Гофман А.Г. Клиническая наркология:

В эту группу входят заболевания, развивающиеся в результате злоупотребления эфедрином, кустарно приготовленными препаратами из эфедрина, грацидином (прелюдином), амфетамином (фенамином), первитином (метамфетамином), псевдоэфедрином, кокаином, кофеином. Синдром зависимости при употреблении других стимуляторов встречается редко.

Стимуляторы воздействуют на нейротрансмиттеры. В основе их действия лежит стимуляция освобождения норадреналина, дофамина, серотонина и торможение их обратного захвата.

Если стимулирующий эффект эфедрина оценить единицей, то градидина - 2, амфетамина (фенамина) - 5, метамфетамина (первитина) - 10. Первоначальная доза составляет 20-40 мг. в пересчете на амфетамин.

Для всех стимуляторов характерна сходная картина интоксикации, различающаяся в зависимости от дозы и конкретного вещества. Вначале появляется ощущение блаженства с чувством озарения, вскоре возникают приятные телесные ощущения. Во время этого состояния больные остаются заторможенными. Затем развивается яркий маниакальный аффект и сверхбодрствующее состояние сознания. Больные становятся суетливыми, болтливыми, многословными, переоценивают свои возможности. Через несколько часов начинается возвращение к обычному состоянию, настроение снижается, возникают парестезии, алгии, гиперестезия.

Препараты из эфедрина обычно вводят внутривенно, кокаин чаще курят и нюхают, фенамин, метилендиоксиметамфетамин (экстази) принимают внутрь. Патологическое влечение возникает достаточно быстро при внутривенном введении стимуляторов, особенно если они вводились лицами, находящимися в депрессивном состоянии. На начальном этапе появляется сильное влечение, растет толерантность, увеличиваются суточные дозировки наркотика, укорачивается действие разовой дозы. Наркотик употребляется циклически, длительность циклов - от 3 до 10 дней. Во время этих циклов плохо едят, теряют в весе до 10-15 кг. В отсутствии наркотика - чувство неудовлетворенности, пониженное настроение. При прекращении приема наркотика возникает слабость, потребность во сне отсутствует.

Затем наступает второй этап, характеризующийся максимально высокой толерантностью к наркотику. Увеличивается и разовая, и суточная дозировка стимуляторов. За сутки может употребляться до 3 г кокаина, 1 г - амфетамина, 800 мг. - первитина, 1,5 - грацидина, 4-6 г - эфедрина. Наркотик вводится многократно в течение дня, разовое действие укорачивается, поведение в интоксикации определяется маниакальным аффектом. Больные становятся менее суетливыми, их деятельность - более упорядоченной и продуктивной. К концу интоксикации появляются недовольство, раздражительность. Формируется абстинентный синдром: после прекращения приема наркотика появляются головная боль, боли в сердце, приступы сердцебиения, подергивания мышц и судороги в них, тремор, атаксия, дискоординация движений, зевота, озноб, гиперестезия. Настроение становится тревожно-тоскливым, могут возникнуть идеи отношения. Через несколько дней появляются вялость, тоскливая депрессия с адинамией, падение аппетита, продолжается потеря веса тела. Сон становится длительным. Тоскливая депрессия, ослабевая, длится до 1,5 месяцев. Иногда развивается острей психоз, протекающий в форме делирия или галлюциноза.

На третьем этапе, при многолетнем употреблении стимуляторов, начинает уменьшаться суточная и разовая дозировка наркотиков. Циклы наркотизации становятся короче. В интоксикации нет прежнего подъема настроения. Речь становится медлительной, появляются персеверации. Нередко отмечаются взбудораженность, тревога и пугливость, стремление собирать ненужные вещи.

Через 12-20 часов развиваются абстинентные проявления: головная боль, слабость, фибриллярные подергивания мышц, неустойчивость настроения. Через сутки сонливость сменяется бессонницей, тревогой, гиперестезией,усилением влечения к наркотику. В дальнейшем в течение нескольких недель отмечается апатическая депрессия с вялостью и адинамией.

Интоксикация при введении обработанного эфедрина имеет отличия в зависимости от способа приготовления наркотика. Обычно присутствуют 2 наркотика: эфедрон и первитин. При использовании раствора перманганата калия преобладает эфедрон (наркотик на сленге называется «мулька», или «марцифаль»). Сразу при внутривенном введении появляется запах фиалок или яблок, карбида кальция. К окончанию внутривенного введения запах исчезает. Появляются сенсорная гиперестезия, преходящие нарушения координации, непереносимость яркого цвета и громких звуков, обостренная способность к их восприятию. Окружающие предметы выглядят особенно контрастными, их контуры - четкими. Движения неловкие, при попытке двигаться возможно падение. Больные предпочитают полумрак и горизонтальное положение. Затем возникает маниакальный аффект. Начинается интенсивный подъем настроения с чувством радости, крайнего удовольствия, переоценкой своих возможностей, непоколебимой уверенностью в себе, счастливой беспечностью. Появление ассоциаций ускоряется, начинается крайне быстрая смена мыслей, которые трудно уловить. Двигательно больные заторможены, поглощены своими переживаниями, побуждения к деятельности отсутствуют. Кажется, что нет конца познанию мира. Образный ментизм сочетается с существованием в потоке внешних впечатлений. Это состояние длится несколько минут. Затем маниакальный аффект достигает уровня экстаза с восторженностью, особой охваченностью переживаниями. Наиболее характерно это для первитина. При эфедроне наблюдается сознательная визуализация представлений. При закрытых и полузакрытых глазах больные по собственному желанию совершают полеты в космос, прогулки по лесам и горам. Сознание иллюзорности этих переживаний сохраняется. Через некоторое время наступают пресыщение эмоциями, чувство усталости. Может возникнуть депрессивная дереализация. Это состояние длится при эфедроне до 20 минут, при первитине - до 1 часа.

В дальнейшем на протяжении 4-6 часов состояние определяется наличием маниакального аффекта. При эфедроне - физическая бодрость, мышечная радость, прилив сил, при первитине появляются альтруистические устремления с любовью к близким, желанием всем сделать добро, всепрощением и терпимостью. Возникают смелые планы, мгновенно решаются все проблемы. Это состояние некоторое время сочетается с двигательной заторможенностью, пассивностью, а затем сменяется чрезвычайной двигательной и речевой активностью. На языке больных возникает «зависание». Чувству единения с миром, растворению во времени сопутствует разнообразная, часто непродуктивная деятельность, которая не полностью контролируется и происходит как бы сама по себе. Всякие мелкие дела увлекают, доставляют огромное удовольствие, на них тратится масса энергии. Безудержная речевая активность приобретает характер монолога, который может продолжаться часами. Оказывается больной говорящим или слушающим, зависит от того, кто первым начал говорить. Появляется чувство абсолютной открытости внешним воздействиям, способность понимать и предугадывать поступки окружающих. В некоторых случаях кажется, что посторонняя сила оказывает воздействие, мысли и чувства возникают без всяких усилий. Маниакальный аффект усиливается до уровня экстаза, возникают вспышки «озарения», когда кажется, что появилась возможность понимать что-то самое главное в жизни. Движения суетливые и неловкие, субъективно воспринимаются как плавные и точные, действия носят стереотипный характер. Яркость восприятия повышена. При перви-тине может появиться ощущение расширения диапазона зрения. Музыка и голос собеседника звучат особенно мелодично. Время «растягивается», исчезают прошлое и будущее, движения и поступки длятся «бесконечно долго».

Постепенно измененное восприятие собственного «я» и окружающего мира исчезает, появляются пониженное настроение, усталость, утомляемость, затем раздражительность, тревога, чувство раскаяния.

При эфедроне преобладают тревога, раздражительность, при первитине - депрессия с неуверенностью и чувством безысходности. Депрессивные проявления усиливаются. Существование становится мучительным, тягостным, мир кажется серым или черно-белым, тускнеет цветовая гамма, звуки утрачивают свою четкость. Тоскливое состояние длится несколько часов, сменяясь проявлениями абстинентного синдрома (М. А. Михайлов, 1992).

Для эфедриновой токсикомании характерна утрата ситуационного контроля. Больные прекращают учиться, работать, социальные санкции не ведут к прекращению приема эфедрина. Критика к паразитическому образу жизни утрачивается. Сходные изменения возникают при злоупотреблении кокаином. Кокаиновая интоксикация отличается возникновением гипомании, а затем мании с очень большой двигательной активностью и отсутствием чувства усталости. При внутривенном введении изменения психики начинаются через 1-2 минуты, при интраназальном - через 5-10 минут. Для поддержания маниакального состояния кокаин употребляется каждые 15-20 минут на протяжении многих часов. Соматические и неврологические проявления интоксикации следующие: тахикардия, тахипное, сужение сосудов и повышение артериального давления, расширение зрачков, дрожание, гипергидроз, ми-оклонические подергивания. Появляются головная боль, жжение в глазах. Аппетит отсутствует, может возникнуть диарея, температура тела повышается. После прекращения приема кокаина возникает дисфорическая депрессия, сменяющаяся длительным сном, после которого состояние улучшается.

Периоды ежедневного потребления кокаина могут продолжаться 5-7 дней. При употреблении очень больших доз кокаина на высоте интоксикации появляются единичные обманы восприятия, могут возникнуть длящиеся несколько дней психозы (делирии, острые параноиды, онейроиды). Передозировка кокаина может привести к возникновению судорожных припадков, сердечных аритмий с остановкой сердца, инфаркту миокарда, смерти в результате гиперпирексии. Абстинентный синдром возникает через несколько суток после отнятия наркотика. Появляется дисфорическая депрессия, длящаяся в некоторых случаях до 1 месяца. В постинтоксикационном состоянии и во время абстинентного синдрома повышается риск совершения суицидов. Длительное злоупотребление кокаином приводит прежде всего к поражению сердечно-сосудистой системы (инфаркты миокарда, мозговые инсульты), что связывают с адренергическим эффектом наркотика. При курении кокаина-основания (на слэнге «крэк») наблюдаются поражения органов дыхания. Многолетнее злоупотребление кокаином приводит к снижению аппетита, падению веса, поражению внутренних органов, нарушению иммунитета, возникновению инфекционных заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекции). Основная причина смерти - совершение суицидов (П. Б. Керфут с соавторами, 1998). При достаточно длительном злоупотреблении кокаином многие больные стремятся уменьшить его стимулирующий эффект с помощью других препаратов. Чаще всего для этой цели прибегают к дополнительному приему опиатов (смесь кокаина-основания и героина называется спидболл).

Особую опасность представляет злоупотребление эфедрином, обработанным перманганатом калия. Возникает тяжелое поражение мозга с явлениями паркинсонизма и интеллектуально-мнестическими нарушениями. Столь же неблагоприятные последствия наблюдаются при изготовлении эфедрона с помощью перманга-ната калия из фенилпропаноламина.

Злоупотребление стимуляторами нередко заканчивается переходом на другой наркотик. Чаще всего употребляют героин, который избавляет от избыточной двигательной активности, свойственной стимуляторам.

Лечение обычно начинают в стационаре. Основная задача - нормализовать сон и устранить проявления депрессии. Широко используются антидепрессанты. Утром можно назначать мелип-рамин, на ночь - амитриптилин. Хороший эффект оказывает флу-воксамин (150 мг. в сутки). Если это не приводит к улучшению сна, добавляют на ночь хлорпротиксен, тизерцин. По мере устранения депрессивного состояния и возрастания активности уменьшается влечение к интоксикации. Полезно проведение недлительных курсов инсулинотерапии с использованием гипогликемических дозировок инсулина. Проводится витаминотерапия, назначаются утром и днем ноотропы. Хороший эффект оказывает бромокриптин, назначаемый в дозе 2,5-3,75 мг. в сутки внутрь. Длительность лечения бромокриптином определяется состоянием больного, обычно курс лечения занимает несколько месяцев. После устранения депрессивных проявлений проводится психотерапия. Поддерживающее лечение в амбулаторных условиях предполагает психотерапевтическое воздействие и использование медикаментов при нарушениях сна, настроения, появлении влечения к интоксикации.