинами только тогда, когда их число составит определенную долю группы, например 30 процентов, и не допускать, чтобы в группе была только одна женщина;
- назначать для работы в совместных группах терапевтов мужчину и женщину; или
- предоставлять индивидуальную помощь женщинам в случае отсутствия соответствующей группы.

Сопутствующие расстройства психического здоровья

Сопутствующие расстройства психического здоровья, в частности волнение и депрессия, посттравматическое нервно-психическое расстройство, расстройства питания (особенно булимия и булимиче-ское поведение), фобии и некоторые личностные расстройства (например, пограничные личностные расстройства), как правило, чаще возникают у наркозависимых женщин, нежели у мужчин. Консультантам следует использовать скрининг, чтобы выявить проблемы, связанные с психическим здоровьем, и при наличии ресурсов направлять пациентов на соответствующие анализы, диагностику и специализированное лечение. Они должны также знать, что последствия потребления психоактивных веществ (как на этапе потребления, так и абстиненции) могут напоминать симптомы некоторых психиатрических расстройств и затруднять решение вопроса о том, связана ли та или иная проблема с психическим здоровьем или это симптомы потребления наркотиков. Помочь в этом может абстиненция в течение определенного периода времени. Кроме того, употребление даже незначительного количества психоактивного вещества может лишь осложнить некоторые проблемы, связанные с психическим здоровьем. На вероятность диагностирования того или иного психиатрического расстройства влияют также культурные нормы, в том числе гендерного характера.

Женщины, страдающие наркозависимостью и психическими расстройствами, часто не получают надлежащей помощи. Проблема наркозависимости может быть не выявлена и, как следствие, не устранена системой психиатрической помощи, а психические расстройства не входят в компетенцию наркологической системы. Исследования показывают, что наркозависимые пациенты с психическими расстройствами чаще прерывают лечение и хуже ему поддаются.

В интересах исправления такого положения в недавно разработанных руководящих принципах [37] лечения наркозависимых с психическими расстройствами рекомендуется решать обе проблемы в рамках комплексного плана лечения, независимо от того, проводится ли терапия одновременно или последовательно и осуществляется ли она в рамках одной программы или на основе координации различных программ. В настоящее время проводятся исследования комплексных методов лечения распространенных среди наркозависимых женщин психических расстройств, включая связанные с посттравматическим стрессом и пограничные личностные расстройства [36, 38, 39].

В рамках программ, касающихся женщин с наркозависимостью, следует также уделять внимание тому факту, что многие женщины прошли по крайней мере через одно травматическое событие в своей жизни, и если вызванные травмой проблемы останутся нерешенными, то у них может развиться расстройство, связанное с посттравматическим стрессом, или другие нарушения настроения или проявления повышенной тревожности (которые могут сочетаться с посттравматическим стрессом). После травмы потребление психоактивных веществ может увеличиться или же они могут использоваться для самолечения при симптомах расстройства, связанного с посттравматическим стрессом. В случае прекращения потребления психоактивных веществ симптомы посттравматического стресса могут повторяться или усиливаться, что повлечет за собой рецидив и может привести к отказу от лечения. Потребление психоактивных веществ может также сделать женщин более уязвимыми к повторной виктимизации и травматиза-ции.

Посттравматический стресс (ПТС) возникает после травматического события или событий, связанных с реальной или возможной кончиной либо серьезным увечьем пациента или других лиц, включая сексуальное надругательство, при которых пациент испытал сильный страх, чувство беззащитности и ужас. Для ПТС характерны три виды симптомов:

- повторное переживание события, сопровождающееся повторными галлюцинациями, кошмарами или физиологической реакцией на воспоминания;
- избегание людей или предметов, способных вызвать навязчивые мысли о событии, включая оцепенение, деперсонализацию и замкнутость;
- перевозбуждение, выражающееся, например, в повышенной настороженности, вздрагиваниях или повышенной агрессивности, а также в нарушении сна или концентрации.

Из специальной литературы следует, что в отличие от наркозависимых мужчин зарегистрировано больше случаев, когда женщины с наркозависимостью, особенно в детстве, становились жертвами жестокого обращения и сексуального надругательства, а также страдали ПТС. Хотя большая часть появившейся в последнее время специальной литературы по травмам, ПТС и проблемам потребления психоактивных веществ связана с жестоким обращением и сексуальным надругательством, некоторые пациенты получили серьезные травмы в ходе конфликтов или войн. Это относится к некоторым афганским женщинам, охваченным тематическим исследованием, о котором говорится в главе 4.

Терапия последствий травматического опыта женщин все больше рассматривается в качестве ключевого аспекта предоставления услуг с учетом гендерных особенностей. Существенно важно, чтобы при предоставлении услуг женщинам создавались безопасные условия и пострадавшие женщины обучались тому, как себя вести непосредственно при возникновении травматических симптомов и ПТС. В то же время следует осторожно подходить к разработке программ, касающихся травм, поскольку в специальной литературе указано, что, когда неподготовленные сотрудники стараются решать проблемы сексуального надругательства над детьми и просят женщин подробно рассказать о своих переживаниях, без оказания им соответствующей поддержки, рецидивы более вероятны, чем в тех случаях, когда эти проблемы совсем не рассматриваются [8].

Хотя большинство наркологических служб не обладают специалистами и ресурсами для оказания специализированной консультативной помощи в целях устранения последствий травм и ПТС, их работа была бы более эффективной, если бы они были "информированы о травмах", т. е. располагали бы информацией о насилии в отношении женщин и последствиях травм. Такие службы:

- признают, что их пациенты могли пережить травму и иметь отношение к потреблению психоактивных веществ;
- избегают инициирования травматических реакций и/или нанесения травмы пациенту;
- строят поведение консультантов, других сотрудников и организаций таким образом, чтобы поддержать способность пациента справиться с ситуацией;
- предоставляют возможность пережившим травму успешно справиться со своими травматическими симптомами путем предоставления им информации/проведения с ними разъяснительной работы, с тем чтобы они могли получить пользу от наркологического лечения.

В ходе обсуждений на совещании в Вене была высказана мысль о том, что в ситуациях, когда сотрудники не получили соответствующей подготовки, а у пациента обнаруживается травма, сотрудники должны для валидации опыта пациента проявлять сочувствие и применять базовые навыки психотерапии, умение выслушивать и утешать. (См. Ковингтон [3], Фин-кельштейн [40] и Хиберт-Мерфи и Лойткиу [41] по вопросу о возможностях решения проблем, связанных с травмами и потреблением психоактивных веществ.)

Прекращение курения

Курение является вопросом, имеющим как организационные, так и терапевтические аспекты. Число курящих среди потребляющих другие психоактивные вещества с ущербом для своего здоровья весьма высоко. Кроме того, по данным Всемирной организации здравоохранения, на фоне сокращения числа курящих среди мужчин число курящих женщин, если только не будет достигнуто крупных изменений в вопросах профилактики этой вредной привычки и отказа от нее, на протяжении XXI века будет еще долго возрастать. Среди курильщиков гораздо больше распространены серьезные проблемы со здоровьем и преждевременная смерть, чем среди некурящих, и есть основания считать, что если говорить о последствиях для здоровья, связанных с курением, то женщины, возможно, более уязвимы, нежели мужчины. Примерно одна из пяти беременных женщин курит, а курение во время беременности может причинить вред плоду. Вместе с тем появляются свидетельства того, что методы и программы прекращения курения вполне могут быть включены в программы лечения зависимости от других психоактивных веществ. Оказание помощи женщинам в их желании бросить курить тем более крайне важно потому, что, как показывают исследования, женщинам труднее бросить курить, нежели мужчинам. Отказ от курения может снизить риски рецидива и повысить возможности выздоровления. В рамках соответствующих программ могли бы, в частности, быть рассмотрены следующие подходы и методы:

- включение подходов и процедур, связанных с отказом от курения, в программные области;
- оценка потребления табака в качестве составной части общей оценки потребления психоактивных веществ;
- предоставление информации и просвещение по вопросам последствий курения для здоровья;
- проведение на дому или с помощью направления на лечение целенаправленных программ для женщин по отказу от курения.

К эффективным мерам относятся поведенческая групповая терапия и никотинозамещающая терапия, хотя оценки воздействия последней на беременных женщин не проводилось [42].

Фармакологические меры

Препараты, используемые при лечении наркозависимости, действуют различным образом. Агонистиче-ские препараты относятся к тому же классу, что и проблемные психоактивные вещества, но имеют более продолжительное время действия. Они могут снимать симптомы при воздержании и навязчивом желании приема наркотика; например, метадон используется для лечения зависимости от героина и других опиоидов. Препараты-антагонисты блокируют подкрепляющий эффект (эйфорию), связанный с потреблением проблемных психоактивных веществ; например, в случае опиоидной зависимости используется налтрексон. Бупренорфин является частичным агонистом, поскольку может вызвать как агонистиче-ский, так и антагонистический эффект. При аверсионной терапии препарат вызывает неприятную реакцию, если одновременно с ним применяется проблемное психоактивное вещество, например, если клиент пьет при принятии дисульфирама (антабус®).

Опиоидная зависимость

Лечение, основанное на опиоидном замещении, встретило в научной литературе широкую поддержку как эффективное фармакологическое лечение в целях ограничения потребления незаконных психоактивных веществ и устранения связанных с этим проблем, таких как передача ВИЧ и гепатита, смерть от передозировки и преступная деятельность, а также для улучшения жизненных функций. Заместительная терапия является оптимальным видом лечения для беременных женщин. Наиболее часто используемыми заместителями наркотических средств для целей фармакологического лечения от опиоидной зависимости являются метадон и бупренорфин. Эти средства могут также использоваться для дезинтоксифика-ции, хотя, если меры по дезинтоксификации не сопровождать психосоциальной терапией, случаи рецидивов бывают весьма частыми. В некоторых странах для лечения опиоидной зависимости используются также налтрексон, морфин пролонгированного действия и кодеин. Левоалфацетилметадол (ЛААМ), форма метадона, имеющая пролонгированное действие, недавно был изъят из употребления в Австралии, Европе и Соединенных Штатах в силу его возможного негативного воздействия на сердце.

Лечение опиоидным замещением должно дополняться другими услугами, связанными с конкретными потребностями женщин в медицинском лечении, дородовом уходе, наркологическом и психосоциальном лечении, и уделением внимания таким практическим вопросам, как уход за детьми, транспорт, обеспечение безопасным жильем и информационно-разъяснительная работа. Принятие таких мер может продлить действие положительного эффекта от лечения. Например, в одном из исследований Бартоломеу и его коллегами [43] сделан вывод о том, что участие женщин в семинаре, на котором рассматривались проблемы уверенности в себе и сексуальности, положительно отразилось на продолжительности лечения метадоном.

Психосоциальная терапия особенно важна для женщин, жизненные обстоятельства которых сказываются на их способности стабилизировать потребление ими психоактивных веществ; в качестве примера таких обстоятельств можно привести насилие со стороны партнера, занятость в секс-индустрии, полинаркомания, небезопасное парентеральное введение наркотиков и незащищенные половые контакты. Сотрудники программ наркологической помощи должны работать в тесном контакте с прописывающими лекарства врачами и/или отпускающими лекарства медицинскими учреждениями для обеспечения того, чтобы клиенты получали скоординированное и последовательное лечение.

В клиниках, проводящих лечение методом опиоидно-го замещения, следует учитывать вопрос физической и психологической безопасности, особенно в том случае, если партнер женщины или другой мужчина, играющий важную роль в ее жизни, также проходит лечение в этой же клинике. Поскольку процедура лечения опиоидным замещением может потребовать ее ежедневного посещения, в соответствующих программах следует особо обращать внимание на такие вопросы, как необходимость присмотра за детьми, транспорт и гибкие часы работы, особенно в отношении женщин, сочетающих работу и выполнение семейных обязанностей, в частности по уходу за ребенком.

Поддерживающее лечение метадоном

Поддерживающее лечение метадоном является, вероятно, наиболее широко используемой заместительной терапией в отношении людей с зависимостью от опиоидов. Более успешные результаты достигаются при более длительном лечении, особенно при условии правильной дозировки лекарственных средств и возможности получать консультативную помощь. Проведенные исследования показали, что по сравнению с методами лечения, не применяющими опиоидное замещение, лечение метадоном оказалось более эффективным в том, что касается удержания проходящих лечение пациентов и сокращения потребления героина, нежели нефармакологические подходы [44]. В целом исследования показали, что поддерживающее лечение метадоном имеет одинаковые положительные последствия как для женщин, так и для мужчин.

Беременные женщины с опиоидной зависимостью должны получать первоочередной доступ к поддерживающему лечению метадоном, которое признано в качестве стандартного лечения. Хотя идеальным решением для беременных женщин, возможно, была бы дезинтоксификация, с ней связана очень большая степень вероятности рецидива, что ставит под угрозу здоровье матери и плода. Важно тщательно следить за уровнем метадона у беременных женщин для обеспечения надлежащей индивидуальной дозировки и недопущения преждевременного синдрома отмены и рецидива незаконного потребления наркотиков у женщин. В ходе третьего трехмесячного периода может возникнуть потребность в увеличении дозы или ее разделении на две ежедневные дозы в целях поддержания уровня метадона. Сокращение дозировки метадона среди женщин не снимает остроты проявления абстинентного синдрома в неонатальный период. Метадон может также безопасно применяться кормящими матерями. Поддерживающее лечение беременных женщин метадоном имеет следующие преимущества, особенно если оно предоставляется в рамках других необходимых услуг, таких как дородовое наблюдение [42, 45]:

- оно представляет собой безопасное потребление опиоидов под наблюдением врачей;
- лечение носит более непрерывный характер;
- могут быть предоставлены такие услуги, как дородовое наблюдение, лечение от ВИЧ и других заболеваний, передаваемых через кровь;
- достигаются лучшие результаты как для матери, так и для плода;
- предоставляется возможность для подключения к замещающему лечению метадоном партнеров, потребляющих психоактивные вещества;
- существует большая вероятность того, что мать сможет ухаживать за младенцем;
- такое лечение является недорогостоящим.

Бупренорфин

В некоторых странах, например во Франции, бупренорфин используется шире, чем метадон. Некоторые практикующие врачи предпочитают его применять при лечении более молодых пациентов, и с ним связываются определенные надежды в отношении его использования для лечения беременных женщин. Последние исследования показали, что в неонатальный период бупренорфин дает менее интенсивные симптомы отмены, чем метадон. В обзоре Библиотеки Ко-крейна [46] делается вывод о том, что бупренорфин является эффективным средством поддерживающего лечения опиоидной зависимости, по своей эффективности он не превосходит метадон, если последний принимается в правильной дозировке. Некоторые исследования, в которых сравниваются бупренорфин и метадон, указывают на более высокие показатели непрерывности лечения и более низкие показатели потребления незаконных наркотиков среди женщин, проходящих поддерживающее лечение бупренорфином. В ряде стран (например, в Австралии и Соединенных Штатах) бупренорфин был одобрен в качестве препарата для опиоидного замещения, который можно принимать на работе.

Зависимость от стимуляторов амфетаминового ряда

На данный момент не существует достаточных свидетельств эффективности какого-либо препарата для лечения зависимости от кокаина или амфетамина, однако были проведены определенные исследования использования антидепрессантов для лечения при отказе от потребления кокаина.

Проблемы беременных женщин и женщин, воспитывающих детей

Из специальной литературы следует, что для женщин с проблемами потребления психоактивных веществ существует большая вероятность ухаживания за находящимися на их иждивении детьми, чем для мужчин, и отсутствие ухода за детьми, возможно, является одним из самых серьезных препятствий для охвата женщин соответствующим лечением. Беременность не только связана с несопоставимой ни с чем опасностью для здоровья матери и плода, но и дает единственную в своем роде возможность для вмешательства, поскольку она нередко сопровождается высокой мотивацией и озабоченностью состоянием плода. Беременные женщины, потребляющие психоактивные вещества, зачастую сталкиваются с самыми различными жизненными проблемами, в том числе с проблемами физического здоровья, связанными с ВИЧ, гепатитом и другими заболеваниями, передаваемыми через кровь; болезнями, передаваемыми половым путем; недоеданием и нехваткой витаминов или минералов; проблемами эмоционального или психического здоровья, связанными, например, с низким самоуважением, тревожностью и депрессией или травмой. Кроме того, они могут проживать в условиях жестокого обращения со стороны своих близких и иметь членов семьи с проблемами потребления психоактивных веществ. Среди них встречаются бездомные и проживающие на улице, а для некоторых может быть характерно такое сопряженное с повышенным риском поведение, как парентеральное введение наркотиков или незащищенные половые контакты.

Привлечение к лечению беременных женщин и женщин, воспитывающих детей, и поддержание такого лечения требуют тесного сотрудничества со стороны работников по оказанию помощи, особенно тех, кто лечит от злоупотребления психоактивными веществами, занимается дородовым наблюдением и оказывает социальные услуги детям. У этих различных секторов имеется различный круг ведения, и они могут также по-разному понимать и подходить к женщинам с проблемами потребления психоактивных веществ, которые являются беременными и обеспечивают основной уход за детьми, находящимися на их иждивении. Для преодоления этих препятствий наркологические учреждения должны рассмотреть вопрос о выработке соглашений или надлежащих процедур между собой и с другими секторами, в которых был бы прописан порядок их совместной работы по удовлетворению потребностей их общих клиентов. Разработка таких соглашений может также представлять собой процесс обучения, помогающий каждому сектору лучше понять возможности другого и его подходы к лечению. Она предоставляет возможность обсудить правовые и этические вопросы, а также другие стратегии, такие как совместная подготовка специалистов для преодоления встречающихся препятствий и расширение сотрудничества.

Принятие надлежащих мер в отношении беременных женщин, потребляющих психоактивные вещества, может уменьшить потребление психоактивных веществ и улучшить результаты родов. Исследования результатов работы с другими контингентами лиц, потребляющих психоактивные вещества, показали, что важнейшим фактором, способствующим положительным результатам лечения, являются не условия осуществления программы, а количество часов, проведенных при осуществлении программы в контакте с клиентами. Однако одни беременные женщины могут быть не готовы или не способны прекратить потребление психоактивных веществ, а другие могут не потреблять их во время беременности, но быть неготовыми к тому, чтобы продолжать абстиненцию после родов. Контакты на ранних стадиях беременности увеличивают возможность создания доверительных отношений при лечении, а также убеждения женщин измениться для самих себя, а не только для того, чтобы иметь здорового ребенка. Лица, предоставляющие услуги по дородовому наблюдению, могут способствовать созданию доверительных отношений на ранней стадии, показывая женщинам, как развивается плод, путем использования ультразвука.

Проведенные исследования также показали, что матери, которые продолжают заботиться о своих детях

ВСТАВКА 20 КЛЮЧЕВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ УСЛУГ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В ПРОЦЕССЕ ОЦЕНКИ ПРОГРАММ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫМ

Ниже перечисляются ключевые вопросы, разработанные на основании программ, финансируемых правительством Соединенных Штатов в рамках Программы оказания помощи женщинам во время беременности и после родов и их младенцам [47, 48].

- Уважительный подход к предоставлению услуг, при котором рассматриваются вопросы, связанные с женским стыдом и виной, потерей контроля над своей жизнью и недоверием к системам их изучения, путем создания таких условий, при которых не даются оценки, а развивается взаимоуважение, проводится работа по наделению женщин возможностями и в основу кладутся сильные стороны женщин.
- Всестороннее и практическое наблюдение, при котором лечение злоупотребления психоактивными веществами сочетается с целым рядом таких услуг, как дородовое наблюдение, медицинское обслуживание, обучение вопросам воспитания детей, планирование размера семьи, уделение внимания питанию и потребностям в жилье и консультирование по вопросам насилия или взаимоотношений с окружающими, а также оказывается практическая поддержка, например по вопросам оплаты расходов на сиделок для детей и проезд в лечебные учреждения. Эффективности программы способствует также применяемый подход, при котором женщинам оказывается поддержка в тех аспектах их жизни, в которых они хотят добиться изменений к лучшему, и им предоставляется сразу целый комплекс надлежащих услуг.
- Межучрежденческое сотрудничество и координация в интересах привлечения женщин к лечению, их устойчивого участия в программе и оказания им комплекса необходимых услуг. В процессе межучрежденческого сотрудничества и координации могут решаться вопросы, связанные с различиями в подходах к предоставлению услуг, развитием совместной подготовки специалистов, коллективным использованием ресурсов, совместным планированием и, в частности, поощрением взаимодействия между системами наркологической помощи, социальной помощи детям и патроната.
- Широкий и гибкий подход к обеспечению непрерывности процесса лечения, включая оказание поддержки женщинам при поступлении, повторном поступлении на лечение и его завершении.
- Проведение информационно-разъяснительной работы в целях преодоления таких психологических барьеров, как стыд и страх, и ознакомление беременных женщин с предоставляемыми услугами на основе личного контакта, например в ходе пропагандистских мероприятий на улицах или в рамках взаимодействия с другими структурами, оказывающими соответствующие услуги. Важными факторами, способствующими тому, чтобы женщины следовали курсу лечения и достигались благоприятные результаты, являются работа с клиентами на дому и оплата транспортных расходов.
- Наблюдение за больными и гибкий график, что может включать визиты на дом, контакты по телефону, разъяснительную работу специалистов или людей из той же среды, оказание помощи с транспортом и прохождением необходимых процедур, позволяющие женщинам поступать и повторно поступать на лечение и учитывающие их другие потребности, например связанные с посещением врача или служб, оказывающих социальную помощь детям.
- Уделение внимания семейным вопросам путем охвата при лечении женщин, детей и партнеров и оказания женщинам помощи в принятии решений о воссоединении или разрыве с теми, с кем они жили раньше, является существенно важным компонентом предоставления эффективных услуг беременным женщинам и женщинам, воспитывающим детей.
- Продолжение оказания поддержки или последующее наблюдение существенно важны для женщин в силу тех многих изменений, с которыми они сталкиваются после интенсивной фазы лечения. Сюда следует отнести формирование новых социальных связей, вопросы отношений с родственниками, изменения в семейной роли, работа над тем, чтобы не допустить рецидива, и т. д.

и/или находятся на лечении вместе с ними, проходят более длительное лечение, чем матери, отлученные от своих детей, и большинство исследований указывают на существенную связь между непрерывностью лечения и позитивными результатами.

Во вставке 20 на основе результатов исследований в рамках Программы оказания помощи женщинам во время беременности и после родов и их младенцам Центра по лечению злоупотребления психоактивными веществами Соединенных Штатов описаны некоторые важнейшие элементы надлежащих услуг беременным женщинам и женщинам, воспитывающим детей.

Передача ВИЧ и гепатита от матери к ребенку

Беременные женщины часто обращаются за лечением с целым рядом проблем со здоровьем, включая ВИЧ и гепатит. Во вставке 21 приводятся руководящие принципы, разработанные Университетской больницей в Вене для снижения риска передачи ВИЧ и вируса гепатита С от матери к ребенку.

ВСТАВКА 21 СНИЖЕНИЕ РИСКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ И ВИРУСА ГЕПАТИТА С ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ

В Университетской больнице Вены предоставляются амбулаторные услуги беременным женщинам, потребляющим психоактивные вещества, через клинику факультета общей психиатрии, занимающуюся вопросами беременности и наркомании. Она разработала следующие руководящие принципы для беременных женщин с ВИЧ и гепатитом С [42]:

1. ВИЧ:

- запланированное родоразрешение путем кесарева сечения: 38-я неделя
- антиретровирусное лечение (с учетом наркотиков/взаимодействия между наркотиками)
- во время беременности (после 14-й недели: роды)
- для новорожденных с негативной ВИЧ-реакцией: 4 недели лечения с позитивной ВИЧ-реакцией: непрерывное лечение
- кормление грудью исключается

2. Гепатит С:

- нормальные роды
- кормление грудью возможно в зависимости от вирусной нагрузки
- во время беременности или кормления грудью начальное лечение от гепатита С не осуществляется

Тематические исследования

В описанных ниже тематических исследованиях приводятся различные модели программ, ориентированных на потребности беременных женщин и женщин, воспитывающих детей. Большинство программ, за исключением осуществляемой в Кении, предназначены только для женщин. Они также представляют различные уровни и виды медицинских услуг: по линии амбулаторных медицинских учреждений (поддерживающее лечение без применения наркотиков и поддерживающая заместительная терапия), стационарных лечебных учреждений и психотерапевтических клиник.

Австралия: Дезинтоксификация и стационарное лечение женщин с детьми

Название: "Джарра-хаус"

Страна: Австралия

Контактное лицо: Барбара Рич

Контактная информация: P.O. Box 6026 Adelaide,

Malabar, New South Wales 2046

Телефон: +(61) 296616555

Факс: +(61) 2996 16595

Эл. почта: info@jarrahhouse.com.au.

Веб-сайт: www.jarrahhouse.com.au

Статус: неправительственная организация; непрерывное финансирование; срок деятельности: 20 лет

Справка

В Австралии отсутствовали услуги для женщин, и женщины не могли получить доступ к лечению, если они не могли оставить своих детей дома (в силу отсутствия учреждений по уходу за детьми). Кроме того, многие женщины, сталкивавшиеся с насилием или сексуальным домогательством в быту, не хотели обращаться в лечебные учреждения, где принимали и мужчин, и женщин.

Цели

Цели состоят в медицинской дезинтоксификации и краткосрочной реабилитации женщин и их детей.

Мероприятия

Начало осуществления проекта. На первой конференции по вопросу о женщинах и наркотиках, состоявшейся в Аделаиде, была выявлена необходимость такого вида обслуживания. Руководящий комитет непосредственно вышел на одного из министров правительства и получил субсидию. После положительного рассмотрения этого вопроса непрерывное финансирование было предоставлено департаментом здравоохранения штата и соответствующим федеральным министерством. Серьезная проблема состояла в том, чтобы найти соответствующее здание. В этом году "Джарра-хаус" получил целевую субсидию на строительство.

Программа лечения. "Джарра-хаус" представляет собой стационарное лечебное учреждение с 12 койками для пациентов, проходящих дезинтоксификацию, и 12 койками для пациентов, проходящих реабилитацию. Курс дезинтоксификации составляет 21 день, курс реабилитации - шесть недель. В программу входят: наблюдение за больными, семейная терапия, предоставление индивидуальных консультаций, программа воспитания детей, когнитивная поведенческая терапия и работа амбулаторных психодинамических групп. Серьезное внимание уделяется таким распространенным проблемам, как бытовое насилие и сексуальное домогательство, а также выполнению родительских обязанностей. Программа придерживается социального взгляда на охрану здоровья, и для повышения содержательности программы при наблюдении за больными учитываются такие проблемы, как бедность, бездомность и оказание поддержки уходу за детьми. Клиенты привлекаются к оценке всех аспектов программы и участвуют во всех совещаниях по планированию для обеспечения того, чтобы она и далее откликалась на нужды групп клиентов.

Что касается женщин с детьми, то "Джарра-хаус" может разместить восемь детей в возрасте до восьми лет, чьи матери проходят курс дезинтоксификации или реабилитации. Некоторые из детей являются новорожденными, поступившими вместе со своими матерями непосредственно из неонатальной интенсивной терапии. Для беременных женщин в "Джарра-ха-усе" обеспечиваются одновременное наблюдение различными специалистами, процедуры специального доступа для специализированного дородового наблюдения, работа групп по воспитанию детей и индивидуальное наблюдение со стороны воспитателей детей дошкольного возраста и семейных врачей.

Обслуживаемые клиенты. Клиентами являются женщины в возрасте от 16 до 65 лет, причем без различия психоактивных веществ. Программа осуществляется на уровне штата, но, поскольку это единственная де-токсификационная служба в Австралии, принимающая женщин с детьми, не отказывается в приеме и клиентам из других штатов.

Сотрудники. Все сотрудники являются женщинами, прошедшими подготовку по вопросам охраны здоровья женщин и другим проблемам, касающимся женщин.

Результаты/достижения

Среди достижений следует отметить: сокращение числа детей, изъятых из-под опеки их матерей; более высокие показатели непрерывности лечения, чем в среднем по стране; в три раза более высокое представительство коренного населения, чем в среднем по стране; принятие мер в отношении беременных женщин на более ранней стадии. Кроме того, индивидуальное наблюдение за больными и программа групповой терапии получили весьма высокий отклик со стороны клиентов, которые назвали их самыми полезными.

"Джарра-хаус" использует ряд методов для измерения воздействия своей программы, в том числе: национальный сбор данных, включающий демографическую статистику и информацию об отдельных случаях лечения; проведение собеседований через месяц после выписки с уделением особого внимания соблюдению данных при выписке рекомендаций и успеху выполнения этих рекомендаций; обзоры отзывов клиентов; создание групп по делам клиентов; проведение обследований клиентов. Оценка программы также проводилась независимыми исследователями [8] с использованием квазиэкспериментальных проектов.

Проблемы

На системном уровне самой большой проблемой обслуживания женщин, которые являются беременными или имеют детей, является сохранение терапевтического нейтралитета в условиях, когда направляется уведомление об обязательной защите детей и оказывается давление со стороны Департамента по обслуживанию общин. Успеху в разрешении этих проблем способствовали письменные материалы, подробно разъясняющие различные проблемы защиты детей, индивидуальное наблюдение за больными, организация совещаний с учреждениями по защите детей и создание эффективных партнерских связей с такими учреждениями.

К другим системным проблемам относятся нехватка медицинских специалистов и отсутствие непрерывности наблюдения за женщинами из отдаленных географических районов.

Кроме того, предоставляемые услуги пользуются огромным спросом, и одной из проблем являются сроки ожидания, а также ограниченное число мест для размещения детей. В "Джарра-хаусе" имеется лист ожидания, и сотрудники поддерживают ежедневные контакты с возможными будущими клиентами для предоставления соответствующей поддержки. Действует также система уделения приоритетного внимания клиентам из группы повышенного риска. "Джарра-хаус" также разработал меморандумы о взаимопонимании с учреждениями, направляющими на лечение.

На уровне клиентов одной из основных проблем является профилактика рецидивов среди малообеспеченных женщин, поскольку программа не занимается вопросами предоставления жилья, ухода за детьми и т. д. В рамках программы делаются попытки решить эти вопросы с помощью вынесения более проработанных рекомендаций при выписке и обеспечения непрерывности наблюдения, с тем чтобы повысить вероятность получения клиентами доступа к соответствующим ресурсам в своих собственных общинах. "Джарра-хаус" также создал на уровне общины группу из своих бывших подопечных и принимал меры по установлению связей со службами оказания социальной помощи и обеспечения жильем.

Накопленный опыт

Женщины нуждаются в специализированном лечении для удовлетворения своих особых нужд.

Бразилия: Программа амбулаторного лечения, предназначенная только для женщин

Название: Programa de Atengao а Mulher Dependente Quнmica (Drug-Dependent Women Treatment Center) (PROMUD), Institute of Psychiatry, Clinic Hospital, Sгo Paulo University Medical School Cтрана: Бразилия

Контактное лицо: Патрисия М. Хохграф/Сильвия Бразилиану

Контактная информация: PROMUD-IPq-HC-FMUSP-R. Dr. Ovidio Pires Campos, s/n-3 andar-Cerqueira Cesar-05403-010, Sгo Paulo, SP, Brazil Телефон: +(55) (11) 3069-6960 Факс: +(55) (11) 3069-6960 Эл. почта: hochgrafp@uol.com.br или promud@hcnet.usp.br

Статус: правительственная организация с непрерывным финансированием; срок деятельности: 7 лет

Справка

Программа была создана в 1996 году на основе опыта работы с людьми, сталкивающимися с проблемами потребления психоактивных веществ. Исследование конкретных особенностей бразильских женщин с проблемами потребления психоактивных веществ и обзор специальной литературы Бразилии и других стран показали, что женщины имеют особые потребности и получают большую пользу от терапевтических услуг, предназначенных только для женщин. На то время в Бразилии такой программы для женщин не существовало.

Цель

Цель состоит в обеспечении бесплатного лечения женщин с учетом их гендерных особенностей.

Мероприятия

Программа лечения. Бразильская Programa de Atenclo а Mulher Dependente Quнmica (PROMUD) является программой амбулаторного лечения с учетом гендерных особенностей. Стационарное лечение с учетом гендерных особенностей предоставляется женщинам с серьезными медицинскими или психиатрическими проблемами или женщинам, которые отказываются от амбулаторного лечения. Женщины могут сами обратиться за лечением, их может направить на лечение Психиатрический институт, в состав которого входит PROMUD, или же другие отделения больницы, обслуживающей главным образом население с низким доходом. После направления на лечение женщины проходят индивидуальное обследование. В рамках программы имеются возможности для приема до четырех новых клиентов в неделю. Для того чтобы быть принятыми, у женщины должна быть диагностирована зависимость от психоактивных веществ на основании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV).

PROMUD сочетает когнитивно-поведенческие подходы к некоторым аспектам лечения, таким как профилактика рецидивов, с психодинамическими подходами для оказания женщинам помощи в изучении своих более глубоких эмоций и своего горя и в изыскании ненаркотических способов справиться с такими состояниями, как ярость или депрессия. Составными частями лечения являются медико-психиатрическая терапия и направление, в случае необходимости, к специалистам, еженедельное посещение в течение периода до трех-четырех лет группы психотерапевтического лечения, занятия в группе психотерапии на основе художественного творчества, предоставление консультаций по питанию, занятие видами деятельности, связанными с физической нагрузкой, предоставление консультаций по правовым вопросам, создание группы для беременных женщин и их партнеров, а также осуществление плана принятия на ранней стадии мер в интересах женщин с детьми (в силу нехватки финансовых средств два последних вида деятельности временно не осуществляются). Большинство этих мероприятий проводятся еженедельно или раз в две недели.

В рамках программы стационарного лечения предоставляются психиатрическое наблюдение, индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, индивидуальная производственная терапия и проводится диетологическое консультирование женщин с сопутствующими нарушениями в питании. В рамках PROMUD имеются также научно-исследовательский отдел и программа обучения, включая курсы для лиц с высшим образованием.

Сотрудники. В рамках программы работает многопрофильная группа специалистов. Первым шагом при развертывании программы были набор многопрофильной группы психиатров, врачей-клиницистов, психолога, специалистов по трудовой терапии, диетологов и социальных работников и проведение их подготовки по наркологическим вопросам.

Клиенты. PROMUD предоставляет услуги женщинам с зависимостью от психоактивных веществ (согласно DSM-IV), достигшим возраста 18 лет и проживающим в районе большого Сан-Паулу.

Результаты/достижения проекта

В рамках программы PROMUD женщины с алкогольной зависимостью и зависимостью от наркотиков наблюдаются дольше, чем женщины, охваченные трех-, шести- и двенадцатимесячными программами с участием мужчин и женщин.

Семьдесят процентов женщин, прошедших курс лечения по программе PROMUD, продемонстрировали частичное или полное улучшение по всем показателям, сократили потребление алкоголя и других психоактивных веществ или стали абстинентами.

Проблемы

Одной из основных проблем является нехватка финансовых ресурсов, причем многие члены группы работают на добровольной основе; ощущается также нехватка помещений для ведения работы со всеми группами, которые в этом нуждаются.

Клиенты по-прежнему сталкиваются с факторами, препятствующими их доступу к программе. К таким факторам относятся страх дискриминации, который программа пытается преодолеть путем предоставления услуг только для женщин и подключения специально подготовленных сотрудников; страх потери опеки над своими детьми (в рамках программы обеспечиваются услуги юриста, специализирующегося на вопросах консультирования женщин) и отсутствие средств для оплаты расходов на проезд до PROMUD, который расположен в центре большого города Сан-Паулу.

Накопленный опыт

Было отмечено, что программа, предназначенная только для женщин, способствует привлечению к лечению женщин с зависимостью от наркотиков, однако женские программы могут сталкиваться с теми же предрассудками и с той же дискриминацией, с какой сталкиваются женщины-клиенты в своей повседневной жизни. Более того, существует потребность в таких программах, как PROMUD, в рамках которых подготовленная и мотивированная многопрофильная группа учитывает особые потребности женщин (питание, юридическая помощь и т. д.) и делается упор на амбулаторное лечение с применением психотерапии.

Программа PROMUD продемонстрировала успех подхода, при котором учитываются конкретные потребности женщин с зависимостью от психоактивных веществ, путем уделения внимания таким компонентам, как зависимость от психоактивных веществ, семейные, социальные и индивидуальные проблемы; создания групп психотерапии с участием только женщин; формирования большинства профессиональных сотрудников из женщин; и набора сотрудников с большой мотивацией.

Кения: Предоставление услуг женщинам в рамках программы стационарного лечения мужчин и женщин

Название: проект "Омари"

Страна: Кения

Контактное лицо: Сюзан Бекерлег

Контактная информация: P.O. Box 438 Watamu,

Malindi, Kenya

Телефон: +(254) 733 591434

Факс: нет

Эл. почта: susan.Beckerleg@warwick.ac.uk или

theomariproject@yahoo.com

Статус: неправительственная организация с ограниченным во времени финансированием; срок деятельности: 9 лет

Справка

Причина развертывания проекта "Омари" состоит в том, что потребление героина вызывало большие страдания среди молодых людей и их семей в таких туристических центрах, как Малинди и Ватаму Соответствующих услуг не было, и практически не было представления о том, как можно было бы лечить этих наркоманов. Проект ориентирован конкретно на лиц, потребляющих героин.

Цели

Цели состоят в оказании поддержки потребляющим героин кенийцам в освобождении от наркотической зависимости и профилактике инфицирования и передачи ВИЧ и других заболеваний, передаваемых через кровь и половым путем.

Мероприятия

Начало. Были получены средства на покупку земли для строительства стационарного лечебного центра, предназначенного для 20 пациентов (как мужчин, так и женщин). Этому предшествовали инициативы по профилактике наркомании среди молодежи при финансировании по линии Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности и Британского совета.

Программа лечения. В рамках программы проводится бесплатная шестимесячная стационарная реабилитация. Она включает отказ от потребления героина, предоставление групповых и индивидуальных консультаций, проведение семейных семинаров и посещений, физические упражнения и подготовку к трудоустройству.

На пациентов с более длительным сроком пребывания, прошедших не менее трех месяцев курса лечения в рамках программы, ложится большая часть обязанностей по ведению ежедневных дел центра. Места в центре пользуются большим спросом, и всегда составляется лист ожидания. Осуществляется также информационно-разъяснительная программа, в рамках которой проводится последующая работа с прошедшими курс стационарного лечения и завязываются контакты с лицами, недавно приобщившимися к героину, в целях направления их на лечение или охвата их услугами по ограничению ущерба. В рамках проекта "Омари" недавно были открыты два центра анонимной помощи, где предоставляются информация, консультации и услуги по направлению на лечение в связи с потреблением психоактивных веществ и проблемами сексуального здоровья.

Сотрудники. В стационарном центре работают 10 человек. Было трудно найти женщин, способных и готовых заниматься такой работой. В течение прошедших двух лет женщина-англичанка на добровольной основе предоставляла индивидуальные консультации женщинам, говорящим на английском языке. Первоочередное внимание уделяется набору дополнительных сотрудников из числа женщин, и в 2003 году удалось найти женщину для работы в качестве вспомогательного сотрудника. Она получила подготовку по работе с женщинами, потребляющими героин, и вопросам, связанным с тем, как подходить к их физическим, эмоциональным и социальным нуждам.

Клиенты. 90 процентов клиентов являются мужчинами, что отражает наблюдающееся в общине соотношение между мужчинами и женщинами, потребляющими героин. Клиентами обычно являются люди в возрасте от 20 до 40 лет, большинство из них мусульмане и потребляют героин, а также такие другие психоактивные вещества, как каннабис, кат, диазепам и другие препараты, выдаваемые по рецепту, и алкоголь.

Достижения/результаты

Информация местной общины и органов власти осуществлялась через проведение серии практикумов, которые организовывались для медицинских работников, сотрудников полиции, органов местного самоуправления, религиозных групп и женских групп в целях обеспечения их поддержки программы.

При осуществлении проекта был использован самый передовой международный опыт, адаптированный применительно к культурным условиям прибрежных районов Кении. Он представляет собой хорошо налаженную программу предоставления услуг людям, семьи которых не могут заплатить за лечение.

Женщины, потребляющие героин, знают, что они могут воспользоваться соответствующими услугами и не будут при этом подвергнуты осуждению или дискриминации. Был принят гибкий подход к индивидуальным нуждам женщин; например, принимались на лечение беременная женщина и женщина с новорожденным ребенком.

Были установлены связи с местной неправительственной организацией, обеспечивающей возможности профессиональной подготовки для "женщин в беде", главным образом для женщин, занятых в секс-индустрии.

Со времени начала осуществления программы стационарного лечения наблюдалось значительное изменение отношения со стороны сотрудников, которые теперь стремятся уделять первоочередное внимание нуждам женщин, потребляющих героин.

Проблемы

Для повышения эффективности проекта необходимо преодолеть ряд препятствий. Например, потенциальные источники финансирования должны признать наличие серьезной проблемы злоупотребления героином в прибрежных районах Кении, причем особые потребности ощущаются не в профилактике, а в непрерывном предоставлении услуг, поскольку вопросы охраны здоровья лиц, потребляющих героин, не встречают широкой поддержки; ощущаются потребности в подготовке специалистов, особенно женщин, для работы в Кении с лицами, потребляющими героин; необходимо преодолеть сопротивление местной общины тому, чтобы соответствующие услуги предоставлялись не только мужчинам, но и женщинам.

В целом женщины, употребляющие героин, сталкиваются с более жесткой дискриминацией, нежели мужчины. Некоторые члены общины считают таких женщин подрывающими моральные устои и антисоциальными и придерживаются мнения о том, что лечение женщин имеет менее важное значение по сравнению с лечением мужчин. В силу этого женщины, потребляющие героин, зная о возможности воспользоваться соответствующими услугами, не решаются обратиться за медицинской помощью и поступить на лечение в стационар.

Накопленный опыт

Основной вывод состоит в том, что отсутствие возможностей трудоустройства препятствует успешному завершению курса лечения. Следует также отметить медленное изменение поведения и необходимость оказания последующей поддержки после завершения программы.

Швеция: Терапевтическая программа на уровне общины, предназначенная только для женщин

Название: Sofia behandlingshem Cтрана: Швеция Контактное лицо: Лотта Ланне Контактная информация: S:a Grдngesbergsgat 43, 214 48 Malmц, Sweden Телефон: +(46) (40) 345576 Факс: +(46) (40) 345571 Эл. почта: lotta.lanne@malmo.se Веб-сайт: www.malmo.se/sofia (Швеция) Статус: правительственная организация с непрерывным финансированием; срок деятельности: 14 лет

Справка

В 1980-1990 годах в Швеции было проведено несколько научных исследований с целью изучения различных программ лечения. Эти исследования показали, что при лечении наркозависимых женщин в рамках смешанных программ для мужчин и для женщин достигаются недостаточно удовлетворительные результаты, поскольку лечение завершают менее 20 процентов женщин. На основании выводов этих исследований правительство выделило городу Мальмё средства для изучения потребности в разработке целевой лечебной программы для женщин, и в 1990 году было начато осуществление программы "София".

Цели

Управление служб социальной помощи южных районов в Мальмё в 1990 году определило следующие цели программы "София":

- оказание женщинам помощи в излечении от наркозависимости и в решении связанных с нею проблем, с тем чтобы они могли жить без наркотиков;
- обеспечение раннего медицинского вмешательства, поскольку оно благотворно влияет на саму беременную женщину и на ее ребенка;
- выработка у женщин эффективных навыков формирования позитивных взаимоотношений со своими детьми, партнерами, родственниками, друзьями и другими близкими людьми на основе целостного подхода;
- оказание женщинам помощи в максимальной реализации своих способностей как основы самостоятельной жизни в обществе;
- расширение границ психосоциальной терапии женщин и дальнейшее развитие знаний в этой области.

Мероприятия

Начальный этап проекта. В 1989 году и в 1990 году, соответственно, были наняты директор и заместитель директора для организации планирования программы "София" и набора сотрудников. С целью привлечения к осуществлению лечебной программы служб социальной помощи с участием их представителей была сформирована референтная группа. Директор также провел встречи с политическими деятелями и руководителями муниципальных социальных служб, чтобы они тоже внесли свой вклад в становлении программы. Впоследствии эти контакты оказались весьма полезными. Во время планирования и осуществления программы "София" проблема медицинской помощи женщинам была "злободневным" вопросом, которому уделялось повышенное внимание со стороны руководства, а также рядовых сотрудников служб социальной помощи. Однако с тех пор заинтересованность в нем ослабла, и возникли сомнения в целесообразности финансирования программы "София". И тогда дальнейшему осуществлению программы помогли первоначальные связи с политическими деятелями и другими высокими должностными лицами.

Программа лечения. "София" является долгосрочной целевой программой для женщин, предусматривающей стационарное лечение от наркозависимости по модели Максвела Джонса. Лечение продолжается до одного года, за которым следует год последующего наблюдения. На стадии последующего наблюдения "София" может взаимодействовать с какой-либо программой замещающего лечения, однако цель лечения в рамках программы "София" состоит в том, чтобы помощь женщинам научиться жить, не употребляя никакие препараты.

Методика работы основана на психодинамических особенностях психологического развития человека. В рамках программы, направленной на удовлетворение нужд женщин, проводится лечение, ориентированное на те аспекты их жизни, которые связаны с их отношениями с окружающими. Программа разработана на основе концепции, предполагающей, что личность женщин определяется ее взаимоотношениями, причем особое внимание уделяется в рамках программы:

- детям и отношениям с детьми;
- беременности и выработке у матери понимания особенностей ухода за новорожденным и встречи с ним;
- осознанию женщинами того факта, что они являются объектом эксплуатации со стороны партнеров и подавления в патриархальном обществе; и
- гендерным ролям как важному вопросу в целом и в частности в контексте наркозависимости.

При осуществлении программы проявляется терпимое отношение к рецидивам, которые не рассматриваются как основание для отказа пациенту в лечении. Пациенты, у которых происходят рецидивы, должны прекратить лечение, но они принимаются вновь, когда они прекращают потреблять психоактивные вещества и готовы возобновить лечение.

Программа включает индивидуальную терапию, сеансы групповой терапии в составе небольших групп и ежедневные встречи на уровне общины. Отношения с прикрепленным консультантом имеют определяющее значение для выработки у женщин умения строить отношения на основе доверия. Считается, что такой метод работы наиболее подходит для женщин, которым приходилось сталкиваться с насилием и надругательствами. Терапия отчасти заключается в предоставлении женщинам возможности проанализировать свои отношения и внести необходимые изменения. Мужья и партнеры могут посещать находящихся на лечении женщин, а по субботам и воскресеньям они могут оставаться в стационаре на одну или две ночи. Люди из окружения пациенток тоже участвуют в групповых сеансах психотерапии, проводимых лечащим врачом, что позволяет окружению оказывать конструктивную поддержку женщинам в освобождении от наркотической зависимости.

Услуги для беременных. Проект "София" сотрудничает с Enebackens barnhem, центром по уходу за детьми в Мальмё. Основное внимание беременных женщин, принимающих участие в программе "София", уделяется их подготовке к материнству. После рождения ребенка они перемещаются в Enebackens barnhem, где в ходе лечения акцент делается на отношения между матерью и ребенком. Одновременно "София" продолжает оказывать этим женщинам консультативные услуги. Ожидание ребенка рассматривается как возможность для изменения жизни, и беременные женщины поощряются к тому, чтобы использовать ее для того, чтобы по-новому оценить себя уже в роли матери.

Пациенты. Типичными пациентами в рамках программы "София" являются женщины в возрасте 25-30 лет с многолетней наркозависимостью, которым часто приходилось сталкиваться с насилием, сексуальными домогательствами и надругательством и которые занимались оказанием сексуальных услуг за плату.

Персонал. В рамках программы "София" работают 11 женщин.

Результаты/достижения

Проведенная в 2001-2002 годах оценка с участием 123 пациенток, прошедших лечение за предыдущие 10 лет, которая включала обстоятельные собеседования с 20 женщинами, показала, что примерно 50 процентов женщин вылечились от наркозависимости и иным образом изменили свою жизнь.

Кроме того, по мнению опрошенных, наиболее важное значение имеют следующие элементы программы: лечение с учетом гендерных особенностей, психотерапия по индивидуальной схеме, возможность общения и знакомства с другими женщинами, продолжение поддержки после рецидивов, установление доверительных отношений и социальная поддержка.

Проблемы

На системном уровне самая большая проблема состояла в обеспечении непрерывного финансирования программы "София" и других услуг, например услуг, связанных с дезинтоксикацией. В периоды сокращения финансирования предоставление женщинам наркологических услуг не считается приоритетом.

На уровне программы необходимо отметить, что некоторым женщинам, принимавшим наркотики в течение многих лет, трудно проходить лечение в составе группы. Кроме того, на сотрудниках и пациентах могут негативно сказываться организационные изменения, в периоды которых наблюдается больший отсев пациентов.

На уровне пациентов при обращении за медицинской помощью женщины по-прежнему сталкиваются со многими препятствиями, такими как подозрительность по отношению к другим женщинам, в результате чего они неохотно соглашаются на лечение, организованное только для женщин; чувство стыда и нежелание выглядеть наркоманкой; боязнь обращения за помощью к социальным службам и лишения родительских прав; сопротивление со стороны партнеров, которые не хотят, чтобы их женщины проходили лечение, особенно если они тоже наркозависимы; и отсутствие самоуважения и уверенности в себе.

Накопленный опыт

С целью обеспечения устойчивого осуществления программы следует налаживать контакты и взаимодействие с наркологическими службами, поддерживать хорошие отношения с местной общиной, документировать проводимые в рамках программы мероприятия и пропагандировать свои достижения.

Важными элементами оказания услуг с учетом гендерных особенностей являются: проведение лечения женским медперсоналом, терпимое отношение к рецидивам, консультирование по индивидуальной схеме, установление дружеских отношений с другими женщинами, последующее наблюдение и долгосрочное планирование лечения, предусматривающие установление отношений с родственниками, оказание социальной поддержки и занятия творческим трудом.

Соединенные Штаты: Программа поддерживающего лечения метадоном, предназначенная только для женщин

Название: Women in Treatment (WIT) programme of the APT Foundation Cтрана: Соединенные Штаты Контактное лицо: Марта Дж. Райт Контактная информация: 540 Ella Grasso Blvd., New Haven, CT, USA Телефон: +(1) (203) 787-470 Факс: +(1) 781-4783 Эл. почта: mwright@aptfoundation.org Веб-сайт: www.aptfoundation.org Статус: Программа "Женщины на лечении" субсидируется на непрерывной основе Департаментом психического здоровья и наркологических услуг. Проект осуществляется на протяжении 12 лет.

Справка

Программа была развернута с целью решения важнейших проблем женщин, проходящих лечение: воспитание детей, охрана здоровья, бытовое насилие и сексуальное надругательство. Программы "Женщины на лечении" (ЖЛ) и "Всесторонние услуги для женщин" (ВУЖ) осуществляются медицинской службой "Орчард Хилл", одной из трех клиник поддерживающего лечения метадоном, руководимых Фондом АИТ. В программе ВУЖ могут участвовать только женщины, которые ВИЧ-инфицированы или больны СПИДом.

Цели

Цели программы состоят в организации поддерживающего лечения метадоном женщин с учетом их культурной среды; расширении возможностей женщин сосредоточиться на лечении путем оказания на месте помощи по уходу за детьми; предоставлении специализированного лечения женщинам, которые являются ВИЧ-инфицированными или больны СПИДом.

Мероприятия

Начало осуществления программы. С помощью общины и государственных учреждений была получена информация о целевом контингенте населения. Был образован комитет для изучения потребностей в этой области. Он определил, что городские женщины не получают необходимого объема услуг, и была высказана просьба о создании программы, предназначенной только для женщин. Одновременно с этим существовал шестимесячный лист ожидания для начала прохождения лечения метадоном, а единственная программа, предназначенная только для женщин, касалась беременных женщин. Было запрошено финансирование по линии Центра наркологической помощи для одновременного охвата лечением 75 пациентов, с тем чтобы лечение метадоном стало более доступным для женщин.

Программа лечения. ЖЛ разработана для удовлетворения нужд наркозависимых женщин путем предоставления следующих услуг: поддерживающего лечения метадоном, психиатрической оценки и связанного с этим лечения (за исключением женщин с серьезными психическими проблемами, которые направляются на лечение в местные психиатрические лечебницы), групповых и индивидуальных консультаций, предоставления, в случае необходимости, семейных консультаций, обеспечения ухода за детьми в лечебном учреждении во время прохождения курса терапии, наблюдения за больными, первичной медицинской помощи и услуг по профессиональной ориентации (которые предоставляются в рамках другого сегмента услуг по линии Фонда АИТ). ЖЛ поддерживает также ежедневные связи с местными учреждениями. ЖЛ считает, что подлинно эффективное лечение должно охватывать злоупотребление психоактивными веществами, психологические и социально-экономические факторы. Беременным женщинам предоставляется особый уход. О беременности клиентов сообщается медицинским сестрам, которые встречаются с женщинами в целях решения всех их возможных проблем. Беременные женщины могут по их желанию быть переведены в программу, предназначенную непосредственно для беременных, которая осуществляется в рамках другого компонента услуг, оказываемых по линии Фонда АИТ.

Пациенты. Пациентами являются женщины в возрасте от 21 года из обслуживаемого программой района Нью-Хейвена, штат Коннектикут, которые страдают опиатной зависимостью более одного года.

Результаты/достижения

В ходе проведенных в 2003 году обзоров мнений пациентов по поводу результатов лечения свыше 80 процентов участников программы сообщили об ослаблении симптомов. По мнению охваченных программой женщин, сотрудники учитывали культурные аспекты и услуги предоставлялись в удобное время.

Воздействие и успех реализации программы измеряются различными способами, в том числе путем заполнения женщинами ежегодных отзывов о том, насколько они удовлетворены лечением; приглашения женщин к участию в работе групп направленного изучения положительных сторон предоставляемых услуг и препятствий, которые при этом встречаются; принятия ежемесячных мер по обеспечению качества, когда изучаются данные о выписанных; изучения процентной доли позитивных токсикологических тестов; и подсчета числа обращений в лечебные учреждения.

Проблемы

Уменьшение компенсационных выплат населению по линии медицинского страхования, вызванное сокращением ассигнований на здравоохранение в общенациональном масштабе, затруднило доступ женщин к лечению. Одной из проблем для пациентов стал проезд к месту осуществления программы; хотя она была решена путем обращения в службы государственной помощи с просьбой о предоставлении проездных автобусных билетов и обеспечении проезда на такси, снижение уровня финансирования привело к ограничению транспортных льгот.

Одно из препятствий, состоявшее в нехватке помещений для создания центра по уходу за детьми, было преодолено путем организации ухода в месте осуществления программы; однако сокращение средств привело к сокращению часов, в течение которых предоставлялись услуги по уходу за детьми, что затруднило доступ женщин к лечению. Проблемы обеспечения добровольного доступа беременных женщин к дородовому уходу и поддержания надлежащей дозы метадона были преодолены путем организации встреч с медицинскими сестрами и ведения записей о протекании беременности каждой женщины.

Извлеченные уроки

Женщины поступают на лечение и продолжают курс лечения в тех случаях, когда к их потребностям прислушиваются и эти потребности принимаются во внимание; применение подхода, связанного с ограничением вреда, и изучение текущих тенденций/потребностей людей, находящихся в зависимости от опиоидов, имели решающее значение для обеспечения непрерывного лечения женщин. Наиболее успешными компонентами программы являются обеспечение ухода за детьми в месте осуществления программы, индивидуальный подбор дозы метадона для учета потребностей каждой женщины, доступ к психологическим услугам и связь с местными больницами и медицинскими учреждениями, предоставляющими уход для ВИЧ-инфицированных пациентов. Кроме того, одним из факторов успеха является работа в тесном контакте с другими местными учреждениями в целях содействия предоставлению услуг и их координации.

Соединенные Штаты: Комплексные услуги для женщин

Название: Marin Services for Women (MSW) Cтрана: Соединенные Штаты Контактное лицо: Энн Харрисон, Executive Director Контактная информация: 1251 Eliseo Drive, Greenbrae, CA 94940, USA Телефон: +(415) 924-5995, доб. 17 Факс: : +(1) (415) 924-6837 Эл. почта: aharrison@mswinc.org Веб-сайт: www.marinservicesforwoman.org Статус: неправительственная организация "Марин сервисиз фор уимен" финансируется как на непрерывной, так и на ограниченной по времени основе из целого ряда источников, включая правительственные субсидии и контракты, страховые контракты, субсидии корпораций и фондов, взносы индивидуальных доноров и клиентов; срок деятельности: 25 лет.

Справка

Группа женщин, поправлявшихся после лечения от алкоголизма, пришла к выводу о том, что женщины нуждаются в безопасном месте проживания, где им бы предоставлялась поддержка при выздоровлении с помощью организации "Анонимные алкоголики". В то время в графстве Марин не существовало учреждений, предоставляющих услуги только женщинам, однако в Редвуд-Сити имелась организация под названием "Ассоциация в целях выздоровления женщин" (АВЖ), созданная несколькими годами ранее. Учредители "Марин сервисиз фор уимен" (МСУ) связались с сотрудниками и советом директоров АВЖ и попросили их оказать помощь в создании аналогичной программы. МСУ была инкорпорирована в качестве некоммерческой организации и, чтобы приступить к предоставлению услуг, обратилась с просьбой о выделении средств в Национальный совет по алкоголизму который эту просьбу удовлетворил. Создание МСУ было новаторским начинанием на низовом уровне. В 1978 году только начали выделяться федеральные средства на оказание помощи женщинам. По существу не было никаких научных данных о наркотической зависимости женщин и их особых потребностях при лечении. Женщинам оказывалась одинаковая с мужчинами помощь, причем подходы к лечению были основаны на опыте лечения мужчин с наркотической зависимостью.

Цели

Цели состоят в повышении уровня охраны здоровья населения путем оказания отдельным женщинам наркологической помощи; проведении наркологической терапии на фоне восстановления работоспособности пациента, его реабилитации в межличностном, социальном и экономическом плане и в организации информационно-разъяснительной работы среди местного населения относительно характера, профилактики и лечения наркотической зависимости.

Мероприятия

Начало осуществления. Проводя оценку масштабов проблемы зависимости (на то время - алкогольной зависимости), учредители МСУ исходили из своего опыта общения с организацией "Анонимные алкоголики", чрезвычайно ограниченных материалов по проблеме женской наркозависимости и данных об отдельных случаях, зарегистрированных АВЖ. Учредители работали с городскими чиновниками и сотрудниками управления графства по борьбе с алкоголизмом, которое в то время не было объединено с управлением по борьбе с наркоманией. Большое число первоначальных сотрудников работали добровольно, а в основу программы был практически без изменений положен состоящий из 12 этапов подход, применяемый организацией "Анонимные алкоголики". В 1980-е годы МСУ помимо алкоголиков стала принимать пациентов с проблемами потребления наркотиков, а также оказывать амбулаторные и перинатальные услуги. Программа МСУ превратилась из "дома для выздоравливающих", работавшего лишь по схеме 12 этапов организации "Анонимные алкоголики", до прогрессивного, новаторского учреждения, применяющего только научно обоснованные методы работы и по-прежнему придерживающегося 12-этапной модели.

Программа лечения. За прошедшие пять лет МСУ обновила и расширила свои программы в целях предоставления всеобъемлющего комплекса услуг, включая стационарное лечение, интенсивную терапию в амбулаторных условиях в дневное время, амбулаторное лечение в вечернее время, непрерывное наблюдение, групповые занятия по подавлению раздражительности, групповые занятия по восстановлению после перенесенных травм и обеспечение временным жильем. Это позволяет МСУ помогать женщинам в переходе от одного вида терапии к другому и обеспечивать оптимальный уровень лечения, следствием чего является более эффективное предоставление услуг как в клиническом, так и финансовом отношении.

В рамках программ МСУ при работе с пациентами и их семьями применяется подход, основанный на расширении их прав и возможностей. К важнейшим компонентам этого подхода относятся: неизменно уважительное и тактичное отношение к пациенту; отказ от применения мер принуждения в случаях невыполнения пациентами основных правил программы; реконструирование и подтверждение положительных качеств пациента при каждой возможности; а также установление партнерских отношений между пациентом и персоналом на каждом этапе лечения, включая оценку состояния больного, планирование и проведение терапии, подготовку к выписке и последующее наблюдение.

МСУ поддерживает в своем центре гостеприимную, безопасную и благожелательную атмосферу, укрепляя тем самым чувства самоуважения и достоинства, а также готовность к самоотдаче со стороны сотрудников и пациентов. В рамках программ услуги предоставляются беременным и женщинам, воспитывающим детей, и в стационар допускаются дети дошкольного возраста, которые проживают в нем вместе с матерями во время их лечения. Сотрудники прошли подготовку по вопросам женской психологии, формирования у женщин чувств самоуважения и стыда, а также потребностей в обеспечении психического здоровья женщин, и при осуществлении программ затрагиваются все стороны жизни женщин: жилье, транспорт, уход за детьми, профессиональная подготовка, охрана психического и физического здоровья, репродуктивное здоровье, подавление раздражительности, бытовое насилие, воспитание детей, финансовые и правовые вопросы, а также проблемы межличностных отношений.

В рамках МСУ рассматриваются конкретные травмы с использованием подготовленных консультантов в целях содействия разработке основанного на исследованиях плана восстановления после перенесенной травмы такими ведущими исследователями, как д-р Стефани Ковингтон, Институт развития отношений и Центр по гендерным вопросам и правосудию, и д-р Лиза Наджавич из Гарвардского университета. Считается, что проблемы пациентов, связанные с физическими и психологическими травмами, являются ключом к пониманию вопросов возникновения и протекания наркомании у женщин и процессов их выздоровления.

МСУ руководит собственным полностью укомплектованным центром ухода за детьми пациентов, проходящих стационарное или амбулаторное лечение. Его работа способствует охране здоровья детей, в частности проведению медосмотров. Проводятся обследования детей на предмет выявления у них травм, трудностей в развитии, последствий злоупотребления алкоголем и наркотиками их матерями и, при необходимости, дети направляются на лечение в соответствующие учреждения по месту жительства. Программа предоставления услуг беременным и женщинам с детьми включает просвещение по вопросам воспитания детей и детского развития, и участвующие в ней женщины четыре часа в неделю оказывают помощь в работе центра ухода за детьми. Пациентки из числа беременных и женщин с детьми обычно проходят стационарное лечение в течение более длительного времени, нежели женщины, не имеющие детей.

Пациенты. Пациентами являются женщины в возрасте от 18 лет (большей частью от 20 до 35 лет), страдающие зависимостью от алкоголя и других наркотиков (среди которых предпочтительными являются марихуана и метамфетамин). МСУ обслуживает район залива Сан-Франциско (девять графств). Свыше 90 процентов пациентов составляют женщины с низким и очень низким уровнем дохода.

Результаты/достижения

Со времени ее создания МСУ предоставила услуги свыше 3 тыс. женщин и их семьям. Она также имеет наивысший показатель завершения курса лечения из всех программ графства Марин, о чем свидетельствует информация, предоставленная Управлением по программам борьбы с алкоголизмом и наркоманией графства Марин. Лица, прошедшие курс лечения в МСУ, поддерживают связь с этой организацией путем участия в работе собирающихся еженедельно групп непрерывного наблюдения, ассоциации лиц, прошедших курс лечения, совета директоров или же в качестве платных сотрудников.

76 процентов лиц, прошедших курс лечения по программе, продолжают процесс осуществления после 12 месяцев. Недавно полученное помещение позволит увеличить ежегодное число охваченных программой женщин с порядка 250 до почти 525. Наконец, в силу уделения особого внимания межличностным отношениям выздоравливающие женщины оказывают существенное воздействие не только на свои семьи, но и на всю общину, в результате чего все места остаются постоянно заполненными и существует очередь на участие во всех программах.

МСУ определяет успех работы на основании статистического анализа данных о приеме, завершении лечения, 12-месячном последующем наблюдении, улучшении в плане разрешения юридических вопросов и проблем трудоустройства и примирения в семье. МСУ не удовлетворена этими принимаемыми мерами и намерена разработать в будущем модель оценки с учетом конкретных особенностей женщин, на что уже изыскиваются финансовые средства.

Проблемы

МСУ сталкивается с рядом проблем, например с проблемой невозможности удовлетворить всех желающих, которая решается путем переезда в новое помещение, где можно будет разместить вдвое больше людей; проблемой получения средств, предназначенных для предоставления высококвалифицированных услуг малоимущим беременным женщинам и женщинам, воспитывающим детей, и их детям, которая решается путем диверсификации источников финансирования; и проблемой сохранения высококвалифицированных многопрофильных специалистов, которые могут на постоянной основе претворять в жизнь разработанный МСУ подход, основанный на расширении прав и возможностей пациентов.

Накопленный опыт

Для становления на путь излечения и устойчивого выздоровления женщинам необходимо чувствовать себя в достаточной безопасности и иметь возможность надеяться на жизнь без наркотической зависимости. Опыт МСУ подтверждает исследования, свидетельствующие о повышенной эффективности программ, которые предназначены только для женщин и сотрудниками которых являются женщины. МСУ также пришла к выводу, что она может успешно изыскать необходимые ей ресурсы. Кроме того, за счет предоставления пациентам, сотрудникам и совету директоров права голоса и возможностей для полноправного участия в осуществлении программы достигается сочетание сочувствия, уважения и упорной работы в интересах более эффективной охраны здоровья людей и общины в целом.

Австрия: Программа медикаментозного амбулаторного лечения беременных женщин на базе больниц

Название: Наркомания - беременность и наркозависимость Cтрана: Aвстрия

Контактное лицо: Габриель Фишер Контактная информация: Addiction Clinic, Department of Psychiatry, Medical University Vienna, Wдhringer-Gьrtel 18-20, 1090 Vienna, Austria Телефон: +(43) (1) 40400-3600 Факс: +(4)3 (1) 40400-3500 Эл. почта: gabriele.fischer@meduniwien.ac.at Веб-сайт: www.akh-drogenambulanz.vip.at Статус: правительственная организация с непрерывным финансированием; срок деятельности: 10 лет

Справка

В 1980-х годах наблюдалось общее распространение наркомании, сопровождавшееся ростом числа обращений в медицинские учреждения беременных женщин с опиоидной зависимостью. Одни обращались в начале своей беременности и получали непрерывную дородовую помощь, а другие - лишь во время родов, поскольку они опасались подключения органов оказания социальной помощи детям. В то время не существовало какого-либо конкретного учреждения, обеспечивающего многопрофильное и комплексное лечение этих пациентов, поскольку общепринятой стандартной терапией беременных женщин с наркотической зависимостью была дезинтоксикация. Однако во многих случаях абстиненции этих пациентов добиться было невозможно, они проходили через цикл возврата к злоупотреблению психоактивными веществами и абстиненции, результатом которого нередко являлись негативные последствия для матери и ребенка.

Цели

Цели заключаются в охвате беременных женщин с наркозависимостью через информационно-разъяснительную работу, чтобы на как можно более ранней стадии привлечь их к программе комплексного лечения; осуществить поддерживающее лечение зависящих от опиоидов беременных женщин синтетическими опиоидами (например, метадоном, морфином пролонгированного действия для перорального приема или бупренорфином); обеспечить многопрофильное и комплексное лечение этого контингента пациентов, включая лечение психиатрической и соматической коморбидности, психотерапевтическое и психосоциальное наблюдение; добиться оптимального состояния здоровья и оптимальных условий для новорожденных путем предоставления соответствующих дородовых и послеродовых услуг; и подключить отцов к лечению, чтобы оба родителя могли выйти на приемлемый стабильный уровень, и оказать им помощь в воспитании детей (60 процентов беременных женщин, являющихся наркоманами, имеют партнеров с зависимостью от психоактивных веществ).

Мероприятия

Программа лечения. Эта программа комплексного лечения наркологической клиники психиатрического факультета Венского медицинского университета была разработана с ориентацией на конкретные нужды беременных женщин с опиоидной зависимостью и их детей.

С точки зрения международно признанных стандартов лечения этого контингента пациентов наркологическая клиника предоставляет замещающее лечение опиоидами с использованием метадона, морфина пролонгированного действия для перорального приема и бупренорфина, а также психосоциальной и психотерапевтической поддержки. Программа осуществляется совместно с другими факультетами Венского медицинского университета, включая факультет гинекологии, который оказывает услуги по проведению шести дородовых консультаций и родовспоможению; неонатологический факультет, обеспечивающий надлежащее лечение новорожденных, у которых развивается синдром неонатальной абстиненции; факультет физиотерапии, занимающийся лечением соматических заболеваний; и факультет детской и подростковой нейропсихиатрии, который завершает сеть комплексного наблюдения и по линии которого проводятся последующие посещения родителей и детей, включая четыре обследования в течение первого года.

Пациенты. Средний возраст беременных женщин с наркозависимостью, впервые обращающихся в наркологическую клинику, составляет 20-30 лет (треть наркоманов, злоупотребляющих опиоидами, составляют женщины в детородном возрасте). Распространена полинаркомания; используются такие наркотики, как опиоиды, кокаин, бензодиазепины, никотин, алкоголь, амфетамины и каннабис. Среди женщин с опиоидной зависимостью широко распространены психиатрическая и соматическая коморбидность, включая чувство тревожности и депрессию (до 50 процентов этого контингента пациентов страдают от депрессивных расстройств), заболевания, передаваемые половым путем, такие инфекционные заболевания, как гепатит С и ВИЧ/СПИД, заболевания печени, анемия, недоедание и нехватка витаминов и минералов. Кроме того, многие из этих женщин страдают от низкой самооценки, проживают с людьми, подвергающими их жестокому обращению, происходят из семей, где родители злоупотребляли психоактивными веществами, и имеют низкую мотивацию для прохождения лечения.

Результаты/достижения

В рамках программы был достигнут коэффициент непрерывности лечения в 98 процентов. Восемьдесят пять процентов новорожденных считаются при рождении детьми здоровых матерей, за исключением их замедленного физического развития, которое, возможно, объясняется курением их матерей. Восемьдесят процентов новорожденных могут остаться со своими матерями.

Исследование проводилось на основе работы клиники [49-52].

Проблемы

Установление контактов с беременными наркозависимыми женщинами связано с трудностями, поскольку женщины с наркозависимостью обращаются за помощью в дородовой период на поздней стадии беременности. Другие проблемы связаны с выбором надлежащего замещающего психоактивного вещества и используемой при заместительной терапии дозы применительно к потребностям пациента. Это помогает выйти на удовлетворительный уровень стабилизации, избежать одновременного потребления беременными женщинами незаконных психоактивных веществ и свести к минимуму симптомы отмены, возникающие после рождения ребенка.

Накопленный опыт

С помощью заместительной опиоидной терапии в сочетании с многопрофильным групповым подходом можно охватить женщин на более ранних стадиях беременности и улучшить результаты для матери и новорожденного ребенка. Непрерывность лечения женщин и их партнеров достигается в тех случаях, когда обеспечиваются заместительная опиоидная терапия, диверсификация психофармакологического лечения и психосоциальная и психологическая поддержка, а также когда многопрофильная группа сотрудников работает на базе одного центра. Диверсификация заместительной терапии и лечения сопутствующих расстройств сокращает потребление незаконных и разрешенных психоактивных веществ. Последующее наблюдение за матерью и ребенком существенно важно для успеха программы и улучшения показателей пациента.

Канада: Комплексная программа амбулаторного лечения беременных женщин и женщин, воспитывающих детей, и их детей

Название: Breaking the Cycle

Страна: Канада

Контактное лицо: Маргарет Лесли

Контактная информация: 761 Queen Street West,

Ste. 107, Toronto, Ontario, M6J 1G1 Canada

Телефон: +(1) (416) 364-7373, доб. 204

Факс: +(1) (416) 364-8008

Эл. почта: mleslie@mothercraft.org Веб-сайт: www.breakingthecycle.ca; www.mothercraft.ca

Статус: неправительственная организация, получающая средства по линии организации "Здоровье Канады", выделяемые на трехгодичной основе с пересмотром каждые три года; срок деятельности: 9 лет

Справка

Первоначальный импульс программе "Разрывая круг" был дан после конференции 1992 года, организованной Проектом содействия охране психического здоровья малолетних детей Торонто и комитетом наркологических служб Большого Торонто. В рекомендациях этой конференции отмечалась настоятельная необходимость разработки комплексной программы раннего выявления и профилактики для беременных женщин и потребляющих психоактивные вещества семей с малолетними детьми. Цель состояла в решении таких проблем существующей системы оказания услуг, как раздельное оказание услуг потребляющим психоактивные вещества матерям и их детям; полинаркомания; плохая координация услуг, особенно между секторами лечения взрослых и сектором предоставления услуг детям; непоследовательность; и наличие многочисленных центров для доступа к услугам.

Цели

Цели состоят в сокращении риска и заботе о развитии детей, находящихся в уязвимом положении по отношению к наркотикам, путем решения проблем наркомании матерей и взаимоотношений между матерью и ребенком на всесторонней, комплексной и межсекторальной основе.

Мероприятия

Начало осуществления. За период 1993-1994 годов четыре организации совместно разрабатывали межсекторальную инициативу на основе их соответствующего опыта (службы борьбы с женской наркоманией, развитие ребенка и семьи, оказание социальной помощи детям, охрана здоровья ребенка). Проведенный обзор специальной литературы и исследований подтвердил необходимость комплексного подхода к проблемам женщин, потребляющих психоактивные вещества. В мае 1994 года при финансировании по линии организации "Здоровье Канады" был заключен контракт с консультантом для изучения конкретных потребностей района Большого Торонто; проведения на местах консультаций со специалистами, а также с клиентами; и изучения специальной литературы по типовым программам, осуществляемым в других местах. В результате этой фазы разработки была уточнена модель программы, в основу которой легли следующие принципы и факторы:

- сотрудничество на основе общины, исходя из того, что нет какого-либо одного учреждения, которое было бы способно надлежащим образом решить многочисленные и сложные проблемы родителей и детей, связанные с потреблением наркотиков;
- всесторонний, комплексный, межотраслевой системный подход, предусматривающий реорганизацию и более эффективное оказание услуг на основе признания необходимости их согласования, с тем чтобы не семьи подстраивались под требования многочисленных учреждений, а сами учреждения строили свою работу с учетом потребностей семей;
- профилактика через раннее распознавание, исходя из того, что со временем и при наличии согласия даже женщины, находящиеся в группе самого высокого риска, могут быть подключены к процессу планирования в интересах их детей;
- совершенствование навыков воспитания детей и предотвращение жестокого обращения с детьми путем предоставления женщинам информации о рисках потребления психоактивных веществ, содействия сокращению потребления психоактивных веществ во время беременности, поощрения оптимального планирования рождения ребенка, оказания помощи матерям в их усилиях по установлению оптимальных отношений между родителями и младенцем и создания возможностей для развития самостоятельности матерей;
- модель "единого доступа", которая не только повышает доступность различных услуг, но и координирует предоставление этих услуг из одного центра; и
- оценка - для опробования и совершенствования модели.

Осуществление РЦ было начато в апреле 1995 года четырьмя основными партнерами: канадским обществом обучения уходу за детьми, лечебным центром "Джин Твид" (наркологический центр, предназначенный только для женщин), обществом по оказанию помощи детям Большого Торонто (предоставление социальной помощи детям) и программой "Мазериск" детской больницы. После открытия центра к ним добавился пятый партнер - Управление Торонто по вопросам общественного здравоохранения. В 1996 году шестым партнером стало базирующееся в Торонто католическое общество помощи детям, а в 2003 году к их числу присоединился медицинский центр Св. Иосифа.

Программа лечения. РЦ предоставляет целый ряд услуг наркозависимым беременным и/или воспитывающим детей женщинам и их детям в возрасте до шести лет на основе модели единого доступа, в рамках которой предоставляются индивидуальное и групповое лечение наркоманов, программы по воспитанию детей, уход за детьми, услуги по развитию детей (включая проверку, оценку и принятие соответствующих мер), медицинские услуги (включая педиатрическую клинику, наркологическую клинику), предоставление консультаций по вопросам психического здоровья и оказание поддержки в удовлетворении базовых потребностей (включая питание, обеспечение одеждой и транспортом).

В рамках информационно-разъяснительной программы РЦ по охвату беременных женщин предоставляются услуги бездомным беременным женщинам и беременным женщинам, потребляющим психоактивные вещества, в области охраны здоровья, лечения и социальной поддержки. Эти услуги были созданы после проведения исследования, которое свидетельствовало о более низком показателе обращения у беременных женщин (22 процента), чем у женщин, воспитывающих детей (78 процентов). Было признано, что бездомные беременные женщины и беременные женщины, потребляющие психоактивные вещества, встречаются с более серьезными препятствиями в получении доступа к услугам по охране здоровья и лечению, нежели имеющие жилье наркозависимые беременные женщины. РЦ также работает в тесном взаимодействии с учреждениями, предоставляющими замещающее лечение метадоном женщинам, которые также имеют доступ к услугам РЦ.

Для формирования готовности к изменению и установления личных целей для изменения РЦ использует мотивационные собеседования на различных стадиях изменений. При применении подхода, основанного на ограничении вреда, признается, что абстиненция является идеальным результатом, но и допускаются альтернативы, ограничивающие наносимый ущерб. Этот подход позволяет принимать во внимание индивидуальные цели для изменений и способствует уважительному и безоценочному отношению, что позволяет женщинам устанавливать цели по совершенствованию своего здоровья, при которых проблемам потребления психоактивных веществ может не отдаваться непосредственный приоритет. Все услуги, связанные с наркоманией, предоставляются только женщинам. По желанию женщин в программах воспитания детей могут участвовать их партнеры.

Пациенты. Средний возраст пациентов РЦ составляет 30 лет, причем наиболее часто потребляемыми наркотиками являются крэк-кокаин и алкоголь при средней продолжительности потребления психоактивных веществ в 10 лет. Пациенты имеют в среднем двух детей (диапазон: от 1 ребенка до 12 детей) и треть детей находится на попечении матери, треть -на попечении одного из членов семьи и треть - на попечении Общества помощи детям.

Восемьдесят два процента женщин сообщают о случаях физического насилия, 84 процента - о случаях психологического подавления и 70 процентов - о случаях сексуального надругательства. При поступлении на лечение свыше 70 процентов женщин сообщают о следующих симптомах за предшествующие шесть месяцев: депрессия, расстройства, связанные с состоянием тревоги, расстройства питания (примерно треть пациентов сообщают о сопутствующих расстройствах питания), озлобленность и агрессивность, страхи/фобии и амнезия. Среди проблем клиентов РЦ следует также отметить попытки самоубийства, юридические проблемы и бедность.

Результаты/достижения

Проведен ряд оценок, который показал, что цель охвата и привлечения такого контингента женского населения, который связан с очень высокой степенью риска, была успешно достигнута. В результате был улучшен доступ женщин к таким услугам, как дородовой уход и оказание социальных услуг детям, удалось добиться рождения более здоровых детей и улучшения взаимодействия матерей с новорожденными, а также большей воздержанности от спиртного. Оценка программы информационно-разъяснительной работы среди беременных женщин показала, что она была успешной в том, что касается охвата целевого контингента - бездомных беременных женщин - в начале их беременности, в результате чего благодаря мерам, принятым в течение первых шести месяцев беременности, у этих женщин улучшился весь комплекс показателей при родах.

Проблемы

Проблемы связаны с нахождением средств на осуществление единственной в своем роде программы, предназначенной для труднодоступного контингента населения, применением новаторской модели и использованием партнерских связей между секторами, которые ранее не устанавливали партнерских отношений при предоставлении услуг (например, лечение взрослых и предоставление услуг детям). Кроме того, наблюдаются серьезные проблемы в связи с разработкой и осуществлением межсекторальной модели. Они решались путем достижения договоренности по ряду ключевых проблем, таких как стратегии деятельности, вклад партнеров, ключевые услуги, а также установление связей с партнерами, занимающимися предоставлением социальной помощи детям, до начала осуществления программы. Одно из учреждений вышло из проекта по той причине, что оно не было согласно с предлагавшейся схемой отношений с учреждениями, занимающимися предоставлением социальных услуг детям.

Трудно было охватить бездомных беременных женщин и осуществлять замещающее лечение этой группы женщин.

В целом отсутствие у женщин своего жилья и нехватка безопасного и доступного жилья на рынке по-прежнему создают препятствия для женщин с проблемами потребления психоактивных веществ в плане поддержания безопасности и стабильности в тех условиях, в которых они живут.

Накопленный опыт

Информационно-разъяснительная программа может повысить охват беременных женщин, потребляющих психоактивные вещества, а раннее выявление и привлечение к лечению (в течение первых трех и шести месяцев беременности) приводят к лучшим результатам родов.

Была продемонстрирована финансовая эффективность модели партнерства. Стоимостное выражение взносов натурой организаций-партнеров превышает базовую сумму финансирования, выделенную организацией "Здоровье Канады", обеспечивая тем самым многопрофильный характер и стабильность предоставления услуг по программе.

Модель межсекторального комплексного партнерства для оказания поддержки беременным женщинам, потребляющим психоактивные вещества, и их детям была повторена в ряде других районов, и интерес к проекту проявлялся во всей Канаде и на международном уровне, что привело к обмену знаниями и опытом и увеличению объема ресурсов.

Женщины нередко сообщают о потреблении психоактивных веществ в семьях их происхождения, что дает основание предполагать, что на них самих, возможно, сказалось дородовое потребление психоактивных веществ их собственными матерями. Это вызвало вопросы относительно эффективных методов оказания поддержки родителям, на которых оказало воздействие дородовое потребление психоактивных веществ.

Была продемонстрирована важность включения диагностических лечебных учреждений в систему лечения по месту жительства и программ воспитания детей для женщин, связанных с потреблением психоактивных веществ.

Качественные показатели и данные по целевой группе подтверждают, что потребление психоактивных веществ пагубно сказывается на воспитании и развитии ребенка.

По-прежнему актуальна проблема согласования подхода лечебных учреждений и учреждений по обеспечению интересов детей на основе признания необходимости оказания ими помощи и взрослым, и детям.

Чешская Республика: Терапевтическая община для женщин, воспитывающих детей

Название: Therapeutic Community Karlov Cтрана: Чешская Республика Контактное лицо: Иржи Рихтер Контактная информация: Novovysocanska 604/A, Prague, Czech Republic Телефон: +(42) (2) 84 822 872 Факс: +(42) (2) 66 315 306

Эл. почта: richter@sananim,cz; karlov@sananim. cz Веб-сайт: www.sananim.cz

Статус: неправительственная организация, финансируемая из правительственных и частных источников; срок деятельности: 3 года

Справка

САНАНИМ занимается предоставлением полного объема услуг людям с проблемами потребления психоактивных веществ в Чешской Республике. Эта организация включает контактный центр, две терапевтические общинные программы, программу амбулаторного лечения и центр последующего наблюдения. Во время создания карловской терапевтической общины в Чешской Республике не существовало программ наркологического лечения, предназначенных для беременных женщин и женщин, воспитывающих детей. Однако все большее число женщин с детьми охватываются программой общедоступных услуг САНАНИМ, и информация, получаемая различными другими программами САНАНИМ, свидетельствовала о необходимости создания специальной программы. Лечение в рамках терапевтической общины является принятой формой лечения в Чешской Республике, которой оказывается поддержка по линии национальной стратегии сокращения спроса на наркотики.

Цель

Цель состоит в организации лечения наркозависимых беременных и женщин с детьми.

Мероприятия

Программа лечения. Программой, осуществляемой в рамках терапевтической общины, можно охватить 10 матерей и 12 детей. Средняя продолжительность стационарного лечения составляет 10 месяцев. В рамках программы принимаются также беременные женщины. Помимо терапевтической общины САНАНИМ предоставляет программу амбулаторного лечения и программу последующего наблюдения с предоставлением приюта беременным женщинам и женщинам, воспитывающим детей. Часть программы связана с привитием навыков воспитания детей, с проведением соответствующей работы двумя специальными сотрудниками САНАНИМ.

Пациенты. Карловская терапевтическая община обслуживает две группы, каждая из которых работает в отдельном здании. Эти две группы составляют женщины в возрасте 18 лет и старше с детьми и молодые люди в возрасте от 16 до 22 лет.

Повышение информированности и создание сетей. САНАНИМ активно сотрудничает с программами и учреждениями, поддерживающими контакты с наркозависимыми беременными женщинами и женщинами, воспитывающими детей. Она также старается повысить информированность об услугах, предоставляемых ею этой целевой группе.

Результаты/достижения

За пятилетний период необходимость в программе была подтверждена. Пациенты успешно завершали курс лечения, возвращаясь в нормальную жизнь и осуществляя уход за своими детьми. Растет известность программы среди других учреждений Чешской Республики, и постепенно создаются сети с другими учреждениями. Программа наладила действенное сотрудничество с системой правосудия, которая признает программу САНАНИМ. Благодаря этому мать, завершившая курс лечения, может на законных основаниях рассчитывать на опеку над своим ребенком.

Проблемы

На системном уровне основные проблемы состоят в подходах и действиях тех, кто находится в контакте с беременными женщинами, потребляющими психоактивные вещества, когда мать часто теряет опеку над своим ребенком сразу после родов.

На уровне программы в числе основных проблем можно выделить следующие:

- оказание помощи матерям в формировании мотивации для прекращения потребления психоактивных веществ, а также оказание поддержки женщинам в выполнении ими своих материнских функций;
- работа с партнерами женщин, также, как правило, потребляющими психоактивные вещества;
- возрождение семьи для обеспечения поддержки дома и поддержки со стороны родителей после того, как женщины выписываются из терапевтической общины; часто эти отношения серьезно ухудшаются во время потребления женщинами психоактивных веществ; и
- увязывание необходимости лечения от наркомании с необходимостью предоставления поддержки, проведения воспитательной работы и привития навыков воспитания детей.

Накопленный опыт

В Чешской Республике все шире признается необходимость осуществления программы, предназначенной только для женщин, а также необходимость расширения возможностей по оказанию услуг беременным женщинам и женщинам, воспитывающим детей.

Индия: Дезинтоксикация и консультирование женщин с детьми

Название: Sahara - Women and Children's Shelter Страна: Индия

Контактное лицо: Элизабет Селхор Контактная информация: E-453, Greater Kailash II, New Delhi, India

Телефон: +(91) (11) 98111 94494 Факс: +(91) (11) 29216540 Эл. почта: ega_selhore@yahoo.com Веб-сайт: www.saharahouse.org Статус: неправительственная организация; в настоящее время предоставляется финансирование на временной основе; срок деятельности: 9 лет

Справка

Со времени обращения первой женщины за соответствующим лечением прошло 17 лет, и число женщин, обращающихся за лечением, постоянно возрастает. В то же время возникли большие трудности, связанные с тем, что женщины и мужчины помещались под одной крышей и не предоставлялось индивидуальных услуг женщинам с проблемами потребления психоактивных веществ, не было программы, разработанной непосредственно с учетом конкретных потребностей женщин с зависимостью от психоактивных веществ и их детей, и не предоставлялось комплексных услуг лицам, страдающим от потребления психоактивных веществ, которые охватывали бы всю семью, а женщины, потребляющие психоактивные вещества, часто вызывали большое осуждение и были уязвимы для сексуального надругательства и жестокого обращения. Проблемой также являлась торговля женщинами и детьми, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами. Таким образом, было признано наличие сложных гендерных проблем, требующих выработки совершенно новой системы, предназначенной непосредственно для женщин и детей.

Цели

Цели состоят в обеспечении благоприятных условий для женщин с зависимостью от психоактивных веществ и их детей; наделении женщин правами и возможностями путем ознакомления их со своими правами и поощрения к принятию независимых решений; создании эффективной модели оказания наркологических услуг женщинам с зависимостью от психоактивных веществ, базового медицинского обслуживания и направления на лечение; преодолении негативных социально-экономических последствий путем осуществления программ социально-экономической реинтеграции и наркологического просвещения с учетом конкретных культурных условий; а также налаживании программ стационарного наблюдения и реабилитации с учетом гендерных особенностей, предназначенных для удовлетворения индивидуальных потребностей.

Другими целями являются оказание помощи женщинам в приобретении трудовых навыков, пользующихся спросом, и оказание поддержки по месту жительства, оказание непрерывной помощи клиентам, с тем чтобы женщины смогли реинтегрироваться в жизнь семьи и общества; и, наконец, информирование о ВИЧ/СПИДе и других заболеваниях, передаваемых через кровь.

Мероприятия

Начало осуществления. Сначала мобилизация местных ресурсов обеспечила необходимую финансовую поддержку до того, как удалось добиться официального финансирования по линии учреждений, финансирующих другие проекты организации "Сахара". Необходимые специалисты были получены за счет использования опытных сотрудников осуществляемой организацией "Сахара" наркологической программы для мужчин; позднее сотрудниками стали бывшие клиенты наркологической программы для женщин.

Программа лечения. Программа совершенствовалась благодаря полученному с годами опыту и в соответствии с потребностями. В настоящее время основными видами услуг, предоставляемых женщинам, являются: дезинтоксикация, консультирование, терапевтическая деятельность, информационно-просветительная деятельность, обучение навыкам жизни в обществе, ликвидация неграмотности среди взрослых, профессиональная подготовка и ориентирование, услуги по трудоустройству, медицинские услуги (например, иммунизация), детские ясли, оказание групповой поддержки ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом людям, находящимся в таком же положении, дополнительное питание ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, программа обучения грамотности детей (неформальное образование) и детского питания, оказание поддержки бывшим клиентам, предоставление семейных консультаций, предоставление соответствующих услуг в центре реабилитации и направление на лечение.

Для беременных женщин центр "Сахара" обеспечивает предписанную врачом дополнительную диету и организует питание, проводит информационно-просветительские занятия, связанные с беременностью и воспитанием детей, оказывает услуги по направлению к врачам-специалистам (регулярное обследование) и осуществляет программу иммунизации.

Недавно центр "Сахара" стал также предоставлять услуги дневного стационара пациентам, не могущим участвовать в программе реабилитации в силу семейных трудностей. Этими услугами охватываются также женщины, которые завершили стадию реабилитации, но пользуются услугами дневного стационара в течение того периода, когда они ищут работу.

Пациенты. Пациентами центра "Сахара" являются лица в возрасте от 16 лет. Предоставляются услуги детям обоего пола и всех возрастов. В число потребляемых женщинами психоактивных веществ входят героин, бупренорфин, спазмопроксивон (содержащий синтетический опиоид, используемый в качестве анальгетика), марихуана, приготовленный на основе опиатов сироп от кашля, кокаин, алкоголь и седатив-ные вещества.

Персонал. Сотрудниками программы являются главным образом лица, прошедшие курс лечения в рамках программы, а также прошедшие соответствующую подготовку женщины, которые являются образцом для подражания и обеспечивают общее руководство.

Результаты/достижения

Со времени начала своей деятельности центр "Сахара" провел успешную работу по привлечению ресурсов и направлению на лечение и создал гибкую программу с использованием подхода с ориентацией на нужды клиента, при котором поощряется мотивация клиентов изменить свое поведение и не допускать рецидивов. Кроме того, представители местной общины имеют доступ к яслям и программе ликвидации неграмотности, что способствует развитию общины.

В Центре работают женщины, которые сами раньше страдали наркозависимостью, хорошо знают проблемы пациентов и служат для них примером для подражания. После прохождения курса лечения у пациентов восстанавливается работоспособность, они готовы к самостоятельной жизни, прошли реабилитацию и с успехом переселяются в Дели.

На заключительных этапах процесса реинтеграции предоставляются услуги по краткосрочному пребыванию в центре реабилитации.

Женщины, потребляющие психоактивные вещества, получили возможность высказываться о своих нуждах. Услугами центра "Сахара" напрямую воспользовались 400 пациентов, к которым следует добавить свыше 2 тыс. человек, получивших помощь, которая не была документально оформлена.

При осуществлении проекта было отмечено существенное улучшение состояния здоровья женщин и детей, а также понимания ими проблем наркозависимости; детей к тому же начали приобщать к учебе.

В рамках проекта были осуществлены информационно-пропагандистские программы о наркотиках, включая организацию театрализованных представлений на улицах, распространение материалов и проведение соответствующих мероприятий в школах, а также была оказана поддержка просветительской деятельности в целях изменения политики в отношении женщин через посредство участия в сетевых организациях, целью которых являлось преодоление осуждения и негативного отношения к женщинам, потребляющим психоактивные вещества.

Проблемы

В отношении детей следует отметить проблемы, связанные с получением медицинского обслуживания женщинами и их детьми, в том числе при прекращении под контролем врачей кормления грудью; в основе этих проблем лежит сильное осуждение, которому подвергаются женщины с проблемами потребления психоактивных веществ. Это было преодолено в результате упорной работы, пока не удалось найти непредвзятых медицинских работников, готовых лечить женщин; благодаря тому, что удалось наладить уход за детьми, особенно малолетними, матери которых проходили программу дезинтоксификации или лечения, что удалось организовать путем создания яслей; благодаря тому, что путем пересмотра бюджетов и мобилизации средств удалось добиться обеспечения детей самыми необходимыми предметами и предоставления им базовых удобств (например, необходимого числа туалетов, предназначенных для маленьких детей, и детского питания).

Кроме того, возникали проблемы в результате вмешательства членов семьи тех женщин, которые проходили курс лечения, поскольку члены семьи не хотели считаться со временем, которое требовалось для лечения. Эта проблема решалась путем семейных консультаций и сохранения конфиденциальности относительно женщин, обращающихся за лечением. Отсутствие семейной и финансовой поддержки приводило к дополнительным расходам для центра "Сахара".

Женщины иногда подвергаются сексуальному надругательству со стороны членов их семей и отказываются обращаться за поддержкой к своей семье, что оставляет их без материальной помощи. Эту проблему можно решить путем поощрения женщин к самостоятельности и постановки перед ними конкретных целей.

Наблюдались и другие проблемы, например, связанные с недостаточно налаженной системой оказания услуг женщинам и работой женских групп самоподдержки; с желанием пациенток вступить в определенные отношения с мужчинами, в результате чего сотрудникам-мужчинам было строго запрещено иметь с ними какие-либо отношения, не связанные с работой; с незнанием пациентами своих юридических прав и прав человека; а также с тем, что беременные - часто истощенные - женщины поступали на лечение на поздней стадии беременности (например, после того, когда можно было бы добиться эффективного результата с помощью дополнительного питания и диеты).

По-прежнему существует ряд неустраненных препятствий для расширения доступа женщин к лечению. До сих пор население недостаточно осведомлено об опасностях злоупотребления психоактивными веществами и возможностях лечения, и женщины с наркозависимостью, как и раньше, сталкиваются с серьезной дискриминацией. Женщины и их семьи не пытаются узнать об имеющемся лечении из-за резко отрицательного отношения к ним в обществе. В силу сложившихся в обществе традиций на женщин возлагаются соответствующие обязанности, что затрудняет их доступ к длительному стационарному лечению. Кроме того, женщинам, занятым в секс-индустрии, трудно порвать с владельцами публичных домов и сутенерами.

Накопленный опыт

В силу осуждения и дискриминации наркозависимых женщин они являются "скрытым контингентом". Это тесно связано с угнетением женщин во всех общественных институтах и структурах, что, видимо, является одной из причин потребления психоактивных веществ.

Женщины, сталкивающиеся с проблемами потребления психоактивных веществ, встречаются и с другими сложными проблемами, которые нужно решать, такими как бедность, вступление в брак в детском возрасте, сексуальное надругательство, насилие, работа в секс-индустрии, незаконная торговля женщинами, ситуации, когда их бросают (главным образом, после того, как узнают, что они ВИЧ-инфицированы), осуждение и дискриминация.

Наконец, поскольку женщины не знают о своих юридических правах, они принимают эти ситуации как неотъемлемую часть своей жизни и приучаются считать, что их интересы носят второстепенный характер по сравнению с интересами их мужчин, семьи и общества.

Панама: Стационарное лечение женщин

Название: Fundaciуn Teen Challenge - Panamб Cтрана: Панама

Контактное лицо: д-р Микель Седеньо Контактная информация: P.O. Box 55-1957, Panamб, Panama

Телефон: +(507) 616-5601 или +(507) 212-9406/9306 Факс: +(507) 212-9461 Эл. почта: mangelcete@hotmail.com или mlandince@hotmail.com

Статус: неправительственная организация, финансируемая на ограниченной по времени основе за счет добровольных взносов национальных и международных организаций; срок деятельности: 20 лет

Справка

Организация "Тин челлендж" на протяжении последних 24 лет работала с наркоманами во всех районах страны, однако в течение многих лет услуги предоставлялись только мужчинам. В силу растущего числа наркозависимых женщин было решено создать для них лечебный центр.

Цели

Цели состоят в предоставлении помощи панамским женщинам с проблемами потребления психоактивных веществ и в содействии социальной реинтеграции женщин, успешно прошедших курс лечения.

Мероприятия

Начало осуществления. Началу осуществления проекта предшествовал сбор статистической информации о злоупотреблении психоактивными веществами.

Программа лечения. В рамках программы помощь оказывается исключительно женщинам из любого района Панамы, однако главным образом из города Панама. Проводится среднесрочное и длительное стационарное лечение. Подходы к лечению включают терапию, предусматривающую духовное воздействие, в сочетании с трудовой терапией и лудотерапией -формой игровой терапии, а также психиатрическое и психологическое лечение, если в этом есть необходимость. Эти различные подходы применяются комплексно. В рамках программы принимаются беременные женщины и предоставляется дородовой уход в сотрудничестве с лечебными центрами, имеющими внештатного гинеколога. Принимаются также женщины с детьми, которым обеспечивается совместное размещение. Беременным женщинам и женщинам, воспитывающим детей, предоставляется то же лечение, что и другим женщинам.

Пациенты. Пациентами являются совершеннолетние наркозависимые женщины в возрасте от 18 лет, употребляющие как законные, так и незаконные психоактивные вещества.

Результаты/достижения

В числе достижений можно отметить реабилитацию многих панамских женщин, часть из которых являются матерями. Многие из них в настоящее время работают и могут обеспечить своих детей хорошими домашними условиями. Отмечающиеся в Центре показатели выздоровления сопоставимы с аналогичными показателями в других женских центрах Панамы и других стран.

Проблемы

В числе существующих проблем следует упомянуть нехватку ресурсов. Требуется больше средств для улучшения снабжения лечебного центра (мебелью и другими принадлежностями), особенно с учетом потребностей беременных женщин и женщин с детьми, и для обеспечения пациентов транспортом и медицинскими препаратами (витаминами). Хотя организация старается решать эти проблемы за счет кампаний по сбору пожертвований, полного успеха в этом ей достигнуть не удалось. Может возникнуть ситуация, когда женщинам придется ждать, чтобы получить доступ к этой программе, предназначенной только для женщин.

Накопленный опыт

Проблемы злоупотребления психоактивными веществами характерны не только для мужчин; не обходят они и женщин, главным образом молодых. Необходимо привлекать к лечению больше женщин, создавать новые программы лечения и активизировать деятельность по профилактике потребления психоактивных веществ уже в раннем возрасте.

Успех проекта связан главным образом с преданностью сотрудников своему делу.

Соединенные Штаты: Программа медикаментозного лечения беременных женщин в амбулаторных и стационарных условиях

Название: Maternal Addiction Treatment, Education and Research (MATER) Cтрана: Соединенные Штаты Контактное лицо: д-р Кароль Кальтенбах, 1201 Chestnut Street, Suite 900, Philadelphia, PA Телефон: +(1) (215) 955-4069 Факс: +(1) (215) 568-6414 Эл. почта: Karol.Kaltenbach@jefferson.edu Статус: неправительственная организация с непрерывным финансированием; срок деятельности: 29 лет в отношении программы амбулаторного лечения и 12 лет в отношении программы стационарного лечения

Справка

"Лечение наркомании среди матерей, просвещение и исследования по этому вопросу" (МАТЕР) является программой, предназначенной только для женщин, амбулаторный компонент которой был разработан в 1974 году в рамках субсидии Национального института по вопросам злоупотребления наркотиками (НИДА) на осуществление исследовательского демонстрационного проекта в качестве модели оказания комплексных услуг беременным женщинам с опи-оидной зависимостью. В то время такие программы если и осуществлялись в стране, то в очень незначительном количестве. Хотя за последние 15 лет в Соединенных Штатах программам для женщин и детей уделялось особое внимание, программ, предназначенных непосредственно для беременных женщин, по-прежнему мало. Программа стационарного лечения была разработана в 1989 году также в рамках субсидии НИДА на осуществление исследовательского демонстрационного проекта в интересах оценки эффективности стационарного лечения беременных женщин, злоупотребляющих кокаином. В то время успешное привлечение к лечению беременных женщин с кокаиновой зависимостью, перед которыми стояла угроза негативных последствий для развития плода, представляла собой сложную проблему для программ лечения.

Цели

Цели состоят в улучшении и поддержании здоровья и безопасности женщин и их детей, а также общин, которые они представляют, путем обеспечения:

- ориентированного на женщин медикаментозного лечения с использованием последних достижений науки;
- всестороннего, эффективного и высококачественного наркологического лечения беременных женщин и/или женщин, воспитывающих детей, на основе доброжелательного отношения к пациентам; и
- экономически доступного наркологического лечения с использованием государственной модели здравоохранения путем предоставления медикаментозного лечения, индивидуального и группового консультирования, семейной терапии и оказания соответствующих услуг, обучения навыкам ухода за детьми, профилактического просвещения с целью недопущения рецидивов, дородового ухода, просвещения по вопросам охраны здоровья женщин и предоставления услуг по наблюдению за лицами, проходящими курс лечения.

Мероприятия

Начало осуществления программы. Были использованы местные и общенациональные данные, которые обеспечили необходимую документацию и позволили ознакомиться с имеющейся информацией о лечении и данными исследований для разработки модели, отвечающей потребностям женщин. Первоначальные ресурсы были получены в виде гранта, а затем были получены из различных источников финансирования.

Программа лечения. МАТЕР предоставляет специальные комплексные услуги путем использования двух форм лечения - отделения интенсивного амбулаторного лечения на 170 женщин и стационарного отделения на 20 женщин и их детей в возрасте до шести лет, причем в программе одновременно обычно участвуют от 20 до 30 детей. Предоставляемые услуги включают индивидуальное и групповое консультирование, медикаментозное лечение, консультирование по вопросам ВИЧ и взятие анализов на ВИЧ, психиатрические услуги, дородовой уход/услуги по родовспоможению, индивидуальное наблюдение и услуги по укреплению отношений родителей с детьми. Программа основана на конкретных данных (данных исследований МАТЕР и других исследований).

Дородовое наблюдение обеспечивается перинатологами, работающими непосредственно с программой и сведущими в наркологических проблемах. Еженедельное групповое обучение по вопросам дородового ухода и охраны здоровья проводится медсестрой-координатором. Услуги по укреплению отношений родителей с детьми оказывают специалисты по вопросам воспитания детей младшего возраста. МАТЕР имеет центры для родителей и детей в рамках программ как амбулаторного, так и стационарного лечения, которые предоставляют услуги по уходу за детьми и их воспитанию; специалисты по вопросам взаимоотношений между родителями и детьми проводят групповые занятия по вопросам воспитания, в том числе дидактические и экспериментальные занятия с участием матерей и детей; кроме того, на ежеквартальной основе организуются экскурсии для матерей и их детей. Хотя успешными можно назвать все компоненты программы, поскольку они основывались на оценке показателей использования предоставляемых услуг и коэффициентов непрерывности лечения, наиболее успешными компонентами являются услуги по дородовому уходу и воспитанию детей.

Пациенты. Пациентами являются беременные женщины и женщины, воспитывающие детей, в возрасте 18-45 лет при среднем возрасте 29 лет. Примерно 15 процентов женщин имеют латиноамериканское происхождение, 40 процентов являются афроамери-канками и 45 процентов - белыми. Свыше 95 процентов женщин злоупотребляют героином. Среди 5 процентов женщин, злоупотребляющих другими наркотиками, на первом месте стоит злоупотребление кокаином, а также злоупотребление марихуаной и алкоголем. Значительный процент лиц, злоупотребляющих героином, также злоупотребляют кокаином, бензодиа-зепинами и марихуаной. Большинство женщин в детском возрасте или будучи взрослыми подвергались физическому насилию и/или сексуальному надругательству, являются матерями-одиночками и страдают от дополнительных психиатрических проблем. Программа обслуживает весь район Большой Филадельфии.

Результаты/достижения

Благодаря помощи со стороны МАТЕР женщины, поведение которых связано с повышенным риском, могут рожать здоровых доношенных детей и начинать новую жизнь, создав здоровые условия для самих себя и для своих детей. Успех определяется результатами родов и тем, насколько женщинам удалось изменить свою жизнь. Исследование результатов лечения по программе МАТЕР показало, что стационарное лечение женщин занимает в среднем 6,3 месяца, а амбулаторное - 5,8 месяца. Для обеих групп женщин, прошедших полный курс лечения, характерны высокие показатели абстиненции (97 процентов для стационарного лечения против 47 процентов для амбулаторного лечения). Число преждевременных родов или недоношенных детей у матерей, которые наблюдались вплоть до родов, выгодно отличалось от средних показателей по стране. Почти во всех случаях после выписки из больницы новорожденные воспитывались их матерями [53-55].

Проблемы

С контингентом, обслуживаемым МАТЕР, работать особенно трудно в силу тех самых различных проблем, которые должны при этом решаться. Это еще больше затрудняется отсутствием национальной политической и социальной готовности помочь женщинам и детям, предвзятым и уничижительным отношением к этому контингенту населения и нехваткой ресурсов для предоставления необходимых услуг, например достаточных средств для удовлетворения потребностей в стационарном лечении или оплаты дополнительных услуг.

Накопленный опыт

Эта особая часть населения нуждается в широкой сети специализированных услуг. Мы также убедились в том, что при предоставлении таких услуг в условиях безопасности и сочувствия можно значительно сократить показатели материнской и младенческой заболеваемости и смертности, а более надежная устро-енность женщин в жизни пойдет на пользу им самим, их семьям и общине.

Рекомендации относительно эффективных подходов и накопленного опыта

Ниже излагаются рекомендации относительно эффективных подходов и накопленного опыта, которые отражают обзор специальной литературы, тематические исследования и обсуждения на совещании в Вене.

- Привлечение ключевых заинтересованных сторон, служб и систем на уровне общины. Как следует из специальной литературы и опыта проведения тематических исследований, налаживание успешных наркологических услуг для женщин требует поддержки руководителей общины, включая тех, кто контролирует финансирование, а также целого ряда заинтересованных сторон и служб общины.
- Применение лечебных мер, основанных на конкретных данных, в контексте систематического планирования и развития деятельности по проекту. Следует применять лечебные меры, основанные на конкретных фактах и систематической работе по планированию и развитию проекта, включая систематическую оценку потребностей. Для обеспечения стабильного осуществления проекта на длительную перспективу следует разрабатывать программы на основе имеющихся ресурсов. Целесообразно начинать в качестве небольшого проекта и расширять масштабы деятельности по мере приобретения стабильных ресурсов.
- Включение мероприятий по мониторингу программ, оценке и проведению исследований. Необходимость расширения информации о женщинах с наркозависимостью и принятия эффективных мер отмечена в специальной литературе. Кроме того, ряд тематических исследований, опираясь на хорошую базу проведения оценок и научных исследований, смогли продемонстрировать воздействие разработки программ на результаты клиентов, что не только обогащает знания об успешной разработке программ, предназначенных для женщин, но и обеспечивает важную документацию для продолжения финансирования программ. Следует поощрять программы к регулярному проведению мероприятий по мониторингу и оценке.
- Проведение исследований методов лечения различных групп населения. В ходе обсуждений на совещании в Вене было отмечено, что существует необходимость в дальнейших исследованиях методов лечения различных контингентов женщин, например женщин, потребляющих крэк-кокаин, и методов лечения беременных женщин с зависимостью от психоактивных веществ, особенно в странах, где не разрешено замещающее лечение опиоидами.
- Использование таких стратегий разработки программ, которые учитывали бы культурные особенности и осуществлялись бы на основе общин. Тематические исследования показали важность адаптации применяемых мер с учетом различий культуры, языка, жизненной ситуации и социальных ролей женщин. Успешным подходом является разработка программ амбулаторного лечения на базе общины, особенно в тех районах, где женщинам трудно покинуть свою общину.
- Использование самых различных сотрудников, включая выходцев из той же среды, что и женщины, которым предоставляются услуги. В специальной литературе, а также в ходе обсуждений на совещании в Вене была признана важность использования сотрудников с самым различным опытом, в том числе частично схожим опытом с пациентами, с тем чтобы они могли служить им образцом для подражания.

При задействовании в качестве сотрудников мужчин не должна создаваться угроза для физической и психологической безопасности пациенток.

- Обеспечение подготовки сотрудников и контроля за их работой. В специальной литературе, а также в ходе обсуждений на совещании в Вене была подчеркнула важность организации соответствующей подготовки сотрудников и обеспечения контроля за их работой. Следует стремиться к тому чтобы сотрудники были подготовлены по вопросам кризисного вмешательства, консультирования в случае психологических травм и сопутствующих расстройств, а также по вопросам профессионального ориентирования и включения в жизнь общества.
- Решение вопросов социальной реинтеграции. Из специальной литературы, тематических исследований и обсуждений в ходе совещания в Вене следует, что женщины располагают меньшими ресурсами и менее значительной поддержкой, нежели мужчины, и нуждаются в помощи в обретении экономической самостоятельности, безопасного жилья и социальной поддержки. Обсуждение, состоявшееся в рабочих группах на совещании в Вене, дает основания для вывода о том, что у женщин социальная реинтеграция проходит труднее, чем у мужчин.
- Установление отношений сотрудничества и достижение договоренностей с другими службами и системами. Тематические исследования, в частности, свидетельствуют о некоторых трудностях, с которыми столкнулись пациенты и программы при получении необходимых услуг, и о необходимости установления эффективных рабочих отношений с соответствующими системами, особенно с системой социальных услуг детям, службами дородового ухода и охраны психического здоровья, а также учреждениями, решающими такие практические вопросы, как обеспечение жильем.
- Составление комплексных программ, учитывающих гендерные различия и отвечающих различным потребностям женщин. Как в специальной литературе, так и в тематических исследованиях отмечается, что наркозависимые женщины имеют самые различные потребности, которые отличаются от потребностей мужчин. Из них также следует, что предоставление комплексных услуг, включая услуги только для женщин, дородовой уход и уход за детьми, привитие навыков воспитания детей, оказание помощи в установлении отношений с окружающими людьми, уделение внимания проблемам психического здоровья и практическим потребностям, может улучшить показатели непрерывности лечения и общие результаты лечения женщин. В ходе обсуждений на совещании в Вене было отмечено, что показатель непрерывности лечения улучшается в результате создания дружеской атмосферы, введения гибких часов работы, ухода за детьми, обеспечения транспортом и факультативной терапии для пациентов и их партнеров.
- Рассмотрение проблем, связанных с травматическими и сопутствующими расстройствами. Из специальной литературы и тематических исследований следует, что у женщин с проблемами потребления психоактивных веществ весьма распространены травматические и сопутствующие психические расстройства, и их лечение требует комплексного подхода. В ходе обсуждений на совещании в Вене было отмечено, что в числе успешных подходов можно отметить прикомандирование к наркологическим службам сотрудников учреждений, занимающихся острыми травматическими расстройствами, обеспечение "контроля качества" при оценке травматических проблем, признание наличия этой проблемы и подтверждение ее пациентам, соблюдение конфиденциальности и отказ от оказания давления на женщин, с тем чтобы они сообщили о полученной травме.
- Предоставление замещающего лечения опиоидами в контексте других компонентов комплексного лечения. Специальная литература свидетельствует об эффективности замещающего лечения опиоидами, особенно с применением метадона, для сокращения потребления незаконных психоактивных веществ и ослабления связанных с этим последствий, а также как метода лечения беременных женщин с опи-оидной зависимостью. Однако для женщин замещающее лечение опиоидами должно предоставляться в контексте всесторонней и скоординированной помощи, в рамках которой учитываются медицинские, психосоциальные и практические проблемы в жизни женщин. При обеспечении доступа к замещающему лечению опиоидами следует принимать во внимание такие вопросы, как введение гибких часов работы, уход за детьми, обеспечение транспортом и соображения безопасности.
- Оказание комплексной и скоординированной помощи беременным женщинам и женщинам, воспитывающим детей. Специальная литература и тематические исследования показывают, что предоставление беременным наркозависимым женщинам многопрофильной, комплексной практической помощи из единого центра способствует улучшению показателей непрерывности лечения и общих результатов лечения матерей и новорожденных. В числе успешных подходов, отмеченных во время обсуждения на совещании в Вене, необходимо выделить следующие: программы долечебной мотивации; работа, направленная на то, чтобы матери не рассматривали себя в отрыве от нерожденного ребенка, и мотивация женщин к тому, чтобы они заботились не только о здоровье ребенка, но и о своих собственных более долгосрочных потребностях охраны здоровья; планирование размера семьи; информационно-разъяснительная работа с лицами, осуществляющими дородовой и послеродовой уход, с целью формирования у них надлежащего отношения. Была также отмечена важность оказания поддержки тому, чтобы мать и ребенок размещались вместе, например в палатах для матерей с детьми при предоставлении стационарного лечения, проведения надлежащего контроля за сотрудниками, работающими с наркозависимыми беременными женщинами, и выработка у них навыков обучения пациенток уходу за собой. Была также отмечена важность разработки моделей уменьшения вреда для беременных женщин и женщин, воспитывающих детей, продолжающих потреблять психоактивные вещества.
- Предоставление замещающего лечения опиоидами беременным женщинам с опиоидной зависимостью. Хотя использование метадона или других опиоидов для замещающего лечения разрешено не во всех странах, это лечение является самым подходящим для опиоидозависимых беременных женщин и женщин, кормящих грудью. В ходе обсуждений на совещании в Вене была подчеркнута необходимость разработки руководящих принципов лечения женщин с опиоидной зависимостью в тех странах, где замещающие препараты не разрешены, а также для лечения беременных женщин с использованием психостимуляторов.

Ключевые моменты

Ниже перечисляются ключевые моменты главы 5.

- Планирование и разработка программ должны основываться на тщательной оценке потребностей, причем должны быть предусмотрены механизмы мониторинга деятельности по осуществлению программы, ставящихся в отношении пациентов целей и достигаемых ими результатов.
- Успешная организация программы для женщин требует вовлечения ключевых заинтересованных сторон, которые могут оказать программе первоначальную и непрерывную поддержку, особенно в периоды нехватки ресурсов.
- Организация программы с учетом гендерных особенностей предусматривает создание структуры оказания услуг женщинам, привлечение сотрудников из числа женщин к выполнению руководящих функций, обеспечение безопасных условий для пациенток, а также наем, контролирование и подготовку сотрудников, часть из которых могут иметь какие-то общие моменты биографии с пациентами и служить примером для подражания.
- Предоставляемое на основе общины и с учетом соответствующих культурных особенностей амбулаторное или дневное лечение в центрах, расположенных близко к местам проживания женщин, улучшает доступ к лечению и снижает его стоимость. Однако некоторые женщины в силу серьезного характера проблемы потребления психоактивных веществ и связанных с этим проблем, а также в силу других обстоятельств требуют стационарного лечения.
- Существенно важными компонентами лечения женщин являются последующее наблюдение и социальная реинтеграция, включая работу, связанную с привитием навыков жизни в обществе, трудоустройством и обеспечением жильем.
- Должна проводиться всесторонняя оценка, затрагивающая такие особенно важные для женщин вопросы, как отношения между людьми, беременность, проблемы психического здоровья, включая суицидальное поведение, историю злоупотребления и бытовое насилие в данный момент.
- Программы для женщин должны в принципе строиться с учетом гендерных особенностей и основываться на комплексном подходе к разработке программ, их содержанию и соответствующим материалам. Создание программ, предназначенных только для женщин, но применяющих модель лечения мужчин с ее "навешиванием ярлыков" и конфронтацией, не принесет желаемых результатов при лечении женщин.
- Исследования показали, что разработка всесторонних или расширенных программ, включающих такие компоненты, как группы, предназначенные только для женщин, уход за детьми, дородовой уход, обсуждение вопросов, касающихся женщин, предоставление услуг по охране психического здоровья, применительно к женщинам дает более позитивные результаты по сравнению с традиционными программами с одновременным лечением мужчин и женщин.
- Подходы, предусматривающие применение когнитивной и поведенческой терапии, были рекомендованы учеными и врачами для использования при разработке программ лечения женщин.
- В результате проведенного недавно изучения вопросов психологического развития женщин было признано, что в жизни женщин центральную роль играют отношения и общение с другими людьми. Оказание женщинам помощи в изучении путей формирования и поддержания здоровых отношений, работа в группах, предназначенных только для женщин, семейное просвещение и терапия, уход за детьми на месте и обучение навыкам воспитания детей являются механизмами, с помощью которых можно поддержать потребности женщин в общении с другими людьми и сохранить круг людей, с которыми они поддерживают отношения.
- Травматические расстройства и проблемы психического здоровья широко распространены среди женщин с проблемами потребления психоактивных веществ. При оказании услуг женщинам следует иметь в виду воздействие этих проблем и разрабатывать стратегии решения этих вопросов либо на месте, либо путем направления на лечение.
- Принятие фармакологических мер лечения от опиоидной зависимости, особенно в отношении беременных женщин с опиоидной зависимостью, может способствовать сокращению потребления незаконных психоактивных веществ и частичному решению связанных с этим проблем, облегчению выполнения женщинами своих социальных функций и рождению у них более здоровых детей.

Однако фармакологические меры должны приниматься в контексте психосоциального лечения с учетом гендерных особенностей и удовлетворения других практических потребностей.

- Беременные женщины и женщины, воспитывающие детей, имеют только им присущие потребности, которые требуют непредвзятых, комплексных и скоординированных подходов, в частности предполагающих координацию между наркологическими службами и учреждениями, занимающимися оказанием социальной помощи детям и дородовым уходом.

Список литературы

1. Лечение наркомании и реабилитация: практическое руководство по планированию и осуществлению (издание Организации Объединенных Наций, в продаже под № R.03.XI.II) (имеется на веб-сайте www.unodc.org/unodc/en/treatment_ toolkit.html).
2. B. Bloom and S.S. Covington, "Gender-specific programming for female offenders: What is it and why is it important?" доклад, представленный на 50-м ежегодном совещании Американского криминологического общества, Вашингтон, О.К., 11-14 ноября 1998 года (имеется на веб-сайте www.centerforgenderandjustice.org).
3. S.S. Covington, Beyond Trauma: a Healing Journey for Women (Center City, Minnesota, Hazelden Publishing and Educational Services, 2003) (имеется на веб-сайте www.stephaniecovington.com).
4. A. Price and C. Simmel, Partners' Influence on Women's Addiction and Recovery: the Connection Between Substance Abuse, Trauma and Intimate Relationships (Berkeley, California, National Abandoned Infants Assistance Resource Center, School of Social Welfare, University of California at Berkeley, 2002), p. 37 (имеется на веб-сайте http://aia.berkeley.edu/media/pdf/partners.pdf).
5. B. Bloom, B. Owen and S.S. Covington, Gender-Responsive Strategies: Research, Practice, and Guiding Principles for Women Offenders (United States, Department of Justice, National Institute of Corrections, 2003) (имеется на веб-сайте www.nicic.org/pubs/2003/018017.pdf).
6. L. Nelson-Zlupko and others, "Women in recovery: their perceptions of treatment effectiveness", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 13, No. 1 (1996), pp. 51-59.
7. W.C. Bonney, DA. Randall and J.D. Cleveland, "An analysis of client-perceived curative factors in a therapy group of former incest victims", Small Group Behavior: International Journal of Therapy, Counseling and Training, vol. 17, No. 3 (1986), pp. 303-321.
8. J. Copeland and others, Evaluation of a Specialist Drug and Alcohol Treatment Service for Women: Jarrah House, Technical Report No. 17 (Sydney, National Drug and Alcohol Research Center, 1993).
9. C. Kirk and K.R. Amaranth, "Staffing issues in work with women at risk for and in recovery from substance abuse", Women's Health Issues, vol. 8, No. 4 (1998), pp. 261-266.
10. D. Hedrich, Problem Drug Use by Women: Focus on Community-based Interventions (Strasbourg, Pompidou Group, 2000) (имеется на веб-сайте www.coe.int/T/E/Social_Cohesion/pompidou_group/5.Publications/).
11. United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment, Intensive Outpatient Treatment for Alcohol and Other Drug Abuse, Treatment Improvement Protocol series No. 8 (Rockville, Maryland, 1994) (имеется на веб-сайте http://ncadi.samhsa.gov/gov-pubs/bkd139/).
12. R. Fiorentine and others, "Drug treatment: explaining the gender paradox", Substance Use and Misuse, vol. 32, No. 6 (1997), pp. 653-678.
13. Health Canada, Best Practices: Treatment and Rehabilitation for Women with Substance Use Problems (Ottawa, Minister of Public Works and Government Services, Canada, 2001) (имеется на веб-сайте www.cds-sca.com/).
14. National Institute on Drug Abuse, Principles of Drug Addiction Treatment: a Research-Based Guide, NIH publication No. 99-4180 (National Institute on Drug Abuse, United States Department of Health and Human Services, 1999), p. 3 (имеется на веб-сайте www.nida.nih.gov/PODAT/PODAT1.html).
15. Annette Verster and Ulrik Solberg, Social Reintegration in the European Union and Norway, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (Lisbon, 2003), p. 4 (имеется на веб-сайте www.emcdda.eu.int/index.cfm).
16. University of Washington, "Addiction Severity Index, University of Washington Modification for Pregnant and Postpartum Women" (имеется на веб-сайте http://depts.washington.edu/fadu/ASIExitManual.pdf).
17. United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment, Supplementary Administration Manual for the Expanded Female Version of the Addiction Severity Index (ASI) Instrument, the ASI-F, DHSS Publication No. 96-8056 (Rockville, Maryland, 1997).
18. M. Comfort and K. Kaltenbach, "The psychosocial history: an interview for pregnant and parenting women in substance abuse treatment and research", Treatment for Drug Exposed Women and Their Children, NIDA Research Monograph No. 166 (United States Department of Health and Human Services, National Institute on Drug Abuse, 1996), pp. 123-142.
19. United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment, Substance Abuse Treatment: Addressing the Specific Needs of Women, Treatment Improvement Protocol series (Rockville, Maryland), в печати.
20. American Society of Addiction Medicine, Patient Placement Criteria, rev. 2nd ed. (Chevy Chase, Maryland, American Society of Addiction Medicine, 2001).
21. T.M. Grant and others, "When case management isn't enough: a model of paraprofessional advocacy for drug- and alcohol-abusing mother-s"', Journal of Case Management, vol. 5, No. 1 (1996), pp. 3-11.
22. T. Grant and others, "Postpartum follow-up effects of paraprofessional intervention with high-risk women who abused alcohol and drugs during pregnancy", Journal of Community Psychology, vol. 31, No. 3 (2003), pp. 211-222.
23. R. Orwin, L. Francisco and T. Bernichon, Effectiveness of Women's Substance Abuse Treatment Programs: a MetaAnalysis (United States of America, Center for Substance Abuse Treatment, National Evaluation Data Services, May 2001), p. 34 (имеется на веб-сайте www.icpsr.umich.edu/SAMHDA/NTIES/NTIESPDF/ SUMMARIES/21_womens_meta_analysis.pdf).
24. O.S. Ashley, M.E. Marsden and T.M. Brady, "Effectiveness of substance abuse treatment programming for women: a review", American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 29, No. 1 (2003), pp. 19-53.
25. T.M. Winhusen and F. Kropp, "Psychosocial treatments for women with substance use disorders", Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, vol. 30, No. 3 (2003), pp. 483-499.
26. J. Copeland and W. Hall, "A comparison of women seeking drug and alcohol treatment in a specialist women's and two traditional mixed-sex treatment services", British Journal of Addiction, vol. 87, No. 9 (1992), pp. 1293-1302.
27. J. Copeland and W. Hall, "A comparison of predictors of treatment drop-out of women seeking drug and alcohol treatment in a specialist women's and two traditional mixed-sex treatment services", British Journal of Addiction, vol. 87, No. 6 (1992), pp. 883-890.
28. J.O. Prochaska and C.C. DiClemente, The Transtheoretical Approach: Crossing Traditional Boundaries of Therapy (Homewood, Illinois, Dow Jones-Irwin, 1984).
29. S. Rollnick and W.R. Miller, "What is motivational interviewing?", Behavioral and Cognitive Psychotherapy, vol. 23, 1995, pp. 325-334 (имеется также на веб-сайте www.motivationalinterviewing.org).
30. United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment, Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse Treatment, Treatment Improvement Protocol series No. 35 (Rockville, Maryland, 2002) (имеется на веб-сайте http://www.health.org/ govpubs/bkd342/).
31. V.B. Brown and others, "Women's steps of change and entry into drug abuse treatment: a multidimensional stages of change model", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 18, No. 3 (2000), pp. 231-240.
32. S.S. Covington and J. Surrey, "The Relational Model of Women's Psychological Development: implications for substance abuse", Gender and Alcohol: Individual and Social Perspectives, Sharon Wilsnack and Richard Wilsnack, eds. (New Brunswick, New Jersey, Rutgers Center of Alcohol Studies, 1997), pp. 335-351 (имеется на веб-сайте www.stephaniecovington.com).
33. N. Finkelstein and others, Gender-Specific Substance Abuse Treatment (National Women's Resource Center for the Prevention and Treatment of Alcohol, Tobacco and Other Drug Abuse and Mental Illness and Substance Abuse and Mental Health Services Administration and Health Resources and Services Administration, 1997).
34. S.S. Covington, "Helping women recover: creating gender-responsive treatment", The Handbook of Addiction Treatment for Women: Theory and Practice, S.L. Straussner and S. Brown, eds. (San Francisco, Jossey-Bass, 2002) (имеется на веб-сайте www.stephaniecovington.com).
35. S.S. Covington and J. Surrey, "The Relational Model of Women's Psychological Development: implications for substance abuse", Work in Progress, Working Paper Series No. 91 (Wellesley, Massachusetts, Stone Center, 2000) (имеется на веб-сайте www.stephaniecovington.com).
36. L.M. Najavits, "Training clinicians in the seeking safety treatment protocols for post traumatic stress disorder and substance abuse", Alcoholism Treatment Quarterly, vol. 18, No. 3 (2000), pp. 83-98.
37. Health Canada, Best Practices: Concurrent Mental Health and Substance Use Disorders (Ottawa, Ministry of Public Works and Government Services of Canada, 2002) (имеется на веб-сайте www.hc-sc.gc.ca/hecs-sesc/cds/pdf/ concurrentBestPractice.pdf).
38. M.M. Linehan and others, "Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder", Drug and Alcohol Dependence, vol. 67, No. 1 (2002), pp. 13-26.
39. L.M. Najavits, Seeking Safety: a Treatment Manual for PTSD and Substance Abuse (New York, Guildford Press, 2002).
40. N. Finkelstein, "A model of care for trauma-informed and trauma-sensitive services: the WELL & WELL child projects", доклад, представленный в Миссурийском весеннем педагогическом институте, 29 мая 2003 года.
41. D. Hiebert-Murphy and L. Woytkiw, "A model for working with women dealing with child seхuаl abuse and addictions: the Laurel Centre, Winnipeg, Manitoba, Canada", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 18, No. 4 (2000), pp. 387-394.
42. G. Fischer, "Special issues in services for pregnant and parenting women", presentation at the meeting of the United Nations Office on Drugs and Crime entitled "Women's Drug Treatment: Lessons Learned", Vienna, 15-17 December 2003.
43. N.G. Bartholomew and others, "Effectiveness of a specialized intervention for women in a methadone program", Journal of Psychoactive Drugs, vol. 26, No. 3 (1994), pp. 249-255.
44. R.P. Mattick and others, "Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence (Cochrane Review)", The Cochrane Library, Issue 3, 2004 (резюме имеется на веб-сайте www.cochrane.org/cochrane/ revabstr/AB002209.htm).
45. Health Canada, Best Practices: Methadone Maintenance Treatment (Ottawa, Ministry of Public Works and Government Services of Canada, 2002) (имеется на веб-сайте www.cds-sca.com).
46. R.P. Mattick and others, "Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence (Cochrane Review)", The Cochrane Library, Issue 3, 2004 (резюме имеется на веб-сайте www.cochrane.org/cochrane/ revabstr/AB002207.htm).
47. Health Canada, Best Practices: Fetal Alcohol Syndrome/Fetal Alcohol Effects and the Effects of Other Substance Use During Pregnancy (Ottawa, Minister of Public Works and Government Services of Canada, 2001) (имеется на веб-сайте www.cds-sca.com).
48. N. Poole, Evaluation Report of'the Sheway Project for High-Risk Pregnant and Parenting Women (Vancouver, British Columbia, Centre of Excellence for Women's Health, 2000) (имеется на веб-сайте www.bccewh.bc.ca/PDFs/shewayreport.pdf).
49. G. Fischer, "Treatment of opioid dependence in pregnant women", Addiction, vol. 95, No. 8 (2000), pp. 1141-1144.
50. G. Fischer and others, "Maintenance therapy with synthetic opioids within a multidisciplinary program: a stabilizing necessity for pregnant opioid dependent women", Archives of Women's Mental Health, vol. 1, No. 3 (1998), pp. 109-116.
51. G. Fischer and others, "Pregnancy and substance abuse", Archives of Women's Mental Health, vol. 2, No. 2 (1999), pp. 57-65.
52. G. Fischer and others, "Comparison of methadone and slow release morphine maintenance in pregnant addicts", Addiction, vol. 94, No. 2 (1999), pp. 231-239.
53. M.L. Comfort and K. Kaltenbach, "Biopsychosocial characteristics and treatment outcomes of pregnant cocaine dependent women in residential and outpatient substance treatment", Journal of Psychoactive Drugs, vol. 31, No. 3 (1999), pp. 279-289.
54. M.L. Comfort and K. Kaltenbach, "Predictors of treatment outcomes for substance-abusing women: a retrospective study", Substance Abuse, vol. 21, No. 1 (2000), pp. 33-45.
55. M.L. Comfort and others, "Multiple predictors of substance-abusing women's treatment and life outcomes: a prospective longitudinal study", Addictive Behaviors, vol. 28, No. 2 (2003), pp. 199-224.

Библиография

Оценка и планирование лечения

United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment. The role and current status of patient placement criteria in the treatment of substance use disorders. Rockville, Maryland, 2002. Treatment Improvement Protocol series No. 13.

Психосоциальные меры

Bloom, B. "Gender-responsive programming for women offenders: guiding principles and practices", Forum on corrections research 11: 3: 22-27, 1999.
Chander, G, and McCaul, M.E. Co-occurring psychiatric disorders in women with addictions, Obstetrics and gynecology clinics of North America 30:3:469-481, 2003.
Covington, S.S. Gender-responsive services. Presentation at the meeting of the United Nations Office on Drugs and Crime entitled "Women's Drug Treatment: Lessons Learned", Vienna, Austria, 15-17 December 2003.
Dahlgren, L. and Willander, A. Are special treatment facilities for female alcoholics needed? A controlled 2-year follow-up study from a specialized female unit (EWA) versus a mixed male/female treatment facility. Alcoholism: clinical and experimental research 13:4:499-504, 1989.
The effectiveness of incentives in enhancing treatment attendance and drug abstinence in methadone-maintained pregnant women. By H. Jones and others. Drug and alcohol dependence 61:3:297-306, 2001.
Evaluation of a specialist drug and alcohol treatment service for women; Jarrah House. By J. Copeland and others. Sydney, National Drug and Alcohol Research Center, 1993. Technical report No. 17.
Gordon, S.M. Women and addiction: gender issues in abuse and treatment. Caron Foundation, 2002.
Health Canada. Best practices: substance abuse treatment and rehabilitation. Ottawa, Canada, Minister of Public Works and Government Services, 1999.
Moras, K. Behavioral therapies for female drug users: an efficacy-focused review. Drug addiction research and the health of women. Cora Lee Wetherington and Adele B. Roman, eds. Rockville, Maryland, National Institute on Drug Abuse, United States Department of Health and Human Services, 1998. p. 197-222. NIH publication No. 98-4289
Poole, N., Greaves, L., and Cormier, R.A. Integrating treatment for tobacco and other addictions at the Aurora Centre of the British Columbia Women's Hospital and Health Centre. Canadian journal of nursing research 35:1:95-102, 2003.
Price, A., and Simmel, C. Partners' influence on women's addiction and recovery; the connection between substance abuse, trauma and intimate relationships. Berkeley, California, University of California at Berkeley, 2002.
Swift, W, and Copeland, J. Treatment needs of women with alcohol and other drug problems; experiences and views of Australian treatment personnel. Drug and alcohol review 17:1:59-67, 1998.
Targeting nicotine addiction in a substance abuse program. By J.R. Sharp and others. NIDA science and practice perspectives 2:1:33-39, 2003.
Underhill, B.L. Recovery needs of lesbian alcoholics in treatment. Feminist perspectives on addictions, N. Van Den Bergh, ed. New York, Springer, 1991, p. 73-86.
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, Department of Health, National Treatment Agency for Substance Misuse. Models of care for the treatment of drug misusers. London, National Treatment Agency, 2002.
United States Department of Health and Human Services, National Institute on Drug Abuse. Treatment methods for women. NIDA infofacts, 2003.
World Health Organization. Women and the tobacco epidemic; challenges for the 21st century. Jonathan M. Samet and Soon-Young Yoon, eds. World Health Organization, 2001. WHO/NMH/TFI/01.1

Фармакологические меры

Bogenschutz, M.P., and Geppert, C.M.A Pharmacologic treatments for women with addictions. Obstetrics and gynecology clinics of North America 30:3:523-544, 2003.
Buprenorphine treatment of pregnant opioid-dependent women; maternal and neonatal outcomes. By R.E. Johnston and others. Drug and alcohol dependence 63:1:97-103, 2001.
Gordon, S.M. Heroin; challenge for the 21st Century. Caron Foundation, 2001.
Services provided during methadone treatment: a gender comparison. By G A. Rowan-Szal and others. Journal of substance abuse treatment 19:1:7-14, 2000.
Verster, A, and Buning, E. European methadone guidelines. Euro-Methwork, 2000.

Беременность и воспитание детей

Bolnick, J.M., and Rayburn, WF. Substance use disorders in women; special considerations during pregnancy. Obstetrics and gynecology clinics of North America 30:3:545-558, 2003.
Child care and parenting education within drug treatment programs for pregnant and parenting women. By C. McMurtrie and others. Women's health issues8:4:246-253, 1998.
Council of Europe, Pompidou Group. Pregnancy and drug misuse; proceedings of the symposium on pregnancy and drug misuse. Strasbourg, France, 6 and 7 March 1997.
Council of Europe, Pompidou Group. Pregnancy and drug misuse: Up-date 2000. Proceedings of the seminar on pregnancy and drug misuse, Strasbourg, France, 29 and 30 May 2000.
Creamer, S., and McMurtrie, C. Special needs of pregnant and parenting women in recovery; a move toward a more women-centered approach. Women's health issues 8:4:239-245, 1998.
Fischer, G Special issues in services for pregnant and parenting women. Presentation at the meeting of the United Nations Office on Drugs and Crime entitled "Women's Drug Treatment: Lessons Learned", Vienna, 15-17 December 2003.
Howell, E.M., Heiser, N., and Harrington, M. A review of recent findings on substance abuse treatment for pregnant women. Journal of substance abuse treatment 16:3:195-219, 1999.
Leopold, B., and Steffan, E. Special needs of children of drug misusers. Council of Europe, Pompidou Group, 1997.
Neonatal outcome following buprenorphine maintenance during conception and throughout pregnancy. By S. D. Schindler and others. Addiction 98:1:103-110.
Roberts, L. W, and Dunn, L. B. Ethical considerations in caring for women with substance use disorders. Obstetrics and gynecology c linics of North America 30:3:559-582, 2003.
Sherman, B.R., Sanders, L.M., and Yearde, J. Role-modeling healthy behavior; peer counseling for pregnant and postpartum women in recovery. Women's health issues 8:4:230-238, 1998.
Treatment of opioid-dependent pregnant women with buprenorphine. By G. Fischer and others. Addiction 95: 2:239-244, 2000.
United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment. Benefits of residential substance abuse treatment for pregnant and parenting women; highlights from a study of 50 demonstration programs of the Center for Substance Abuse Treatment. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2001.
United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment. Improving treatment for drug-exposed infants. Rockville, Maryland, 1993. Treatment Improvement Protocol series No. 5.
United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment. Pregnant, substance-using women. Rockville, Maryland, 1993. Treatment Improvement Protocol series No. 2.
United States of America, National Institute on Drug Abuse. Buprenorphine treatment of pregnant opioid-dependent women; maternal and neonatal outcomes. Child and Adolescent Workgroup, 2003.

Мониторинг и оценка программ

Управление по наркотикам и преступности Организации Объединенных Наций. Методологический инструментарий. Издание Организации Объединенных Наций (United Nations Office on Drugs and Crime. Methodological toolkit. United Nations sales publication).
World Health Organization. Evaluation of psychoactive substance use disorder treatment. 2000, Workbook series.