Гофман А.Г. Клиническая наркология:

Острый алкогольный галлюциноз - второй по частоте алкогольный психоз.

Давность существования второй стадии алкоголизма ко времени возникновения первого в жизни галлюциноза в 90% случаев превышает 5 лет. Возраст больных колеблется чаще всего от 25 до 40 лет, в целом, больные на 2 года старше тех, у кого возникает делирий. Психоз возникает в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем, в 5% случаев не на высоте похмельного синдрома, а на этапе его обратного развития. Длительность запоя короче, чем при развитии делирия, но она не меньше, чем 3-4 дня. У большинства больных имеется дополнительная патология: остаточные явления органического поражения мозга, различные соматические заболевания.

Продромальная стадия развития алкогольного галлюциноза - алкогольный абстинентный синдром, более тяжелый, чем это свойственно данному больному. Это связано с тем, что перед возникновением первого в жизни галлюциноза возрастает длительность запоя или увеличиваются суточные дозировки алкоголя. Тяжесть похмельного синдрома меньшая, чем при развитии делирия, судорожные припадки возникают крайне редко. По сравнению с обычным похмельем усилены тревога, пугливость, настороженность или тоскливость. Возможно возникновение зрительных иллюзий, гипнагогических галлюцинаций. В первые 4 суток после окончания запоя возникает 95% острых алкогольных галлюцинозов.

Существуют несколько наиболее часто встречающихся дебютов психоза. Возможно внезапное начало с появления словесных галлюцинаций. Слышатся голоса людей, знакомых или незнакомых. Они не множественны, но почти всегда это диалог. Содержание голосов не имеет отношения к больному. Это может быть беседа соседей по дому, рассказ о каких-то событиях, могут слышаться разговоры во время застолья. В зависимости от содержания голосов возникает аффект удивления, возмущения, но не страха. Поведение больных остается упорядоченным. Критика к галлюцинациям может появиться при явной несовместимости содержания обманов восприятия с действительностью. Так, если больной слышит радиопередачу в часы, когда не работает ни одна радиостанция, или голос матери, проживающей в другом городе, на время может появиться сознание болезни. Голоса то появляются, то исчезают.

В некоторых случаях, одновременно с вербальными галлюцинациями, возникают зрительные обманы, иллюзии. Содержание голосов при этом более нелепое, оторванное от действительности, поведение менее упорядоченное, окрашенное чертами суетливости.

Галлюциноз может начаться не с вербальных галлюцинаций, а с появления элементарных обманов восприятия. Слышатся музыка, звуки, издаваемые различными приборами, животными, писк, скрежет. Одновременно могут возникнуть фотопсии.

В большинстве случаев начавшийся психоз быстро достигает своего развития, но иногда вербальные галлюцинации вскоре исчезают и появляются лишь на следующий день, чаще в вечернее время. Это обычно связано с тем, что больные на время обрывают начавшийся психоз с помощью очередной порции алкоголя.

В стадии развернутого психоза основное место в клинической картине занимает вербальный галлюциноз. Слышатся голоса знакомых или незнакомых людей. Что бы ни говорилось, все имеет отношение к больному. В некоторых случаях слышится множество голосов, но обычно в беседе принимают участие 4-5 человек. Для вербальных галлюцинаций характерна экстрапроекция. Они слышатся на небольшом от больного расстоянии: из-за стены, из соседнего дома, с крыши, из шкафа, из подушки, из коридора. Нередко голоса слышатся только с одной стороны, обычно тем ухом, где нарушен слух. Если больной прижимает ухо к подушке, то голоса слышатся именно этим ухом. Содержание того, что слышится левым и правым ухом, может быть различным. Для голосов характерна чувственная яркость, разнообразная тональность. Если слышится голос знакомого человека, то сохраняются индивидуальные особенности речи. Многие высказывания многократно повторяются, произносятся все громче, усиление громкости сочетается с усилением аффекта страха. Что бы ни слышалось, это всегда по преимуществу разговоры других людей о больном. Возможны и прямые обращения к больному. Слышатся обвинения в пьянстве, воровстве, разврате, совершении неблаговидных поступков, невозвращении взятых в долг денег, плохом отношении к родителям, детям, женам. Больные слышат различные угрозы, чаще всего избить, искалечить, лишить жизни, выселить из квартиры. По мере развития психоза возрастает фантастичность угроз.

Преследователи собираются не просто лишить жизни, а предварительно отрезать руки и ноги, выколоть глаза, затем разрезать тело на куски, выкинуть остатки тела свиньям. Часто слышатся предсказания, обычно, не сулящие ничего хорошего, а также информация о происходящих событиях. Больные слышат, как мучают их родственников, насилуют дочку или жену, одновременно слышатся стоны жертв, оружейные и пистолетные выстрелы. Все, что делает больной, тут же комментируется. Каждый жест больного, даже его намерения убежать из квартиры, тут же подвергаются комментариям. Многие из комментариев носят издевательский характер. Комментируется и поведение реальных лиц, родственников, соседей, сотрудников милиции. Весьма часто, наряду с угрожающими и обвиняющими голосами, слышатся голоса, защищающие больного. Громкие, грубые мужские голоса обвиняют, менее громкие или тихие женские голоса находят смягчающие обстоятельства. Некоторые голоса отличаются противоречивостью и неопределенностью высказываний. Больной почти одновременно слышит предложение выйти на улицу и не выходить, занять определенное положение в комнате, чтобы не быть застреленным, и не делать этого.

Некоторые из высказываний как бы обрываются, начавшаяся фраза не договаривается до конца. Эти галлюцинации сопровождаются усилением аффекта страха. Что бы ни происходило вокруг, это немедленно находит отражение в содержании голосов. Все ощущения, испытываемые больным, боли в разных частях тела тут же комментируются голосами. Практически всегда слышится циничная брань, ругательства, часто присутствует сексуальная тематика. Больных обвиняют в разврате, сожительстве с несовершеннолетними, рассказывают об изменах жены или любовницы. Нередко слышатся приказания - от самых невинных до распоряжений убить кого-либо. В стадии обратного развития психоза могут слышаться советы, наставления, предсказания о ближайшем будущем.

Весьма часто, одновременно с вербальными галлюцинациями, возникают неприятные телесные ощущения: парестезии и болевые ощущения, преимущественно в дистальных отделах рук и ног. Возможно появление болей в области сердца и сенестопатий. Неприятные телесные ощущения обычно локализуются на коже рук, ног, туловища, лица. Больные ощущают пощипывание, покалывание, жар, холод, прохождение электрического тока. Все ощущения сопровождаются комментирующими вербальными галлюцинациями, комментируются судорожные сведения мышц голеней или рук. Также комментируются и возникающие иногда зрительные галлюцинации. Если появляется светлое пятно на стене, больной слышит тут же, что наводят луч. Если вдруг на потолке видится женское лицо, то женский голос сообщает: «Я тебе показалась».

Для алкогольного галлюциноза характерно возникновение чувственного, галлюцинаторного, эмоционально насыщенного бреда. Бредовые представления отличаются особой образностью и пластичностью. Содержание бреда близко к реальности, лишено фантастичности. По-бредовому толкуется то, что слышится и попадает в поле зрения больного. Содержание бреда всегда соответствует содержанию вербальных галлюцинаций. Однако, если на время голоса исчезают, бредовая трактовка поведения окружающих может сохраняться. Очень быстро после начала психоза бред систематизируется. Больной не просто знает, что его преследуют, но знает, кто и как из преследователей хочет его поймать, где они находятся, что предпримут в ближайшее время. Чаще всего бред преследования принимает форму бреда физического уничтожения. По мнению больных, преследователи хотят получить его квартиру, для этого выселить, арестовать, дискредитировать. Преследование ведется также, чтобы завладеть деньгами, по мотивам мести, а также любовниками жены или нанятыми ею бандитами. Характерно также появление бреда обвинения. Больной убежден, что его обвиняют, во многом несправедливо, в совершении противоправных и аморальных поступков и что, перед предстоящей на площади казнью, приедут члены правительства, чтобы плюнуть ему в лицо. Идеи самообвинения отмечаются крайне редко.

Иногда возникает бред физического и психического воздействия. Больные считают, что на их тело действуют различными лучами, приборами, что преследователи какими-то способами или колдовством путают их мысли, повторяя одно и то же, стремятся воздействовать на их поведение, давая настойчиво повторяющиеся приказания. Иногда возникают представления о возможности воздействовать на поведение окружающих. Обычно это связано с появлением неразвернутых идей величия. Типичным считается появление так называемого объясняющего бреда. Под этим понимаются попытки больного объяснить, каким образом его поведение и даже намерения становятся известны другим людям. В этом случае речь идет о галлюцинаторном варианте синдрома открытости. Идеи воздействия сочетаются с патологическими телесными ощущениями, истинными обманами восприятия, псевдогаллюцинации не возникают. При очень интенсивном наплыве галлюцинаций состояние начинает приближаться к делириозному и бредовые идеи упрощаются. На высоте галлюцинаторного наплыва можно говорить о тонких нарушениях сознания. Внимание становится неустойчивым, часть переживаний амнезируется.

На всем протяжении психоза доминируют тревога, страх, сочетающиеся с тоскливостью. Аффекту страха соответствуют идеи преследования, депрессивному аффекту - идеи обвинения. Всегда аффективное состояние находится в соответствии с содержанием бреда и вербальных галлюцинаций.

Поведение больных определяется содержанием бреда и галлюцинаций. Больные спасаются бегством от преследователей, меняют вида транспорта, уезжают за город. Часто обращаются за помощью в милицию, к военнослужащим, к медикам с просьбой защитить от преследователей. Одной из форм поведения является баррикадирование помещения и подготовка к оказанию сопротивления. Агрессия в отношении окружающих - крайне редкая форма поведения. Больные могут оттолкнуть милиционера, если преследователи скажут, что он их сообщник, но не совершают нападения на действительно пришедшего сотрудника милиции. Императивные галлюцинации оказывают влияние на поведение больных, но никогда не выполняются приказания, идущие вразрез с представлениями больного о том, что аморально и недопустимо. Поэтому приказ убить жену или дочку, а также приказ повеситься больные с гневом и бранью отвергают. Выполняются только отдельные приказания: вынести небольшую сумму денег, стакан водки, стать в простенок или под настенными часами, потушить или включить свет. Во время галлюциноза больные обычно вслух отвечают мнимым собеседникам, ругаются с ними, задают вопросы. На высоте галлюцинаторного наплыва возникает состояние галлюцинаторной отрешенности. Больные полностью погружены в психотические переживания, слушают и отвечают мнимым собеседникам. Речь их напоминает беседу человека, говорящего по телефону. Вступить с ними в контакт трудно или невозможно. Одной из форм поведения является совершение суицидальных попыток. Больные предпринимают попытки лишить себя жизни не потому, что выполняют распоряжения мнимых преследователей, а потому, что опасаются мучительной смерти, предрекаемой бандитами.

Обратное развитие галлюциноза начинается с редукции аффекта страха и нормализации настроения, затем подвергается обратному развитию вербальный галлюциноз, потом исчезает бред и появляется критика к перенесенному психозу. В течение некоторого времени может наблюдаться резидуальный бред. Вербальные галлюцинации могут исчезнуть внезапно, после многочасового сна. При постепенном их исчезновении пропадает локализация обманов восприятия, уменьшается громкость звучания голосов, галлюцинаторная речь упрощается, становится менее угрожающей. Затем возможно исчезновение на некоторое время экстрапроекции. Голоса прежнего содержания тихо слышатся внутри головы, чувством сделанности это звучание голосов не сопровождается. Длительность острого алкогольного галлюциноза при современных методах лечения составляет несколько дней, обычно не более 7-10 дней. Острым считается галлюциноз, длящийся до 1 месяца.

Принято выделять несколько вариантов острого алкогольного галлюциноза. Абортивный галлюциноз - это психоз, длящийся несколько часов, вербальный галлюциноз не получает полного развития, а останавливается на начальной стадии. Страх не возникает, поведение остается достаточно упорядоченным. Отсутствует стойкая бредовая трактовка обманов восприятия.

Галлюциноз с преобладанием бредовых расстройств отличается скудностью обманов восприятия. Доминируют идеи преследования, содержание которых соответствует содержанию вербальных галлюцинаций. Возможно преобладание бреда осуждения, обвинения. Психоз длится дольше типичного галлюциноза, вначале исчезают обманы восприятия, затем постепенно возрастает Степень критичности к психозу и нормализуется настроение.

Галлюциноз с выраженной депрессией характеризуется скудностью обманов восприятия и преобладанием тоскливого аффекта. Содержание галлюцинаций соответствует депрессивному аффекту. После исчезновения вербальных галлюцинаций постепенно нормализуется настроение.

Очень редкой формой является возникновение кратковременного, длящегося несколько часов ступора с полной обездвиженностью. После исчезновения обездвиженности исчезают вербальные галлюцинации, нормализуется настроение, затем подвергается обратному развитию бред.

Существует достаточное количество психозов, занимающих промежуточное положение между острым алкогольным галлюцинозом и делирием. Возможно чередование симптоматики галлюциноза и делирия: днем картина приближается к вербальному галлюцинозу, вечером и ночью возникают дезориентировка и наплыв зрительных галлюцинаций с суетливым поведением. Вербальный галлюциноз может смениться делирием. На высоте галлюциноза может возникнуть делириозное помрачение сознания или фантастический делирий, который затем вновь сменяется вербальным галлюцинозом.

Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо при острых алкогольных галлюцинозах. Синдром психического автоматизма возникает, как правило, при обилии словесных обманов восприятия, т.е. в стадии развернутого психоза. К проявлениям психического автоматизма принято относить три группы расстройств:

1. Любые психические акты и проявления жизнедеятельности, сопровождающиеся непосредственным чувством утраты принадлежности своему «я». Обычно эти нарушения относят к проявлениям деперсонализации. Однако утрата принадлежности себе собственных психических актов связана с отсутствием чувства внутренней активности, т.е. с тем расстройством, которое описывалось В. X. Кандинским как основной признак псевдогаллюцинаций.
2. Психические акты и проявления жизнедеятельности, сопровождающиеся непосредственным переживанием субъективного принуждения, ощущением постороннего влияния. Они могут сочетаться с бредом, но его наличие не обязательно. Формирование бреда облегчается, если одновременно возникают вербальные (галлюцинации соответствующего содержания.
3. Бредовая интерпретация любых психических актов (нормальных и патологических) и любых проявлений жизнедеятельности, которые непосредственно не сопровождаются чувством утраты принадлежности себе или постороннего влияния. Бред воздействия может сочетаться с истинными обманами восприятия, например, с вербальным галлюцинозом.

Далеко не все расстройства, образующие синдром психического автоматизма, возникают в структуре острого галлюциноза. Это касается не только набора симптомов, но и основных компонентов синдрома психического автоматизма. Для острого алкогольного галлюциноза характерна своеобразная структура синдрома психического автоматизма, т.е. особые сочетания различных симптомов с бредом воздействия.

Ассоциативный автоматизм. При остром алкогольном галлюцинозе не встречаются истинные психические автоматизмы в форме насильственного наплыва мыслей, мышления помимо воли, непроизвольного наплыва зрительных образов, возникновения чужих мыслей, отсутствия возможности руководить своими мыслями, отнятия мыслей, их насильственного прерывания, мысленных озарений, назойливого повторения звукосочетаний, атематических аффективно нейтральных обрывков фраз, слов, слогов и букв. Отсутствуют также насильственно вызванные воспоминания, сновидения, звучание собственных мыслей, превращение мышления во внутреннюю речь.

Однако многие больные жалуются на то, что им вдалбливают в голову, путают мысли, заставляют что-то вспоминать, внушают мысли. За этими жалобами стоят различные психические нарушения, но не истинные автоматизмы. «Путаницей мыслей» больные называют появление вербальных галлюцинаций противоречивого содержания или содержания противоположного собственным мыслям, а также издевательские комментарии «голосов» к собственным мыслям и намерениям. Словом «вдалбливали» больные обозначают назойливое повторение приказов, оскорблений, осуждений. Некоторые больные говорят, что им внушают мысли.

По мнению больных, целью преследования является стремление сделать так, чтобы приказания выполнялись. «Все время внушают, чтобы в больницу не ехал». Жалобы на насильственные воспоминания также объясняются содержанием вербальных галлюцинаций, которое сводится к перечислению совершенных ранее поступков или к вопросам, касающимся прошлого. «Они все время ведут допрос, заставляют вспоминать, где жил, кто отец, кто брат». Во всех случаях речь идет о некоторых качествах вербального галлюциноза (назойливость, повторяемость, комментирующий характер) или о содержании словесных обманов, которое тут же подвергается бредовой трактовке.

Ряд проявлений истинного автоматизма имеет сходство с теми психопатологическими феноменами, которые возникают в рамках острого алкогольного галлюциноза. Сходство это чаще всего состоит в том, что истинные психические автоматизмы оказываются как бы замещенными истинными слуховыми галлюцинациями. Насильственный наплыв мыслей не встречается, но нечто аналогичное можно усмотреть в наплыве вербальных галлюцинаций, содержание которых временами лишено сюжетной законченности, последовательности, касается различных по времени событий, противоречит точке зрения больного и оценивается им как «чепуха какая-то».

Аналогией симптома разматывания воспоминаний являются вербальные галлюцинации, содержание которых принимает форму рассказа о прежней жизни больного, его поступках, прежних намерениях, давно забытых событиях. Правда, этот «рассказ» нередко носит характер бесцеремонного обсуждения лишь некоторых, особенно неприятных событий жизни или повествования с критическими и осуждающими добавлениями.

Не встречается непроизвольный наплыв образов или зрительные псевдогаллюцинации, но появление ярких истинных зрительных галлюцинаций может сопровождаться комментирующими или предвосхищающими вербальными галлюцинациями, что и дает основание больным говорить о «показанных» картинах.

Звучание мыслей не возникает, но весьма часто вербальные галлюцинации по своему содержанию являются повторением мыслей больного или его высказываний, нередко с оттенком преднамеренного искажения их. Больные могут вести беседы с мнимыми преследователями, обращаясь к ним вслух или про себя. Однако [ «ответы» всегда слышатся (истинные галлюцинации), а не воспринимаются в виде внутренних голосов, беззвучных или громко звучащих мыслей.

Не наблюдается насильственного прерывания мыслей или насильственной их путаницы, но интенсивный наплыв вербальных галлюцинаций соответствующего содержания может оцениваться как стремление преследователей спутать мысли. Иногда нечто аналогичное насильственному прерыванию мыслей возникает в форме ощущения начинающейся потери сознания. Это состояние сопровождается внезапно наступающей слабостью, чувством дурноты, тошнотой и комментирующими или предвосхищающими вербальными галлюцинациями. Сами по себе ощущения слабости, дурноты, тошноты не отличаются от аналогичных ощущений в прошлом, но предвосхищающие вербальные галлюцинации, содержание которых сводится к извещению о наступающем расстройстве, дают основание больным для трактовки болезненного явления в плане воздействия.

Сходство с псевдогаллюцинациями имеют «голоса», звучащие в голове. Однако эти обманы восприятия обладают всеми признаками истинных галлюцинаций, кроме экстрапроекции. Они лишены непосредственного ощущения сделанности. Голоса, звучащие в голове, могут быть диалогичными, иногда им присуще императивное содержание. Звучащие в голове голоса не всегда подвергаются бредовой интерпретации. Если возникает бред воздействия с соответствующей трактовкой этих обманов восприятия, то в основу его ложится содержание галлюцинаций. Эти обманы восприятия, лишенные экстрапроекции, точнее обозначать, в соответствии с предложением Е.А. Попова, как галлюциноиды.

Известность собственных мыслей другим людям (симптом открытости) довольно часто встречается при остром алкогольном галлюцинозе. Переживание известности собственных мыслей окружающим (лишь преследователям) возникает только при появлении истинных вербальных галлюцинаций, комментирующих каждый жест, движение, намерение, догадку больных. Бредовая трактовка комментирующих мысли больного обманов восприятия облегчается содержанием некоторых вербальных галлюцинаций. Мнимые преследователи не просто комментируют мысли или меняют тему беседы в зависимости от того, что думает больной, а прямо говорят о том, что им все известно, что больной «подключен». «У нас машина есть, мы все знаем, мы всех подключили». Чисто бредовой вариант симптома открытости при острых алкогольных галлюцинозах не встречается, равно как и псевдогаллюцинаторный вариант. Никогда не удается услышать от больных, что их мысли известны преследователям потому, что в газетах встречаются высказывания и соображения, которые им ранее приходили в голову. Не говорят больные и о том, что окружающие узнают их мысли, так как ведут себя в соответствии с содержанием узнанных мыслей. Не бывает псевдогаллюцинаторного варианта симптома эха мысли. Повторение мыслей больного находит отражение только в содержании истинных вербальных галлюцинаций.

Некоторые симптомы ассоциативного автоматизма, видимо, не имеют аналогии в переживаниях больных. Так, ощущение хищения мыслей или выделения мыслей через нос не похоже ни на одно переживание, встречающееся при остром алкогольном галлюцинозе. Не возникает и то своеобразное явление, которое М. Вайсфельд обозначил как «материализация мысли». Само хищение мысли или вызывание их может сопровождаться при эндогенных психозах неприятными, болезненными ощущениями. Мысли «вталкивают» в голову, с болью «тащат» через нос, с ощущением рези «впихивают» через глаза.

При остром алкогольном галлюцинозе нет субъективного ощущения изменения течения собственных мыслей, нет и аналогии «материализации мысли».

Таким образом, в основе описанных расстройств при остром алкогольном галлюцинозе лежат истинные слуховые галлюцинации, а не псевдогаллюцинации или феномены отчуждения, как это бывает при других психических заболеваниях.

Сенестопатический автоматизм. Отграничить неприятные ощущения, возникающие с непосредственным восприятием чуждости или постороннего влияния, от ощущений, подвергшихся бредовой трактовке, гораздо сложнее, чем провести аналогичное разграничение в отношении расстройств мышления или двигательных проявлений. Дело в том, что некоторые неприятные телесные ощущения впервые возникают во время острого галлюциноза, хотя их происхождение к психозу никакого отношения не имеет (парестезии в результате полиневропатии, судорожное сведение мышц ног и рук и т.п.)- Если эти незнакомые по прошлому опыту ощущения сразу же подвергаются бредовой трактовке и больной не имеет возможности сравнить их с аналогичными ощущениями до возникновения психоза, разграничение истинных автоматизмов и бредовой трактовки часто невозможно. Однако большинство неприятных ощущений возникает не впервые, и больной может сказать, отличаются ли они от тех, которые он испытывал когда-либо ранее.

Наиболее общими особенностями различных сенсопатий, возникающих во время острого алкогольного галлюциноза, являются следующие:

а) относительное однообразие и довольно постоянная локализация, большая чувственная яркость;
б) сходство этих ощущений с патологическими ощущениями при хроническом алкоголизме (парестезии, гипестезии, алгии, головокружения);
в) сходство с ощущениями, возникающими со стороны внутренних органов после запоев (тошнота, боли в животе, одышка, сердцебиение);
г) постоянное сочетание сенсопатий с комментирующими или предвосхищающими вербальными галлюцинациями;
д) отсутствие в подавляющем числе случаев чувства сделанности.

Наиболее часто патологические ощущения возникают в ногах, руках (стопы, кисти, мышцы голени), коже туловища и лица, в области сердца. Больные жалуются на боли, покалывания, ощущение онемения, прохождения электрического тока, перебои и остановки деятельности сердца. Голоса преследователей предупреждают о появлении этих расстройств, объясняют, с какой целью они вызываются, сообщают, как долго они будут длиться. В подавляющем большинстве случаев больные говорят, что они и раньше испытывали большую часть этих ощущений в похмельном состоянии или в связи с ухудшением физического состояния. Однако во время галлюциноза возникает бредовая трактовка самых различных ощущений. Ее возникновение облегчается содержанием комментирующих вербальных галлюцинаций. Появление этих ощущений до возникновения вербальных галлюцинаций или их возникновение в период временного исчезновения слуховых обманов восприятия не сопровождается бредовой трактовкой. Как правило, бред воздействия связан не с качеством ощущений, а с содержанием вербальных галлюцинаций. Иногда все же удается наблюдать появление таких ощущений, которые никогда ни до, ни после психоза не возникали. Возможно, что их следует относить к истинным автоматизмам, так как больные не в состоянии определить, есть ли здесь непосредственное восприятие насильственности. Вкусовые и обонятельные галлюцинации возникают крайне редко, они лишены чувства сделанности и также сопровождаются комментирующими или предвосхищающими вербальными галлюцинациями.

Во время острого алкогольного галлюциноза не возникают жалобы на переворачивание внутренних органов, раздувание кишечника, искусственную задержку дефекации или мочеиспускания, полового возбуждения, смещения мозга или его частей. Другими словами, висцеральные сенсопатии и патологические ощущения с локализацией в мозгу не встречаются при остром алкогольном галлюцинозе. Сенсопатии локализованы на поверхностных участках тела.

В целом структура сенестопатического автоматизма отличается сочетанием различных неприятных ощущений без непосредственного чувства сделанности с комментирующими вербальными галлюцинациями и бредовой интерпретацией.

Аффективный автоматизм. Никогда не наблюдается появления внушенных чувств, сделанных эмоций. Все яркие и насыщенные эмоциональные проявления никогда не подвергаются отчуждению.

Моторный автоматизм. Отчуждение движений и действий или совершение поступков с непосредственным чувством постороннего влияния при остром алкогольном галлюцинозе почти никогда не наблюдается.

Довольно часто больные говорят о том, что их «водили», «привели», «заставили стоять по стойке смирно», «заставили ползать, молиться» или совершать другие поступки. Во всех случаях речь идет о выполнении действий или совершении поступков, обусловленных императивными вербальными галлюцинациями или страхом перед возможностью подвергнуться мучительной казни. Речедвигательные псевдогаллюцинации, сделанный речевой акт, психомоторные графические галлюцинации при остром алкогольном галлюцинозе не встречаются. Возможна бредовая трактовка некоторых элементарных двигательных расстройств, сочетающихся с комментирующими и предвосхищающими вербальными галлюцинациями. Преследователи могут предупредить, что скоро начнется воздействие электротоком. Тут же больной ощущает, как его «скрючило» (судорожное сокращение мышц). В подобных случаях речь идет о сочетании вербальных галлюцинаций с тетаническими явлениями.

Прочие симптомы. При остром алкогольном галлюцинозе не возникают псевдогаллюцинаторные воспоминания, а также метаморфопсии и расстройства схемы тела с чувством сделанности.

Своеобразно представлены явления транзитивизма. Относительно часто больные убеждены, что не только они, но и окружающие слышат голоса преследователей и находятся под действием различных видов энергии. В основе этой убежденности лежит бредовая интерпретация поведения окружающих или бредовая оценка содержания вербальных галлюцинаций. Однако никогда пациенты не считают, что больны родственники, врачи, хотя сознание собственной болезни всегда отсутствует.

Наиболее частой формой бреда является бред преследования, физического воздействия (инструментального или энергетического), гипнотического воздействия, колдовства. Больные утверждают, что за ними следят с помощью специальных аппаратов (зеркала, телеустановки). В этих случаях можно говорить о бреде наблюдения как разновидности бреда преследования. Бред преследования всегда связан с вербальными галлюцинациями, иногда он выглядит редуцированным до веры в реальность слышащихся голосов. Бред колдовства возникает в ответ на невозможность обнаружить источник обманов восприятия или в связи с соответствующим содержанием вербальных галлюцинаций. Чаще всего он возникает у довольно примитивных в интеллектуальном отношении лиц, которые, даже поняв, что перенесли психоз, очень неуверенно отвечают на вопросы о существовании колдовства.

Бред воздействия всегда связан с появлением самых разнообразных неприятных телесных ощущений и содержанием вербальных галлюцинаций. Он возникает только после появления тех и других. Очень редко на определенном этапе развития галлюциноза возникает бред благожелательного воздействия, который в дальнейшем сменяется обычным бредом воздействия с характером преследования. В этих случаях вначале отсутствуют угрожающие вербальные галлюцинации, голоса разных лиц требуют, чтобы больной прекратил пить. Как только содержание галлюцинаций становится осуждающим и угрожающим, возникает бред преследования и воздействия.

Бред метаморфозы и бред двойника при алкогольных галлюцинозах не возникает. Бред отравления и идеи ревности нередко сочетаются с бредом воздействия. Иногда после исчезновения вербальных галлюцинаций больные продолжают утверждать, что перенесенный психоз был вызван отравлением.

Таким образом, главная особенность структуры синдрома Кандинского-Клерамбо при острых алкогольных галлюцинозах сводится к возникновению бредовой интерпретации истинных обманов восприятия и различных патологических ощущений. Истинные психические автоматизмы или не возникают, или возникают крайне редко и в редуцированном виде, они никакой существенной роли в формировании бреда воздействия не играют. Субъективно истинные психические автоматизмы довольно четко отличаются от остальных сенсопатий. Однако с возникновением бреда воздействия переживание несвободы собственной личности, ее зависимости от посторонних сил сближает те и другие расстройства. Видимо, поэтому больные алкогольным галлюцинозом прибегают к тем же формулировкам, что и больные с истинными автоматизмами. Разграничение бредовой интерпретации и истинных автоматизмов имеет существенное значение для дифференциальной диагностики острых алкогольных галлюцинозов и психозов иной этиологии.

Затяжной (протрагированный) алкогольный галлюциноз. В настоящее время вербальные галлюцинозы, длящиеся от 1 месяца до 1 года, встречаются очень редко, что объясняют патоморфозом и широким применением нейролептиков при купировании острых алкогольных галлюцинозов. При затяжных галлюцинозах чаще встречаются поражения органов слуха, органические поражения мозга, заболевания внутренних органов. Возраст больных несколько старше, чем возраст больных острым алкогольным галлюцинозом.

Затяжной алкогольный галлюциноз может начаться как острый. Несмотря на исчезновение страха и упорядоченное поведение, вербальные галлюцинации не подвергаются обратному развитию в течение длительного времени. На стадии обратного развития галлюциноза появляется критика к психозу, иногда неполная.

В некоторых случаях затяжной галлюциноз сопровождается тоскливым аффектом. Угрюмо-мрачное настроение сочетается с однообразным поведением. Больные молча прислушиваются к голосам, вслух с мнимыми собеседниками не говорят. Слышатся обвинения, в меньшей степени угрозы. Вначале редуцируются аффективные нарушения, затем постепенно подвергается обратному развитию вербальный галлюциноз.

При затяжном галлюцинозе возможно появление идеаторных и сенсорных автоматизмов, очень редко возникают двигательные автоматизмы. При обратном развитии психоза вначале исчезают различные автоматизмы, затем редуцируется вербальный галлюциноз и появляется критика к психозу.

К психическим автоматизмам и бреду воздействия могут, в очень редких случаях, присоединиться неразвернутые, маломасштабные идеи величия. Тогда клиническую картину следует расценивать как парафренный синдром.

Хронический алкогольный галлюциноз - редкий вид алкогольных психозов. В половине наблюдений первый в жизни галлюциноз становится хроническим, в половине наблюдений хроническому галлюцинозу предшествуют острые или затяжные галлюцинозы. К хроническим галлюцинозам относят психозы, длящиеся более 1 года.

Психоз может начинаться как типичный острый алкогольный галлюциноз, в других случаях формируется клиническая картина, промежуточная между галлюцинозом и делирием: не очень глубокое помрачение сознания, обилие вербальных и иных обманов восприятия. Поведение в течение длительного времени остается не-правильным.

Затем постепенно исчезают различные обманы восприятия и доминирующее положение занимает вербальный галлюциноз. На протяжении многих лет больные слышат голоса знакомых и незнакомых лиц, советы, предсказания, обвинения, издевательские комментарии, приказания, брань, насмешки. Во многих случаях отмечается регредиентность симптоматики: голоса начинают слышаться реже, содержание их становится менее неприятным, в некоторых случаях они совсем исчезают. Наблюдается это только тогда, когда больные полностью прекращают употребление спиртных напитков. Наряду с этим возникают и прогредиентные формы с усложнением симптоматики. Обычно при этом периодически возобновляется злоупотребление алкоголем. Среди различных вариантов хронического галлюциноза описывались формы, отличавшиеся появлением критики к обманам восприятия. Обычно критика неполная. Поведение в этих случаях упорядоченное, некоторые больные продолжают работать, выполнять несложные виды труда. В других случаях вербальные галлюцинации сочетаются с бредом, стойким убеждением в реальности существования преследователей. Это, однако, может никак не сказываться на поведении. Описывались формы с возникновением отдельных проявлений синдрома психического автоматизма и присоединением маломасштабных идей величия. Возможный исход в бредовое слабоумие многими авторами отвергался.