Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Принудительное лечение больных алкоголизмом занимает существенное место в системе противоалкогольных мероприятий. Оно направлено на предотвращение и пресечение наиболее социально опасных последствий алкоголизма, а также на активное преодоление алкогольной анозогнозни, помощь больным не оценивающим правильно своего состояния, разрушающим пьянством свое здоровье и создающим в связи с этим опасность для окружающих, как, например, при сопутствующем туберкулезе.

Принудительное лечение больных алкоголизмом имеет 3 формы:

1) принудительная мера медицинского характера, применяемая судами к алкоголикам, совершившим преступления, назначается в соответствии со ст.62 УК РСФСР (и соответствующими статьями уголовных кодексов других союзных республик). При осуждении этих лиц к лишению свободы принудительное лечение проводится в местах лишения свободы специально созданными для этого наркологическими подразделениями в исправительно-трудовых учреждениях различного режима, при осуждении к мерам наказания, не связанным с лишением свободы - в медицинских учреждениях со специальным лечебным и трудовым режимом. Прекращение принудительного лечения производится судом по представлению лечебного учреждения, в котором оно осуществлялось;
2) принудительное лечение в лечебно-трудовых профилакториях осуществляется на основании Указа Президиума Верховного Совета РСФСР от 01.03.74 г, с дополнениями, внесенными Указом Президиума Верховного Совета РСФСР 01.10.85 г. (и соответствующих указов президиумов Верховных Советов Других союзных республик). Основанием для направления на принудительное лечение является уклонение хронического алкоголика от добровольного лечения или продолжение пьянства после лечения. Срок принудительного лечения и трудового перевоспитания устанавливается судом при наличии медицинского заключения и составляет от I года до 2 лет (в РСФСР). Ходатайство о направлении на принудительное лечение, кроме общественных организаций, трудовых коллективов и государственных органов, могут возбуждать члены семьи и близкие родственники алкоголиков;
3) принудительное лечение хронических алкоголиков, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими их пребыванию в лечебно-трудовых профилакториях, инвалидов I и II групп, мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет. уклоняющихся от добровольного лечения и продолжающих пьянствовать после лечения, согласно Указу Президиума Верховного Совета РСФСР от 01.10.85 г. (и соответствующих указов президиумов Верховных Советов других союзных республик) осуществляется в специальных наркологических отделениях, куда они направляются судом на срок oт 3 мес. до 1 года.

Медицинское освидетельствование лиц, направляемых на принудительное лечение, осуществляется специальными медицинскими комиссиями при наркологических диспансерах в составе психиатра-нарколога, терапевта и невропатолога. При республиканских (областных, краевых) наркологических диспансерах комиссии укомплектованы штатными сотрудниками, при городских, районных и межрайонных наркологических диспансерах - специалистами, выделяемыми приказом руководителя органа здравоохранения.

В комиссию предоставляется медицинская документация, результаты обследования (анализы, рентгенологическое исследование, ЭКГ, при необходимости - консультации специалистов, не входящих в комиссию), объективные данные о поведении обследуемого, употреблении им спиртных напитков.

При освидетельствовании лиц направляемых на принудительное лечение, в медицинском заключении должны быть ответы на следующие вопросы:

1) имеется ли у обследуемого хронический алкоголизм;
2) нуждается ли он в лечении от алкоголизма;
3) имеются ли у него противопоказания к противоалкогольному лечению и к пребыванию в лечебно-трудовом профилактории;
4) какой срок принудительного лечения рекомендует медицинская комиссия.

Установление диагноза хронического алкоголизма является обязательным для назначения любого вида принудительного лечения. Вполне понятно, что при обследовании лица, ранее состоявшего на наркологическом учете, вопрос этот не представляет затруднений. Без труда устанавливается диагноз хронического алкоголизма при наличии достоверных анамнестических и клинических данных. В неясных случаях -- при небольшой давности злоупотребления алкоголем, отсутствии объективных сведений, подтверждающих алкоголизм, необходима дополнительная лабораторная диагностика.

После установления диагноза хронического алкоголизма вполне естественна нуждаемость в противоалкогольном лечении- для лиц, направляемых в ЛТП, это не вызывает сомнения. Что касается алкоголиков, совершивших преступления, то здесь исключения возможны. Так, например, больной алкоголизмом, находящийся в длительной терапевтической ремиссии, совершает преступление, не связанное с пьянством (хищение, спекуляция и Пр.). Здесь может быть заключение, что хотя он является алкоголиком, в противоалкогольном лечении в данное время не нуждается. Медицинские противопоказания к лечению также весьма относительны. К ним могут относиться лишь прогрессирующие тяжелые заболевания (злокачественные новообразования, прогрессирующие системные поражения нервной системы и пр.), т.е. при применении ст. 62 УК РСФСР практически нет противопоказаний к противоалкогольному лечению в местах лишения свободы.

Что касается направления в ЛТП, то при наличии у освидетельствуемых заболеваний, включенных в перечень заболеваний, препятствующих направлению в ЛТП, утвержденный Министерством здравоохранения СССР 17.11.77 г., эти лица, как и инвалиды I и II групп, больные пожилого возраста, подлежат направлению на принудительное лечение в отделения для больных хроническим алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Освидетельствование лиц, совершивших преступления, к которым применяется ст.62 УК РСФСР, осуществляется, как правило, амбулаторно. Лиц, направляемых в ЛТП, особенно в первый раз, и направляемых в отделения для принудительного лечения больных алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (кроме больных туберкулезом), целесообразно обследование в течение 7-10 дней в наркологическом стационарном отделении. При этом часть больных может согласиться на добровольное противоалкогольное лечение в данном стационаре.

Принудительное лечение больных алкоголизмом, совершивших преступление, имеет большое социальное значение, являясь существенным мероприятием в борьбе с преступностью, особенно в отношении профилактики рецидивов преступлений, связанных с пьянством. Больные алкоголизмом, совершившие преступления, которым в местах лишения свободы не осуществляется противоалкогольное лечение, после освобождения, как правило, возобновляют пьянство и нередко совершают повторные преступления. Как упоминалось выше, даже длительная изоляция от алкоголя не ликвидирует патологического влечения к алкоголю. Поэтому противоалкогольное лечение в местах лишения свободы представляется обязательным, оно не является дополнительной мерой наказания, а, напротив, направлено на сохранение здоровья осужденного, излечения его от алкоголизма, т.е. мерой во всех отношениях гуманной. В то же время на лиц, осужденных с применением ст. 62 УК РСФСР, не распространяется условное осуждение, условно-досрочное освобождение, не применяется амнистия. Лишь после снятия судом принудительного лечения эти меры могут быть осуществлены.

Противоалкогольное лечение в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ) проводят при медсанчастях (больницах), в которых создается наркологическая служба. Лечение может проводиться как амбулаторно (с выводом осужденных на работу), так и в стационаре медсанчасти. Обязательно используются активные методы лечения и поддерживающая терапия. Прекращение принудительного лечения допустимо лишь при положительных результатах противоалкогольной терапии, сознательном отношении больного к лечению и не ранее 1,5-2 лет после начала лечения. Прекращение принудительного печения отнюдь не определяет снятия больного с наркологического учета - здесь сохраняется также 3-летний срок ремиссии. И если осужденный, прошедший в ИТУ противоалкогольное лечение, освобождается через 2-3 года, он все равно должен быть взят на учет в наркологическом кабинете (диспансере) - до истечения 3-летнего срока ремиссии.

Принудительное лечение в лечебно-трудовых профилакториях также является важным мероприятием социальной защиты от последствий алкоголизма. Число лиц, нуждающихся в принудительном лечении, так как добровольное лечение их оказывается неэффективным, составляет около 10% от всех состоящих на учете больных хроническим алкоголизмом, плюс еще примерно такое же число лиц, не состоящих на наркологическом учете, пьянствующих и уклоняющихся от лечения. Потребность в местах в ЛТП составляет по нашим расчетам [Энтин Г.М., 1983] - 15-20 мест на 10000 человек населения, в том числе 5-8% мест для принудительного лечения женщин. Насколько эффективно развитие сети лечебно-трудовых профилакториев в отношении предупреждения преступлений, совершаемых алкоголиками, свидетельствует такой факт. В административных территориях с хорошо развитой сетью ЛТП (10 и более мест на 10000 человек населения) число лиц, осужденных в течение года с применением ст.62 УК РСФСР, значительно меньше, чем направленных в течение этого года в ЛТП. В территориях с недостаточным числом мест в ЛТП количество осужденных с применением ст. 62 УК РСФСР не только в несколько раз больше, чем направленных R ЛТП, но и значительно превосходит число осужденных за преступления алкоголиков в территориях, хорошо обеспеченных местами в ЛТП.

Эффективность лечения в ЛТП остается еще невысокой, по нашим данным [Энтин Г.М., 1980], лишь 9% выбывших из ЛТП имеют ремиссию более года. Но в то же время у 66% хотя и возникают рецидивы, течение алкоголизма менее злокачественное, чем до направления в ЛТП.

Одной из причин недостаточной эффективности принудительного лечения следует считать недифференцированное содержание больных в ЛТП, крайне отрицательное влияние деградировавших больных алкоголизмом, многократно и безуспешно лечившихся, являющихся «отрицательными лидерами». Вероятно, целесообразно создать два типа ЛТП. Первый - общего режима, в эти ЛТП направлять первичных, не судимых, относительно сохранных больных алкоголизмом. В дальнейшем возможна передача этих учреждений органам здравоохранения. Второй тип -ЛТП усиленного режима, для повторных, ранее судимых больных, с наиболее выраженными формами антисоциального поведения. Эти ЛТП состоят в ведении органов внутренних дел, в них более строгие условия содержания, не допускаются внешние (контрагентские) работы. Следует также установить возможность взаимного перевода больных - за нарушение режима, уклонение от лечения - из ЛТП общего режима - в ЛТП усиленного режима, и наоборот, при добросовестном лечении и хороших показателях трудовой деятельности, как поощрение, из ЛТП усиленного режима перевод в ЛТП общего режима.

В организации лечебной работы в ЛТП наркологические учреждения органов здравоохранения оказывают повседневную помощь. Врачи-наркологи участвуют в решении вопроса о досрочной выписке из ЛТП, могут проводить с больными санитарно-просветительную работу, готовить их к наблюдению и поддерживающему лечению в наркологических кабинетах после выписки.

Принудительное лечение больных хроническим алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями окончательно решило вопрос о принудительном лечении всех нуждающихся в нем больных алкоголизмом. Как уже упоминалось выше, создаются два типа отделений для принудительного лечения этих категорий больных: для больных туберкулезом с сопутствующим алкоголизмом и для больных алкоголизмом с различными заболеваниями, являющимися противопоказаниями к помещению в ЛТП.

Наиболее важно организовать принудительное лечение больных туберкулезом и алкоголизмом, о чем подробно говорилось в соответствующих разделах. Отделения для лечения таких больных целесообразно открывать при туберкулезных лечебных учреждениях (больницах, диспансерах), в которых имеются квалифицированные врачи-фтизиатры, лаборатории, рентгеновские кабинеты, фтизиохирургические отделения и пр. Учитывая, что среди этих контингентов больных много ранее судимых, ведущих антисоциальный образ жизни, психопатизированных, склонных к побегам - отделения для таких больных (или самостоятельные больницы) должны быть изолированы по всем правилам (высокие заборы, решетки на окнах, изолированные прогулочные дворы, пропускная система и пр.), необходима постоянная милицейская охрана как вне, так и внутри отделений.

Сроки лечения в этих отделениях должны назначаться максимальные - один год. При успешном лечении,в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета РСФСР от 01.10.85 г., по истечении двух и более месяцев лечения больным по предоставлению лечебного учреждения судом срок принудительного лечения может быть сокращен и они могут быть переведены для долечивания (например, после пульмонэктомии) в общие фтизиатрические учреждения.

Основная задача принудительного лечения больных с сочетанием туберкулеза и алкоголизма - это полное дебациллирование этих больных, доведение их до такого состояния, чтобы они не представляли источник туберкулезной инфекции, с параллельным, естественно, противоалкогольным лечением, допустимыми по их состоянию методами.

Организация повсеместного лечения больных с сочетанием туберкулеза и алкоголизма, с обязательным использованием форм и методов принудительного лечения, далеко выхолит за рамки только противоалкогольных мероприятий, является необходимой предпосылкой снижения заболеваемости туберкулезом и полной ликвидации в перспективе этого опасного заболевания в нашей стране.

Принудительное лечение больных хроническим алкоголизмом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, инвалидов I и II групп, лиц пожилого возраста целесообразно осуществлять в специальных наркологических отделениях, организуемых в наркологических диспансерах, имеющих собственные стационары, а при отсутствии стационарной базы диспансеров - в психиатрических больницах. В эти отделения для продолжения и завершения принудительного лечения переводятся больные из ЛТП. у которых обнаружены заболевания, являющиеся противопоказанием к пребыванию в этих учреждениях.

Режимные условия содержания в этих отделениях могут быть не столь строгими, как в ЛТП и в отделениях для лечения больных туберкулезом и алкоголизмом, о чем свидетельствует сам состав больных. В отделениях должны осуществляться соответствующие методы противоалкогольной терапии, лечение сопутствующих заболеваний, доступные больным формы трудовой терапии. Сроки лечения в этих отделениях - от трех месяцев до одного года, при успешном лечении эти сроки через два месяца пребывания могут сокращаться судом по представлению лечебного учреждения.

Сочетание мер административного воздействия, применяемых к больным хроническим алкоголизмом, с интенсивным поэтапным противоалкогольным лечением позволяет добиться полного прекращения употребления спиртных напитков, излечения от алкоголизма. Основной залог успеха этих мероприятий- объединение усилий наркологической службы, всех органов и учреждений здравоохранения с административными органами и общественными организациями, осуществляющими комплекс мероприятий по преодолению пьянства и алкоголизма.