Гофман А.Г. Клиническая наркология:

Алкоголизм большинством исследователей рассматривается как заболевание, обусловленное воздействием множества факторов. Принято различать социальные, психологические и биологические факторы.

Среди социальных факторов большое значение имеет алкогольная политика государства, которое путем экономических мероприятий и законодательства влияет на доступность алкоголя для населения и уровень его потребления. Обычно это достигается путем регулирования цен на алкогольные напитки, ограничения их производства и продажи, проведения антиалкогольной разъяснительной работы с разными группами населения.

На вероятность развития алкоголизма влияет социальное, семейное положение индивидуума, материальная обеспеченность, образование, отношение общества и ближайшего окружения к потреблению спиртных напитков и злоупотреблению ими, этническая и религиозная принадлежность (Г.В. Морозов, И.П. Анохина, 1983). Особое значение придается распространенности питейных традиций и обычаев (Э.Е. Бехтель, 1986; Ю.П. Лисицын, П.И. Сидоров, 1990).

Среди психологических предпосылок возникновения зависимости от алкоголя отмечались такие особенности личности, как повышенная внушаемость и подчиняемость, отсутствие стойких и серьезных интересов, гедонистические установки со стремлением к немедленному получению удовольствия, повышенная тревожность, недостаточная способность к адаптации в обществе, плохая переносимость физического и эмоционального напряжения. У больных алкоголизмом находили большую частоту таких преморбидных качеств как низкая фрустрационная толерантность, заниженная самооценка, затруднения в установлении эмоциональных контактов, отсутствие социально-позитивных установок, незаинтересованность в учебе и труде, неумение организовать свой досуг, неполное или искаженное усвоение морально-этических норм и правил, раннее криминальное поведение. Э.Е. Бехтель (1986) отметил преобладание среди больных алкоголизмом трех типов личности:

1) аструктурная личность - лица без определенных жизненных интересов и ценностных ориентации, без увлечений, не проявляющие интереса к учебе и работе, подчиняемые, не имеющие своего мнения;
2) экстернализованная личность - лица, поведение которых строится только на учете возможных общественных санкций, с ослабленными внутренними механизмами сдерживания и контроля; склонностью реализовывать любые свои желания, если это позволяет ситуация;
3) социально-негативно ориентированная личность - лица, имеющие установки и ценностные ориентации, отвергаемые и осуждаемые обществом; это лица с нарушенным процессом социализации в результате неправильного воспитания или усвоения негативных групповых норм поведения.

По мнению Т.А. Немчина и С.В. Цыцарева (1989), типологический подход, придающий значение наличию расстройств личности и акцентуациям характера в генезе алкоголизма, не учитывает многообразия действия алкоголя, который в разных дозировках и у разных лиц может быть то стимулятором, то антидепрессантом, то анксиолитиком.

Роль преморбидной патологии оценивалась по-разному на протяжении XX века, т.е. по мере роста распространенности алкоголизма в большинстве стран. В 1910-1930 гг. психопатологические предпосылки рассматривались как ведущие в генезе алкоголизма. Патологию личности обнаруживали у 90% больных (A. Brill, 1919), в 50-е годы - у 50-60%, в конце века - не более чем у 25% обследованных (Т.А. Немчин, С.В. Цыцарев, 1989).

Точка зрения о психологических предпосылках развития алкоголизма нашла отражение в работах психоаналитического направления. Патологическое влечение к опьянению рассматривалось как возврат к более ранней стадии развития, к детским сексуальным переживаниям. Алкоголизм трактовался как выражение стремления избавиться от гомосексуальных импульсов, от чувства вины (A. Brill, 1919), от псевдомазохистических мотивов (Е. Begler, 1946), как реализация саморазрушительных побуждений (К.A. Menninger, 1938), бессознательного стремления к доминированию (Н.М. Tiebout, 1951), вообще как подавление каких-то жизненных потребностей (R.P Knight, 1937). По мнению М. Chafetz (1959, 1971), существует группа больных с относительно нормальной структурой личности, злоупотребляющих алкоголем в связи со стрессом. Другая часть больных алкоголизмом - лица, демонстрирующие в течение всей жизни нарушение адаптации и личностные расстройства; у этих больных имеется оральная фиксация либидо.

В некоторых психоаналитических исследованиях признавалась роль не только раннего детства, но и социокультуральных факторов (S. Zimberg, 1978). Бездоказательные утверждения об аутоагрессии как ведущем механизме развития алкоголизма нашли отражение и в отечественной психиатрии (Д.И. Шустов, 2000).

В 80-х годах сложились общепризнанные представления о биопсихосоциальной модели болезней, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, в том числе и от алкоголя. Можно различать несколько концепций развития патологического влечения (Т.В. Чернобровкина, 1999).

Согласно нейробиологической концепции алкоголь оказывает влияние на обмен и рецепцию биогенных аминов: дофамина, норадреналина, адреналина, серотонина, а также ацетилхолина и ГАМК. В результате нарушается деятельность мозга, а затем и внутренних органов. Положительные эмоциональные состояния, вызванные воздействием алкоголя, сменяются дискомфортным состоянием после прекращения интоксикации.

Метаболическая концепция объясняет формирование патологического влечения первичным недостатком в организме каких-то продуктов обмена метаболитов. Это создает дискомфорт, который быстро устраняется алкоголем. Такими дефицитными метаболитами могут быть эндогенный этанол (Ю.М. Островский, 1986), ацетальдегид (И.А. Комиссарова, 1988), дофамин и продукты его межуточного обмена (И.П. Анохина, 1995), ГАМК и ее производные (И.А. Сытинский, 1980), серотонин (Ю.В. Буров, Н.Н. Ведерникова, 1986), гистамин (Т.В. Чернобровкина, 1992), ацетилхолин (A. Martin, 1976). Все эти вещества могут быть включены в патодинамическую структуру, функционирующую у больных алкоголизмом (И.А. Сытинский, 1980; Г.Н. Крыжановский, 1999). Дефицит алкоголя приводит к нарушению деятельности мозга, вегетативной нервной системы, внутренних органов, что отчетливо обнаруживается во время абстинентного синдрома.

Нарушение кругооборота биогенных метаболитов, создающее предпосылки для поиска их заменителей, может быть как приобретенным в течение жизни в результате злоупотребления алкоголем, так и унаследованным.

Среди биологических факторов, влияющих на развитие и течение алкоголизма, отмечалась роль эндокринной системы, соотношение секреции пролактина и тестостерона (Г.П. Колупаев, В.Я. Яковлев, 1984, 1987).

Первостепенное значение придается воздействию этанола на нейрохимические системы мозга. По мнению И.А. Сытинского, алкогольная интоксикация сказывается на деятельности серотонинергической, ГАМК-ергической, адренергической, опиоидной нейрохимических структур мозга. Ю.В. Буров и Н.Н. Ведерникова (,1985) также отмечали многообразное воздействие алкогольной интоксикации на нейрохимические структуры мозга, но особое значение придавали взаимодействию ГАМК-ергической системы с дофаминергической. Повышение активности ГАМК-ергической системы закономерно приводит к ослаблению активности дофаминергической. Повышенная активность этанолокисляющих систем обусловливает изначальное влечение к опьянению и является частью механизма, формирующего абстинентный синдром. У людей, склонных к развитию алкоголизма, имеется дефицит нейро-пептидов, активирующих систему положительного подкрепления (эйфоризирующий, антистрессорный, транквилизирующий эффекты редуцированы). Одновременно отмечается увеличение концентрации нейропептидов, активирующих систему негативного подкрепления (облегчается возникновение страха, агрессии, дисфории). Точки зрения о влиянии алкоголя на большинство или на все нейротрансмиттерные системы поддерживаются R.D. Myers, В.A. McMillen, A. Adeil (1995).

Отмечалась особая роль нарушений активности дофаминергической системы (И.П. Анохина, 1975; Г.В. Морозов и И.П. Анохина, 1983, И.П. Анохина, 2000; J.A. Engel, S. Liljiquist, 1983). По данным И.П. Анохиной, алкоголь влияет на катехоламиновую систему, прежде всего на дофаминовую медиацию в области локализации системы подкрепления (лимбическая система, стволовые образования мозга). Алкогольная интоксикация приводит к освобождению дофамина из депо, его избыточное количество скапливается в синаптичёской щели и обусловливает эйфоризирующий эффект. По мере развития алкоголизма происходит истощение запасов дофамина в депо. Во время абстинентного синдрома увеличивается концентрация дофамина в периферической крови; чем тяжелее протекает абстинентный синдром, тем выше концентрация дофамина.

При изучении роли различных этанолокисляющих систем особое внимание уделялось печеночному ферменту алкогольдегидро-геназе, с помощью которого алкоголь превращается в ацетальде-гид. Избытком последнего пытались объяснить токсические эффекты этанола (Г.И. Езриелев, 1975; Н. Suwaki, H. Ohara, 1988; О.Е. Pratt et all, 1990).

По мнению Т.В. Чернобровкиной (1992), активность гамма-глутамилтрансферазы - фермента, широко представленного в организме - очень многое определяет в патогенезе алкоголизма. Распространенная органопатология при алкоголизме возникает тогда, когда истощается реактивность системы ГГТ. У лиц с исходным высоким уровнем активности ГГТ повышена переносимость алкоголя, менее прогредиентно развивается алкоголизм.

Генетика алкоголизма. На частоту алкоголизма у потомства алкоголиков обращали внимание еще в XIX веке (Троттер, 1804; Легрен, 1889). Современные генетические исследования начались во второй половине XX века (Клонингер, 1981; Гудвин, 1981). В серии исследований, проведенных в Дании и США, было установлено, что у приемных детей, родители которых страдали алкоголизмом, риск возникновения зависимости от алкоголя в 4 раза превышает соответствующие показатели в контрольной группе. Это позволило утверждать, что по крайней мере часть случаев алкоголизма наследуется. Эта точка зрения нашла подтверждение в исследованиях В.И. Полтавца (1985), В.Д. Москаленко (1988, 1991). В обзорных работах, посвященных генетике алкоголизма (Е.J. Marchall, 1990; В.Д. Москаленко, 1988),отмечалось накопление алкоголизма в одних и тех же семьях, различные типы наследования у мужчин и женщин. Z. Hrubec, G. Omen (1981), J. Kaprio et all (1987), Heath et all (1989) доказали, что риск заболевания алкоголизмом у однояйцевых близнецов в 2-2,5 раза выше, чем у двуяйцевых. Существенную, но не единственную роль генетических факторов в развитии алкоголизма отмечали П.С. Пронько с соавторами (1986), Т.Г. Сорокина (1987), О.В. Лисковский (1988), И.А. Ходор и В. В. Лапина (1990). Высказывалась точка зрения о существовании нескольких типов алкоголизма (В.И. Полтавец, 1985; S.Y. Hill, 1990) в зависимости от влияния, которое оказывают генетические и средовые факторы.

По мнению С.R. Cloninger (1988), существуют 2 типа развития алкоголизма, один из которых формируется до 25-летнего возраста. В этом случае отмечается склонность к асоциальному поведению, импульсивность, самоуверенность и семейная отягощенность алкоголизмом.

В последнее десятилетие возрастает количество исследований, посвященных генетике алкоголизма. По мнению И.П. Анохиной (2000), существуют биологические показатели (маркеры), отражающие индивидуальную предрасположенность к алкоголизму. К ним относятся гуанилатциклазная активность в лимфоцитах и тромбоцитах, обратный захват Н-ДА в тромбоцитах, активность фермента дофаминбетагидроксилазы, превращающего дофамин в норадреналин. У больных с высоким биологическим риском развития алкоголизма отмечается очень низкая активность этого фермента.

У потомства алкоголиков моноаминооксидаза обнаруживается не только в митохондриях, но и в плазме клетки. Очень большая активность моноаминооксидазы может свидетельствовать о патологии эмоциональной сферы. Это находит подтверждение в частоте алкоголизма, расстройств личности, аффективных расстройств, особенно депрессий, у потомства отцов алкоголиков. У взрослых сыновей, родившихся от отцов-алкоголиков, риск заболевания алкоголизмом достигает 67% (В.Д. Москаленко, Т.М. Рожнова, 1997).

В последние годы были установлены особенности активности генов, кодирующих различные подтипы дофаминовых рецепторов. Предрасположенность к алкоголизму, видимо, связана с полигенными изменениями. Это подтверждается изучением генов ферментов синтеза дофамина и генов, кодирующих транспортные белки (дофамин-транспортный белок). Частота различных генотипов существенно различается у больных с семейной отягощенностью алкоголизмом и с отсутствием таковой (И.П. Анохина, 2000).

Несмотря на бесспорные доказательства роли генетического фактора, установить его вклад в развитие алкоголизма у всей популяции больных с зависимостью от алкоголя крайне сложно. Это связано с тем, что всегда обследуются избранные контингенты больных, у которых заболевание быстрее формируется и протекает более неблагоприятно. Основная масса страдающих алкоголизмом никогда не обращается за врачебной помощью в связи с достаточно хорошей адаптацией и относительно благоприятным течением заболевания. Возможно, что эти группы больных существенно различаются по влиянию средовых и генетических факторов на формирование алкоголизма.