Организация наркологической помощи и ухода для женщин: тематические исследования и накопленный опыт:

В настоящей главе рассматривается доступная информация о потреблении женщинами психоактивных веществ и связанных с этим проблемах, а также об особенностях, примерах и результатах лечения в сопоставлении с аналогичными данными по мужчинам. Цельное представление о потреблении женщинами психоактивных веществ составить достаточно сложно, так как в проводимых на международном, национальном и местном уровнях исследованиях по вопросу потребления психоактивных веществ и сопутствующих проблем гендерные особенности часто не учитываются. Как указывает Мерфи [1], в некоторых странах, например в Индии, в официальной статистике могут отсутствовать данные по женщинам, употребляющим психоактиные вещества, в силу малочисленности последних и их зависимого положения в наркокультуре. Это вполне соответствует исторически сложившемуся мнению о том, что злоупотребление психоактивными веществами свойственно в первую очередь мужчинам [2].

В определенной степени скудность эпидемиологических данных, проанализированных по признаку пола, а также материалов других исследований по вопросам потребления женщинами психоактивных веществ, может объясняться нехваткой ресурсов, недостаточным пониманием проблемы и отрицательным отношением к употреблению женщинами психоактивных веществ. Кроме того, из-за трудностей методологического порядка женщин могут намеренно оставлять за рамками некоторых научных исследований и/или не проводить гендерный анализ, поскольку по сравнению с мужчинами женская физиология имеет более сложный характер, примерами которого могут служить вероятность нежелательной беременности, более значительная подверженность коморбидности, особенно среди женщин пожилого возраста, а также изменения гормонального уровня в течение менструального цикла и наличие пред- и постклимактерического периода. Отсутствие данных по женщинам и гендерным различиям особенно остро ощущается в таких регионах, как Африка, Азия и Латинская Америка [1]; следует отметить, что большинство исследований, рассматриваемых в настоящей главе, особенно по различным методикам лечения, проводились в Соединенных Штатах Америки, а некоторые в Австралии, Бразилии, Германии и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, поэтому делать какие-либо обобщенные выводы по результатам этих исследований применительно к другим странам было бы некорректно.

Масштабы потребления психоактивных веществ

В последнем докладе Организации Объединенных Наций Global Illicit Drug Trends, 2002 ("Глобальные тенденции, связанные с незаконными наркотиками, 2002 год") [3], в котором затрагиваются гендерные различия в области злоупотребления психоактивными веществами, отмечается, что в некоторых традиционных азиатских обществах женщины составляют приблизительно 10 процентов от общего числа лиц, употребляющих психоактивные вещества; в странах бывшего Союза Советских Социалистических Республик и Латинской Америки - 20 процентов и около 40 процентов - в Северной Америке и некоторых европейских странах. По сравнению с мужчинами уровень потребления психоактивных веществ женщинами, возможно, действительно низок, но по сообщениям из Австралии, Соединенных Штатов, Канады и стран Европейского союза наблюдается постепенное выравнивание уровней потребления некоторых незаконных психоактивных веществ молодыми мужчинами и женщинами, а также общее расширение масштабов потребления среди женщин в некоторых европейских странах. В издании Revisiting "The Hidden Epidemic": a Situation Assessment of Drug Use in Asia in the Context of HIV/AIDS [4], (Вновь о "скрытой эпидемии": оценка положения с потреблением наркотиков в Азии в контексте ВИЧ/СПИДа) также сообщается о росте потребления женщинами психоактивных веществ в странах Азии и о том, что во многих странах Азии увеличивается число занятых в сфере секс-индустрии женщин, злоупотребляющих наркотиками и использующих для инъекций шприцы. Сочетание таких факторов, как потребление наркотиков с помощью инъекций, занятость в сфере сексуальных услуг и

ВСТАВКА 1 ЖЕНЩИНЫ И ПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ МИРА

Афганистан: Отмечается рост потребления психоактивных веществ среди женщин, особенно из числа беженок, причем многие из них ежедневно принимают опий (в твердом и жидком виде и путем курения) в сочетании с фармацевтическими препаратами. Эти психоактивные вещества легкодоступны в Афганистане и в лагерях беженцев в Пакистане и используются для самолечения соматических и психических расстройств. Почти каждая пятая женщина, потребляющая психоактивные вещества, старше 50 лет [5].

Австралия: По данным за 2001 год, незаконные психоактивные вещества чаще потребляют мужчины, нежели женщины (41,3 процента и 34,2 процента, соответственно), за исключением самой младшей возрастной группы. В возрастной группе от 14 до 19 лет 37,4 процента юношей и 37,9 процента девушек признают, что хотя бы один раз пробовали незаконное психоактивное вещество. В этой же возрастной группе девушки (1,7 процента) в отличие от юношей (1,0 процента) чаще пробовали прибегать к внутривенным инъекциям. Потребление незаконных психоактивных веществ больше всего распространено в возрастной группе 20-29 лет, в которой 65,2 процента мужчин и 59,9 процента женщин признают, что хотя бы раз в жизни употребляли незаконный наркотик. В Австралии показатель распространения расстройств, вызываемых потреблением психоактивных веществ, составляет 3,1 процента среди мужчин и 1,3 процента среди женщин; из них 46 процентов женщин и 25 процентов мужчин страдают сопутствующими заболеваниями [6, 7].

Бразилия: Результаты обследования домохозяйств на предмет определения масштабов потребления психоактивных веществ в 24 крупных городах штата Сан-Паулу свидетельствуют о том, что соотношение мужчин и женщин, потребляющих каннабис, составляет 3,5:1, а кокаин - 4:1. Показатель потребления стимуляторов составляет 0,3:1, бензоди-азепинов - 0,6:1. Тем не менее в ходе обследования выяснилось, что доля женщин, начинающих практиковать потребление кокаина, выше, чем соответствующая доля мужчин, что позволяет предположить возможный рост кокаиновой зависимости среди женщин (Карлини и другие, упомянутые в [8]).

Чили: Показатели потребления незаконных психоактивных веществ в течение жизни и в последнее время среди мужчин выше, чем среди женщин, однако показатели зависимости от кокаина и кокаиновой пасты выше среди женщин. В течение последних нескольких лет показатели потребления незаконных психоактивных веществ остаются стабильными, снизился уровень потребления препаратов на основе каннабиса и кокаиновой пасты среди подростков, особенно девочек в подростковом возрасте. В то же время среди девушек этой возрастной группы отмечен более значительный рост потребления алкоголя по сравнению с юношами [9].

Китай: В 1990-х годах резко возросло число зарегистрированных наркоманов [4], однако считается, что фактически их число значительно выше. В некоторых провинциях доля лиц, потребляющих наркотики внутривенно, колеблется от 50 до 80-90 процентов всех зарегистрированных наркоманов. Растет также число женщин, употребляющих психоактивные вещества, причем многие из них занимаются также проституцией, чтобы иметь возможность покупать наркотики. Результаты второго национального эпидемиологического обследования, организованного с целью определения масштабов злоупотребления незаконными психоактивными веществами в шести районах Китая, в которых наиболее широко распространена наркомания, свидетельствуют о том, что среди женщин показатель потребления незаконных психоактивных веществ когда-либо в течение жизни составляет 0,57 процента, а среди мужчин 2,58 процента. За предыдущие 12 месяцев такие показатели составляют, соответственно, 0,48 процента для женщин и 1,80 процента для мужчин. Из незаконных наркотиков чаще всего используются опиаты, прежде всего героин, за которым следует опий, хотя данные в разбивке по видам наркотиков не представлялись [10].

Германия: По оценкам, приблизительно 15-25 процентов лиц, потребляющих сильнодействующие психоактивные вещества (незаконные наркотики, помимо каннабиса), составляют женщины, большая часть которых страдает полинаркоманией, отдавая предпочтение героину. В то же время растет потребление "крэка" среди женщин в возрасте от 20 до 30 лет и женщин в возрасте от 35 лет и старше [11, 12].

Европейский союз: В странах Европейского союза, как и во многих других регионах мира, национальные показатели потребления незаконных наркотиков у женщин ниже, чем у мужчин, хотя показатели потребления законных и незаконных лекарственных средств, таких как бензодиазепины, выше у женщин. В то же время гендерные различия в показателях потребления каннабиса среди подростков (15-16 лет) весьма незначительны или вообще отсутствуют, а девочки предположительно начинают экспериментировать с психоактивными веществами в более раннем возрасте, чем мальчики. В отличие от мужчины женщины совершают меньше преступлений против собственности, однако в странах Европейского союза оказание сексуальных услуг является источником дохода почти у 60 процентов женщин, потребляющих психоактивные вещества [13].

Индия: В Индии психоактивные вещества потребляются главным образом мужчинами, однако в различных городах Индии возросло злоупотребление героином среди женщин. В ходе экспресс-оценки положения в 14 городах Индии в 2000-2001 годах было выявлено, что доля женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами, составляет в среднем 7,9 процента выборки, при этом чаще всего они злоупотребляют героином, алкоголем, каннабисом и болеутоляющими средствами. По данным обследования, как правило, это одинокие, образованные и имеющие работу женщины, давно начавшие употреблять психоактивные вещества. К тому же они ведут опасный образ жизни, например рано начинают половую жизнь и пользуются общим инъекционным инструментарием [1]. В рамках другого исследования [1] в трех индийских городах, в ходе которого были опрошены 75 женщин, употребляющих психоактивные вещества, выяснилось, что они в основном злоупотребляют героином, пропоксифином, алкоголем и слабыми транквилизаторами. Некоторые женщины сообщили об употреблении каннабиса и сиропа от кашля. Согласно их ответам, эти женщины начали употреблять психоактивные вещества в основном под влиянием друзей, стресса и напряжения, а также супруга или партнера. Почти половина опрошенных занимались оказанием сексуальных услуг, чтобы заработать на наркотики, и почти треть из них торговали наркотиками.

Иран (Исламская Республика): Экспресс-оценка положения в области потребления наркотиков, проведенная в 1999 году Управлением Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности и Исламской Республикой Иран, показывает, что из 800 000-1 200 000 лиц, злоупотреблявших психоактивными веществами, женщины составляют 6 процентов [14]. Считается также, что потребление психоактивных веществ женщинами быстро возрастает [4]. В Исламской Республике Иран среди наркоманов наибольшим спросом пользуются опий, отходы опия, героин и кан-набис. Лишь около 5 процентов женщин, употребляющих психоактивные вещества, сообщили о применении инъекций, причем в основном это женщины в возрасте от 22 до 30 лет, а также занятые в сфере сексуальных услуг. Промежуток времени между первым употреблением психоактивного вещества и переходом к их введению внутривенным составляет в среднем 2,5 года (в отличие от 8 лет для мужчин). Из числа лиц, проходящих лечение, женщины составляют лишь около 5 процентов [15, 16].

Кения: Согласно результатам обследования лиц, потребляющих героин, в одном из прибрежных городов Кении [17, 18], приблизительное соотношение мужчин и женщин среди них составляет 20:1. Многие из потребляющих героин женщин заняты в секс-индустрии. В этом же обследовании делается вывод о том, что свыше 50 процентов лиц потребляют героин внутривенным путем.

Российская Федерация: Данные официальной статистики свидетельствуют о том, что среднегодовое число женщин, впервые регистрируемых с диагнозом наркомания, за период 1993-1999 годов в Российской Федерации возросло в 10 раз, а в Москве - в 16 раз. В результате опроса 80 женщин, участвовавших в двух программах лечения от героиновой зависимости, было установлено, что период времени между началом употребления героина и началом лечения у женщин короче, чем у аналогичной группы мужчин; женщины в четыре раза чаще, чем мужчины, употребляют героин в качестве своего первого психоактивного вещества и часто приступают к его внутривенному введению без предварительного потребления интраназальным путем [19].

Соединенные Штаты Америки: В 2002 году было проведено национальное исследование по проблеме употребления наркотических веществ и здоровью [20] среди лиц в возрасте от 12 лет и старше, в ходе которого 6,4 процента женщин и 10,3 процента мужчин сообщили о потреблении незаконных наркотиков в текущем (прошедшем) месяце. В то же время показатели потребления психотерапевтических средств в немедицинских целях были почти одинаковы и составили 2,6 процента у женщин и 2,7 процента у мужчин. Из 12-17-летних 12,3 процента мальчиков и 10,9 процента девочек сообщили о потреблении "какого-либо незаконного наркотика" за последний месяц. Однако девушки в отличие от юношей чаще употребляли психотерапевтические средства в немедицинских целях (4,3 процента против 3,6 процента) [20]. опасные половые контакты, в значительной степени повышает среди женщин риск заражения ВИЧ, особенно в странах Азии, Восточной Европы и Северной Америки.

Хотя масштабы потребления незаконных психоактивных веществ женщинами в отличие от мужчин возможно меньше, женщины более склонны к употреблению фармацевтических препаратов (приобретаемых как незаконным образом, так и по предписанию врача), причем самые высокие показатели потребления таких препаратов, по крайней мере в Европе и Северной Америке, отмечаются среди женщин пожилого возраста.

Физиологические последствия

Сведения о гендерных различиях в физиологических последствиях употребления психоактивных веществ довольно ограничены. Правда, по некоторым веществам, таким как алкоголь и табак, имеются свидетельства того, что женщины, возможно, в большей степени, чем мужчины, уязвимы с точки зрения острых и долгосрочных последствий. Например, при употреблении равного количества алкоголя содержание алкоголя в крови у женщин бывает выше, чем у мужчин, а изучение долговременных последствий употребления алкоголя свидетельствует о том, что женщины больше, нежели мужчины, подвержены риску заболевания печени, возникновению церебральных нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний [21-23]. В то же время результаты одного из недавних исследований показывают, что у женщин старшего возраста содержание алкоголя в крови бывает выше, чем у более молодых женщин. Это свидетельствует о том, что возраст может быть более точным показателем, чем пол пациента. Равным образом, исследования табакокурения показывают, что в долгосрочном плане женщины подвержены большему риску ухудшения состояния их здоровья, например раку легких и заболеваниям сердца, чем мужчины [2]. Однако о гендерных различиях в области острых и долгосрочных последствий потребления незаконных психоактивных веществ [24] известно мало, хотя психоактивные вещества часто влияют на менструальный цикл [2, 25] и сами испытывают на себе его влияние.

Кокаин

Имеются сведения о некоторых гендерных различиях в прямых и долговременных последствиях потребления кокаина. Например, в исследовании, проведенном Лукасом и коллегами [26], указывается, что мужчины могут быть более чувствительны, чем женщины, к непосредственному субъективному воздействию кокаина. Кроме того, хотя уровень кокаиновой плазмы у женщин неодинаков на различных этапах менструального цикла, это влияет на их чувствительность к кокаину. В этом же исследовании высказывается предположение о том, что по сравнению с мужчинами женщины могут быть более чувствительны к непосредственному воздействию кокаина на сердечно-сосудистую систему. С точки зрения долговременных последствий, в одном исследовании было установлено, что мужчины, потребляющие кокаин в течение менее длительного периода времени, чем женщины, в большей степени подвержены церебральным нарушениям. При этом выдвигалась гипотеза, согласно которой защитой от подобных нарушений у женщин служат женские гормоны [27]. Исследования позволили также выявить, что мужчины и женщины в равной мере подвержены когнитивным расстройствам, даже в случаях, когда женщины принимают кокаин более длительное время. Было установлено, что кокаин нарушает менструальный цикл у женщин и сказывается на фертильно-сти [2, 28, 29]. Гендерные различия были также выявлены и в ходе исследований на подопытных животных, которые могли сами бесконтрольно принимать наркотики. Выяснилось, что самки чаще и больше, чем самцы, принимают наркотики и что их поведение определяется колебаниями в уровне гормонов [30].

Опиоиды

Аналогичные гендерные различия были также установлены и при изучении на животных особенностей самостоятельного приема героина. Как и в вышеописанном случае, героиновая зависимость развивается у самок быстрее, чем у самцов (см. ниже) [28].

С точки зрения долговременных последствий для здоровья в научной литературе не содержится сведений о гендерных различиях, связанных с потреблением опиоидов путем инъекций, например о повреждении вен, бактериальных инфекциях, образовании абсцессов, целлюлитов или заболеваниях печени и почек [24]. Некоторые исследования указывают на то, что женщины, употребляющие опиоиды внутривенным путем, подвержены большему риску заражения ВИЧ [31, 32] и что вообще среди женщин, употребляющих наркотики внутривенно, смертность выше, чем среди мужчин (см. ниже). Героин так же, как и кокаин, влияет на менструальный цикл. У женщин, потребляющих опиоиды, может возникать повторная аменорея, и они подвержены опасности незапланированной беременности [33]. Поскольку женщины могут и не догадываться о своей беременности, они могут с опозданием обратиться за медицинской помощью [34].

Бензодиазепины и другие седативно-гипнотические средства

Судя по имеющимся эпидемиологическим данным, женщины чаще, чем мужчины, потребляют препараты в немедицинских целях [35] и соответствуют критериям сформированной на протяжении жизни зависимости (на основе третьего издания "Руководства по диагностике и статистике психических расстройств" (Diagnostic and Statistical Manual on Mental Disorders) (DSM III-R)) от таких веществ, как транквилизаторы и седативные средства, принимаемые в немедицинских целях [36]. Тем не менее мало что говорит о том, что существуют гендерные различия в острых проявлениях или долговременных последствиях потребления подобных веществ.

Зависимость

Как отмечалось выше, исследования на животных выявили гендерные различия при самостоятельном неконтролируемом приеме некоторых наркотиков. Исследования также показали, что вопреки отсутствию гендерных различий в формировании устойчивого потребления психоактивных веществ после их первого приема у женщин, как правило, быстрее, чем у мужчин, возникает зависимость от таких наркотиков, как каннабис, кокаин и другие стимуляторы, опиоиды, ингаляторы, галлюциногены и депрессанты центральной нервной системы (ЦНС). Это означает, что у женщин развивается одинаковая с мужчинами степень зависимости от таких веществ, хотя они потребляют их в течение меньшего периода времени [2, 25, 28, 37]. Понимание гендерных особенностей проявления факторов, способствующих формированию наркотической зависимости, может сыграть важную роль в эффективной профилактике наркомании. Исследования также свидетельствуют о том, что мужчины обычно имеют больше возможностей для потребления незаконных психоактивных веществ, чем женщины. Тем не менее при наличии равных возможностей вероятность потребления психоактивных веществ мужчинами и женщинами одинакова, и они одинаково подвержены опасности формирования у них наркомании в результате первой попытки попробовать наркотик [28].

Потребление наркотиков путем инъекций и риск заражения заболеваниями, передаваемыми через кровь

Исследования показывают, что женщины, прибегающие к внутривенному введению наркотиков, в большей степени, чем мужчины, подвержены риску заражения ВИЧ, и показатель смертности среди них выше. У женщин чаще, чем у мужчин, имеется сексуальный партнер, который использует шприцы для инъекций и через которого попадают использованные иглы [38]. Кроме того, в своих социальных связях женщины чаще, чем мужчины, обмениваются инъекционным инструментарием [39]. В некоторых странах, например в странах бывшего Союза Советских Социалистических Республик, в которых широко распространено групповое употребление наркотиков с помощью инъекций, последними иглой/шприцем пользуются женщины [40]. Такой характер поведения представляется опасным также с точки зрения заражения женщин другими болезнями, передаваемыми через кровь, например гепатитом. Среди лиц, употребляющих наркотики внутривенным путем, инфи-цированность вирусом гепатита С (ВГС) очень высока [41, 42]. В проведенном в Ванкувере, Канада, обследовании лиц, употребляющих наркотики с помощью инъекций, Патрик и другие [42] установили, что одним из факторов (потребление кокаина, частые внутривенные инъекции), способствующих ВГС-се-роконверсии, является принадлежность к женскому полу.

В ходе исследований были изучены факторы ВИЧ-се-роконверсии у женщин, потребляющих наркотики путем инъекций [43, 44]. В Ванкувере, Канада, где показатель заражения ВИЧ среди женщин выше, чем у мужчин, факторами риска сероконверсии у женщин являются потребление кокаина путем инъекций один или несколько раз в день, потребность в посторонней помощи для внутривенного введения наркотиков, неиспользование презервативов регулярным партнером и связи с ВИЧ-инфицированными партнерами [44]. Брюно и коллеги [38] изучили причины заражения ВИЧ среди женщин и мужчин, потребляющих наркотики путем инъекций в Монреале. Для тех и других заражение ВИЧ было связано с использованием общих игл с партнером, о котором было известно, что он ВИЧ-инфицирован, а также с использованием общих игл за последние шесть месяцев. Кроме того, для женщин заражение ВИЧ связано с приобретением игл в наркопритонах и с отказом от лечения; для мужчин решающими факторами являются сексуальная ориентация, предпочтительный наркотик (кокаин вместо героина) и источник поступления игл (аптека или программа обмена игл). Исследование, проведенное в пяти городах Европейского союза [42], позволило установить, что помимо потребления наркотиков путем инъекций (даже в случае совместного употребления инъекционного инструментария), бесспорно решающим фактором заражения ВИЧ является сексуальное поведение, в том числе партнер - носитель ВИЧ, коммерческие секс-услуги и зараженность заболеванием, передаваемым половым путем (ЗПП). К другим факторам относятся возраст, уровень образования, бродяжничество и отбывание наказания в тюрьмах. Помимо того, что женщины в большей степени подвержены опасности заражения ВИЧ, после инфицирования этим вирусом у них быстрее, чем у мужчин, развивается СПИД [28].

В ходе проведенного в Италии обследования контингента из 4200 потребителей инъекционных наркотиков, охваченных программами замещения метадо-ном, было установлено, что показатель смертности всего обследуемого контингента составляет 10,1 процента с весьма существенной гендерной разницей (9,3 процента для мужчин и 18,1 процента для женщин) [45]. Высокий уровень смертности мужчин и женщин объясняется инфекционными заболеваниями, болезнями, протекающими с расстройством кровообращения, респираторными заболеваниями и болезнями пищеварительного тракта, а также насилием, передозировкой наркотиков и СПИДом. Возросла смертность среди женщин от пневмонии и септицемии, а мужчин от злокачественных опухолей. Проведенное затем в Шотландии исследование, в рамках которого ретроспективно изучались данные 1989 года о потреблении инъекционных наркотиков и смертности, также выявило значительно более высокую смертность среди потребляющих инъекционные наркотики женщин (0,85 процента женщин по сравнению с 0,42 процента мужчин) в течение одного года [46]. Эти данные свидетельствуют о том, что риск летального исхода для потребляющих инъекционные наркотики женщин в четыре раза выше соответствующего показателя для женщин, не потребляющих такие наркотики, в то время как смертность среди мужчин такой категории лишь в полтора раза превышает соответствующий показатель среди мужчин, не употребляющих наркотики внутривенным путем.

Беременность и потребление психоактивных веществ

Потребление незаконных психоактивных веществ во время беременности может привести к снижению веса тела новорожденного, преждевременным родам и нарушениям в питании [33, 47]. Некоторые из этих последствий могут быть вызваны образом жизни, связанным с потреблением психоактивных веществ, например плохим питанием, отсутствием медицинского ухода и социальной помощи, а также инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ/СПИД и гепатит, которые могут усугубить любое прямое воздействие принимаемых незаконных психоактивных веществ на здоровье матери и плода.

У женщин, которые употребляют героин или другие опиоиды во время беременности, изменение уровня опиоидов в крови может вызывать синдром отмены, опасность выкидыша, досрочные роды или рождение маленького (с точки зрения гестационного возраста) ребенка и синдром неонатальной абстиненции [33, 47].

Что касается женщин, употребляющих во время беременности кокаин, то последствия для матери и плода могут выражаться в форме повышения кровяного давления, заболеваний сердца, стенокардии и внезапной смерти, преждевременном разрыве плодного пузыря (ПРПП), снижении гестационного возраста, снижении веса тела новорожденного, а также в пред-лежании плаценты и ее отделении от матки с обильным кровотечением и гибелью плода. Сообщалось также о некоторых тератогенных эффектах [33, 47].

Установлено, что употребление каннабиса во время беременности ведет к укорачиванию гестационного периода и замедлению роста веса плода, а у более активных потребителей каннабиса - к треммеру и изменению визуальной реактивности новорожденных [33, 47].

Психосоциальные факторы риска и их последствия

Поступающие на лечение женщины отличаются от мужчин своими демографическими особенностями, историей потребления психоактивных веществ и характером и тяжестью связанных с этим проблем.

Демографические особенности и история потребления наркотиков

По результатам проведенных в основном в Соединенных Штатах Америки [37, 48-53], а также в Бразилии [8] и Соединенном Королевстве [54] обследований лиц, согласившихся на лечение, было установлено, что при сравнении мужчин и женщин, принявших решение пройти курс лечения, женщины:

a) моложе;
b) менее образованы и имеют меньший доход;
c) чаще не имеют работы, живут не одни и не имеют проблем с правоохранительными органами (хотя среди женщин, у которых такие проблемы возникали, злоупотребление психоактивными веществами вполне могло сыграть значительную роль в совершении ими преступлений);
d) чаще являются домохозяйками, состоят в законном или в гражданском браке; имеют детей, проживающих вместе с ними; имеют партнера, злоупотребляющего психоактивными веществами; стали употреблять психоактивные вещества, а затем практиковать потребление инъекционных наркотиков под влиянием своего партнера; имеют полового партнера - потребителя инъекционных наркотиков, вместе с которым они вводят себе наркотики; имеют работу и семью или сталкиваются с социальными проблемами; болеют; в семье отмечены случаи злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами; их диагноз - только злоупотребление наркотиками, в отличие от злоупотребления алкоголем и наркотиками; и у них более короткий период между началом злоупотребления психоактивными веществами и началом лечения.

В Бразилии в составе выборки лиц, приступивших к лечению, возрастные различия между мужчинами и женщинами отсутствовали, а женщины имели лучшее образование, чем мужчины. Авторы [8] высказывают предположение о том, что отсутствие возрастных различий между мужчинами и женщинами объясняется, очевидно, теми трудностями, с которыми сталкиваются женщины в Бразилии, желающие пройти курс лечения. Это говорит о необходимости проявлять осторожность при обобщении результатов обследований, проводимых в разных странах.

Следует также отметить, что во многих районах мира, особенно там, где происходит перестройка экономики, в связи с материальными трудностями женщинам, чтобы выжить, приходится заниматься предоставлением сексуальных услуг или незаконным оборотом наркотиков. Это может способствовать разрастанию существующей в настоящее время проблемы потребления психоактивных веществ или заставить женщин начать принимать психоактивные вещества [1, 40].

Психические травмы и сопутствующие заболевания

Женщины подвергаются побоям или изнасилованию часто со стороны своего партнера-мужчины или других членов семьи мужского пола, что является широко распространенной проблемой [55-58]. Исследования показывают, что женщины, злоупотребляющие психоактивными веществами, в большей степени, чем мужчины, подвергаются побоям и/или сексуальному насилию [51, 53, 59]. Если в свое время на женщин было совершено нападение с применением насилия, то у нее может возрасти риск потребления психоактивных веществ и возникновения расстройств, связанных с посттравматическим стрессом, или других психических заболеваний. Потребление психоактивных веществ может также повысить риск подобных нападений в будущем [60-62].

Исследования свидетельствуют о том, что женщины, которые в детском возрасте подвергались насилию, значительно чаще потребляют незаконные психоактивные вещества, нежели женщины, которые в детском возрасте не подвергались насилию [63]. Хиен и другие [64] сообщают, что у женщин, которые в детском возрасте подвергались насилию, раньше начинает формироваться зависимость от психоактивных веществ. В докладе Национальной службы оценки данных Соединенных Штатов Америки [65] отмечается, что в Соединенных Штатах среди женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами, 90 процентов были изнасилованы по крайней мере раз в жизни, а 50 процентов из них хотя бы раз в жизни были избиты. Соответствующие показатели в других странах могут быть ниже.

В Австралии в национальном обследовании женщин, состоящих на учете в учреждениях, занимающихся лечением от алкоголизма и наркомании, отмечается, что чуть более трети всей выборочной совокупности лиц в детском возрасте были изнасилованы (37 процентов) чаще всего родственниками мужского пола (67 процентов). В меньшей степени они подвергались побоям в детском возрасте (21 процент), свыше трети женщин были изнасилованы уже во взрослом возрасте (35 процентов), чаще всего их сексуальными партнерами или незнакомыми лицами. Несколько большее число женщин подвергались побоям, уже будучи взрослыми (38 процентов) [66]. Сообщается также, что в Германии 50-60 процентов женщин, испытывающих зависимость от незаконных психоактивных веществ, но не от каннабиса, подвергались в свое время побоям или были изнасилованы. Изнасилованные женщины чаще становятся полинаркоманами [67, 68].

Психические травмы могут приводить к возникновению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или к другим психическим заболеваниям. Распространенность ПТСР среди женщин, проходящих курс лечения от злоупотребления психоактивными веществами, составляет от 30 до 59 процентов [69, 70]. ПТСР способствует дальнейшему усилению навязчивых воспоминаний о психотравмирующей ситуации и, как правило, несоблюдению указаний лечащего врача и ухудшению результатов лечения [64, 70-72].

В исследованиях также отмечается, что по сравнению с мужчинами женщины, потребляющие психоактивные вещества, чаще страдают от психиатрических симптомов или диагностированных психических расстройств, как правило, от тревоги, депрессии (хотя гендерные различия в уровнях депрессии среди лиц, потребляющих психоактивные вещества, являются менее выраженными, чем в выборочной совокупности в целом), от пограничных личностных расстройств и от нарушения питания [6, 73, 74]. Сообщается также, что у женщин более высокий, чем у мужчин, коэффициент суицидальной идеации и покушений на самоубийство [73]. В отличие от женщин у мужчин чаще диагностируются изменения личности, носящие антисоциальный характер [74].

Для мужчин и женщин характерна также различная последовательность развития психического заболевания и злоупотребления наркотиками [75, 76]. В исследовании Брэди и коллег указывается, что у женщин такие психические расстройства, как депрессия, склонность к панике и ПТСР, как правило, предшествуют появлению зависимости от психоактивных веществ, а у мужчин, по крайней мере депрессия, часто наступает после потребления психоактивных веществ, особенно кокаина и алкоголя. Роббинс [77] делает вывод о том, что у женщин злоупотребление психоактивными веществами часто обусловлено такими проблемами, как депрессия, раздражительность и беспокойство, а у мужчин - проблемами социального характера, в частности вопросами трудоустройства, финансовыми и юридическими проблемами.

Степень тяжести проблем, связанных со злоупотреблением наркотиками

Исследования выявили гендерные различия в степени тяжести проблем в начале лечения, в частности, касающиеся частоты потребления в это время психоактивных веществ и индексации степеней тяжести проблемы.

В исследовании госпитализированных больных, проходящих бесплатный курс лечения от наркомании в одном из городов Соединенных Штатов Америки [48], было установлено, что у женщин в целом по всем аспектам показателя выраженности наркомании, за исключением юридического, этот индекс в целом был более высоким, чем у поступивших на лечение мужчин. Равным образом, Ачария и Чжан [49], используя данные проведенного в Соединенных Штатах Америки исследования результатов лечения от алкоголизма и наркомании (DATOS), установили, что женщины чаще, чем мужчины, потребляют много или очень много основных наркотиков - героина и кокаина, - и показатель выраженности наркомании у них выше, чем у мужчин. Равным образом, Стюарт и другие [54] установили что в Соединенном Королевстве в рамках выборки лиц, проходивших курс лечения, у женщин было больше проблем со здоровьем, чем у мужчин, и они чаще употребляли кокаин. Вексберг и другие [53], также используя данные DATOS, обнаружили, что, хотя мужчины более склонны к ежедневному и еженедельному потреблению алкоголя и марихуаны, женщины, в отличие от мужчин, более склонны к ежедневному потреблению кокаина и героина, за исключением лиц, проходящих курс лечения метадоном. Кроме того, женщины несколько больше, чем мужчины, пользуются седативными веществами или барбитуратами, амфетаминами и другими опиоидами.

Поступление на лечение, его завершение, а также результаты лечения

Хотя данные о масштабах проблемы потребления женщинами психоактивных веществ в большинстве регионов мира отсутствуют, многие исследователи и специалисты-практики полагают, что в статистических данных о лечении женщины недопредставлены. Некоторые сведения о доле женщин, проходящих курс лечения в различных регионах и странах, приводятся в вставке 2.

Исследования показывают, что женщины, желающие пройти курс лечения, сталкиваются с многочисленными препятствиями, что у них возникают более серьезные проблемы при поступлении на лечение и что они более склонны проходить курс лечения от злоупотребления психоактивными веществами в психиатрических больницах, чем в лечебно-наркологических заведениях [2]. Поэтому не удивительно, что

ВСТАВКА 2 ЖЕНЩИНЫ, ПРОХОДЯЩИЕ КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Австралия: В Австралии в период 2001-2002 годов 44 процента всех проходивших лечение лиц составляли женщины. (В 1999 году их доля составляла 35 процентов.) Женщины были значительно моложе мужчин. Можно предположить, что они чаще, чем мужчины, сталкивались с проблемами, связанными со злоупотреблением героином или бен-зодиазепинами. Показатели потребления амфетаминов и кокаина по мужчинам и женщинам были одинаковы [78].

Китай: В соответствии с увеличением показателей потребления женщинами психоактивных веществ в Китае сообщается, что в некоторых провинциях (Юньнань и Гуанси) из числа поступающих на лечение лиц женщины составляют от 16 до 25 процентов. В ряде провинций снизился возраст женщин, поступающих на лечение. В Гуанси многим из них по 17-18 лет [4].

Европейский союз: В странах Европейского союза данные, полученные о поступивших на лечение амбулаторных больных в Дании, Финляндии, Германии, Греции, Нидерландах и Швеции, позволяют утверждать, что в 2001 году из всего числа поступивших на лечение больных женщины составляли 20,8 процента. С точки зрения гендерных различий, в том что касается злоупотребления психоактивными веществами, вызывающими зависимость, женщины составляли почти треть потребителей стимуляторов (32,5 процента); это существенно отличается от 18,8 процента женщин, употреблявших опиаты, 15,0 процента женщин, употреблявших кокаин, и 14,2 процента женщин, употреблявших каннабис [79]. В Германии женщины чрезмерно широко представлены в некоторых областях лечения, таких как заместительная терапия для больных опиоидной наркоманией, однако недопредставлены в области стационарного лечения [12].

Индия: В лечебно-наркологических центрах доля женщин составляет от 1 до 10 процентов, однако эти цифры могут быть преуменьшены, так как женщины подвергаются в этой связи большей стигматизации, чем мужчины, кроме того, на них лежат обязанности по уходу за детьми [4].

Соединенные Штаты Америки: В 2002 году из всего числа лиц, поступивших на лечение в связи со злоупотреблением психоактивными веществами, включая алкоголь, доля женщин составила 30,4 процента. Исходя из доли мужчин и женщин в процентах, злоупотребляющих основными психоактивными веществами, можно утверждать, что мужчины чаще лечатся от алкоголизма (53,3 процента мужчин и 39,6 процента женщин), а женщины от злоупотребления героином, кокаином, стимуляторами и транквилизаторами. Из опрошенных женщин 41,7 процента заявили о том, что какое-то время в своей жизни они принимали тот или иной незаконный наркотик, о чем свидетельствует проведенное в 2002 году национальное исследование по употреблению наркотических веществ и здоровью; в период с 2000 по 2002 год из числа лиц, посетивших отделения неотложной помощи в связи со злоупотреблением наркотиками, женщины составляли 46 процентов, т. е. на 22 процента больше, чем в 1995 году; из всего числа умерших от злоупотребления наркотиками доля женщин составила 34 процента [80]. число женщин, проходящих курс лечения, является весьма незначительным, они реже заканчивают полный курс лечения, а их лечение является менее эффективным, чем лечение мужчин (с учетом того что продолжение и завершение курса лечения самым непосредственным образом связано с его результатами [81]). Тем не менее результаты исследований гендерных различий при поступлении на лечение и его завершении, а также результаты лечения являются неоднозначными.

Последние исследования, проведенные на основе выборки пациентов, главным образом в Соединенных Штатах Америки, а также в Соединенном Королевстве и Германии, позволяют сделать следующие выводы:

а) Поступление на лечение. В ходе изучения данных, связанных с поступлением на лечение, были получены противоречивые результаты относительно гендерных различий. В рамках одного из обследований лиц, потребляющих героин и кокаин в Соединенном Королевстве [82], было установлено, что мужчины, злоупотреблявшие кокаином, чаще, чем злоупотребляющие кокаином женщины, обращались в лечебные заведения, однако среди лиц, потребляющих героин, каких-либо гендерных различий в этой связи не выявлено. В Соединенных Штатах Америки было проведено два исследования, в ходе которых было установлено, что женщины, которые связывались с лечебно-наркологическими службами, в меньшей степени, чем мужчины, были склонны приступать к лечению, однако в ходе одного исследования не было выявлено никаких различий в том, что касается поступления на лечение [51, 83, 84]. Там, где различия были выявлены, они объяснялись трудностями обеспечения ухода за детьми, отсутствием медицинского страхования, недостаточным числом коек для женщин в лечебных заведениях стационарного типа и обслуживанием в первую очередь беременных женщин;
b) Завершение курса лечения. Как и с поступлением на лечение, результаты исследований, связанных с завершением курса лечения, также являются противоречивыми [48, 50-52, 54, 71, 83, 85]. В ходе двух обследований больных, проходивших бесплатный курс лечения (стационарный и амбулаторный) в Соединенных Штатах Америки, было установлено, что женщины значительно чаще, чем мужчины, не заканчивают курс лечения. В исследовании Доуни и коллег указывается, что более низкий показатель завершения курса лечения объясняется лишь включением в исследование беременных женщин. Напротив, в других исследованиях, в которых сопоставляются мужчины и женщины, проходящие лечение в различных условиях в Германии, Соединенном Королевстве и Соединенных Штатах Америки, гендерные различия в завершении курса лечения не выявлены. В отношении женщин факторами, способствующими незавершению курса лечения, являются проблемы с психическим здоровьем, тяжесть проблем, связанных со злоупотреблением наркотиками, и проблемы занятости. Кроме того, Скотт-Леннокс и другие [86], изучив административно-хозяйственную документацию в одном из штатов Соединенных Штатов Америки, установили, что чаще всего курс лечения не завершают беременные женщины, афроамериканки, женщины с маленькими детьми или женщины моложе 21 года. Свифт, Коупленд и Холл [66] выявили следующие факторы, способствующие завершению курса лечения женщин: гибкий подход, внимание и участливость персонала, ограниченное число правил, индивидуальное консультирование, лечение только для женщин, патронаж и уход за детьми;
c) Результаты лечения. Проведенные в Австралии, Германии, Соединенном Королевстве и Соединенных Штатах Америки исследования с использованием данных прежде всего крупных национальных исследований о результатах лечения [49, 54, 85, 87, 88] каких-либо гендерных различий в полученных результатах не выявили. Отчасти это можно объяснить тем, что женщины, которым приходится преодолевать значительные препятствия, чтобы пройти курс лечения, в большей степени заинтересованы в его завершении;
d) Рецидив. В связи с отсутствием гендерных различий в результатах лечения в ходе некоторых исследований было установлено, что у женщин рецидив происходит реже, чем у мужчин. Возможно, это объясняется тем, что женщины проходят более полный курс лечения, чем мужчины, и в большей степени заинтересованы в его завершении [74, 89];
e) Целевое лечение для женщин. С помощью мета-анализа эффективности 33 программ лечения женщин от злоупотребления психоактивными веществами [90] и проведенного Эшли и другими [91] обзора 38 исследований (7 контрольных экспериментов, отобранных по слепому методу, и 31 нерандомизированного исследования) позволили установить, что результаты лечения были лучше у женщин, которые прошли курс лечения, специально предназначенный для женщин. Об аналогичных результатах лечения женщин от злоупотребления психоактивными веществами в Норвегии сообщает также Трулссон [92]. В последнем исследовании лучшие результаты лечения были выявлены у женщин, посещавших терапевтические сеансы только для женщин. Еще с помощью одного проведенного в Австралии исследования [93] было установлено, что в программах для женщин могут участвовать женщины, которые во многом отличаются от тех, кто участвует в смешанных программах лечения. В рамках исследования было установлено, что в специальных программах для женщин могут участвовать значительно больше женщин с детьми, лесбиянок, женщин с анамнезом наркотической и алкогольной зависимости и женщин, изнасилованных в детстве. Эти данные позволяют предположить, что предоставление лечебных услуг, отдельно для мужчин и женщин, вполне устраивает женщин, которым в противном случае, возможно, пришлось бы отказаться от лечения наркомании. Кроме того, для лесбиянок, женщин, изнасилованных в детстве, и женщин, имеющих на иждивении детей, участие в специальной программе для женщин позволяет сократить отсев.

Основные положения

Основные положения первой главы можно сформулировать следующим образом:

a) наблюдается недостаток научной информации по всем аспектам потребления женщинами психоактивных веществ и связанных с этим проблемам, включая физиологические и психосоциальные воздействия и последствия, особенности женщин, страдающих от потребления психоактивных веществ, и опыт их лечения, особенно в свете информации о женщинах в развивающихся странах;
b) в целом женщины в меньшей степени, чем мужчины, склонны к потреблению незаконных психоактивных веществ, таких как опиоиды и кокаин, однако более склонны к употреблению фармацевтических препаратов. Тем не менее есть некоторые данные о том, что среди молодежи наблюдается постепенное сближение показателей потребления незаконных психоактивных веществ;
c) в ходе исследований на людях и животных появляются данные о существовании гендерных различий между непосредственным воздействием некоторых незаконных психоактивных веществ и их более длительными последствиями. Например, женщины быстрее, чем мужчины, приобретают зависимость от целого ряда незаконных психоактивных веществ, а женщины, потребляющие наркотики внутривенным путем, в большей степени, чем мужчины, подвержены риску заражения ВИЧ, в целом среди них отмечается более высокая смертность;
d) употребление незаконных психоактивных веществ во время беременности может привести к преждевременным родам и замедленному развитию плода, а также к другим характерным последствиям потребления психоактивных веществ;
e) по сравнению с мужчинами женщины, желающие пройти курс лечения, как правило, бывают моложе и обладают менее широкими возможностями для получения образования, работы и доходов, имеют на иждивении детей и проживают совместно с супругом или партнером, потребляющим наркотики;
f) женщины, страдающие от потребления психоактивных веществ, чаще, чем мужчины, испытывают психологические травмы, у них чаще возникают сопутствующие психиатрические расстройства;
g) согласно имеющейся информации, число женщин, проходящих курс лечения от злоупотребления психоактивными веществами, как правило, является заниженным, а сведения о распространенности проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, во многих странах являются ограниченными;
h) в ходе одних исследований, посвященных поступлению на лечение и завершению курса лечения, было установлено, что женщины в меньшей степени, чем мужчины, склонны приступать к курсу лечения и заканчивать его, в других исследованиях каких-либо гендерных различий выявлено не было. Имеются некоторые данные о том, что на завершение курса лечения влияет семейное положение женщин;
i) в целом исследования не выявили гендерных различий в результатах лечения. Однако в ходе недавних исследований было установлено, что если курс лечения специально разработан для женщин, то эффективность лечения повышается. Очевидно, эти программы являются привлекательными для женщин, которые в противном случае не стали бы заниматься лечением, например для женщин с детьми;
j) вышеупомянутые исследования проводились главным образом в Северной Америке, Австралии и в ряде европейских стран. Исследования, проведенные в других странах и культурах, могут дать другие результаты.

Ссылки

1. P. Murthy, Women and Drug Abuse: the Problem in India (India, Ministry of Social Justice and Empowerment, and United Nations International Drug Control Programme, Regional Office for South Asia, 2002).
2. W. J. Lynch, M. E. Roth and M. E. Carroll, "Biological basis of sex differences in drug abuse: preclinical and clinical studies", Psychopharmacology, vol. 164, No. 2 (2002), pp. 121-137.
3. Global Illicit Drug Trends, 2002 (United Nations publication, Sales No. E.02.XI.9) http://www.unodc.org/pdf/report_2002-06-26_1/report_2002-06-26_1.pdf.
4. G. Reid and G. Costigan, Revisiting "The Hidden Epidemic": a Situation Assessment of Drug Use in Asia in the Context of HIV/AIDS (Fairfield, Victoria, Australia, Centre for Harm Reduction/Burnet Institute, 2002).
5. Afghanistan: Community Drug Profile No. 2: Opium and Other Problem Drug Use in a Group of Afghan Refugee Women, UNDCP/Drug Demand Reduction Support Project AFGH/C29, 1999.
6. W. Hall and others, "The 12-month prevalence of substance use and ICD-10 substance use disorders in Australian adults: findings from the National Survey of Mental Health and Well-Being", Addiction, vol. 94, No. 10 (1999), pp. 1541-1550.
7. Australian Institute of Health and Welfare, Statistics on drug use in Australia 2002, Drug Statistics Series, No. 12 (Canberra, Australia, 2003).
8. M. Zilberman and others, "Drug-dependent women: demographic and clinical characteristics in a Brazilian sample", Substance Use and Misuse, vol. 36, No. 8 (2001), pp. 1111-1127.
9. M. Lara, presentation at the meeting of the United Nations Office on Drugs and Crime entitled "Women's Drug Treatment: Lessons Learned", Vienna, 15-17 December 2003.
10. Hao W. and others, "The second National Epidemiological Survey on illicit drug use at six high-prevalence areas in China: prevalence rates and use patterns", Addiction, vol. 97, No. 10 (2002), pp. 1305-1315.
11. I. Vogt, "Drug dependent women in Germany", presentation at the meeting of the United Nations Office on Drugs and Crime entitled "Women's Drug Treatment: Lessons Learned", Vienna, 15-17 December 2003.
12. I. Vogt, personal communication (2004).
13. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Annual report on the State of the Drugs Problem in the European Union (Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 2000).
14. United Nations Office on Drugs and Crime, "Women and drugs: a gender perspective", Update (Vienna), November 2003, p. 6 (available at www.unodc.org/unodc/en/newsletter_2003-11-30_1_page005.html).
15. E. M. Razzaghi and others, "Rapid situation assessment (RSA) of drug abuse in Iran (1998-1999)", first draft (Islamic Republic of Iran, Ministry of Health, State Welfare Organization, Prevention Department, and United Nations International Drug Control Programme).
16. S. Sigari, personal communication (2003).
17. S. Beckerleg, "How 'cool' is heroin injection at the Kenya coast?", Drugs: Education, Prevention and Policy, vol. 11, No. 1 (2004), pp. 67-77.
18. S. Beckerleg and G. L. Hundt, "The characteristics and recent growth of heroin injecting in a Kenyan coastal town", Addiction Research and Theory, vol. 12, No. 1 (2004), pp. 41-53.
19. S. O. Mokhnatchev, "Gender differences among heroin users", European Psychiatry, vol. 17, supplement 1 (2002), pp. 214-215.
20. United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2002 National Survey on Drug Use and Health: the DASIS Report (Rockville, Maryland, 2003).
21. S. Y. Hill, "Vulnerability to the biomedical consequences of alcoholism and alcohol-related problems among women", Alcohol Problems in Women: Antecedents, Consequences, and Intervention, S. C. Wilsnack and L. J. Beckman, eds. (New York, Guilford Press, 1984), pp. 121-154.
22. A. W. Marshall and others, "Ethanol elimination in males and females: relationship to menstrual cycle and body composition", Hepatology, vol. 3, No. 5 (1983), pp. 701-706.
23. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, "Are women more vulnerable to alcohol's effects?", Alcohol Alert, No. 46, December 1999.
24. United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment, Substance Abuse Treatment: Addressing the Specific Needs of Women, Treatment Improvement Protocol series (Rockville, Maryland), (in press).
25. E. Reynolds and H. S. Bada, "Pharmacology of drugs of abuse", Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, vol. 30, No. 3 (2003), pp. 501-522.
26. S. E. Lukas and others, "Sex differences in plasma cocaine levels and subjective effects after acute cocaine administration in human volunteers", Psychopharmacology, vol. 124, No. 4 (1996), pp. 346-354.
27. N. Mello, "Cocaine abuse and reproductive function in women", Drug Addiction Research and the Health of Women, Cora Lee Wetherington and Adele B. Roman, eds., NIH publication No. 98-4289 (Rockville, Maryland, National Institute on Drug Abuse, United States Department of Health and Human Services, 1998), pp. 131-150 (available at http://165.112.78.61/WHGD/DARHW-Download.html).
28. National Institute on Drug Abuse, "Gender differences in drug abuse risks and treatment", NIDA Notes, vol. 15, No. 4 (2000) (available at www.drugabuse.gov/NIDA_Notes/NNVol15N4/tearoff.html).
29. National Institute on Drug Abuse, "In drug abuse, gender matters", NIDA Notes, vol. 17, No. 2 (2002) (available at www. drugabuse.gov/NIDA_Notes/NNVol17N2/DirRepVol17N2.html).
30. D. C. S. Roberts and R. Phelan, "Gender differences in cocaine self-administration in rats: relevance to human drug-taking behavior", Drug Addiction Research and the Health of Women, Cora Lee Wetherington and Adele B. Roman, eds., NIH publication No. 98-4289 (Rockville, Maryland, National Institute on Drug Abuse, United States Department of Health and Human Services, 1998), pp. 165-172 (available at http://165.112.78.61/WHGD/DARHW-Download.html).
31. M. A. Barnard, "Needle sharing in context: patterns of sharing among men and women injectors and HIV risks", Addiction, vol. 88, No. 6 (1993), pp. 805-812.
32. C. A. Latkin and others, "Gender differences in injection-related behaviors among injection drug users in Baltimore, Maryland", AIDS Education and Prevention, vol. 10, No. 3, pp. 257-263.
33. G Fischer, "Special issues in services for pregnant and parenting women", presentation at the meeting of the United Nations Office on Drugs and Crime entitled "Women's Drug Treatment: Lessons Learned", Vienna, 15-17 December 2003.
34. United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, Department of Health, National Treatment Agency for Substance Misuse, Models of Care for the Treatment of Drug Misusers (London, National Treatment Agency, 2002) (available at www.nta.nhs.uk).
35. L. Simoni-Wastila, G Ritter and G Strickler, "Gender and other factors associated with the nonmedical use of abusable prescription drugs", Substance Use and Misuse, vol. 39, No. 1 (2004), pp. 1-23.
36. D. B. Kandel, L. A. Warner and R. C. Kessler, "The epidemiology of substance use and dependence among women", Drug Addiction Research and the Health of Women, Cora Lee Wetherington and Adele B. Roman, eds., NIH publication No. 98-4289 (Rockville, Maryland, National Institute on Drug Abuse, United States Department of Health and Human Services, 1998), pp. 105-130 (available at http://165.112.78.61/WHGD/DARHW-Download.html).
37. J. Westermeyer and A. E. Boedicker, "Course, severity and treatment of substance abuse among women versus men", American Journal of'Drug and Alcohol Abuse, vol. 26, No. 4 (2000), pp. 523-535.
38. J. Bruneau and others, "Sex-specific determinants of HIV infection among injection drug users in Montreal", Canadian Medical Association Journal (CMAJ), vol. 164, No. 6 (2001), pp. 767-773 (available at www.cmaj.ca/cgi/content/full/ 164/6/767).
39. S. G Sherman, C. A. Latkin and A. C. Gielen, "Social factors related to syringe sharing among injecting partners: a focus on gender", Substance Use and Misuse, vol. 36, No. 14 (2001), pp. 2113-2136.
40. K. Malinowska-Sempruch, "Women: the next wave in the HIV epidemic", Harm Reduction News (Newsletter of the International Harm Reduction Development Program of the Open Society Institute), vol. 2, No. 3 (2001), pp. 1 and 10-12 (available at http://www.soros.org/initiatives/ihrd/articles_publications/ publications/hrnwomen_20010901/hrn_fall2001.pdf).
41. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, "Hepatitis C: a hidden epidemic", Drugs in Focus: Bimonthly Briefing of the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, No. 11, 2003 (available at www.emcdda.eu.int/infopoint/publi-cations/focus.shtml).
42. P. E. Estebanez and others, "Women, drugs and HIV/AIDS: results of a multicentre European study", International Journal of Epidemiology, vol. 29, No. 4 (2000), pp. 734-743.
43. D. M. Patrick and others, "Incidence of hepatitis C virus infection among injection drug users during an outbreak of HIV infection", Canadian Medical Association Journal (CMAJ), vol. 165, No. 7 (2001), pp. 889-895.
44. P. M. Spittal and others, "Risk factors for elevated HIV incidence rates among female injection drug users in Vancouver", Canadian Medical Association Journal (CMAJ), vol. 166, No. 7 (2002), pp. 894-899.
45. C. A. Perucci and others, "Mortality of intravenous drug users in Rome: a cohort study", American Journal of Public Health, vol. 81, No. 10 (1991), pp. 1307-1310.
46. M. Frischer and others, "Mortality among injecting drug users: a critical reappraisal", Journal of Epidemiology and Community Health, vol. 47, 1993, pp. 59-63.
47. G. Fischer and others, "Pregnancy and substance abuse", Archives of"Women's Mental Health, vol. 2, No. 2 (1999), pp. 57-65.
48. C. L. Arfken and others, "Gender differences in problem severity at assessment and treatment retention", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 20, No. 1 (2001), pp. 53-57.
49. S. Acharyya and H. Zhang, "Assessing sex differences on treatment effectiveness from the Drug Abuse Outcome Study (DATOS)", American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 29, No. 2 (2003), pp. 415-444.
50. R. C. Callaghan and J. A. Cunningham, "Gender differences in detoxification: predictors of completion and re-admission", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 23, No. 4 (2002), pp. 399-407.
51. C. A. Green and others, "Gender differences in predictors of initiation, retention and completion in an HMO-based substance abuse treatment program", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 23, No. 4 (2002), pp. 285-295.
52. N. Messina, E. Wish and S. Nemes, "Predictors of treatment outcomes in men and women admitted to a therapeutic community", American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 26, No. 2 (2000), pp. 207-227.
53. W. M. Wechsberg, S. G Craddock and R. L. Hubbard, "How are women who enter substance abuse treatment different than men? A gender comparison from the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS)", Drugs and Society, vol. 13, No. 1-2 (1998), pp. 97-115.
54. D. Stewart and others, "Similarities in outcomes for men and women after drug misuse treatment: results from the National Treatment Outcome Research Study (NTORS)", Drug and Alcohol Review, vol. 22, No. 1 (2003), pp. 35-41.
55. S. Douki and others, "Violence against women in Arab and Islamic countries", Archives of Women's Mental Health, vol. 6, No. 3 (2003), pp. 165-171.
56. U. Niaz, "Violence against women in South Asian countries", Archives of Women's Mental Health, vol. 6, No. 3 (2003), pp. 173-184.
57. G. E. Robinson, "International perspectives on violence against women: introduction", Archives of Women's Mental Health, vol. 6, No. 3 (2003), pp. 155-156.
58. G. E. Robinson, "Violence against women in North America", Archives of Women's Mental Health, vol. 6, No. 3 (2003), pp. 185-191.
59. J. Westermeyer, K. Wahmanholm and P. Thuras, "Effects of childhood physical abuse on course and severity of substance abuse", American Journal on Addictions, vol. 10, No. 2 (2001), pp. 101-110.
60. D. G Kilpatrick and others, "A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violence assault and substance use in women", Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 65, No. 5 (1997), pp. 834-847.
61. D. G Kilpatrick and others, "Victimization, posttraumatic stress disorder, and substance use and abuse among women", Drug Addiction Research and the Health of Women, Cora Lee Wetherington and Adele B. Roman, eds., NIH publication No. 98-4289 (Rockville, Maryland, National Institute on Drug Abuse, United States Department of Health and Human Services, 1998), pp. 285-308 (available at http://165.112.78.61/WHGD/DARHW-Download.html).
62. D. G Kilpatrick and others, "Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse/dependence, and comorbidity: results from the National Survey of Adolescents", Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 71, No. 4 (2003), pp. 692-700.
63. National Institute on Drug Abuse, "Exploring the role of child abuse in later drug abuse", NIDA Notes, vol. 13, No. 2 (1998) (available at www.nida.nih.gov/NIDA_Notes/NNVol13N2/exploring.html).
64. D. A. Hien and others, "Posttraumatic stress disorder and short-term outcome in early methadone treatment", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 19, No. 1 (2000), pp. 31-37.
65. United States of America, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment, National Evaluation Data Services, "Physically and sexually abused women in substance abuse treatment", NEDS Analytic Summary Series, No. 19, July 2001.
66. W. Swift, J. Copeland and W. Hall, Characteristics and Treatment Needs of"Women with Alcohol and Other Drug Problems: Results of an Australian National Survey (Canberra, Australia, National Drug Strategy Research Report Series, No. 7, 1995).
67. S. A. Schmidt, Prдvalenz sexuellen Kindesmissbrauchs bei Opiatabhдngigen (Berlin, Verlag fьr Wissenschaft und Bildung, 2000).
68. C. Zenker, K. Bammann and I. Jahn, Genese und Typologisierung der Abhдngigkeitserkrankungen bei Frauen (Baden-Baden, Schriftenreihe des Bundesministeriums fьr Gesundheit, Nomos, 2003).
69. L. M. Najavits, R. D. Weiss and S. R. Shaw, "The link between substance abuse and posttraumatic stress disorder in women: a research review", American Journal on Addictions, vol. 6, No. 4 (1997), pp. 273-283.
70. Health Canada, Best Practices: Concurrent Mental Health and Substance Use Problems (Ottawa, Minister of Public Works and Government Services, Canada, 2002) (available at http://wwwcds-sca.com).
71. C. E. Grella, "Effects of gender and diagnosis on addiction history, treatment utilization, and psychosocial functioning among a dually-diagnosed sample in drug treatment", Journal of Psychoactive Drugs, vol. 35, supplement 1 (2003), pp. 169-179.
72. D. Hiebert-Murphy and L. Woytkiw, "A model for working with women dealing with child sexual abuse and addictions: the Laurel Centre, Winnipeg, Manitoba, Canada", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 18, No. 4 (2000), pp. 387-394.
73. J. Marsden and others, "Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug dependence", British Journal of Psychiatry, vol. 176, No. 3 (2000), pp. 285-289.
74. R. D. Weiss and others, "Gender differences in cocaine dependent patients: a 6 month follow-up study", Drug and Alcohol Dependence, vol. 44, No. 1 (1997), pp. 35-40.
75. K. T. Brady and others, "Gender differences in substance use disorders", American Journal of Psychiatry, vol. 150, No. 11 (1993), pp. 1707-1711.
76. K. T. Brady and others, "PTSD and cocaine dependence: the effect of order of onset", presentation at annual meeting of the College on Problems of Drug Dependence, San Juan, Puerto Rico, 1996.
77. C. Robbins, "Sex differences in psychosocial consequences of alcohol and drug abuse", Journal of Health and Social Behavior, vol. 30, No.1 (1989), pp. 117-130.
78. J. Copeland, "Engaging women in treatment", presentation at the meeting of the United Nations Office on Drugs and Crime entitled "Women's Drug Treatment: Lessons Learned", Vienna, 15-17 December 2003.
79. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Annual Report 2003: the State of the Drugs Problem in the European Union and Norway (Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 2003).
80. United States of America, Office of National Drug Control Policy, Drug Facts: Women and Drugs (Washington, D.C., 2003) (available at www.whitehousedrugpolicy.gov/drugfact/women/index.html).
81. European Association for the Treatment of Addiction, Treatment Works: Fact or Fiction? A report into awareness of drug treatment and its effectiveness (September 2003) (available at www.treatmentworks.co.uk/downloads/TreatmentWorks_Report.pdf).
82. B. Powis and others, "The differences between male and female drug users: community samples of heroin and cocaine users compared", Substance Use and Misuse, vol. 31, No. 5 (1996), pp. 529-543.
83. L. Downey, D. B. Rosengren and D. M. Donovan, "Gender, waitlists, and outcomes for public-sector drug treatment", Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 25, No. 1 (2003), pp. 19-28.
84. E. D. Riley and others, "Drug user treatment referrals and entry among participants of a needle exchange program", Substance Use and Misuse, vol. 37, No. 14 (2002), pp. 1869-1886.
85. H. Kufner, M. Vogt and D. Weiler, Medizinische Rehabilitation und Methadon-Substitution (Baltmannsweiler, Schneider Verlag Hogengehren, 1999).
86. J. Scott-Lennox and others, "The impact of women's family status on completion of substance abuse treatment", Journal of Behavioral Health Services and Research, vol. 27, No. 4 (2000), pp. 366-379.
87. M. Teesson and others, Twelve month outcomes of the treatment of heroin dependence: findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS) New South Wales (Kensington, New South Wales, National Drug and Alcohol Research Centre, 2004).
88. S. Wright and H. Klee, "Developing drug services for amphetamine users: taking account of gender-specific factors", Journal of Substance Use, vol. 5, No. 2 (2000), pp. 122-130
89. R. Fiorentine and others, "Drug treatment: explaining the gender paradox", Substance Use and Misuse, vol. 32, No. 6 (1997), pp. 653-678.
90. R. Orwin, L. Francisco and T. Bernichon, Effectiveness of Women's Substance Abuse Treatment Programs: a MetaAnalysis (United States of America, Center for Substance Abuse Treatment, National Evaluation Data Services, May 2001).
91. O. S. Ashley, M. E. Marsden and T. M. Brady, "Effectiveness of substance abuse treatment programming for women: a review", American Journal of Drug and Alcohol Abuse, vol. 29, No. 1 (2003), pp. 19-53.
92. K. Trulsson, "The identity of women and treatment of drug abuse", Socialvetenskatlig TidskriftNo. 1-2, 2000, pp. 120-136.
93. J. Copeland and W. Hall, "A comparison of predictors of treatment drop-out of women seeking drug and alcohol treatment in a specialist women's and two traditional mixed-sex treatment services", British Journal of Addiction, vol. 87, No. 6 (1992), pp. 883-890.

Библиография

Greenfield, S. F., Manwani, S. G., and Nargiso, J. E. Epidemiology of substance use disorders in women. Obstetrics and gynecology clinics of North America 30: 413-446, 2003.
United Nations Office on Drugs and Crime. Global illicit drug trends, 2003. Sales No. E.03.XI.5
Millstein, R. A. Gender and drug abuse research. Journal of gender-specific medicine 2003.
National Institute on Drug Abuse, Advances in research on women's health and gender differences, 2002.
National Institute on Drug Abuse, Gender affects relationships between drug abuse and psychiatric disorders. NIDA notes 12:4, 1997.