Гофман А.Г. Клиническая наркология:

Ремиссией называется воздержание от употребления спиртных напитков, их суррогатов, любых психоактивных средств в течение срока, не меньшего чем 3 месяца. Полная ремиссия - воздержание от употребления алкоголя с исчезновением влечения к опьянению, нормализацией настроения, сна, аппетита, отсутствием проявлений отставленного абстинентного синдрома. Неполная ремиссия - воздержание от потребления алкоголя при сохраняющемся или периодически появляющемся влечении к алкоголю, колебаниях настроения (тоскливо-тревожный, дисфорический или тоскливо-апатический аффект), нарушениях сна и аппетита, время от времени появляющихся симптомах отставленного абстинентного синдрома. Интермиссия - это полная ремиссия, длящаяся не менее года, сопровождающаяся полным восстановлением социального vi семейного статуса, отсутствием характерных для алкоголизма изменений личности. Спонтанной ремиссией называется ремиссия, наступившая без специального терапевтического вмешательства. Терапевтической считают ремиссию, наступившую после проведения специального терапевтического вмешательства. Пререцидивом, или периодом контролируемого потребления алкоголя, называют тот отрезок времени после ремиссии, когда больной употребляет небольшие дозы алкоголя, но без возобновления прежней формы злоупотребления спиртными напитками, без опохмеления (А.Г. Гофман с соавторами, 1991).

В любой стадии алкоголизма известны следующие причины наступления ремиссии: ухудшение физического состояния, исчезновение влечения к опьянению (третья стадия), исчезновение эйфоризирующего действия алкоголя, резкое ослабление влечения к опьянению, ухудшение самочувствия после алкогольного эксцесса (после 60 лет), наличие другого психического заболевания (шизофрения, эндогенные аффективные расстройства). Например, прекращение пьянства может быть обусловлено резким изменением эмоционального состояния (исчезновение эндогенно-обусловленной депрессии, появление гипомании). Чаще всего ремиссии наступают в результате воздействия социальных факторов (угроза лишиться семьи, работы, социального положения, материального благополучия).

Способствуют наступлению ремиссии следующие факторы: отсутствие выраженных алкогольных изменений личности; наличие хотя бы частичной критики к заболеванию; достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, хорошие внутрисемейные отношения; наличие высшего образования или высокой квалификации, некоторые личностные особенности (стеничность, упорство в достижении цели, известная ригидность, интроверсия в сочетании с активностью, гипертимия, самостоятельность суждений, выраженность индивидуальных черт характера, разнообразие интересов, отсутствие повышенной внушаемости, наличие позитивных увлечений, повышенное внимание к состоянию здоровья, заинтересованность в сохранении социального положения и материального благополучия). Особенно благоприятно сочетание нескольких факторов. Поддерживают длительность ремиссии следующие факторы: разумное использование свободного времени (увлечения, спорт, выполнение семейных обязанностей), удовлетворение от работы, участие в общественной жизни, удовольствие от культурных развлечений, отсутствие психотравм, в том числе постоянной психотравмирующей ситуации дома и на работе, полный разрыв отношений с собутыльниками, участие в работе групп самоподдержки (терапевтические сообщества, в том числе группы алкоголиков-анонимов), длительный контакт с врачом, психотерапевтом, психологом.

Особое значение для возникновения многолетних ремиссий имеют некоторые особенности преморбидного склада характера.

Чаще всего отмечаются следующие варианты акцентуации характера (Н.В. Александрова, 1985).

Эпилептоидная акцентуация. Для этих лиц характерна медлительность, обстоятельность, аккуратность в одежде, в исполнении своих обязанностей, настойчивость в достижении поставленных целей, бережливость, переходящая в скупость, обидчивость, привязанность к семье и родственникам, особая сосредоточенность на материальном достатке, прямолинейность, резкость, бескомпромиссность, готовность к борьбе за справедливость, отстаиванию своих и чужих прав. В части случаев отмечается склонность к возникновению дисфории с возникновением гневливого раздражения в ответ на неблагоприятную ситуацию, но без совершения безрассудных действий. Для других более характерны ригидность, обстоятельность, постоянство привычек, взглядов, интересов, увлечений.

Алкоголь этими лицами употребляется для устранения чувства напряжения, раздражительности, усталости. Характерны изначальное отсутствие количественного контроля или быстрая его утрата на этапе злоупотребления алкоголем, высокая толерантность к алкоголю. Влечение к опьянению резко усиливается в ответ на психотравму. Оно, как правило, компульсивное. Больные пьют обычно в течение ряда дней и прекращают злоупотреблять алкоголем в силу тех или иных обстоятельств. В опьянении и во время абстинентного синдрома возникают не только соматоневрологические нарушения, но и нарушения психики. Часто отмечаются повышенная возбудимость, склонность к агрессии. Возникающие изменения личности выражаются в заострении преморбидных черт характера, прежде всего в усилении вспыльчивости, легкости возникновения дисфории. Решение прекратить пить принимается главным образом в связи с желанием поправить свое материальное положение. Адаптация к трезвому образу жизни занимает от 6 до 12 месяцев, в это время могут возникать дисфории. После прекращения пьянства обнаруживается склонность к социальной гиперкомпенсации, подчеркнуто нетерпимое отношение к пьющим. Обнаруживается нередко утрированное стремление к материальным приобретениям. Больные начинают работать в нескольких местах, приобретают ценные вещи. В семье становятся скупыми и жадными, полностью контролируют все расходы. Этот период адаптации бывает особенно труден для других членов семьи. Рецидив заболевания чаще всего наступает после психической травмы. Больные начинают сразу употреблять большие количества алкоголя, стремясь облегчить свое душевное состояние. Период контролируемого потребления небольших дозировок алкоголя отсутствует. Запои обычно более длительные, чем до наступления ремиссии.

Акцентуация с преобладанием тревожно-мнительных черт характера. Для этих лиц характерны робость, застенчивость, склонность к сомнениям, тревожным опасениям по незначительным поводам, неуверенность в своих силах, в своей профессиональной состоятельности, склонность реагировать снижением настроения в ответ на трудности и неудачи. В семье они уступчивы, покладисты. Становятся раздражительными при необходимости принять самостоятельное решение и нести за него ответственность. Употребление алкоголя ценят потому, что опьянение делает их смелее, разговорчивее, увереннее в себе.

Злоупотребление алкоголем начинается обычно после 25 лет. Заболевание развивается относительно медленно. Употребление даже сравнительно небольших дозировок алкоголя смягчает нарушения настроения. Утрата количественного контроля и формирование абстинентного синдрома приходятся на возраст старше 30 лет. Влечение к алкоголю никогда не бывает компульсивным. И в периоды злоупотребления алкоголем и во время ремиссий интенсивность влечения невелика. После псевдозапоев наступают довольно длительные периоды трезвости. Для похмельного синдрома характерно пониженное настроение с самобичеванием. Психические нарушения, возникающие в процессе развития алкоголизма, выражаются в заострении преморбидных черт характера, усилении астенического симптомокомплекса, лабильности настроения, тревоги. В похмелье нередко возникают сенситивные идеи отношения. Морально-этического снижения не наблюдается. Причина прекращения пьянства - конфликты на работе и в семье. Переход к трезвому образу жизни протекает сравнительно легко. О наличии скрытого влечения к алкоголю свидетельствуют иногда возникающие сновидения алкогольного содержания. При возникновении спонтанных ремиссий возможны длительные сроки воздержания от алкоголя (20 и более лет). Основная причина рецидивов - влияние ближайшего окружения, трудности противостоять давлению знакомых, настойчиво требующих совместного употребления спиртного. Контролируемое потребление алкоголя с эпизодическим приемом небольших дозировок спиртного может продолжаться до 3 лет. Характерен постепенный переход к запойному пьянству с наращиванием дозировок алкоголя и учащением его потребления.

Шизоидная акцентуация (стеничные шизоиды). Это энергичные, работоспособные, очень добросовестные люди, стремящиеся к профессиональному совершенствованию. Многие заслуженно занимают высокое социальное положение. Вместе с тем заметны такие характерологические особенности, как замкнутость, эмоциональная холодность, неспособность к сопереживанию, склонность с самонаблюдению. Довольно легко возникают реакции протеста в ответ на несправедливые действия окружающих. Начало злоупотребления алкоголем приходится на возраст от 24 до 28 лет и всегда связано с питейными обычаями и теми трудностями, с которыми приходится сталкиваться на работе. Многие сразу начинают с употребления токсических дозировок спиртного. Алкоголь является для этих лиц своеобразным адаптогеном: он успокаивает, позволяет наладить контакты с окружающими. В опьянении больные становятся доступнее, разговорчивее, общительнее. По мере развития алкоголизма возникает компульсивное влечение, часто - на фоне пониженного настроения. Для похмельного синдрома характерны тоска, апатическая депрессия, стремление к уединению. Злоупотребление алкоголем принимает форму псевдозапоев или ежедневного употребления больших дозировок спиртных напитков в вечернее время. Изменения личности выражаются в заострении шизоидных черт характера, трудности установления контактов, черствости, холодности, повышенной истощаемости. Утрата чувства долга по отношению к близким не достигает тех степеней, которые встречаются при алкогольной деградации.

Основная причина прекращения пьянства - осознание пагубности злоупотребления алкоголем для здоровья, выполнения профессиональных обязанностей, сохранения социального статуса. Снижение интеллектуальных возможностей иногда воспринимается как катастрофа. Адаптация к трезвому образу жизни приходит довольно легко. Больные переключаются на интенсивную работу, уделяя ей большую часть времени. Во время ремиссии отмечается профессиональный рост. Основная причина наступления рецидива - чувство ущемленности, порождаемое невозможностью употребления спиртного во время встреч, банкетов, презентаций. Положение «белой вороны» для многих весьма мучительно. Этап формирования рецидива часто бывает растянутым во времени. Больные начинают потребление спиртного и обрывают пьянство, опасаясь печальных последствий. Таким способом им удается достаточно длительно контролировать ситуацию.

Акцентуация характера с проявлениями ипохондрии. Это сборная группа с эпитимными, тревожно-мнительными, шизоидными, астеническими чертами характера. Объединяющий признак - излишняя озабоченность своим здоровьем, легкость возникновения тревоги при незначительном изменении самочувствия или отклонении в физических отправлениях. Они охотно посещают врачей, любят делать различные анализы. Достаточно часто обнаруживаются остаточные явления перенесенных в прошлом заболеваний, но не сопровождающиеся существенными отклонениями от нормы. Ипохондричность не сопровождается сезонными и суточными колебаниями настроения. Эти лица употребляют алкоголь как успокаивающее средство, устраняющее тревогу и облегчающее самочувствие. Злоупотребление алкоголем начинается после 25 лет. Влечение к опьянению формируется медленно и никогда не бывает особенно интенсивным. Больные употребляют относительно небольшие дозировки спиртного. Утрата количественного контроля возникает до 30 лет. Псевдозапои никогда не бывают особенно длительными. В похмельном синдроме соматоневрологические нарушения выражены весьма умеренно. Преобладает тревога, сочетающаяся с тяжелым самочувствием, опасениями по поводу здоровья. Изменения личности проявляются в заострении характерологических особенностей, что становится особенно заметным в первые дни после прекращения пьянства. К концу запоя иногда возникают тревожно-раптоидные состояния со страхом смерти. В связи с этим больные принимают решение прекратить пить и обращаются за помощью в наркологические учреждения. Они постепенно сокращают суточные дозировки алкоголя. Длительное время сохраняются диспептические нарушения, беспокоят неприятные ощущения в области живота, сердца. Влечения к опьянению в это время обычно не возникает. Период адаптации к трезвому образу жизни особых затруднений не вызывает. Больные хорошо приспосабливаются в семье и на работе. Во время ремиссий многие заняты оздоровительными мероприятиями, но занятия спортом, туризмом, увлечение рациональным питанием не носят сверхценного характера.

Возобновление потребления спиртного может быть связано с рядом причин. Нередко оно начинается с приема лекарств, в состав которых входит спирт. Затем возникает влечение к опьянению. Характерно длительное потребление небольших доз алкоголя, постепенное их увеличение, учащение приемов спиртного. Затем возникает рецидив алкоголизма, который редко протекает тяжелее, чем псевдозапои до возникновения ремиссии.

Длительные ремиссии могут возникнуть и у тех, кого раньше относили к неустойчивым, или «аструктурным», личностям. Это слабовольные люди со скудными интересами, не имеющие собственной точки зрения, легко подчиняющиеся окружающим и столь же легко усваивающие чужие взгляды и манеру поведения. Они плохо учатся, почти ничего не читают, мало чем интересуются, обычно бесхитростны, доверчивы, покладисты. Жизнь их зависит от авторитетов и случайных обстоятельств. Длительные спонтанные ремиссии не возникают, но терапевтические ремиссии могут быть достаточно длительными. Злоупотребление алкоголем начинается рано, алкоголизм развивается достаточно быстро. Частота потребления алкоголя вначале определяется тем, как пьют в их компании. Критика к злоупотреблению алкоголем обычно отсутствует или явно недостаточная. К врачу обращаются по инициативе близких родственников или кого-нибудь из знакомых, кто после лечения ведет трезвый образ жизни. Тяжесть абстинентного синдрома определяется длительностью запоя и суточными дозировками алкоголя. Длительное время сохраняется влечение к опьянению. Ремиссия поддерживается постоянными контактами с врачом. Во время ремиссии больные полностью приспосабливаются к привычным условиям труда, но ни социального, ни профессионального роста не отмечается. Проблемой является использование свободного времени. Никаких увлечений у больных нет, многие из них в свободное время предпочитают работать или помогать по хозяйству. Рецидив заболевания наступает в результате обострения влечения к алкоголю или случайного употребления спиртного во время застолья. Этап формирования рецидива очень короткий, период контролируемого потребления алкоголя фактически отсутствует. Во время рецидива утяжеляется течение алкоголизма. Повторные курсы лечения весьма часто оказываются менее эффективными: периоды воздержания укорачиваются, а псевдозапои становятся более длительными.

Длительные спонтанные и терапевтические ремиссии возникают у одних и тех же больных. У тех и других в одном и том же возрасте начинается злоупотребление алкоголем, с одинаковой быстротой развивается заболевание, идентичны формы потребления алкоголя, образовательный уровень, социальный статус, не различается частота психических заболеваний и алкоголизма у близких родственников.

Эти показатели резко отличаются от аналогичных у больных с безремиссионным течением алкоголизма. Для последнего характерны большая частота психических заболеваний и алкоголизма у близких родственников, более раннее начало злоупотребления алкоголем, более быстрое формирование первой и второй стадий заболевания, более низкий образовательный уровень, большая частота соматических заболеваний.

От основной массы больных алкоголизмом больные, у которых возникают длительные спонтанные или терапевтические ремиссии, отличаются не только характерологическими особенностями, но и малопрогредиентным течением заболевания (не возникают выраженные изменения личности, нет грубой трудовой и семейной дезадаптации).

Несмотря на множество факторов (биологических и средовых), определяющих наступление длительных спонтанных и терапевтических ремиссий, основным все же является психологический. Только в тех случаях, когда обстоятельства порождают особую заинтересованность в прекращении пьянства, возникают длительные ремиссии.

Специальное лечение как бы реализует установку больного на трезвый образ жизни.