Гофман А.Г. Клиническая наркология:

Алкогольный делирий (delirium tremens, белая горячка) - самый частый вид алкогольных психозов. По соотношению частоты возникновения алкогольного делирия и острого алкогольного галлюциноза можно судить о массивности злоупотребления алкоголем населением. Чем чаще возникает белая горячка, тем выше душевое потребление алкоголя населением, в том числе больными алкоголизмом.

В подавляющем числе случаев белая горячка возникает в первые 3-е суток прекращения злоупотребления алкоголем, реже - на 4-6-е сутки. Все делирии развиваются во второй и третьей стадии алкоголизма, давность существования синдрома похмелья ко времени возникновения первого в жизни делирия обычно превышает 5-летний срок, возраст больных - около 40 лет. Длительность ежедневного потребления алкоголя чаще всего превышает неделю, за сутки потребляется более 500 мл. водки. Перед возникновением первого в жизни делирия весьма часто отмечается удлинение запоя, переход на употребление более крепких спиртных напитков или увеличение суточных дозировок алкоголя. В 10% наблюдений делирий возникает не на высоте похмельного синдрома, а в стадии его обратного развития. В некоторых случаях делирий развивается в состоянии так называемой «относительной абстиненции», когда во время запоя, после очередного приема спиртного, падает концентрация алкоголя в крови и обнаруживаются проявления абстинентного синдрома. Прием алкоголя на время устраняет обманы восприятия, затем возникает развернутый психоз. Примерно в 30% наблюдений делирию предшествуют различные соматические заболевания, вынуждающие резко прекратить прием спиртных напитков. Это приводит к утяжелению похмельного синдрома и возникновению делирия. Типичный делирий, или классическая белая горячка, характеризуется стадийностью развития.

Продромальной стадией следует считать алкогольный абстинентный синдром, который перед возникновением белой горячки в большинстве случаев развивается вслед за более длительным запоем, чем это свойственно больному. Перед окончанием запоя нередко отмечается ухудшение физического состояния. Снижается аппетит, иногда появляется отвращение к еде. Тошнота в утренние часы нередко заканчивается рвотой. Больные жалуются на ощущение тяжести, рези, боли в эпигастральной области. Усиливается головокружение, повышается артериальное давление, возникают неприятные ощущения и боли в голове. Зябкость сменяется ощущением жара с выраженной потливостью. Сон становится тревожным, прерывистым, поверхностным. Ночью возникают приступы удушья, кардиалгии, парестезии в руках и ногах, судорожные сведения икроножных мышц, иногда мышц рук. Больные стремятся облегчить состояние приемом небольших доз алкоголя, которые заготавливают на ночь. Достаточно часто разовая и суточная дозировка алкоголя снижается, нарастает физическая слабость, резко падает работоспособность.

После прекращения пьянства абстинентный синдром в большинстве случаев отличается особой тяжестью. Возникают многократные рвоты, усиливаются удушье и боли в области сердца, появляется страх смерти, резко усиливается потливость. Больные почти не спят. Физическая слабость и атаксия не дают возможности уверенно передвигаться по квартире, иногда это удается только с посторонней помощью. Движения становятся неточными, неуверенными, неловкими, плохо координированными. Лицо выглядит одутловатым, кожа лица часто гиперемирована, нередко обнаруживается субиктеричность склер. Тахикардия сочетается с артериальной гипертензией, учащается дыхание. Язык покрыт налетом, при достаточно большой длительности запоя налет становится темно-бурым. Плохое самочувствие находит отражение в страдальческой мимике.

Неврологические расстройства выражаются в появлении крупноразмашистого тремора рук, головы, интенционного тремора, атаксии, мышечной гипотонии. Зрачки несколько расширены, фотореакции могут быть вялыми, появляются нистагмоидные подергивания глазных яблок. Оживляются сухожильные и надкостничные рефлексы.

На фоне тревожно-тоскливого состояния усиливается раздражительность, появляются злобность, нетерпеливость, агрессивность. У перенесших травматические поражения мозга могут возникнуть внезапная слабость, головокружения, головные боли.

Намного реже отмечается умеренно выраженные абстинентные проявления, не сопровождающиеся появлением выраженной неврологической симптоматики, грубыми нарушениями сна, резкой слабостью. Это бывает в тех случаях, когда во время запоя больные продолжают нормально питаться, отсутствуют рвоты, нет отвращения к еде.

О приближающемся делирии свидетельствует изменение психического состояния. Тяжелое субъективное состояние, сопровождающееся двигательной заторможенностью, сменяется оживлением, гиперэкспрессивностью мимики и моторики, двигательной активностью с торопливой деловитостью, суетливостью, непоседливостью. Угрюмый депрессивный аффект с мрачной ипохондричностью, обидчивостью, подозрительностью, настороженностью, злобностью сменяется приподнятым настроением со склонностью к юмористическим высказываниям. Иногда возникают мимолетные состояния страха, растерянности, преходящей спутанности. Могут появляться нестойкие идеи отношения, ревности, преследования, колдовства. Возникают яркие воспоминания и образные представления, воспроизводятся мельчайшие подробности и детали давних событий. Необычная говорливость сочетается с непоследовательностью высказываний, их противоречивостью. К вечеру эта патология усиливается. Сновидения становятся тревожными, иногда фантастическими. По пробуждении больные не всегда могут провести грань между сновидениями и реальными событиями.

Усиливаются и становятся более разнообразными патологические телесные и висцеральное ощущения. Они приобретают все большую интенсивность и аффективную насыщенность. При закрытых глазах появляются зрительные галлюцинации, нередко сценические обманы восприятия. Больные как бы оказываются в привычной обстагновке или на производстве, принимают участие в различных событиях, ссорах, авантюрных приключениях. Это сопровождается ярким аффектом, адекватным содержанию обманов восприятия. Больные вскакивают, что-то бормочат, включают свет, подозрительно осматривают помещение. Появляются обильные иллюзии, парейдолии. Интенсивность иллюзорных расстройств усиливается при концентрации внимания на них и уменьшается при отвлечении внимания. Состояние все время колеблется. Временами больные понимают, что с ними что-то происходит, говорят о болезненном характере обманов восприятия и неприятных телесных ощущениях. Периоды прояснения сознания укорачиваются, усиливается двигательное беспокойство, внимание становится неустойчивым, легко изменяется аффективное состояние.

Утяжеляются соматовегетативные и неврологические нарушения, появляется нистагм, рефлексы орального автоматизма. Вся неврологическая симптоматика, как и психопатологическая, отличается неустойчивостью. Обычно утяжеление неврологической симптоматики предшествует появлению галлюцинаторного помрачения сознания.

Дебюты алкогольного делирия. Примерно в трети всех наблюдений алкогольный делирий дебютирует возникновением вербальных галлюцинаций, которые определяют психическое состояние в течение нескольких часов. Словесные обманы иногда очень быстро приобретают особенности, характерные для развернутого вербального галлюциноза. Одновременно отмечается тенденция к систематизации идей преследования, инструментального наблюдения, физического воздействия. Тематика бреда тесно связана с содержанием словесных галлюцинаций. О содержании голосов больные могут ничего не говорить из-за оскорбительного и неприятного их содержания, затрагивающего нередко самые интимные стороны жизни. Интенсивное галлюцинирование сопровождается изменением сознания, о чем свидетельствует амнезия переживаний. Все, что слышится, кажется настолько реальным, что больные употребляют слово «видел», а не «слышал» для описания сцен казни или расстрела людей. Содержание и характер слуховых обманов отличаются рядом особенностей, редко встречающихся при алкогольном галлюцинозе. Содержание голосов часто оторвано от действительности, носит отпечаток фантастичности. Поведение характеризуется недостаточной мотивированностью поступков, стремлением выполнять галлюцинаторные «приказания». В этом прежде всего проявляется делириозная окраска вербального галлюциноза. Глубина помрачения сознания может быть такой, что больные амнезируют довольно длительные отрезки времени, когда они с кем-то беседовали, прислушивались, бросали реплики, делали замечания, жестикулировали, стремились вооружиться, протестовали.

В части наблюдений психоз дебютирует симптоматикой, свойственной и галлюцинозу, и делирию. Словесные и зрительные галлюцинации могут возникать одновременно, иногда днем преобладают слуховые обманы, вечером и ночью - зрительные. При наличии смешанной симптоматики обычно возникают ложные узнавания и разнообразные галлюцинации: тактильные, термические, кинестетические, общего чувства. Одновременно появляются множественные иллюзии. Иллюзии и галлюцинации сопровождаются аффектом тревоги, страхом, растерянностью, элементами чувственного бреда.

Делирий может дебютировать появлением зрительных галлюцинаций на фоне сохранной ориентировки во времени и конкретно-предметной обстановки. В этих случаях уже в конце запоя возникают устрашающие сновидения со сценами преследования, нападением зверей. Зрительные гипнагогические галлюцинации могут появиться в первую ночь после окончания запоя. Они сочетаются со страхом или тревогой. В дневное время усиливаются отвлекаемость, забывчивость, больные обращают на себя внимание бестолковостью, суетливостью. Неустойчивым становится эмоциональное состояние: благодушно-приподнятое настроение легко сменяется тревожно-боязливым. К вечеру обманы восприятия возникают при открытых глазах. Они могут проецироваться на гладкие поверхности. Больные видят «кино на стене» или на потолке, наблюдают за концертом, идущим во дворе. Появление сценопо-добных или даже панорамических галлюцинаций в течение некоторого времени не сопровождается нарушением ориентировки в конкретно-предметной обстановке. Больные знают, где они находятся, называют дату и время суток. При этом они видят толпы людей у магазинов, собак, карликов, попавших в их квартиру, спускающиеся с потолка нити, ленты, проволоку. Одновременно могут возникнуть галлюцинации полости рта. Больные ощущают застрявшие в горле пленки, проволоку, рыбью чешую, волосы, нити, семечки. Обманы восприятия оцениваются как реальность. Не возникает удивления по поводу проникновения сквозь стену незнакомых людей, появления в комнате большого числа мелких животных, странных существ. Поведение больных адекватно доминирующему аффекту и содержанию обманов восприятия. Больные ловят животных, выгоняют карликов, давят и выбрасывают червей и насекомых, вытаскивают что-то изо рта, сплевывают. Истинные зрительные галлюцинации могут сочетаться с идеями преследования и инсценировки. Больным кажется, что в их квартире идет киносъемка и они принимают в этом активное участие. Разворачивающиеся в квартире «события» могут не носить угрожающего характера, но галлюцинирование сопровождается настороженностью, тревогой. То, что происходит, расценивается больными как чьи-то проделки, баловство, хулиганство. Больные видят на крыше соседнего дома крушение поезда, рядом с собой надувных манекенов из резины, в окн^им «подсовывают» фотографии и портреты. Это расценивается как намек на готовящуюся расправу, издевательство. Этап ориентированного делирия может занимать несколько часов.

Начало белой горячки с появления бредовых идей преследования чаще всего наблюдается при развитии алкогольного психоза во время путешествия по железной дороге, на вокзале, в аэропорту. В связи с обращением за помощью и неправильным поведением больных госпитализируют. Затем возникает помрачение сознания с наплывом слуховых и зрительных галлюцинаций.

Примерно у 12% больных возникновению белой горячки предшествует один или серия судорожных припадков с потерей сознания. Если послеприпадочная оглушенность длится недолго и сменяется ясным сознанием, то психозы протекают достаточно благоприятно. Менее благоприятно протекают делирии в тех случаях, когда постприпадочная оглушенность сменяется галлюцинаторным помрачением сознания. Делирии, развивающиеся через 1,5-2 суток после судорожного припадка, отличаются сменой медлительности, заторможенности обильными и разнообразными обманами восприятия, в том числе галлюцинациями полости рта. После серийных судорожных припадков можно ожидать развития тяжело протекающей белой горячки с быстрым появлением оглушенности.

Иногда провоцирует возникновение делирия употребление в состоянии тяжелого похмелья очень небольшой порции алкоголя. Буквально через 10-15 минут возникают зрительные обманы, больные видят, как с экрана телевизора выходят люди и животные, с потолка льется вода, по стенам ползают пауки, затем присоединяются дезориентировка и суетливое возбуждение.

Развернутая стадия заболевания при типичной белой горячке (классическом делирии) характеризуется галлюцинаторным помрачением сознания. Многообразная и изменчивая симптоматика на высоте психоза складывается из продуктивных и дефицитарных расстройств. К продуктивным симптомам можно отнести разнообразные галлюцинации, иллюзии, алгии, парестезии, патологические телесные ощущения, конфабуляции, отрывочный чувственный бред преследования, воздействия, колдовства, аффективные расстройства. К дефицитарным проявлениям относятся помрачение сознания, дезориентировка, ложная ориентировка, нарушения внимания, памяти, гностические нарушения, нарушения мышления. Характерным для делирия считается нарушение ориентировки в месте, обстановке, во времени при сохранности аутоидентификации. Больные правильно называют свое имя, возраст, место работы.

Иллюзии отличаются скоротечностью и легкостью возникновения, особенно при сумеречном освещении. Они усиливаются при привлечении внимания. Зрительные иллюзии сочетаются со слуховыми, часто возникает иллюзорное восприятие движения, нередко появляются обильные парейдолии. Соседние койки воспринимаются как плавающие льдины, машины мчатся с невероятной скоростью, двери и кровати ходят ходуном, лампочка дрожит, предметы покачиваются и подпрыгивают, на вентиляционной решетке видятся фантастические животные и развертываются «целые баталии». Иллюзии воспринимаются как реальные факты, появление их сопровождается страхом, тревогой, гневом, любопытством, восторженностью.

При помрачении сознания появляются многочисленные и разнообразные галлюцинации. Галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, они всегда проецируются в объективное или галлюцинаторное пространство. Галлюцинации отличаются чрезвычайной лабильностью, динамичностью, калейдоскопической сменяемостью. Элементарные обманы восприятия (тени, силуэты, стуки, звук шагов человека) сочетаются с относительно простыми (изолированные зрительные, слуховые или тактильные) и сложными, сценическими. Больной может видеть, как рожает жена, и ощущать в руках новорожденного сына, наблюдать, как лев чешет затылок и декламирует стихи, плачущий крокодил исполняет заунывные песни, обезьяны и собаки поют частушки, известная актриса поет и танцует.

Зрительные галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, объемными или плоскими, мелкими и крупными, бесцветными или красочными. Галлюцинаторные образы уменьшаются и увеличиваются в размерах, перевоплощаются друг в друга. Собака или кошка может превратиться в человека, соседка - в птицеподобного ангела. Часто видятся насекомые, домашние, дикие животные, странные существа, персонажи сказок - черти, оборотни, дьяволы, чудовища. Содержанием галлюцинаторных образов могут быть люди, различные предметы, явления природы. Больные видят грозу, падение снега, наводнение, море и волны, тропическую растительность, ощущают порывы ветра.

При уменьшении галлюцинаторного наплыва нередко возникает профессиональный делирий (делирий занятости). Больные заняты привычными видами деятельности, отдают приказы, грузят товары, шьют, регулируют движение транспорта и пешеходов. Одновременно они могут отвечать на вопросы, вставлять свои замечания в ведущуюся в их присутствии беседу. Окружающих принимают за своих знакомых, договариваются о встрече, выполнении выгодных заказов, посылают купить бутылку водки.

Парестезии, алгии, сенестопатии и тактильные галлюцинации сочетаются нередко со словесными обманами, сопровождаются выразительной эмоциональной реакцией, усилением двигательного возбуждения, появлением чувственного бреда. Больные вскакивают с постели, умоляют избавить их от стрел, копий, игл, которые могут попасть во внутренние органы и уже плавают по сосудам. Отвлечение внимание, яркое освещение уменьшают интенсивность галлюцинаторного наплыва, и может на время привести к исчезновению обманов восприятия и патологических телесных ощущений.

Почти всегда нарушается восприятие положения собственного тела в пространстве и возникают кинестетические галлюцинации. Им нередко предшествуют в похмелье тягостные и неприятные сновидения с ощущением проваливания, падения, утратой опоры или легкости и плавного передвижения в пространстве. На этапе ориентированного делирия больные испытывают толчки, ощущают, как их тянут в сторону, подпирают снизу. Эти малодифферен-цированные ощущения сочетаются нередко с тактильными галлюцинациями. На высоте делирия больные не могут определить, сидят они или лежат, в каком положении находятся их руки и ноги. Им кажется, что они катаются на санках, спускаются с горок в бочках, опускаются вниз в гробах и лифтах, их возят на платформах в разные стороны, поднимают на особых приспособлениях, они покачиваются на лодках, на различных видах транспорта совершают перелеты. Кинестетические галлюцинации тесно связаны с панорамическими, сценоподобными, слуховыми. Зрительные и слуховые обманы как бы обусловливают сюжетность и предметность ощущения перемещения в пространстве. Больные ездят по тем или иным улицам, мимо них проплывают ларьки, дома. Иногда возникает уверенность, что они находятся в вагоне, на пароходе, в машине, так как слышатся стук колес, шум мотора, объявления проводников. Единичные и элементарные кинестетические галлюцинации возникают при неглубоком помрачении сознания, а при углублении расстройства сознания становятся многообразными, обильными. Они исчезают при прояснении сознания или появлении элементов оглушенности. Кинестетические галлюцинации появляются, как правило, на фоне мышечного напряжения, а «воздухоплавательные» галлюцинации сочетаются с мышечным расслаблением. Мышечное напряжение, возникающее на короткое время после внутривенного введения оксибутирата натрия, приводит к появлению обильных кинестетических обманов восприятия. Кинестетические галлюцинации отличаются яркой сенсориальной окраской, конкретностью, реалистичностью, тесной связью с другими обманами восприятия, с различной глубиной помрачения сознания. В совокупности с другими галлюцинациями они образуют фабулу делирия. «Воздухоплавательные» ощущения отличаются меньшей чувственной окраской, они теснее связаны с бредоподобными представлениями (В.И. Бегунов, 1979).

Галлюцинации полости рта возникают достаточно часто, нередко эти обманы восприятия не ограничиваются только областью рта и глотки. Больные ощущают проволоку, нити, которые тянутся изо рта до заднего прохода, шарики, из которых могут вывалиться блохи и сороконожки. Эти обманы восприятия сочетаются с тревогой, страхом, возмущением, гневом, опасением серьезных нарушений здоровья. Больные требуют вызвать специалистов, чтобы удалить всю проволоку, вызывают у себя рвоту» ковыряют пальцами во рту, тащат изо рта только им видимые нити и внимательно рассматривают их.

Параллельно с наплывом галлюцинаций, в соответствии с их содержанием и характером, изменяется эмоциональное состояние. Возникают удивление, любопытство, тревога, страх, возмущение, гнев, протест. Поведение и мимика отражают особенности обманов восприятия. Больные в страхе обороняются, нападают, отмахиваются от насекомых, стряхивают с себя червей, насекомых, змеек, порошок, волосы. Мимика отражает страх, горе, недоумение, радость или удивление. Двигательное возбуждение в целом адекватно содержанию делирия.

Очень легко провоцируется возникновение обманов восприятия. На чистом листе бумаги больной видит фигурки людей, животных, их передвижение. Достаточно больному закрыть глаза и прислушаться, как тут же он слышит чужую речь, видит предметы и живые существа.

При уменьшении галлюцинаторного наплыва клиническая картина начинает определяться ложной ориентировкой в конкретно-предметной обстановке и суетливым возбуждением. Больные заняты тем, что пересчитывают деньги, пытаются вытянуть из складок белья папиросы, спички, бутылки, рыбу, другие предметы, что-то ищут под кроватью. Они раскуривают несуществующие сигареты, с наслаждением пьют «холодное пиво», ищут куда-то пропавшие папиросы. Вместе с тем легко откликаются на внешние раздражители, сообщают о себе биографические сведения, рассказывают о содержании делирия, об обманах восприятия. Речь обычно упрощенная, фразы короткие, голос достаточно громкий, отмечаются негрубые нарушения артикуляции. Отрывочные бредовые идеи преследования, воздействия, колдовства тесно связаны с содержанием обманов восприятия, доминирующим аффектом. Некоторая тенденция к систематизации бреда наблюдается при увеличении удельного веса вербальных галлюцинаций. Больные считают, что их хотят убить бандиты, что их родственников будут мучить, что на них действуют лучами, нечистая сила разрушает их внутренние органы, а колдуны заставляют совершать необычные поступки. Поводом для возникновения идей преследования могут послужить реальные факты. Рука соседа по койке, находящаяся под одеялом, может дать повод к утверждению, что там спрятано оружие, которым будет нанесен смертельный удар. Попытка очистить клизмой кишечник может восприниматься как подготовка к изнасилованию. Обычно бредовые идеи нестойки, легко появляются и исчезают вместе с изменением состояния, углублением помрачения сознания или его прояснением.

Внимание, если его удается привлечь, неустойчивое. Больные легко отвлекаются на посторонние раздражители. Память, особенно кратковременная, всегда нарушена, в некоторых случаях уже через 10-15 минут больные ничего не помнят о беседе с врачом. Легко возникают ложные узнавания. Больные принимают окружающих за знакомых, не узнают близких людей. Достаточно задать вопрос: «Где мы с вами виделись?» - как тут же больной вспоминает обстоятельства встречи.

Нередко появляются конфабуляции и псевдореминисценции. Больные вспоминают действительно имевшие место факты, но переносят их во времени. Некоторые высказывания носят чисто конфабуляторный характер.

Грубые когнитивные расстройства выражаются в неспособности решить элементарные задачи, выполнить самые простые арифметические действия. Многие инструкции больные просто не понимают, особенно те, в которых дается задание выполнить несложные умственные операции.

Всегда нарушается слуховой и оптический гнозис. Больные не узнают на рисунке изображение привычных предметов, овощей, фруктов. Они не в состоянии узнать хорошо знакомые и привычные звуки, например, звук волны, стук каблуков, шум работающего мотора.

Из-за истощаемости внимания и когнитивных нарушений больные не могут прочитать несложный текст. Первые фразы произносятся правильно, затем текст полностью обессмысливается.

Мышление становится нецеленаправленным, ассоциации - случайными. Больные не в состоянии использовать прошлый опыт и накопленные знания для адекватной оценки ситуации и своего положения. С этим связаны полная некритичность и нелепый характер многих ответов. Больные утрачивают способность обнаружить противоречивость своих ответов.

На всем протяжении делирия колеблется глубина помрачения сознания. Если настойчиво стремиться вступить в беседу с больным, поместить его в ярко освещенное помещение, на время обманы восприятия исчезают, речь становится более последовательной, уменьшается двигательное возбуждение. Этот эффект временного «пробуждения» особенно заметен при неглубоком помрачении сознания.

Продолжительность типичного делирия редко превышает 5 суток. Обычно при современных методах лечения психоз длится 2-3 суток. В большинстве случаев обманы восприятия, нарушения ориентировки исчезают после многочасового сна.

Реже наблюдается постепенное (литическое) окончание психоза. Интенсивность галлюцинирования с каждым днем уменьшается, длительность ночного сна возрастает. В вечернее время могут появляться обманы восприятия, суетливость, нарушения ориентировки.

После исчезновения обманов восприятия и прояснения сознания быстро восстанавливается критика к перенесенному психозу. В некоторых случаях наступление критического отношения запаздывает. В этих случаях говорят о резидуальном бреде.

Критика может наступить внезапно по типу пробуждения или постепенно по типу отказа от ошибочных суждений. Медленнее всего наступает критика к идеям ревности. Иногда они долго сохраняются и получают дальнейшее развитие в форме бреда ревности.

Затяжное течение делирия обычно связано с наличием выраженных проявлений алкогольной энцефалопатии и сопутствующими соматическими заболеваниями. В этих случаях на протяжении нескольких недель могут периодически возникать обманы восприятия, нарушения ориентировки в месте, времени, конкретно-предметной обстановке, суетливое поведение.

После окончания психоза в течение нескольких дней отмечается астеническая симптоматика. Иногда проявления астении держатся в течение 7-10 дней. Экспериментально-психологическое обследование обнаруживает наличие нарушений внимания, памяти еще в течение нескольких недель. Сами больные, как правило, никаких жалоб на нарушение памяти и сообразительности не высказывают (Т. А. Абрамова). Недооценка тяжести интеллектуально-мнестических расстройств характерна для больных алкоголизмом. Особенно заметно это в исходной стадии заболевания.

Для делирия характерно наличие неврологической патологии. Вегетативные расстройства представлены тахикардией, учащенным дыханием, повышением систолического и диастолического давления, субфебрильной температурой, потливостью. Тонус мышц понижен, пассивные движения в суставах совершаются в большем объеме, чем в норме. Оживлены сухожильные и надкостничные рефлексы, зоны их вызывания расширены. Практически во всех случаях отмечается тремор, затрагивающий все тело и голову. Постоянным симптомом является атаксия, легко обнаруживаемая при выполнении пальценосовой пробы или коленно-пяточной. Зрачки обычно расширены, реакция их на свет может быть ослаблена. Нередко отмечается крупноразмашистый горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок кнаружи. Из патологических рефлексов чаще всего обнаруживается ладонно-подбородочный. Помимо тремора могут возникать и другие ги-перкинезы: хореиформный, миоклонии. При обратном развитии психоза вначале исчезают вегетативные расстройства, последними - тремор и атаксия.

При соматическом обследовании обнаруживается обложенный язык, увеличение печени, гастрит, явления миокардиодистрофии. В крови находят лейкоцитоз и явления гипохромной анемии, в моче - свежие и выщелоченные эритроциты, белок.

Помимо типичной белой горячки выделяются и некоторые другие формы.

Абортивный делирий. Так обозначается алкогольный психоз, длящийся от нескольких часов до одних суток и протекающий чаще всего в форме ориентированного делирия. Выраженное нарушения сознания с дезориентировкой или ложной ориентировкой не возникает. Достаточно часто больные, перенесшие абортивный делирий, не госпитализируются. В некоторых случаях абортивные делирии неоднократно возникают у одного и того же больного вне зависимости от длительности запоев. Абортивному делирию редко предшествуют судорожные припадки с потерей сознания. Перед возникновением психоза длительность запоя нередко увеличивается. Предпсихотический абстинентный синдром не сопровождается резким ухудшением физического состояния, неврологическая симптоматика может быть достаточно выраженной.

Абортивный делирий может протекать в форме кратковременного психоза с достаточно развернутой психотической симптоматикой, нарушением ориентировки. Возможно появление бредоподобных опасений, страха с эпизодами неправильного поведения. Часть психотических переживаний и неправильных поступков больные могут амнезировать. Психоз длится несколько часов, нередко самопроизвольно обрывается с наступлением сна. Даже после исчезновения обманов восприятия больные в течение некоторого времени могут оставаться недоверчивыми, подозрительными, принимать медицинских работников за следователей, опасаться отравления.

Абортивные делирии обычно заканчиваются критически, вскоре появляется критика к обманам восприятия. Достаточно часто абортивные делирии возникают в исходной стадии алкоголизма, когда сокращается длительность запоев и снижается толерантность к алкоголю.

Для начальных этапов психоза характерны полиморфность и рудиментарность симптоматики. Психоз может протекать в виде гипнагогического или ориентированного делирия.

При гипнагогическом делирии обманы восприятия появляются сразу при закрывании глаз или в состоянии перехода ко сну. Больные видят людей, животных, которые находятся в движении, часто возникают сценические галлюцинации. Видятся сцена собственных похорон, измена жены, прогулка животных, шествия, демонстрации. Одновременно возникают тактильные галлюцинации, холодные и липкие твари ползают по телу. Весьма характерно поведение при открывании глаз или при пробуждении. Больные начинают осматривать себя, перетряхивают постель, удивляются, что остались живы после нападения змей. Могут заглядывать под кровать в поисках любовника жены, выбегать на лестничную клетку для поимки убежавших из квартиры воришек. При закрывании глаз снова возникают зрительные и тактильные галлюцинации, сопровождающиеся появлением тревоги, страха, удивления. При закрытых глазах может слышаться чужая речь. Как только больные открывают глаза, голоса пропадают. Так может повторяться много раз. Гипнагогический вербальный галлюциноз (Ф.С. Подольный ) достаточно часто возникает во второй и третьей стадиях алкоголизма.

Неправильное поведение после пробуждения может быть обусловлено содержанием сновидений, очень напоминающих делириозные переживания. Больным может сниться, что они находятся в морге среди множества трупов и с трудом выбираются из этого окружения. После пробуждения больной просит зажечь столько свечей, сколько раз он смог избежать смерти, читать молитвы, так как скорая смерть неизбежна. Содержанием сновидения может быть устройство на новую работу. После пробуждения в течение некоторого времени больной собирает необходимые документы, спешит позавтракать и ехать на новую работу. Критика появляется не сразу. По содержанию гипнагогический делирий почти не отличается от кошмарных сновидений во время абстинентного состояния и зрительных галлюцинаций при типичной белой горячке. Основное отличие от абстинентных состояний состоит в возникновении неглубоких нарушений сознания, проявляющихся в неправильном поведении, неспособности критически оценить содержание сновидений и их отличие от реальности, ярких эмоциональных нарушениях. Неврологические нарушения выглядят более грубыми, по сравнению с таковыми во время абстинентного синдрома. Длительность гипнагогического делирия не превышает нескольких часов.

Ориентированный делирий - это как бы начальная стадия развернутого белогорячечного состояния. Конкретно-предметная ориентировка и ориентировка во времени не нарушены. Несмотря на это, возникают множественные обманы восприятия. Больной видит рядом с собой насекомых, животных, людей. Иногда спектакль, который больные видели по телевизору, продолжает разыгрываться в комнате. Присоединение словесных обманов усиливает аффект страха, вскоре присоединяются идеи преследования. Больные видят разговаривающую кошку, собаку, угрожающую выколоть глаза спицей, соседа, науськивающего студентов расправиться с ним. Голоса недоброжелателей обещают содрать кожу, сдать ее в утильсырье и на вырученные деньги купить водку. Слышатся песни, музыка, нецензурные частушки. Могут присоединиться тактильные галлюцинации и галлюцинации полости рта.

Делирий с преобладанием слуховых галлюцинаций. Этот вариант белой горячки отличается структурной сложностью психоза. Наряду с вербальным галлюцинозом, зрительными и иными обманами восприятия возникают сенестопатии, бред преследования и воздействия, выраженные аффективные расстройства. Заметна тенденция к систематизации бредовых представлений.

Продромальный период и начальный этап психоза мало чем отличаются от аналогичных этапов типичного делирия. В некоторых наблюдениях преобладают зрительные обманы, в других - развитию галлюцинаторного помрачения сознания предшествует кратковременный вербальный галлюциноз или промежуточное между делирием и галлюцинозом состояние. Вся эта симптоматика на протяжении нескольких суток ослабевает днем и усиливается в вечернее время.

В дебюте вскоре после появления иллюзий и зрительных галлюцинаций возникают обильные словесные галлюцинации, содержание которых не характерно для типичной белой горячки. В соответствии с содержанием комментирующих и информирующих вербальных галлюцинаций возникает бредовая трактовка элементарных обманов восприятия. Темные пятна за окном больные расценивают как космические объекты, человеческие силуэты принимают за космонавтов. Возникает бред воздействия. Больные видят, как лучом лазера создаются кошки, чебурашки, собаки, слышат со всеми подробностями и деталями сообщения о работе специальных заводов, где людей пропускают через камнедробилки, рубят на части, обезображивают. Столь необычная «информация», явно не соответствующая реально возможному течению событий, не вызывает удивления или недоумения. Это свидетельствует о сновидном расстройстве сознания, для которого не существует противоречий. При госпитализации больные ведут себя как лица, страдающие галлюцинозом. Они понимают, что их госпитализируют в больницу, но при этом оказывают резкое сопротивление, протестуют, требуют немедленно отпустить. Утверждают, что квартира горит, гибнут члены семьи, некоторых уже застрелили, что они выполняют ответственное государственное задание по поимке банды уголовников, наркоманов. Госпитализацию расценивают как недоразумение, превышение врачами своих полномочий или как следствие каких-то загадочных обстоятельств. Несмотря на обилие разнообразных обманов восприятия, способность ориентироваться в окружающей обстановке частично сохраняется. Больные понимают, что находятся в специализированном учреждении, но по-бредовому оценивают его назначение. Некоторые считают, что их привезли в образцово-показательный вытрезвитель, в «заразно-паразитическое отделение», в медицинский концлагерь.

Для дальнейшего течения психоза характерно чередование вербального галлюциноза и делириозного помрачения сознания. В других случаях вербальные галлюцинации преобладают на всех этапах развития делирия. Содержание делирия характерно для типичной белой горячки. Наряду со словесными галлюцинациями возникают и зрительные. Больные видят насекомых, рыб, различных животных, червей, превращающихся в змей с маленькими ручками. Основное место могут занимать сценические галлюцинации авантюрно-детективного содержания. Больные видят сцены казни родственников, проведение над людьми различных экспериментов. Колебания глубины помрачения сознания отражаются на поведении. Временами больные становятся суетливыми, бестолковыми. Нередко возникают периоды прояснения сознания, тогда поведение становится упорядоченным.

Словесные обманы, возникая одновременно со зрительными, нередко приобретают черты развернутого вербального галлюциноза. Одновременно появляется галлюцинаторный бред преследования, наблюдения, воздействия, религиозно-мистического содержания. Бредовой трактовке в плане воздействия подвергаются патологические телесные ощущения. Появлению сенестопатий обычно предшествуют предупреждающие словесные обманы. Больные слышат сообщения преследователей, которые намерены дать ток, пустить лучи, начать какие-то иные воздействия. Тут же начинают слышать щелчки, работу аппаратуры, появляются пучки света, световые пятна разной окраски на стене или потолке. Больные с удивлением видят, как лучи и световые волны преломляются под различным углом в пространстве. Несмотря на попытки уклониться от них возникают покалывание на коже лица и рук, ощущение тепла, нагревания, жжения. Никаких сомнений в оказываемом воздействии не возникает. Больные просят родственников не подходить близко, так как их тоже может «притянуть» током, встают на стулья, усаживаются в наполненную водой ванну, убегают из дому. Иногда больные заявляют, что их несет нечистая сила, их заставляют двигаться в определенном направлении. Это всегда связано с содержанием вербальных галлюцинаций. Больные выполняют слышащиеся приказания, что характерно для поведения делирантов. Поведение может стать совершенно нелепым, одновременно возникают зрительные галлюцинации. В дальнейшем содержание словесных обманов воспроизводится фрагментарно, нечетко, частично амнезируются и реальные события. Содержание голосов может способствовать возникновению бреда ущерба. Больные верят, что преследователи испортят телевизор, разобьют аквариум, стащат ложки и вилки, перережут электропроводку. Больной может составить акт о пропаже ценных вещей и просить жену удостоверить его. Клиническая картина приближается то к делирию, то к галлюцинозу.

Наиболее сложные психозы протекают в форме систематизированных делириев Бонгеффера, когда сценоподобные зрительные галлюцинации складываются в последовательно развивающиеся авантюрные или забавные события. Всегда наряду со зрительными возникают обильные словесные галлюцинации. Для этих психозов характерны неглубокое помрачение сознания, возникновение комбинированных обманов восприятия и образного бреда преследования. Все содержания психоза образуют несколько приключенческих ситуаций. Бандиты приезжают, чтобы ограбить больного и его соседей. Милиция пытается их арестовать. Бандиты убегают. Через некоторое время этот сюжет снова повторяется с разными модификациями. Нападать и преследовать могут шпионы, диверсанты, члены каких-то зарубежных военизированных организаций. Фабула делирия изменяется при попадании больных в милицию, перемещении из одной палаты в другую. Возможны попытки покончить с собой, если кажется, что мучительная смерть неминуема. Относительно неглубокое помрачение сознания позволяет больным в деталях воспроизвести после окончания делирия содержание психотических переживаний. Все время слышатся голоса преследователей, которые говорят о своих возможностях причинить вред, информируют о предпринятых действиях, угрожают. Часто удается достаточно легко вступить в контакт с больными, в других случаях это невозможно. Значительная часть психоза может подвергнуться полной амнезии, в этих случаях иногда выявляются достаточно грубые нарушения памяти.

Делирий длится от 1 до 4 суток. Особой тяжести неврологических расстройств не наблюдается. Критика к перенесенному психозу может появиться не сразу, но период существования резиду-ального бреда недлительный.

При возникновении повторных психозов возможна трансформация клинической картины за счет увеличения удельного веса сенестопатий, вербальных галлюцинаций, бреда. В этих случаях критика появляется медленнее, но по окончании психоза отсутствуют характерные для эндогенных заболеваний изменения личности, эмоционально-волевой сферы и мышления.

Атипичный алкогольный делирий. В структуре типичной белой горячки, а также делирия с преобладанием слуховых галлюцинаций, могут встретиться отдельные симптомы, свойственные органическим или эндогенным психическим заболеваниям. К ним можно отнести нарушения памяти, сенестопатий и бред воздействия, депрессивную окраску переживаний с тенденцией к суицидальному поведению.

Под атипичным целесообразно понимать делирий, в рамках которого встречается развернутая симптоматика, свойственная по преимуществу эндогенным психозам, т.е. шизофрении, заболеваниям шизофренического спектра, эндогенным аффективным расстройствам.

Не могут считаться атипичными алкогольные психозы, в структуре которых обнаруживается симптоматика, свойственная и делирию, и галлюцинозу, так как частота таких психозов достаточно велика. Нельзя считать атипичным делирий только потому, что симптоматика включает идеи воздействия.

К атипичным делириям с полным правом можно отнести психозы с большим удельным весом вербальных галлюцинаций, проявлениями синдрома психического автоматизма или онейроидным помрачением сознания. Такие психотические состояния встречаются достаточно редко (в пределах 5-6% всех делириев). В этих случаях всегда диагностируется вторая и третья стадии алкоголизма, достаточно большая давность злоупотребления алкоголем и многолетнее существование алкогольного абстинентного синдрома, большая частота сопутствующих соматических заболеваний или их последствий.

В продромальной стадии возникают яркие, устрашающие сновидения со сценами нападения, преследования, получения богатства. Пониженное настроение может сочетаться с идеями самообвинения, ипохондричностью. Часто появляются парестезии с ощущением покалывания, пощипывания в дистальных отделах ног и рук.

По мере развития психоза усиливаются неустойчивость внимания, отвлекаемость, забывчивость. Возникает общая оживленность, суетливость. При переходе ко сну при закрытых глазах возникают зрительные и слуховые галлюцинации. Содержанием гипнагогических галлюцинаций могут стать сцены пыток, казни, уничтожения людей.

Атипичные проявления обнаруживаются уже в дебюте психоза, когда еще не нарушена ориентировка в окружающей обстановке и во времени. Возможно появление парциальных расстройств схемы тела с отчуждением движений, иллюзорным восприятием движения и висцеральными галлюцинациями. Внезапно появляется ощущение увеличения языка в размерах. Язык начинает совершать самопроизвольные движения, временами исчезает или распухает до таких размеров, что становится трудно дышать, проваливается внутрь и совершает круговороты в животе. Половой член исчезает, со стуком падает на землю. Больной занят его поиском и возвращением на прежнее место. Все это происходит при сохранной ориентировке в месте и времени, вызывает страх и попытки обратиться за медицинской помощью. Психоз может дебютировать ощущением «уже виденного» и чувством предвосхищения событий. Больной знает заранее обо всех событиях, которые ему рассказывают знакомые. В дальнейшем возникает симптом положительного двойника, когда в окружающих обнаруживается сходство с другими людьми и появляется уверенность, что таким способом организуется слежка. О появлении легкого расстройства сознания свидетельствуют затруднения в воспроизведении последовательности событий, иллюзорно-бредовое восприятие поведения окружающих и их высказываний, единичные зрительные обманы, образный бред отношения, преследования.

По мере углубления помрачения сознания обманы восприятия становятся более разнообразными, появляются обильные вербальные галлюцинации. Голоса знакомых и незнакомых людей комментируют, разъясняют и предвосхищают все поступки больных. Появляются чувство открытости и бред инструментального наблюдения. Слуховые галлюцинации по своему содержанию тесно связаны со зрительными обманами и патологическими телесными ощущениями. Всегда возникают бредовые идеи преследования, инструментального наблюдения, воздействия. На высоте наплыва галлюцинаций появляется кратковременная галлюцинаторная отрешенность. В это время вступить в контакт с больным не удается. Наиболее частым содержанием вербальных галлюцинаций является информация о подготовке к проведению сложных операций, в том числе удалению внутренних органов. Больные слышат, что им отрежут голову, а кости и кожу не тронут. Затем появляется ощущение безболевого проникновения в грудь или в живот. Больные видят, как удаленные органы складывают в таз, над ними появляется пар. Голоса преследователей обращаются с просьбами, сообщают о наличии устройств, с помощью которых они узнают мысли больного, в том числе его намерение убежать, дают различные приказания. Одновременно со слуховыми появляются зрительные галлюцинации. Видятся заряженные фотоны, лучи, светящиеся радиоволны, пыль, мелкие частицы, отскакивающие от твердой поверхности. Затем в различных частях тела появляются тактильные галлюцинации, парестезии, сенестопатии. Больные ощущают давление, жжение, прикосновение, покалывание. Они жалуются на то, что их корежит, трясет, руки и ноги «скрючиваются», с болью «стягиваются» внутренние органы. Одновременно с различными сенсорными расстройствами возникает ипохондрический, ипохондрически-нигилистический бред, бред [Преследования. Больные воспринимают свое тело изменившимся, безжизненным, водянистым. Кажется, что кал поднимается вверх, начинается общее отравление, внутренние органы проваливаются, сердце переместилось в другое место, зубы вываливаются, глаза сморщиваются и выкатываются, отваливается роговица. Патологические ощущения могут сочетаться со зрительными обманами и предупреждающими вербальными галлюцинациями. После «информации» о способности алкоголя закупоривать вены больные ощущают и видят как руки и ноги распухают, сохнут, сморщиваются, лоскутами начинает отваливаться кожа. Видится, как из снятой с них кожи тут же делают лягушек, черти насовывают в тело вареных яблок. Комментирующие голоса сообщают, что больной мучается потому, что обижал других людей, детей, родственников, изменял жене, пьянствовал. Все патологические ощущения отличаются чувственностью и образностью. Больные ощущают, как змея мягкими зубами прогрызла позвоночник и вылизывает мозг, «хирурги» пальцами протирают клапаны сердца, кто-то вытягивает костный мозг, нервы и мышцы.

В бредовых высказываниях может встречаться несложная символика, нередко больные устанавливают особые связи между явлениями. Кажется, что сердце должно остановиться, как только закончится разборка редуктора. Если больной видит, как предметы приобретают очертания соседа или знакомого, то возникает мысль о том, что любой реальный предмет - это чей-то двойник и в каждой вещи живет чья-то душа.

Расстройства схемы тела сочетаются с идеями воздействия. Преследователи вытягивают ноги до невероятных размеров, выкручивают тело, расширяют грудную клетку, надувают воздух в задний проход.

Парциальная соматодеперсонализация обычно сочетается со зрительными и слуховыми галлюцинациями. Больные ощущают, видят или слышат, как какая-то часть тела или даже половина туловища превратилась в скелет. Ощущается только половина головы, а вторую часть можно видеть у кого-то под мышкой. Нередки ощущения отсутствия ног или рук.

Глубина помрачения сознания при атипичном делирии обычно небольшая. В вечернее время или ночью возникает более глубокое помрачение сознания, структура психоза при этом упрощается, атипичная симптоматика блекнет и может на время совсем исчезнуть. Тогда начинают доминировать характерные для алкогольного делирия зрительные галлюцинации (насекомые, мелкие животные), усиливается двигательное возбуждение, возникают ложная ориентировка и ложные узнавания. Поведение начинает определяться особенностями обманов восприятия. Больные стряхивают с себя червяков, насекомых, тянут изо рта паутину, куда-то едут. Изменчиво эмоциональное состояние: то преобладает страх, то благодушно-приподнятое настроение.

В стадии обратного развития психоза вновь появляется симптоматика, наблюдавшаяся на начальных этапах: ощущение уже виденного, чувство предвосхищения событий. Легко вызываются путем внушения зрительные обманы. Даже после длительного сна и прояснения сознания удается искусственно вызвать зрительные галлюцинации, надавливая на глазные яблоки или заставляя присматриваться к чистому листу бумаги. Возможно возникновение галлюцинаторной визуализации представлений. По собственному желанию больные видят на стене все, что мысленно представляют. По просьбе врача больные видят на стенах или потолке животных, пароход, пейзажи.

Психоз может закончиться критически после длительного сна или литически. Длится атипичный делирий от 1 до 4 суток. В постпсихотическом периоде больные нередко испытывают неприятные ощущения в тех частях тела, которые во время делирия были объектом постороннего «воздействия». Они жалуются на боли в «оперированных» руках и ногах, с удивлением отмечают отсутствие следов оперативного вмешательства, объясняя это достижениями медицины. Те, у кого возникали галлюцинации полости рта, жалуются на комок в горле, говорят, что язык плохо движется.

Атипичный делирий может быть первым и повторным алкогольным психозом. После окончания психоза недолго существует резидуальный бред и становятся заметными отличия синдрома психического автоматизма от аналогичных расстройств при шизофрении. Эти отличия выражаются в следующем: психические автоматизмы возникают на фоне помрачения сознания; бред воздействия сочетается с истинными галлюцинациями, с сенестопатия-ми, парестезиями, алгиями; особое значение имеет назойливость, повторяемость словесных галлюцинаций, нелепые поступки обусловлены наличием императивных и предвосхищающих истинных галлюцинаций; возникает чувственный галлюцинаторный бред преследования и воздействия, а не систематизированный интер-претативный бред; отсутствует строгая последовательность в появлении различных видов автоматизмов; даже на высоте психоза возникают только элементарные, скудные, фрагментарные кратковременные автоматизмы, не сопровождающиеся нарушениями аутоидентификации; психоз длится дни, а не недели; постпсихотические изменения личности характерны для алкоголизма и экзогенно-органических психозов.

Фантастический делирий. Этот психоз иногда обозначают как алкогольный онейроид. Он возникает обычно во второй стадии алкоголизма, намного реже - в третьей. Давность злоупотребления алкоголем исчисляется многими годами, давность существования абстинентного синдрома превышает 5 лет. Патологические черты характера выражаются в повышенной возбудимости, истерических, эпилептоидных и, очень редко, шизоидных проявлениях.

Делирий развивается на 2-5-е сутки после окончания запоя. Достаточно часто психозу предшествуют развернутые судорожные припадки с потерей сознания, резкое повышение артериального давления, рвоты и бол 14£ животе, ушибы головы и экстрацеребральные травмы.

Уже в начальной стадии развития психоза появляются фантастические или религиозно-мистические сценоподобные гипнаго-гические галлюцинации. Появление их сопровождается аффектом удивления, любопытства, нередко желанием вновь увидеть эти сцены. При закрывании глаз видения вновь появляются и являются продолжением уже возникавших галлюцинаторных «событий». Нередко отмечается двойная ориентировка. Больному кажется, что он одновременно находится в больничной палате и на улице. Он отвечает на вопросы прохожих, но делает это тихо или про себя, чтобы не потревожить соседей по палате. Может казаться, что вокруг собор с множеством красивых икон, рядом находятся Адам и Ева. Одновременно сохраняется понимание того, что это нереально, что настоящее местонахождение - собственная квартира. Стоит прищурить глаза, как появляются пейзажи, деревья, поляны. Одновременно сохраняется понимание того, что все видения нереальны, а появление их расценивается как старание матери с помощью молитв избавить больного сына от пьянства.

Развитие психоза сопровождается появлением обильных иллюзий и галлюцинаций, тревожно-боязливого состояния с растерянностью, удлинением периодов дезориентировки. Психоз может дебютировать возникновением обильных зрительных галлюцинаций или эпизодами вербального галлюциноза, смешанной симптоматикой или состояниями, в которых доминирует бредовая симптоматика. В дальнейшем в структуре делирия большой удельный вес занимают словесные галлюцинации и тесно связанный с ним бред.

С углублением помрачения сознания развивается бред инсценировки, принимающий характер бреда кинематографических переживаний. Бред всегда сочетается с иллюзиями и истинными обманами восприятия, он конкретен, сюжетно прост, не сопровождается признаками расстройства самосознания. Больным кажется, что их разыгрывают, тайно снимают с их участием кинофильм, устраивают специально для них спектакль, даже снимают в женской роли. Одновременно слышатся возгласы о том, что начинается или идет киносъемка, снимается очередная серия кинофильма. Слышатся щелчки затворов, шум кинокамер, видится специальная аппаратура для киносъемок. Больные опасаются, что репетиции устраиваются для того, чтобы жена могла развлекаться с любовником, что их могут ославить на всю страну как пьяниц.

В дальнейшем возникает галлюцинаторно-фантастический образный бред. Он может приобрести псевдопаралитически нелепое содержание, соответствующее содержанию вербальных галлюцинаций. Голоса сообщают больному, что он великий хирург, сумел пропустить себя через мясорубку, сделать шесть копий, одна из которых выступает в цирке. Больные называют себя командирами космических кораблей, потомками исторических деятелей, дважды Героями Советского Союза, обладателями несметных богатств, государственных премий. Соответственно глубине помрачения сознания суетливость, возбуждение сменяются чрезмерной занятостью какой-то деятельностью. Мимика и жесты всегда живые и очень выразительные. При прояснении сознания быстро появляется критика к содержанию психоза, намного реже в течение нескольких дней держится резидуальный бред и отмечается стремление проверить достоверность галлюцинаторных «событий».

Содержанием делирия могут быть войны, сражения, полеты на другие планеты, космические происшествия. Больные считают себя полководцами, участниками межпланетных путешествий. Фантастическая тематика сосуществует с алкогольной. Больных разжалуют за пьянство, по прилете на другую планету они начинают распивать спиртные напитки. Часто переживают смерть и воскрешение. Поведение может соответствовать содержанию делирия: больные переключают рычаги управляемой ими ракеты, отдают команды, делают распоряжения. В некоторых случаях возникает полная обездвиженность.

Помрачение сознания обычно сопровождается резким психомоторным возбуждением, появлением обильных обманов восприятия, дезориентировкой в месте и времени, ложными узнаваниями, типичными соматоневрологическими нарушениями. Больные видят животных, чертей, сложные сцены с их участием, наблюдают за взаимопревращениями людей в животных, различных предметов в людей. Зрительные галлюцинации могут сопровождаться своеобразным чувством сделанности. За счет специальных световых эффектов создаются необычные рельефные изображения животных и насекомых, искусно сделанных птичек, аквариумов с рыбками, больным специально демонстрируют стереокино, показывают Иисуса Христа, подкладывают в постель говорящую куклу с плоской головой, телом женщины и мужскими волосатыми ногами. Однако, чтобы ни показывали и ни подбрасывали в постель, все это больные видят так же, как и обычные предметы. Сам процесс восприятия субъективно не изменен.

Помимо зрительных обманов часто возникают галлюцинации полости рта, тактильные, кинестетические, общего чувства, а также парестезии, сенестопатии, нарушения схемы тела, проявления соматодеперсонализации.

Большое место в структуре психоза занимают сенестопатичес-кие, идеаторные, двигательные автоматизмы, бред воздействия и преследования. Больные ощущают, как им лучами греют голову, ноги, живот, от тела отскакивают атмосферные частицы в виде пылинок, проса и оказывают такое воздействие на пальцы рук, что они начинают самопроизвольно сгибаться и разгибаться. Бред воздействия может сочетаться с висцеральными галлюцинациями. Больным кажется, что когда преследователи начинают их подогревать, из желудка поднимаются вверх нити. Бред воздействия иногда принимает форму бреда колдовства.

На высоте психоза нередко возникает бред собственного физического воздействия. Больные обнаруживают у себя способности воздействовать на свойства предметов, людей, события, происходящие в мире. Им кажется, что одним взглядом они превращают людей в мышей, от их взгляда предметы меняют форму и окраску или совсем исчезают. Силой взгляда, усилием воли они передвигают стулья, раскачивают лампочки, сокрушают мосты. Они могут зрительно, используя свой мозг, передавать информацию на счетные устройства. Идеи собственного психического воздействия могут сочетаться с бредом преследования и физического уничтожения. Больные слышат угрозы в свой адрес, обвинения в способности видеть и слышать своих преследователей, читать их «код».

Какова бы ни была фабула бреда, больные всегда являются участниками «событий». Эмоциональные нарушения отличаются большой яркостью. Могут доминировать аффекты тревоги, страха, ужаса, отчаяния, радости, восторга. Речь на высоте психоза становится неразборчивой, бормочущей. Поведение определяется глубиной помрачения сознания и содержанием делирия.

Фантастический делирий может начаться как типичный или атипичный. Иногда кратковременный эпизод фантастического делирия возникает на высоте острого алкогольного галлюциноза.

Психоз длится от 2 до 5 суток, чаще заканчивается литически, а не критически. По пробуждении после длительного сна не сразу восстанавливаются ориентировка и критика к перенесенному психозу. Резидуальный бред может держаться несколько часов или дней. Больные продолжают считать, что находятся в милиции, на призывном пункте в военкомате, удивляются, что их кормят.

По сравнению с типичной белой горячкой постпсихотическая астения с адинамией и сонливостью держится несколько дольше, чаще всего от 3 до 7 суток.

Фантастический делирий преимущественно является первым в жизни алкогольным психозом. В дальнейшем могут возникать абортивные, типичные делирии, абортивные и острые галлюцинозы.

Тяжело протекающий алкогольный делирий. Так обозначается алкогольный психоз, тяжесть которого определяется патологией мозга. При присоединении к типичной белой горячке тяжелых сопутствующих заболеваний (крупозная пневмония, панкреатит, инфаркт миокарда) делирий обозначается как осложненный. Существует точка зрения, что тяжело протекающий делирий и острая форма энцефалопатии Гайе-Вернике, по существу, одно и то же страдание. Возникновению делирия предшествует многолетнее злоупотребление алкоголем в форме ежедневного пьянства или очень длительных запоев. Задолго до окончания запоя снижается аппетит, расстраивается ночной сон, нарастает физическая слабость, отмечается падение веса. Перерыв в употреблении спиртного приводит к ухудшению состояния. Беспокоят боли в икроножных мышцах, судорожные сведения мышц рук, ног, шеи, усиливается дрожание, появляется озноб. Тревога, страхи, ощущение приближения припадков сочетаются с иллюзиями, гипнагогическими обманами восприятия. Влечение к алкоголю становится неудержимым, оно поддерживается стремлением облегчить свое состояние. К концу запоя резко падает толерантность к алкоголю. Слабость и атаксия настолько усиливаются, что больные не в состоянии стоять, нет сил поднять ложку, дотянуться до стакана. Окончание запоя нередко обусловлено нарастающей интолерантностью к алкоголю.

Тяжелый абстинентный синдром возникает в первые часы или сутки после прекращения потребления алкоголя. В 15-20% случаев возникают однократные или серийные судорожные припадки. Некоторые из них отличаются преобладанием тонических судорог. Особенно тяжело протекают делирии, развивающиеся сразу после припадков, когда оглушенность сменяется дезориентировкой и наплывом галлюцинаций. В других случаях появляется многократная, изнуряющая рвота, опоясывающие боли в животе, в подреберье, понос, головные боли, генерализованный тремор, резчайшая атаксия, потливость, одышка, тахикардия, повышение температуры тела. Речь становится неразборчивой, гнусавой. Резко нарушается сон, прерывистая дремота не улучшает состояния. Усиливается тревога. Больные вздрагивают от малейшего шороха и прикосновения, жалуются на плохую сообразительность и забывчивость. В вечернее или ночное время возникают иллюзии, непродолжительные делириозные эпизоды, преходящие состояния спутанности с дезориентировкой, неправильным поведением, иногда - неглубокая оглушенность. Эти состояния проходят сами по себе, но могут вызвать подозрение в отношении возникшего нарушения мозгового кровообращения.

В части случаев абстинентный синдром протекает как обычно, без утяжеления состояния. Дебют психоза может характеризоваться возникновением резчайшего двигательного возбуждения с глубоким помрачением сознания, которое, особенно в первые сутки, проявляется по-разному. Возможно появление ложной ориентировки с умеренно выраженным возбуждением. Больные выкрикивают не связанные по смыслу фразы, отдельные слова, с большой задержкой отвечают на вопросы, в окружающих узнают своих знакомых, сопротивляются неврологическому обследованию, медицинским процедурам. Профессиональный делирий отличается скудным и обыденным содержанием. Большое место могут занимать тактильные галлюцинации. Вечером обманы восприятия становятся обильными, усиливается двигательное возбуждение.

Психоз иногда начинается с резчайшего двигательного и речевого возбуждения, сочетающегося с ярким аффектом страха, ужаса, отчаяния. Больные дезориентированы, привлечь их внимание не удается. В периоды кратковременного успокоения возникает картина профессионального делирия. Если во время психоза случается судорожный припадок, клиническая картина может измениться. Возникает бред инсценировки с множественными обманами восприятия, идеи преследования, воздействия. В других случаях после припадка усиливается оглушенность и утяжеляется неврологическая симптоматика. В части наблюдений в течение первых суток клиническая картина приближается к типичному делирию.

Для течения тяжелой белой горячки характерна тенденция к возникновению глубокого помрачения сознания, нарастанию оглушенности. Типичная динамика может выражаться в смене классического делирия гиперкинетическим или профессиональным, присоединении оглушения, развитии мусситирующего делирия, возникновении сопора и гипертермической комы.

Обычно уже на вторые сутки клиническая картина становится более или менее однотипной. Гиперемия кожи сменяется бледностью, исчезает одутловатость, черты лица заостряются. Взгляд становится малоосмысленным, выражение лица - сонливым. Уменьшается двигательное возбуждение, но больные все время стараются приподняться, перебирают руками белье, постельные принадлежности. С нарастанием оглушенности двигательное возбуждение делается еще более однообразным и монотонным, сопровождается обиранием, автоматизированными движениями. Дизартричная гнусавая речь становится все более тихой, бормочущей, невнятной, произносятся отдельные слова или звуки. Глубина помрачения сознания постепенно изменяется, временами наступает некоторое прояснение сознания, и больные начинают отвечать на громко произносимые вопросы. Они остаются медлительными, мимика невыразительной, недоуменной. Простые вопросы понимают, чаще после повторений, сложные оставляют без ответа. Предоставленные сами себе погружаются в сон, но при обращении сразу открывают глаза, поворачивают голову в сторону собеседника. Затем снова наступает дремота со стереотипными движениями. Оглушенность может усилиться и смениться делириозной симптоматикой в вечернее время. Колебания глубины помрачения сознания от обнубиляции до сопора - характерная черта тяжело протекающей белой горячки. Наиболее тяжелое течение выражается в возникновении состояния близкого к акинетическому мутизму.

Больные молча лежат в неудобной позе, не делая попыток изменить ее, почти не реагируют на происходящее вокруг или, не поворачивая головы, следят взглядом за действиями персонала. На вопросы не отвечают или отвечают еле слышным голосом после длительной паузы, медленно и неохотно выполняют элементарные инструкции.

Затем возникает период сомнолентности, который длится 2-3 суток. Больные все время спят, их с трудом можно разбудить. При пробуждении обнаруживается сохранность ориентировки, повышенная истощаемость. С улучшением состояния, после исчезновения сонливости, выявляются расстройства памяти различной глубины, нарушения внимания, в некоторых случаях достаточно выраженная фиксационная амнезия, ретро- и антероградная амнезия. В памяти сохраняется только начало делирия, весь период выраженного помрачения сознания амнезируется. После окончания фазы сомнолентности нередко выявляются различные проявления психоорганического синдрома. Часто встречаются раздражительность, гневливость, недоверчивость, недовольство обстановкой, лечением. Иногда доминирует повышенная истощаемость, усиливающаяся к вечеру. Она может быть настолько выраженной, что обусловливает полную несостоятельность больных при попытке выполнить несложные задания, элементарные счетные операции. В других случаях на смену нарушениям настроения приходят иные расстройства: апатия, безынициативность, снижение интересов, безразличие к своей судьбе, пребыванию в больнице. Одновременно обнаруживаются нарушения памяти на текущие события и на прошлое.

Психоорганический синдром может постепенно редуцироваться, в других случаях эти расстройства остаются стойкими. Наряду с транзиторным амнестическим синдромом иногда возникает картина транзиторного слабоумия с отсутствием критики, неправильным поведением. В части случаев расстройства памяти не подвергаются обратному развитию, и клиническая картина соответствует одному из вариантов корсаковского синдрома или органическому слабоумию, в структуре которого большое место занимают расстройства памяти (Ц. В. Кузнецова, 2001г.).

Иногда с самого начала доминирует оглушенность, обманы восприятия скудные. Такие психозы обозначали как малопродуктивный делирий. В дальнейшем оглушенность нарастает, возникает сомнолентность. Эти делирии протекают с понижением температуры тела.

Тяжелая белая горячка может закончиться не только полным выздоровлением, выздоровлением с дефектом (органический психосиндром, амнестический синдром), но и смертельным исходом. Смерть наступает примерно в 10% случаев. Причина смерти - коллапс с внезапным падением артериального давления на этапе выраженного оглушения, во время мусситирующего делирия или во время сопора и комы.

Течение тяжело протекающего делирия в некоторых случаях может быть волнообразным: периоды галлюцинаторного помрачения сознания сменяются периодами прояснения сознания, затем вновь возникает делириозная симптоматика. При проведении современной терапии это встречается весьма редко.

После перенесенной белой горячки могут возникать различные по тяжести делирии. Обычно толерантность к алкоголю снижается. Многие больные погибают от сопутствующих заболеваний, патологии печени, а также в результате коллапсов, наступающих после употребления алкоголя даже в относительно небольших дозировках.

Тяжелая белая горячка всегда сопровождается появлением характерной неврологической симптоматики. Вначале зрачки расширены, затем они становятся точечными. Может наблюдаться птоз или полуптоз, слабость или парез конвергенции глазных яблок, двусторонний горизонтальный, крупноразмашистый нистагм. Всегда имеется грубая атаксия, стоять больные не могут, пальцем вместо носа попадают в рот или в ухо. Мышечная гипотония сменяется мышечной гипертонией. Характерно повышение тонуса мышц спины, шеи, разгибателей. Нередко больные лежат в характерной позе: руки вытянуты, ноги согнуты в коленных или тазобедренных суставах, попытка приблизить подбородок к груди не удается из-за мышечного сопротивления. Эта симптоматика может рассматриваться как псевдоменингеальная, так как обусловлена не раздражением оболочек спинного мозга, а повышенным тонусом мышц. Всегда возникают гиперкинезы. Наиболее сложные из них имеют форму автоматизированных движений - это движения, характерные для обирания. Более простые выражаются в генерализованном треморе, миоклониях, хореиформных гиперкинезах, верчении вокруг оси тела, двойном атетозе. Рефлексы орального автоматизма представлены хоботковым рефлексом и ладонно-подбородочным. Может быть выражен хватательный рефлекс. Патологические стопные рефлексы встречаются не всегда, чаще всего, когда имеются признаки остаточных явлений органического поражения мозга. Трофические нарушения выражаются в быстром возникновении пролежней.

Особое значение имеют вегетативные расстройства. Вначале артериальное давление может быть повышено, затем выявляется явная тенденция к снижению и наклонности к возникновению коллапсов. Пульс вначале учащен, затем нередко возникает бради-кардия. Температура тела, как правило, повышена, характерно ее повышение выше 38° С. Чем тяжелее состояние, тем выше температура. Гипергидроз может смениться появлением сухости кожи и жажды. Это прогностически неблагоприятный признак. На всем протяжении психоза наблюдается бессонница.

При соматическом исследовании отмечается избыток кетокислот, возникновение ацидоза, гипоксии, дефицит витаминов комплекса В, особенно тиамина, падение содержания калия и магния в крови. Характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокае СОЭ (до 60-70 мм/час).

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании отмечается отек мозга, затрагивающий и полушария, и стволовые образования (нередко вклинение ствола мозга в большое затылочное отверствие), расширение сосудов. При микроскопии находят порозность сосудов, острые дисциркуляторные изменения со стазом в мелких сосудах и повышенным их кровенаполнением, пролиферацию капилляров (если смерть наступила не внезапно), точечные геморрагии. Характерна типичная локализация поражения: образования вокруг 3-го и 4-го желудочков, особенно область сильвиего водопровода, мамиллярные тела, супра-, преоптические и боковые ядра таламуса, бугры четверохолмия, оливы и некоторые другие образования. Все изменения не воспалительные, а дегенеративные. Помимо этого находят характерные для алкоголизма изменения в коре мозга, в оболочках.