Энтин Г.М. Лечение алкоголизма:

Среди веществ, вызывающих привыкание и болезненное пристрастие, этиловый, или винный, спирт (этанол), называемый обычно алкоголем, наряду с никотином является наиболее распространенным. Этому способствуют укоренившиеся на протяжении столетий традиции и обычаи.

Распространению алкоголя способствовала простота изготовления спиртных напитков. Еще в глубокой древности люди научились готовить алкогольсодержащие напитки из плодов, ягод, злаков, меда. Промышленное производство крепких спиртных напитков в сочетании с социальными н экономическими факторами капиталистического производства привело к повсеместному распространению пьянства. К. Маркс в вышедшей в 1847 г. работе «Нищета философии» писал, что «громадное распространение водки», являющейся отравой, своего рода «европейским опиумом», объясняется следствием капиталистического способа производства, диктующего свои законы потреблению¹. Это же подтвердил Ф. Энгельс в вышедшей в 1876 г. работе «Прусская водка в Германском рейхстаге». Он указывал, что быстрый рост промышленного винокурения в первой четверти XIX века привел к значительному удешевлению водки и «... вся Германия была прямо-таки затоплена бурным потоком прусской картофельной сивухи... Пьянство, которое раньше обходилось в три-четыре раза дороже, стало повседневно доступным даже самым неимущим людям... Это острое действие дешевой водки продолжалось много лет, пока оно мало-помалу в большей или меньшей степени не притупилось. Но ее влияние на нравы не исчезло полностью; водка осталась в большей степени, чем раньше, жизненной потребностью рабочего класса»².

В России активное спаивание народа господствующими классами началось еще в XVII веке, а со времени царствования Петра I пьянство распространилось на дворянство, купечество, т.е. алкогольные традиции и обычаи укреплялись во всех слоях общества.

В конце XIX века царское правительство ввело государственную монополию на продажу спиртных напитков, чем обеспечило поступление доходов в казну от спаивания народа. В 1913 г. в статье «Свободная наличность» В.И. Ленин разоблачил «финансовых гениев», которые создали «свободную наличность», т.е. постоянное поступление денежных доходов за счет продажи огромных количеств «сорокаградусной сивухи»³.

Несомненно, это способствовало укреплению и распространению алкогольных традиции и обычаев, о чем писал выдающийся общественный деятель и страстный борец с алкоголизмом В.М. Бехтерев: «Все дело в том, что пьянство является вековым злом, оно пустило глубокие корни а нашем быту и породило целую систему диких питейных обычаев. Эти обычаи требуют питья и угощения при всяком случае»⁴.

Фармакологи и клиницисты относят алкоголь к наркотическим веществам, вызывающим привыкание и болезненное пристрастие. Это подтверждает высказывание В. М. Бехтерева: «Бесспорно, что алкоголь является наркотическим веществом, каковому свойству алкоголь главным образом и обязан своим распространением»⁵. Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по лекарственной зависимости включил этиловый спирт в число веществ алкогольно-барбитурового ряда, вызывающих зависимость (болезненное пристрастие)⁶.

К свойствам этилового спирта, ставящего его в ряд веществ с наркотическим действием, относятся:

1) способность при длительном потреблении вызывать болезненное влечение, т.е. потребность в приеме опьяняющих доз алкоголя с целью достижения эйфории с последующей аналгезией. что создает чувство удовольствия или облегчает физическое и психическое напряжение;
2) при длительном повторном употреблении нарастание толерантности (устойчивости) к алкоголю как следствие адаптации с потребностью во все возрастающих дозах, дающих этот же эффект опьянения:
3) возникновение и становление алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома, проявляющегося в соматоневрологических и психических нарушениях при выходе алкоголя из организма и устраняемых или облегчаемых опохмелением, т.е. приемом определенной дозы спиртных напитков. Абстинентный синдром обусловливает возникновение вторичного патологического влечения к алкоголю (физической зависимости);
4) способность вызывать острые, подострые затяжные и хронические алкогольные психозы, а также нарушения поведения и специфические изменения личности;
5) выраженное общетоксическое действие, проявляющееся сначала в функциональных, а в дальнейшем и в органических поражениях внутренних органов и нервной системы.

Таким образом, алкоголь обладает практически всеми свойствами наркотических веществ, в достаточной степени выраженными и опасными. Неправильно рассматривать спиртные напитки, даже такие слабые, как пиво или сухие виноградные вина, как пищевые продукты. Алкогольсодержащие напитки с позиций фармакологии, токсикологии и наркологии - наркотические вещества. Однако алкоголь не внесен в- официальный список наркотических веществ, поэтому юридически алкоголизм не считается наркоманией, а относится к бытовым, токсикоманиям. Алкоголизм представляет основную форму бытовых токсикомании.

В научной литературе прежних лет был распространен термин «умеренное употребление спиртных напитков», противопоставлявшееся- «неумеренному употреблению», т.е. пьянству и алкоголизму. Под «умеренным употреблением» подразумевались совершенно различные формы потребления алкоголя. Так, если следовать определению пьянства как «неумеренного употребления спиртных напитков, отрицательно влияющего на труд, быт, здоровье людей и благосостояние общества в целом»⁷, то понятие «умеренное употребление» становится весьма относительным, так как любое употребление спиртных напитков неизбежно укрепляет алкогольные традиции и обычаи, препятствует преодолению пьянства и алкоголизма.

Несомненно устарело и предлагавшееся нами ранее понятие «умеренного употребления алкоголя»⁸, которое подразумевало употребление спиртных напитков не чаще одного раза в месяц, количество спиртного, вызывающее лишь легкое опьянение с сохранением контроля и критической оценки своего поведения, употребление спиртных напитков как «дань традиции», без активного желания, преимущественно слабых спиртных напитков (виноградные вина, пиво), выраженную интоксикацию с последующим отвращением к спиртному при случайных передозировках алкоголя. Необходимо признать, что и такие формы употребления алкоголя опасны не только в общественно-социальном плане как способствующие укреплению алкогольных традиций, но и в индивидуально-личностном, так как могут стать переходом к злоупотреблению алкоголем, пьянству н алкоголизму [Иванец Н.Н., Лукомская М.И.. Меньшикова Е.О, 1986]. Термин «умеренное употребление спиртных напитков» должен быть окончательно изъят из научной и научно-популярной литературы, а также из публицистики и обиходной речи. Это тем более необходимо, что под «умеренным употреблением» может скрываться весьма тяжелое пьянство. Так, например, И.Г. Ураков, Э.С. Дроздов и Э.Е. Бехтель (1983) выделяют «умеренное пьянство». Тут уж, как говорится, «слова воюют»: какое пьянство может быть умеренным? Авторы подразумевают под этим лиц, употребляющих 1-4 раза в месяц по 100- 250 мл 40%.алкоголя (максимально 300-400 мл) при сохранении количественного контроля н мало выраженной прогредиентности. В дальнейшем, в монографии «Донозологические формы злоупотребления алкоголем» (1986) Э.Е. Бехтель заменяет термин «умеренное пьянство» термином «умеренное употребление алкоголя» для этих же лиц, хотя непосредственно за этой группой стоит группа систематического пьянства (алкогольная акцентуация), т.е. от «умеренного употребления алкоголя» сразу к «систематическому пьянству».

Для первичной профилактики пьянства и алкоголизма целесообразно разделить людей, не страдающих алкоголизмом, по употреблению спиртных напитков на следующие 4 группы.

Первую группу составляют люди, совершенно не употребляющие спиртных напитков н практически не употребляющие их. К последним Э.Е. Бехтель (1986) относит людей, которые употребляют 2-3 раза в год не более 100 мл вина, пьют без желания, под давлением окружающих (чтобы «отдать дань традициям»). Э.Е. Бехтель обследовал 4241 человека (рабочие промышленного предприятия, население двух сельских населенных пунктов, студенты политехнического института и учащиеся СПТУ) и выявил лишь 97о практически непьющих (4,9% абсолютных абстинентов и 4,1% относительных), среди них мужчин 5,8%, женщин - 13,1 %, большинство (57,7%) старше 50 лет⁹.

Причинами воздержания от алкоголя в большинстве случаев являются различные заболевания, реже - биологическая непереносимость спиртных напитков, в ряде случаев непьющие используют диагноз заболевания как мотив отказа от употребления спиртных напитков.

По мере преодоления пьянства и алкоголизма число лиц, воздерживающихся от спиртных напитков по морально-этическим мотивам, вероятно, будет возрастать как среди молодежи, так и среди людей среднего возраста.

Вторую группу составляют лица, эпизодически употребляющие спиртные напитки. Э.Е. Бехтель (1986) относит этих лиц к «случайно пьющим». Речь идет не о том, что эти люди употребляют спиртные напитки «случайно», а о том, что случай, ситуация вынуждают их к употреблению спиртных напитков. Они составляют, по данным Э.Е. Бехтеля, 37.9% всех обследованных (57,7% женщин и 15.9% мужчин). Эти люди употребляют спиртные напитки от 1 раза в 2-3 мес. до 1-2 раз в месяц, нерегулярно н лишь в ситуациях, в какой-то степени вынуждаюших их выпить. Они активно стремятся ограничить количество выпитого 50-150 мл в пересчете на крепкие напитки, предпочитают слабые виноградные вина. Толерантность к алкоголю не нарастает. Опьянение у них бывает легким, скоропроходящим. Они употребляют спиртные напитки дома на семейных праздниках или в гостях, реже в ресторанах, только за праздничным столом, в количестве не более 40-50 г абсолютного алкоголя (100-150 мл водки или коньяка. 0,3-0,5 л виноградного вина). Такое количество алкоголя элиминируется за 4-5 ч, т.е. человек «садится за стол трезвым и встает из-за стола трезвым».

При такой форме употребления спиртных напитков алкоголь не дает выраженного эйфорнзирующего или тем более наркотического эффекта, потребность в повторных приемах алкоголя отсутствует.

По данным Э.Е. Бехтеля, после 35-50 лет у лиц этой группы урежаются алкогольные эпизоды, они употребляют алкоголь лишь при активном нажиме окружающих. У них усиливается негативное отношение к пьянству окружающих (особенно у женщин), появляется воинственность в борьбе за трезвость.

Однако в ряде случаев эпизодическое употребление спиртных напитков может быть лишь этапом в динамике злоупотребления, особенно у молодых людей, и в дальнейшем под влиянием ситуации (активное вовлечение в пьянство окружающими, семейная ситуация, психическая травма и пр.) переходит в несистематическое, а далее в систематическое пьянство и хронический алкоголизм.

Таким образом, из числа обследованных Э.Е. Бехтелем лишь 46,9% не злоупотребляли алкоголем (70,8% женщин, 21,7% мужчин).

Третья группа - ситуационно злоупотребляющие алкоголем (ситуационное пьянство). Как уже говорилось, Э.Е. Бехтель (1986) совершенно необоснованно называет эту группу «умеренно употребляющими алкоголь». Они составили 33.4% всех обследованных (48.4% мужчин и 19,2% женщин). Эти лица употребляют в среднем 1-4 раза в месяц количества спиртных напитков, эквивалентные 100-150 мл водки (до 300 мл). Опьянение достигает средней степени, но возможно более глубокое. У лиц этой группы формируется количественный контроль потребления спиртных напитков, т.е. установление индивидуально допустимого количества. Количественный контроль соответствует нарастающей толерантности к алкоголю, т.е. в процессе злоупотребления количества спиртных напитков, необходимые для получения эйфоризирующего эффекта, возрастают, но пьющий контролирует количество, останавливаясь на том, которое еще не вызывает- глубокого опьянения.

На этой стадии злоупотребления алкоголем уже начинает формироваться первичное патологическое влечение к спиртным напиткам: пьющие берут на себя инициативу в организации выпивки, находят различные оправдания очередной выпивке в силу традиций н обычаев.

Опасность ситуационного пьянства состоит в том, что употребление алкоголя в большинстве случаев осуществляется в своей референтной группе, в которой пьющему навязываются частота выпивок и количество потребляемых спиртных напитков. Такая форма пьянства весьма распространена (48,4% всех обследованных Э.Е. Бехтелем мужчин) и создает предпосылки для перехода в более тяжелые формы злоупотребления алкоголем, являющиеся продромальной стадией хронического алкоголизма.

Четвертую группу составляют лица с систематическим или привычным пьянством, в процессе которого формируются основные клинические симптомы начальной стадии хронического алкоголизма. Э.Е. Бехтель (1986) различает систематическое пьянство (алкогольная акцентуация) и привычное пьянство. По частотно-количественному критерию Э.Е. Бехтель относит к систематически пьющим употребляющих 200- 300 мл водки (максимум - 500 мл) 1-2 раза в неделю, к привычно пьющим - употребляющих 300-500 мл водки (и более 500 мл) 2-3 раза в неделю. Четкого различия здесь нет, систематическое пьянство сливается с привычным. Для практического врача кет принципиальной разницы в лечебно-профилактических мероприятиях в отношении этих групп больных.

Среди обследованных Э.Е. Бехтель (1986) установил 13,1% систематически пьющих, 6,6% привычно пьющих (всего 19,7%); систематическое пьянство отмечено у 18,3% мужчин, привычное - у 11,6% (всего 29,9%). Среди женщин систематическое пьянство было у 8,1%. привычное - у 1,9% (всего 10%).

Кроме частотно-количественных критериев привычного пьянства, которые поддерживают и Ю.П. Лисицын и Н.Я. Копыт (1983), - употребление спиртных напитков I-3 раза в неделю в количествах, вызывающих выраженное опьянение (не менее 200 мл 40% спиртных напитков или 0,5 л 16-18 % вина), дополнительными критериями можно считать употребление спиртных напитков без повода, преимущественно в случайных местах, асоциальное поведение в опьянении. Следствием этого являются нарушения общественного порядка, трудовой дисциплины, семейные конфликты, сопровождающие и привычное пьянство, и хронический алкоголизм.

Основным клиническим признаком привычного пьянства является возникновение и формирование влечения к алкоголю, которое Э.Е. Бехтель (1984) называет «желательностью алкоголизации» или «усилением алкогольной потребности». Одним из очень существенных и ранних признаков формирования влечения к алкоголю служит усиление влечения в периоды вынужденного воздержания от спиртных напитков. При этом ухудшается настроение, появляется чувство, что «чего-то не хватает», «не но себе». Прием алкоголя снимает эти ощущения. Возникновение указанных состояний делает пьянство систематическим.

Вторым существенным признаком является нарастание толерантности. По данным Э.Е. Бехтеля (1986). разовое опьяняющее количество алкоголя у лиц этой группы составляет 300-750 мл водки, в ряде случаев - 0.75-1 л и более. У 68% привычных пьяниц подавлен защитный рвотный рефлекс, изменен характер опьянения. Привычные пьяницы стремятся обязательно достигнуть эйфории. При этом удлиняется фаза возбуждения в опьянении, сопровождающаяся повторным употреблением алкоголя, лишь после этого наступает насыщение. Период опьянения затягивается до 6-8 ч и более.

Периоды эпизодического злоупотребления алкоголем, ситуационного и привычного пьянства у разных люден различны и зависят от сочетания личностных и социально-семейных факторов. Э. Е. Бехтель (1986) выделяет медленный (слабо прогредиентный). умеренный (прогредиентный), выраженный (быстро прогредиентный) и галопирующий типы.

Медленный и умеренно прогредиентный типы течения пьянства, по-видимому, могут не переходить в алкоголизм, а с течением времени стабилизироваться и претерпевать обратное развитие. С возрастом, присоединением различных заболеваний толерантность в этих случаях снижается и злоупотребление алкоголем прекращается. При быстро прогредиент-ном и галопирующем типах течения ситуационное пьянство сравнительно быстро переходит в привычное, а последнее - в алкоголизм.

Наиболее существенным отличием всех форм пьянства, в том числе и привычного, от алкоголизма является сохранение контроля за количеством потребляемого алкоголя и ситуацией потребления. При привычном пьянстве наряду с опьяняющими могут употребляться и относительно небольшие количества спиртных напитков, возможны периоды воздержания от алкоголя или переход к менее злокачественным формам потребления.

Согласно «Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти» (М.КБ) 9-го пересмотра, адаптированной для использования в СССР (1982), злоупотребление алкоголем относится к рубрике 305.0, включающей «случаи острой алкогольной интоксикации», «пьянство», «привычку напиваться». Вполне понятно, что эти определения трудно привести в соответствие с приведенной выше классификацией. Кроме острой алкогольной интоксикации, относящейся к острым отравлениям, остальные термины применимы к различным формам пьянства.

Эпизодическое употребление спиртных напитков (вторая группа), естественно, не требует каких-либо лечебных мероприятий, кроме общеоздоровительных мер как первичной профилактики пьянства.

Ситуационное злоупотребление алкоголем (ситуационное пьянство - третья группа) уже следует рассматривать как этап перехода к привычному пьянству и далее к алкоголизму. Такие лица безусловно подлежат социальному воздействию, направленному на прекращение пьянства. Психопрофилактическую работу с людьми этой группы проводят медицинские работники общемедицинской сети, прежде всего лечебных учреждений промышленных предприятий, организаций, ведомств, а также территориальных амбулаторий и поликлиник. В консультации нарколога такие злоупотребляющие алкоголем, как правило, не нуждаются.

Лица четвертой группы (привычное пьянство) безусловно нуждаются не только в общественно-воспитательном (социальном ), но и в медицинском воздействии. Если меры, принимаемые администрацией и общественными организациями, медицинскими работниками учреждений обще медицинской сети оказываются неэффективными, то привычное пьянство прогрессирует. Привычно пьющих необходимо направлять к наркологу для противоалкогольного лечения - как амбулаторного, так в отдельных случаях и стационарною, их берут на профилактический учет в наркологическом кабинете. Если в течение ! года они аккуратно лечатся, не употребляют спиртных напитков, то их снимают с профилактического учета. При прогрессировании заболевания таких лиц можно перевести на диспансерный учет.

При диагностировании преклинических или доиозологических форм злоупотребления алкоголем не следует пользоваться термином сбытовое пьянство», так как, во-первых, всякое пьянство «бытовое», нет «профессионального», во-вторых, пьянство дифференцируется на эпизодическое (случайное), ситуационное и систематическое (привычное).