Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей:

Определение понятий

Терминами «полинаркомания» и «политоксикомания» иногда необоснованно пользуются довольно широко - достаточно бывает узнать, что подросток испробовал действие двух или более наркотических или ненаркотических токсических веществ, чтобы поставить подобный диагноз. Наличие зависимости не всегда учитывается.

Э.А. Бабаян (1988) обратил внимание на необходимость четко отграничивать понятия «полинаркомания» и «политоксикомання». Переход от одного наркотика к другому, от одного токсического вещества к другому было предложено рассматривать не как полинаркоманию или политоксикоманию, а как трансформацию одного вида и другой. Разделение полинаркоманий и политоксикоманнй было осуществлено на юридическом принципе - на основании того, включены ли вещества, которыми злоупотребляют, в официальный список наркотиков. Полинаркомании включили случаи одновременного употребления двух и более наркотиков, политоксикомании - двух и более ненаркотических токсических веществ. Случаи, когда одно вещество, которым злоупотребляют, включено в список наркотиков, а другое - нет, было предложено называть «осложненными наркоманиями».

Диагностические критерии

Диагноз «полинаркомания» должен базироваться не только на злоупотреблении двумя и более наркотиками, но и на наличии зависимости, особенно от их совместного применения (например, сочетание препаратов опия с ноксироном, кокаина - с курением гашиша или марихуаны).

Политоксикомания как диагноз должна свидетельствовать о наличии зависимости от двух или более ненаркотических токсических веществ.

У взрослых полинаркомания, как правило, развивается вслед за мононаркоманией; она становится результатом утраты эйфоризирующего действия привычного наркотика - в итоге появляется «сочетанная зависимость». По мнению И.Н. Пятницкой (1975), достоверной для диагностики полинаркоманий является только физическая зависимость. Оценка же психической зависимости, изменения толерантности или картины опьянения к новому наркотику, дополняющему прежний, крайне затруднены. Толерантность и картина опьянения могут оказаться изначально измененными вследствие нарушенной реактивности из-за употребления прежнего наркотика или иного токсического вещества.

Диагностика полинаркоманий и политоксикоманий наиболее убедительна во время абстиненции, когда в ее картине сочетаются признаки зависимости от разных веществ. Примером может послужить сочетание мышечных болей, тризма челюстей, слюно- и слезотечения, характерных для абстиненции при опийных наркоманиях, с крупным мышечным тремором, свойственным алкогольной абстиненции. Однако в подростковом возрасте подобные картины представляются редкостью: физическая зависимость к двум и более веществам не успевает развиться. Поэтому диагноз полинаркоманий и политоксикоманий в подростковом возрасте следует считать правомерным и возможным на I стадии - при наличии только психической зависимости.

Наиболее убедительным признаком а этих случаях будет влечение к употреблению двух веществ, особенно к их сочетанному применению. Примером могут послужить курение гашиша как насущная надобность после внутривенного вливания опиатов при полинаркомании и сочетание алкоголя с димедролом при токсикомании.

Среди формирующихся у подростков полинаркоманий во Франции одной из наиболее частых отмечено развитие на фоне гашишизма еще и опиизма, а на фоне последнего - появление зависимости от стимуляторов или барбитуратов [Seibei S., 1976].

Истинные полинаркомании и политоксикоманий среди общего числа подростков нарко- и токсикомании составили 23% [Битенский В.С. и др., 1989]. Частота различных сочетаний при полинаркоманиях приведена далее в конце раздела.

Злоупотребление двумя и более средствами без зависимости от них

Для случаев злоупотребления двумя и более наркотическими и другими токсическими средствами, когда еще не возникла зависимость от них, чтобы отличить их от сформировавшихся полинаркоманий и политоксикоманий, были предложены различные названия: «изначальный подростковый полинаркотизм> [Пятницкая И. Н., 1967] «polydrug use» [Grant I. et al., 1978], «multiple grug use» [Morrisay E., 1981], «первичный поисковый полинаркотизм» [БИтенский В. С, Херсонский Б. Г., 1987]. Все эти термины обозначают употребление нескольких средств.

Для подростков характерен именно первичный поисковый полинаркотизм - они нередко пробуют действие различных токсических веществ прежде, чем остановиться на предпочитаемом или отвергнуть аддиктивное поведение вовсе.

Как наиболее частое у подростков отмечено сочетание злоупотребления алкоголя с различными наркотическими и другими токсическими веществами [Гебхарт Я., Венцовский Е., 1986; Repetto A. et al., 1986; Welte J., Barnes G., 1987], в особенности со средствами бытовой химии [Пятницкая И.Н., 1967], а также кодеина с ноксироном или опия с гашишем [Ураков И.Г. и др., 1981].

В США особенно характерной считается определенная последовательность злоупотребления, когда одно средство наслаивается на другое: за алкоголем следует марихуана, за ней - кокаин и затем галлюциногены [Semlitz L., Gold M., 1986; Westermeyer J., 1987].

Вероятно, наиболее правильным обозначением для злоупотребления различными веществами без зависимости от них могло бы быть «полисубстантное аддиктивное поведение». Полинаркотизм созвучен терминам, обозначающим наличие зависимости (алкоголизм, морфинизм и т.п.). Кроме того, полинаркотизм неточно обозначают случаи злоупотребления двумя и более веществами, не включенными в список наркотиков.

Полисубстантное злоупотребление на фоне зависимости от одного из средств

Злоупотребление двумя и более средствами может быть на фойе уже ранее сформировавшейся моионаркомании или монотоксикомании. Кроме основного средства для злоупотребления, к другим прибегают эпизодически или одно новое сменяет другое. В подростковом возрасте можно выделить следующие виды подобного злоупотребления.

Поисковое полисубстантное аддиктивное поведение («первичный поисковый полинаркотизм») может продолжаться и на фоне уже сформировавшейся зависимости От какого-либо средства. Мотивировкой служат доводы вроде «решил попробовать», «ребята предложили».

Заместительное (викарное) злоупотребление осуществляется, когда при наличии зависимости от одного вещества подросток не может раздобыть «очередную дозу» и вынужден прибегнуть к другому средству. Например, при невозможности достать препараты опия прибегают к большим дозам транквилизаторов или к алкоголю.

Особенностью действия алкоголя на фойе опийной абстиненции является смягчение ее вегетативных проявлений (насморка, слезотечения, поноса, болей в животе, подъема артериального давления) при сохранении мышечных болей и дисфории. Алкогольное опьянение обычно протекает но днсфорическому типу.

Намеренный переход от более тяжелой наркомании к более легкой, отмеченный у взрослых, в подростковом возрасте не встречается.

Трансформация наркоманий и токсикоманий представляет собой переход от одного наркотика или иного токсического вещества к другому с целью испытать новые, более сильные ощущения. При этом обычно одна зависимость быстро сменяется другой. Например, подросток, пристрастившийся к курению гашиша, начав внутривенные вливания препаратов опия, может полностью забросить гашиш. Если подросток с бензиновой токсикоманией начинает алкоголизироваться, то у него довольно быстро развивается зависимость от алкоголя - ранний алкоголизм, а ингаляции бензином прекращаются.

Все подобные случаи не следует рассматривать как истинные полинаркомании или иолнтоксикомании [Бабаян Э.А., 1988].

Потенцирующее злоупотребление сводится к применению дополнительных средств, усиливающих действие основного. Например, алкогольное опьянение усиливают добавлением димедрола или транквилизаторов, а действие опийных препаратов усиливалось и пролонгировалось с помощью ноксирона.

Частота различных сочетаний, по данным обследования более 200 подростков-наркоманов [Битенский В.С. и др., 1989], составила:

- опий + гашиш - 35%;
- опий + транквилизаторы - 19%;
- опий + гашиш + транквилизаторы - 13%;
- опий + эфедрон - 4%;
- гашиш + транквилизаторы - 19%;
- гашиш + галлюциногены - 6%;
- другие сочетания - 4%.

Особенности лечения

Все наркотики и токсические вещества отнимаются одномоментно. Исключение составляют ноксирон и барбитураты. Дозы этих веществ снижаются постепенно в связи с опасностью эпилептических припадков во время абстиненции. В качестве противосудорожного средства предложено использовать феназепам - до 4-8 мг в сутки [Ураков И.Г. и др., 1981].

В остальном лечение не отличается от описанного в предыдущих главах.