Гофман А.Г. Клиническая наркология:

Диагностика любых алкогольных психозов должна прежде всего основываться на установлении второй или третьей стадии алкоголизма. Если абстинентный синдром не сформирован, диагноз алкогольного психоза неправомерен.

Отграничение алкогольного делирия от делириев иной этиологии основывается на анамнестических данных, характерном сочетании галлюцинаторного помрачения сознания с типичной неврологической симптоматикой. Известное сходство с алкогольным делирием имеют психозы, возникающие при отравлении (или злоупотреблении) препаратами с атропиноподобным действием. Атропиновый делирий отличается большей глубиной помрачения сознания, меньшей выраженностью возбуждения, наличием дизартрии, сухостью кожных покровов, резким расширением зрачков.

Отграничение острого алкогольного галлюциноза и острого алкогольного параноида может представлять известные трудности. Чаще всего речь идет об отграничении алкогольного психоза от психотических состояний, возникающих при сочетании алкоголизма с шизофренией или заболеваниями шизофренического спектра. Разграничение проводится с учетом анамнестических данных, позволяющих установить наличие второй стадии алкоголизма или ее отсутствие. Галлюциноз и параноид возникают в первые сутки после прекращения злоупотребления алкоголем, а не через несколько недель. При остром алкогольном галлюцинозе и остром алкогольном параноиде не возникают бред инсценировки, депрессивно-параноидный и кататонический синдромы, при них никогда не наблюдаются проявления деперсонализации и растерянность с чувством собственной психической измененности. После окончания психоза больные алкогольными психозами всегда могут объяснить свои поступки на том этапе развития заболевания, когда имелись обманы восприятия и бред. Некоторое значение имеет и содержание психоза, которое при алкогольном галлюцинозе и параноиде всегда включает алкогольную тематику и намного ближе к реальности, чем при сочетании эндогенного заболевания с алкоголизмом. После окончания психоза у больных алкоголизмом отсутствуют характерные для шизофрении проявления замкнутости, аутизма, расстройства мышления в форме резонерства. Отграничение острого алкогольного параноида от ситуационно обусловленных параноидов (параноидов внешней обстановки, по С.Г. Жислину) производится с учетом условий возникновения психоза. Алкогольный параноид возникает в обычной обстановке, после окончания запоя, никогда не сопровождается сужением сознания. Он не может быть оборван простым изменением внешней обстановки (помещением в стационар).

Затяжной и хронический алкогольный галлюцинозы отграничиваются от эндогенных психозов на основании характера изменений личности. При алкогольной этиологии психоза отмечаются более или менее выраженные и характерные для алкоголизма изменения личности или проявления психоорганического синдрома. При эндогенных заболеваниях, осложненных алкоголизмом, типичные для алкоголизма изменения личности отсутствуют и наблюдаются характерные изменения эмоционально-волевой сферы и мышления. Отграничение корсаковского психоза от амнестического синдрома иной этиологии проводится с учетом анамнестических данных. При корсаковском психозе необходимо констатировать наличие второй или третьей стадии хронического алкоголизма, многолетнее злоупотребление алкоголем. Во многих случаях при сочетании алкоголизма с другими органическими поражениями мозга (травмы, различные интоксикации) установить природу амнестического синдрома не удается, приходится останавливаться на констатации амнестического синдрома с указанием на сложную этиологию психической патологии.

Алкогольный псевдопаралич и другие формы алкогольных энцефалопатии отграничивают от заболеваний иной этиологии на основании анамнестических данных, установления многолетнего злоупотребления алкоголем (Табл.1, 2, 3).

Дифференциальная диагностика некоторых острых алкогольных психозов и психозов, возникающих при сочетании шизофрении или заболеваний шизофренического спектра с алкогольной интоксикацией (алкоголизмом)

Таблица 1. Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов

	Алкогольный галлюциноз	Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом
1. Условия возникнове­ния психоза	Давность злоупотребления ал­коголем, обычно более 5лет, давность похмельного синд­рома чаще не менее 3-х лет. Длительность запоя перед психозом обычно не менее 5-6 дней. Темп формирования алкоголизма обычный.	Давность злоупотребления алкоголизмом обычно 2-3 года, давность похмельного синдрома нередко 1-2 года, длительность запоя перед психозом нередко 1-2 дня. Темп формирования алкого­лизма нередко ускоренный.
2. Особен­ности опья­нения.	Обычные варианты опьянения с заострением личностных особенностей.	В опьянении нередко идеи ревности, отношения, отравления, преследования, бессвязность высказываний, кататонические включения, тяжелое речевое возбуждение.
3. Особенно­сти похмель­ного синд­рома перед развитием психоза	Тревога, возможен тоскливый аффект, умеренно выраженные соматоневрологические расстройства.	Возможно тревожно-бредовое состояние с растерянностью, идеи преследования, - отношения, особого значения, отравления, ревности. Неадекватность аффекта бреду. Неадекватность поведения аффекту и бреду.
4. Особен­ности алко­голизма.	Возникновение запоев и псевдозапоев в связи с ситуаци­онными моментами, случай­ным употреблением алкого­ля, в связи с постоянно нали­чествующим или временами появляющимся влечением к алкоголю.	Возможно возникновение запоев и псевдозапоев в связи с депрес­сивными или гипоманиакальными состояниями, в связи с трево­жно-депрессивными состояния­ми. Хаотический характер злоу­потребления алкоголем. Ничем не объяснимые спонтанные ре­миссии.
5. Особенно­сти личности до психоза.	Часто алкогольные измене­ния личности или психопа­тические черты характера.	Снижение активности, инте­ресов, замкнутость, неадеква­тность поведения, манерность.
6. Особен­ности бреда.	Типичен брел преследования, принимающий характер бреда физического уничтожения. Воз­можен бред воздействия, кото­рый всегда связан с истинными обманами восприятия и патоло­гическими ощущениями. Бред конструктивно прост, нагляден, содержание его связано с повсе­дневной реальностью. Идеи величия редки, содержание их лишено фантастичности.	Возможно возникновение бреда воздействия, сочетаю­щегося с псевдогаллюцина­циями. Содержание бреда часто оторвано от реальности. Возможно возникновение фантастического бреда, соче­тающегося с фантастическим псевдогаллюцинозом.
7. Особен- 1ЮСТИ аффекта	Страх, тоска, отчаяние, тоск­ливо-тревожный аффект. Очень редка смена аффекта с появлением смешанного сос­тояния (страх, идеи величия)	Возможна депрессия с расте­рянностью, идеями самооб­винения. Аффект может не соответствовать содержанию бреда.
8. Особен­ности поведения	Обращение за помощью, попытки спастись бегством от мнимых преследователей, суицидальные попытки.	Возможны поступки не адекват­ные содержанию бреда и аффе­кту, агрессия в отношении ок­ружающих, нелепое поведение, суицидальные попытки, прев­ращение в "преследуемого преследователя"
9. Особен­ности синд­рома Канди­нского-Кле­рамбо.	Сочетание бреда воздейст­вия с истинными словесны­ми галлюцинациями и те­лесными ощущениями. Галлюцинаторный вариант синдрома открытости.	Сочетание бреда воздействия с псевдогаллюцинациями. Идеаторные, сенестопатические, кинестетические автома­тизмы. Бредовой и псевдогаллюцинаторный варианты синдрома открытости.
10. Сочета­ние вербаль­ного галлю­циноза с другими синдромами.	Вербальный галлюциноз может смениться делириозным помрачением сознания, на высоте галлюциноза может возникнуть делириозное помрачение сознания или даже фантастический экспансивный делирий.	Вербальный галлюциноз мо­жет смениться депрессивно-параноидным состоянием, тревожно-бредовым состоя­нием с отдельными проявле­ниями синдрома психическо­го автоматизма, другими бре­довыми и аффективно-бредовыми синдромами.
] 1. Влияние нейролепти­ков на симп­томатику.	Если обманы восприятия исчезли во время лечения нейролептиками, то после их отмены они вновь не появляются.	Вербальные галлюцинации, исчезнувшие во время лечения нейролептиками, после их отмены могут вновь возникнуть.
12. Отноше­ние к алко­голизму.	Стремление преуменьшить тяжесть злоупотребления алкоголем. Попытки объяс­нить психоз любыми обс­тоятельствами и соматичес­кими заболеваниями.	Нередко стремление подчеркнул* связь психоза со злоупотреблением алкоголем.
13. Отноше­ние к пере­несенному психозу.	Быстрое наступление кри­тики. Готовность подробно рассказать о содержании психоза. Возможность объяснить любой поступок во время психоза.	Возможно медленное наступ­ление критики или ее отсутст­вие. Часто нежелание расска­зать о содержании перенесен­ного психоза. Невозможность объяснить многие поступки во время психоза.
14. Особен­ности лично­сти после окончания психоза.	Алкогольные изменения личности или психопа­тические черты характера.	Необщительность, пассив­ность, формальные контакты с окружающими, эмоцио­нальная холодность.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов

	Алкогольный параноид	Шизофрения, сочетаю­щаяся с алкоголизмом
1. Условия возникнове­ния психоза.	Давность существования алкого­лизма не менее 3-х лет. Наличие абстинентного синдрома. Дли­тельность запоя не менее 5-6 дней. Обычные темпы форми­рования алкоголизма.	Давность злоупотребления алкоголем или хронической алкогольной интоксикации может быть менее 3-х лет. Абстинентный синдром может отсутствовать. Длительность запоя нередко 2-3 дня.
2. Особен­ности опьянения.	Обычные варианты опьянения с выявлением особенностей личности.	Возможно ускоренное формирование алкоголизма. В опьянении идеи отношения, преследования, отравления, ревности, речевое возбуждение, бессвязность речи.
3. Особеннос­ти похмель­ного синдрма перед разви­тием психоза.	Возникновение психоза в похмелье. Умеренно выраженные соматоневрологические нарушения.	Соматоневрологические нарушения могут быть очень легкими. Настроение снижено, иногда тревожно-тоскливое или тоскливо-злобное.
4. Особен­ности алко­голизма.	Связь запоев с ситуационны­ми моментами, случайным употреблением алкоголя или влечением к спиртному.	Запои могут возникать в связи с эндогенными нарушениями настроения.
5. Особен­ности лич­ности до психоза.	Изменения, характерные для алкоголизма, или психопатические черты характера.	Замкнутость, неразговорчивость, подозрительность, избирательная общительность.
6. Особен­ности бреда.	Образный бред преследования, чаще всего, принимающий форму бреда физического уничтожения. Бред конструктивно прост, нагляден, мотивы преследования обыденные.	Полиморфизм бредовых идей. Возможно появление идей особой значимости, симво­лики, ложных узнаваний. Часто сочетание идей преследования и отравления. Мотивы преследования не­редко отсутствуют или очень усложнены.
7. Особен­ности аффекта.	Страх, тревога.	Аффект страха менее выражен. Часто возникает растерян­ность с чувством собственной психической измененности, деперсонализацией, дереализацией.
8. Особен­ности поведения.	Обращение за помощью, попытки спастись бегством. Напряденное ожидание.	Часто поведение не адекватно содержанию бреда и аффекту. Поступки противоречивы и непоследовательны.
9. Сочетание с другими синдромами.	Психоз обычно протекает как моносиндром. Возможна в редких случаях смена синд­рома: развитие галлюциноза или делирия.	Часто отмечается присоеди­нение депрессивно-параноидной симптоматики с появле­нием растерянности, затруд­нением в понимании поведе­ния окружающих и их выска­зываний, проявлениями син­дрома психического автома­тизма, ложными узнавания­ми, симптомом двойников.
10. Влияние нейролепти­ков на симп­томатику.	Исчезнувшая симптоматика после отмены нейролептиков не возникает.	После отмены нейролептиков часто вновь возникают бред, страх, тревога, растерянность.
11. Отноше­ние к алко­голизму.	Имеются признаки алкоголь­ной анозогнозии. Стремление объяснить психоз любыми обстоятельствами и соматиче­скими заболеваниями.	Нередко стремление подчеркнуть связь психоза со злоупотреблением алкоголем.
12. Отноше­ние к пере­несенному психозу.	Быстрое наступление критики. Готовность подробно расска­зать о содержании психоза. Возможность объяснить любой поступок во время психоза.	Критика наступает медленно. В ряде случаев - не возникает. Часто нежелание рассказать о содер­жании перенесенного психоза. Невозможность объяснить свое поведение во время психоза.
13. Особен­ности лич­ности после окончания психоза.	Алкогольные изменения личности или психопатичес­кие черты характера.	Замкнутость, необщительность, формальный характер контакта с окружающими, эмоциональная сдержанность или холодность, неадекватность, склонность к рассуждательству, манерность.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида

	Фантастический делирий	Шизофрения, сочетаю­щаяся с алкоголизмом
1. Условия возникнове­ния психоза.	Давность злоупотребления алко­голем не менее 3-х лет. Длитель­ность запоя перед психозом обычно не менее 5-6 дней. Темп формирования алкоголизма обычный или несколько ускоренный.	Давность злоупотребления алкоголем не имеет решающего значения, может быть самой различной. Нередко запои прекращаются за несколько недель до возникновения пси­хоза. Темп формирования ал­коголизма нередко ускоренный.
2. Особен­ности опьянения.	Обычные варианты опьяне­ния с заострением личност­ных особенностей.	Опьянение способствует в ряде случаев возникновению аффекти­вных расстройств. Выражена тре­вога, часто кошмарные сновидения. Характер опьянения почти ничем не отличается от случаев неосложненного алкоголизма.
3. Особенно­сти похмель­ного синд­рома перед развитием психоза.	Для продромального периода ха­рактерно появление тревоги, по­дозрительности, идей отношения или подавленности с чувством одиночества. Наличие идей обвинения и самообвинения.	Иногда возникает растерянность или подавленность, задумчивость, излишняя скрытность.
4. Особен­ности алко­голизма.	Имеется связь запоев и псевдозапоев с ситуацион­ными моментами, случайным употреблением алкоголя или влечением к спиртному.	Имеется связь запоев и псевдозапоев с колебаниями настроения. Характер пьянства хаотический. Последовательная смена стадий алкоголизма отсутствует.
5. Особен­ности лич­ности до психоза.	Специфические алкогольные изменения личности.	Типичные алкогольные изменения личности отсутствуют. Характерна обивлсльность, сшпонностъ, достаточная работоспособность.
6. Особен­ности бреда.	Развивается галлюцинаторный, фантастический, образный бред. Иногда нелепый бред величия. Часто бред собственного психи­ческого воздействия. Отсутствует строгая последовательность в смене этапов.Бывает этап двой­ной бредовой ориентировки в начале делирия, затем - фантас­тический галлюцинаторный бред.	Отмечается последовательная смена ряда этапов: A) аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации; Б) фантастической дереализации и деперсонализации; B) иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации; Г) истинного онейроида (встречается крайне реако). Фантастичес­кий бред сочетается с псевдогал­люцинациями.
7. Особен­ности аффекта.	В начале психоза чаще аффект удивления и любопытства. Затем нарастает растерянность.	Разнообразие, сменяемость и ка-лейдоскопичность аффективных нарушений: растерянность, тре­вожность, недоумение, нараста­ние страха, зачарованность, вос­торг, блаженство или тревога, ужас, покорность, безысходность.
8. Особен­ности поведения.	Возможна обездвиженность на фоне галлюцинаторной отрешенности.	Кататонические расстройства (субступор, ступоре восковой гибкостью, негативизмом).
9. Особен­ности синдрома Кандинского-Клерамбо.	Возможны идеаторные, сенестопатические и двигателные автоматизмы на высоте психоза со сравнительно простой структурой.	Проявления синдрома психического автоматизма весьма разнообразны и сложны.
10. Продол­жительность психоза.	Несколько дней.	Возможно несколько недель и даже месяцев.
11. Влияние нейролепти­ков на симп­томатику.	Исчезнувшая симптоматика после отмены нейролептиков не возникает.	При преждевременной отмене нейролептиков симптоматика может возникнуть вновь.
12. Отноше­ние к алко­голизму.	Склонность к некоторому преу­меньшению тяжести злоупот­ребления алкоголем. Попытки объяснить психоз любыми обстоятельствами и сомати­ческими заболеваниями.	Часто имеется критическое отношение к злоупотребле­нию алкоголем, хотя связь психоза с пьянством улавли­вается не всегда.
13. Отноше­ние к пере­несенному психозу.	Постепенно (иногда внезап­но) возникает полная крити­ка.	В большинстве случаев наблю­дается достаточно полная кри­тика к психозу (несмотря па во­зможную частичную амнезию).
14. Особен­ности лич­ности после окончания психоза.	Алкогольные изменения личности или психопатические черты характера.	Незначительно выраженные черты эмоциональной нивелировки, склонность к астенизации, некоторая лабиль­ность аффективной сферы.