Л. Гринспун, Дж.Б. Бакалар. Марихуана: запретное лекарство:

Глава 5. Взвешивая риски

Острые эффекты

Марихуана вызывает некоторые острые поведенческие и психологические эффекты, на которые стоит обратить внимание. При некоторых обстоятельствах она может ослаблять внимание, краткосрочную память, ориентацию и координацию. Не ясно, сохраняются ли эти эффекты после того, как проходит чувство интоксикации2 . Этот вопрос важен для пациентов, которые после приема препарата собираются водить машину или иметь дело с техникой. Способность выполнения сложных задач, требующих быстрых решений (особенно при управлении механизмами), наиболее чувствительна к препаратам, воздействующим на психику. Марихуана не является исключением, и люди, игнорирующие этот факт, могут подвергнуть опасности себя и других.

Мнения о том, насколько велика опасность, расходятся. Один авторитет заявляет: "Ясно, что марихуана... оказывает серьезное токсикологическое действие на поведение. Любая ситуация, в которой как собственная безопасность, так и безопасность окружающих зависит от способности быстро принимать решения и грамотно управлять техникой, запрещает использование марихуаны"³. Исследование свыше тысячи людей, госпитализированных после несчастных случаев, установило, что 35% из них имели в крови ТГК, 34% - алкоголь, 17% - оба вещества⁴. Однако присутствие ТГК в крови не является признаком интоксикации марихуаной, поскольку это вещество (в отличие от кокаина, алкоголя и других наркотиков) может оставаться в теле многие дни или даже недели после употребления.

Другая группа исследователей пришла к иным выводам о степени опасности употребления марихуаны:

Некоторые исследователи отмечали, что употребление марихуаны уменьшает желание идти на риск, а при вождении автомобиля это приводит к снижению скорости. Из-за этих компенсирующих тенденций сейчас невозможно оценить общее действие марихуаны как причинного фактора дорожных аварий. Хотя некоторый рост риска кажется вероятным, то, насколько он значителен, остается неизвестным... Многие лабораторные исследования, выявившие сильнейшие психомоторные нарушения, использовали задания, имеющие лишь абстрактное отношение к вождению автомобиля... Результаты лабораторного теста на выполнение новых и сложных задач, сконструированного специально для того, чтобы заметить нарушение, могут и не отражать действительную ситуацию за рулем. Тот факт, что попытки измерить остроту реакции в смоделированных аварийных ситуациях не обнаружили ее снижения даже при приеме высоких доз марихуаны, подчеркивает необходимость дальнейших исследований⁵.

Самые тщательные исследования этого вопроса показали, что влияние марихуаны на само вождение автомобиля весьма мало. Компенсирующей концентрации и усилий, прилагаемых водителем, обычно хватает, чтобы справиться с нежелательным действием ТГК. Водители под влиянием ТГК обычно недооценивают свои способности к управлению автомобилем и пытаются компенсировать это снижением скорости и сосредоточенностью. Водители под воздействием алкоголя, наоборот, переоценивают себя. В результате марихуана ухудшает координацию движений и одурманивает значительно меньше, чем алкоголь. Более того, нельзя предсказать степень ухудшения навыков вождения по уровню ТГК в крови или с помощью лабораторных тестов на координацию (или тестов, применяемых полицейскими к автомобилистам)⁶. Результаты другого исследования демонстрируют, что алкоголь вызывает склонность к безрассудным поступкам⁷. Таким образом, алкоголь играет непропорционально высокую роль в авариях из-за превышения скорости или неадекватной реакции на действия других водителей, опасность же марихуаны в основном в том, что она ослабляет внимание.

Врачи, прописывающие транквилизаторы, такие, как диазепам (валиум) и альпразолам (ксанакс), предостерегают пациентов от вождения автомобиля во время их приема. Возможно, прием марихуаны должен сопровождаться подобным предостережением. Если пациент принял 10 мг валиума перед небольшой хирургической процедурой, то ему разрешается покидать больницу только несколько часов спустя или в чьем-либо сопровождении. Подобные предосторожности могут быть приняты в отношении людей, принимающих марихуану перед сеансами химиотерапии.

Необходимо рассмотреть еще два острых побочных эффекта медицинского применения марихуаны. Наиболее распространенный из них - это "кайф", или изменение состояния сознания. По свидетельствам людей, использующих марихуану для получения удовольствия, это состояние продолжается от двух до четырех часов при курении марихуаны и от пяти до двенадцати часов при приеме марихуаны внутрь. Чаще всего это состояние умиротворения и легкой эйфории, в котором время замедляется и возрастает зрительная, слуховая и тактильная чувствительность, человек может быть оживленным и смешливым. Мысли текут быстро, краткосрочная память ухудшается. Восприятие собственного тела и визуальные ощущения подвергаются едва различимым изменениям. Часто случается, что взрослый под воздействием марихуаны воспринимает мир с любознательностью и удивлением ребенка, незамеченные прежде детали бросаются в глаза, цвета кажутся более яркими и насыщенными, может обнаружиться новое значение в произведениях искусства, раньше мало- или вообще непонятных.

Как указывают некоторые из людей, чьи свидетельства мы приводим в этой книге, не каждый испытывает этот эффект. Некоторым людям не нравится это состояние, но большинство считает его приятным и интересным. Марихуана не только облегчает симптомы, но и улучшает общее самочувствие. Как сказал пятнадцатилетний мальчик, который использовал марихуану для предотвращения деморализующей тошноты и рвоты при приеме препаратов химиотерапии: "Травка превращает плохое в хорошее". Мы должны предупредить читателя, что это проявление очень сильно зависит от психологического состояния человека, принимающего марихуану, и общества, в котором он находится, а также о том, что описания курения марихуаны ради получения удовольствия не следует переносить на применение в медицинских целях.

Состояние тревоги - значительно менее распространенный, но весьма важный острый психологический эффект. Порой состояние тревоги сопровождается параноидными мыслями, которые иногда приводят к кратковременному состоянию паники, но оно проходит само по себе, достаточно просто ободрить человека. Возможно, главная опасность для использующих марихуану больных заключается в оценке этих эффектов как симптомов душевного расстройства. Но галлюцинаций не возникает и способность оценки реальности мыслей и ощущений - sine qua поп⁸ здравого рассудка - не страдает.

Тревога и параноидные мысли с наибольшей вероятностью могут возникнуть у неопытного больного, принимающего марихуану в неприятной или незнакомой обстановке. Эти реакции становятся менее частыми с ростом опыта использования марихуаны. То, что люди с опытом приема марихуаны сами знают, когда им следует остановиться, было неоднократно отмечено правительственными комиссиями, исследовавшими марихуану. Эти люди в состоянии сами регулировать дозу, чтобы избежать чрезмерной интоксикации. В исследовании, демонстрирующем эту способность, опытным курильщикам марихуаны давали сигареты, содержавшие 0%, 1,3% или 2,7% ТГК. Когда доза была выше, затяжки были короче и испытуемые вдыхали меньше дыма⁹.

Опасность тревоги и параноидных мыслей усиливается, когда препарат незаконен, его сила неизвестна, а пациент одинок и лишен медицинской помощи. Сейчас даже врачи, которые со спокойной душой рекомендуют марихуану, обладают недостаточной информацией. Назначение марихуаны путем курения или внутрь - это не такое же простое дело, как назначение общепринятых препаратов. Необходимо осведомить пациента о действии марихуаны на психику, чтобы избежать шока при его первом проявлении, и научить пациента определять самому необходимое количество препарата. Пациенты, которые собираются курить марихуану в лечебных целях, должны набраться опыта, в первый раз ограничившись одной затяжкой и постепенно увеличивая их число. Если врач определит необходимую дозу и подготовит пациента к возможному действию на психику, будет легче избежать проявления тревоги. Когда же марихуана станет законным лекарством, пациенты будут страдать от этих реакций даже реже, чем теперь.

Некоторые считают, что марихуана способна вызвать острый психоз, описываемый как затяжная реакция с симптомами, включающими бред, галлюцинации, неуместные эмоции и спутанность мыслей. Эта реакция редко отмечается в Соединенных Штатах, а так как в этой стране миллионы людей курят марихуану, о существовании этого психоза можно было бы говорить всерьез, если бы такие случаи происходили хоть с какой-то регулярностью. Большинство отчетов о психозе, вызванном употреблением марихуаны, поступают из Индии и Северной Африки. Часто ссылаются на доктора Бенабуда из Марокко, но его описание симптомов не дает ясной картины, ибо часто напоминает другие острые токсические состояния, включая симптомы, связанные с недоеданием и эндемическими инфекциями (что особенно актуально для Марокко). Бенабуд примерно оценивает число страдающих от психоза в Марокко как не превышающее пять на тысячу курильщиков марихуаны¹⁰. Но это ниже, чем уровень психических расстройств среди населения других стран. Если оценка Бенабуда верна, придется заключить, что марихуана защищает курильщиков от психоза.

В отчете американского психиатра Бромберга перечислен 31 случай психоза, связанного с употреблением марихуаны, но семь из них были отмечены у пациентов, уже предрасположенных к психозам. То есть в этих случаях марихуана послужила лишь толчком. Другие 7 человек оказались шизофрениками, а один из пациентов был признан больным маниакально-депрессивным психозом¹¹ . В исследовании, охватывавшем 1238 курильщиков марихуаны в Индии, 13 из них (то есть 1%) были признаны душевнобольными, а это - средний уровень хронической шизофрении среди населения стран Запада¹². В исследовании, проведенном комиссией мэра Лагуардиа, у 9 из 77 обследованных отмечены психические отклонения, но все они лечились в прошлом в психиатрических больницах или других учреждениях. Психиатры Аллентак и Боуман, изучавшие эту группу, заключили, что "марихуана не может вызвать психоза de novo у цельной стабильной личности"¹³.

Статья индийских ученых в 1976 году реанимировала понятие психоза на почве злоупотребления марихуаной¹⁴ . Авторы сравнили 25 случаев того, что они называли параноидным психозом, спровоцированным марихуаной, с равным числом параноидных шизофреников. Первый психоз описан как возникающий у пациентов после продолжительного злоупотребления марихуаной. В большинстве своем они постоянно употребляли банг (самую слабую разновидность наркотического препарата из конопли) не менее трех лет. По сравнению с шизофрениками, пациенты с психозом на почве злоупотребления марихуаной описаны как более склонные к панике или веселости, более шумные и общительные. Утверждается, что их поведение более буйное и эксцентричное, и у них отмечается "вихрь идей" без шизофренической беспорядочности мышления. Прогноз определяется как хороший, симптомы ослабляются назначением транквилизаторов-фенотиазинов, предупреждение рецидива достигается воздержанием от марихуаны.

Такор и Шукла не предоставили достаточно информации для обоснования того, что все эти состояния являются единым клиническим синдромом или связаны с употреблением марихуаны. Почти ничего не сказано о количестве употребляемой конопли, за исключением случаев, когда родственники больных называли его ненормально большим. Авторы не объяснили, почему психоз был связан с бангом, а не с другими, более сильными видами марихуаны. Значение выражения "продолжительное злоупотребление в более чем двух случаях", когда речь идет о постоянно курящих марихуану людях, не ясно. Временное соотношение между потреблением конопли и психозом не уточнено. Не оговаривается, принимали ли марихуану пациенты из контрольной группы шизофреников. Вполне возможно, что описанный психоз на почве злоупотребления марихуаной на самом деле являлся набором разных синдромов, включающим острые шизофренические реакции, острые маниакальные приступы, тяжелые пограничные состояния, и что только очень немногие симптомы связаны с острой интоксикацией марихуаной (в основном реакция беспокойства и несколько случаев психоза того рода, который может возникнуть у неуравновешенных людей при стрессе, каких-либо изменениях сознания или непривычных физических ощущениях).

На самом деле, из нашего (и не только нашего) клинического опыта следует, что марихуана может усиливать психотические проявления у некоторых пациентов с шизофренией, когда болезнь не находится под достаточно эффективным контролем антипсихотических медикаментов¹⁵. Даже в этих случаях трудно сказать, вызывает ли психоз марихуана или ее употребление является попыткой лечения ранних симптомов (эти два варианта не являются взаимоисключающими). Нет оснований полагать, что марихуана вызывает шизофрению или способствует ее развитию¹⁶.

Как и многие другие препараты, марихуана при очень высокой дозе может вызвать токсический бред (особенно при приеме внутрь). Проявляются такие симптомы, как смятение, возбуждение, дезориентация, потеря координации, иногда - галлюцинации. Это не психоз. Бред продолжается лишь до тех пор, пока сохраняется значительное присутствие препарата в мозге. В отличие от бреда, вызываемого другими препаратами, бред от интоксикации марихуаной не связан с серьезными физиологическими изменениями и не является опасным для физического здоровья.

Одна из редких реакций на марихуану - так называемый флэшбэк, то есть спонтанный рецидив симптомов наркотического опьянения, но без интоксикации. Хотя некоторые сообщения указывают на то, что флэшбэк может происходить даже у тех курильщиков марихуаны, кто не употреблял каких-либо других наркотиков, в общем можно характеризовать его как происходящий с людьми, ранее употреблявшими галлюциногены¹⁷. Действительно, есть люди, испытывающие флэшбэк, воспроизводящий характерные симптомы приема галлюциногенных наркотиков, когда они курят марихуану. Иногда это считается крайним проявлением "кайфа" от марихуаны у тех, кто ранее принимал галлюциногены. Некоторые люди получают удовольствие от флэшбэка, в то время как другие находят его утомительным. Обычно этот эффект со временем проходит.