Гофман А.Г. Клиническая наркология:

Алкоголизм и заболевания шизофренического спектра. Среди состоящих под наблюдением в психоневрологических диспансерах больных шизофренией и страдающих расстройствами шизофренического спектра 12% находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации или обнаруживают признаки хронического алкоголизма (абстинентный синдром, многодневное пьянство, утрата количественного контроля как постоянный симптом). У половины из них (6%) можно диагностировать хронический алкоголизм, у другой половины - симптоматический алкоголизм или хроническую алкогольную интоксикацию (Л.М. Шейнин, 1985; К.Д. Малков, 2001). При симптоматическом алкоголизме многодневное злоупотребление алкоголем, иногда и с утренним опохмелением, может при изменении психического состояния (например при исчезновении эндогеннообусловленных аффективных расстройств) смениться умеренным, эпизодическим потреблением спиртных напитков. В эти периоды отсутствует патологическое влечение к алкогольной интоксикации, нет утраты количественного контроля.

Сочетание алкоголизма с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра встречается у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин. Образовательный уровень больных с сочетанной патологией ниже, чем населения. Не более 30% работают по специальности, около 50% имеют инвалидность, что значительно превышает соответствующие показатели для шизофрении. Почти 40% больных с сочетанной патологией совершают правонарушения (в 4,6 раза чаще, чем при шизофрении). Среди родственников первой степени родства не менее 30% страдают шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, и не менее 19% алкоголизмом. Преморбидный склад личности у половины больных достаточно гармоничный, шизоидная акцентуация встречается у 20% больных, часто отмечается повышенная раздражительность, эксплозивность, расторможенность.

Алкоголизм не сочетается с юношеской злокачественно текущей шизофренией, очень редко сочетается с циркулярной (аффективные расстройства) и онейроидной шизофренией (шизоаффективные расстройства). При сочетанной патологии удельный вес малопрогредиентной шизофрении (шизотипическое расстройство) и параноидной (непрерывный, эпизодический тип течения, хроническое бредовое расстройство) примерно такой же, как и при шизофрении, не осложненной алкоголизмом. Шубообразная шизофрения (шизофрения с эпизодическим течением, острые и транзи-торные психотические расстройства) встречается почти вдвое чаще при одновременном наличии двух заболеваний. В целом можно сказать, что алкоголизм сочетается преимущественно с теми формами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра, которые протекают относительно благоприятно. В половине наблюдений к сформировавшемуся алкоголизму присоединяется шизофрения, в 50% алкоголизм присоединяется к текущему шизофреническому процессу. До начала злоупотребления алкоголем ста-ционируется не более 30% больных шизофренией, с началом злоупотребления - 70%.

При сочетании двух заболеваний синдромологическая характеристика психических расстройств отличается от таковой при изолированном течении шизофрении и расстройств шизофренического спектра. При сочетанной патологии намного чаще встречаются нерезко выраженные аффективные, психопатоподобные расстройства, нерезко выраженные изменения личности и значительно реже наблюдаются неврозоподобные расстройства, паранойяльный, параноидный, парафренный синдромы. При шизофрении чаще отмечаются развернутые депрессивные, депрессивно-параноидные, онейроидные, кататонические расстройства.

Хронический алкоголизм не меняет стереотип течения шизофрении, его влияние сказывается лишь в увеличении удельного веса психопатоподобных расстройств, появлении истинных обманов восприятия в структуре абстинентного синдрома и психотических состояний. Характерные для алкоголизма изменения личности практически не возникают даже при многолетнем сосуществовании двух заболеваний и массивном злоупотреблении алкоголем. Все формы шизофрении сохраняют свои особенности. Нарушения настроения прежде всего служат причиной возникновения запоев и рецидивов пьянства. По мере развития шизофрении, нарастания дефицитарной симптоматики и постарения больных обнаруживается тенденция к уменьшению злоупотребления алкоголем. При возникновении конечных состояний пьянство прекращается. Если алкоголизм сформирован до появления инициальной шизофренической симптоматики, он гораздо дольше течет по свойственным ему закономерностям. Запои возникают часто вне зависимости от течения шизофрении. В тех случаях, когда злоупотребление алкоголем присоединяется к шизофрении, алкоголизм гораздо чаще носит характер симптоматического. Периоды злоупотребления алкоголем отражают появление или обострение эндогенной симптоматики.

Психотические состояния, возникающие при сочетании двух заболеваний, могут протекать в форме алкогольных психозов (делирий, острый галлюциноз, острый параноид) и в форме эндогенных психозов (галлюцинаторно-параноидных, аффективно-параноидных, аффективных). На определенном этапе острые психозы имеют двойную структуру: начинаются как экзогенные, затем по- является и нарастает эндогенная симптоматика. При возникновении повторных психозов экзогенная симптоматика обычно редуцируется и исчезает. В случае урежения приступов, редукции де-фицитарных проявлений массивная алкогольная интоксикация может вновь привести к развитию экзогенных психозов (делири-ев, кратковременных вербальных галлюцинозов). В целом эндогенная симптоматика при сочетании двух заболеваний встречается намного чаще, чем экзогенная. Крайне редко тяжелые длительные запои или ежедневное массивное пьянство обусловливают возникновение тяжело протекающей белой горячки с развитием транзиторного амнестического синдрома.

Несмотря на многолетнее злоупотребление алкоголем, поведение больных резко отличается от поведения и манеры держаться больных алкоголизмом. Обычно отмечаются аутистичес-кие проявления, формальный контакт, недостаточная доступность, сдержанность в общении, манерность, неадекватность мимики содержанию высказываний, склонность к рассуждательству. Перенесшие психоз больные охотно рассказывают об экзогенной симптоматике и очень формально и неохотно об эндогенной римптоматике.

Лечение больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, начинается с купирования абстинентного синдрома или острой психотической симптоматики. Экзогенные психозы купируются так же, как и острые алкогольные психозы. Затем устраняются астенические расстройства и аффективная патология. Часто используются антидепрессанты, подбор и дозировка которых определяются особенностями психического статуса. Если алкоголизм носит симптоматический характер, проведение противоалкогольной терапии не имеет смысла. Профилактикой возобновления пьянства является как можно более полное устранение эндогенной симптоматики, прежде всего депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств.

В тех случаях, когда имеется зависимость от алкоголя, противоалкогольная терапия должна проводиться как можно чаще. Исключение составляют случаи отказа от противоалкогольной терапии и глубокие изменения личности. В большинстве случаев проводится медикаментозная терапия и осуществляется психотерапевтическое воздействие. Большое значение имеет проведение семейной психотерапии, в ходе которой близким родственникам разъясняется характер заболевания и необходимые профилактические мероприятия. При достаточной сохранности больных может быть проведен курс лечения тетурамом, показано также проведение групповой и эмоционально-стрессовой психотерапии.

Алкоголизм и эндогенные аффективные расстройства (аффективное расстройство по МКБ-10). Эндогенные аффективные расстройства сочетаются с хронической алкогольной интоксикацией или с алкоголизмом в несколько раз реже, чем шизофрения. Часто речь идет об атипичных формах маниакально-депрессивного психоза. При сочетании двух заболеваний необходимо различать алкогольный абстинентный синдром (абстинентный синдром, или синдром отмены при наличии сформированной зависимости от алкоголя) и синдром отмены при сочетании хронической алкогольной интоксикации с эндогенным заболеванием, но без признаков зависимости от алкоголя. В последнем случае, после прекращения многодневного массивного пьянства, возникают те же соматовегетативные и неврологические расстройства, что и в структуре похмельного синдрома у больных алкоголизмом, но проявления зависимости отсутствуют.

При сочетании эндогенной депрессии с хронической алкогольной интоксикацией или симптоматическим алкоголизмом пьянство отмечается только во время депрессивных фаз, нет признаков сформированной зависимости от алкоголя. При наличии двух заболеваний запои возникают и во время депрессии и внедепрессивных фаз. При симптоматическом алкоголизме вне депрессии возможно умеренное потребление алкоголя и отсутствие патологического влечения к алкогольной интоксикации (И.А. Ойфе, 1990). Симптоматический алкоголизм при условии длительного и массивного злоупотребления алкоголем изредка приводит к возникновению острых экзогенных психозов (делирия, галлюциноза).

Алкоголизм может сформироваться до появления эндогенных аффективных расстройств или возникнуть после появления эндогенной симптоматики.

Тоскливые депрессии сочетаются с запоями, если протекают в форме субдепрессивных состояний или депрессий средней тяжести. Мотивы пьянства - избавление от тягостного состояния, от тоски, заторможенности. Пьянство носит многодневный характер и определяется главным образом длительностью тоскливого состояния. Алкоголь чаще всего употребляется многократно в течение суток, небольшими, облегчающими состояние порциями. Реже наблюдается прием оглушающих доз или однократное опьянение в течение дня. Характерно резкое повышение толерантности к спиртному. Вне депрессивных фаз больные не могут выпить такое количество спиртных напитков. В структуре похмельного синдрома преобладают депрессивные проявления. Больные высказывают идеи виновности, малоценности, говорят о безысходности своего положения, пересматривают далекое прошлое, выискивая поводы для самообвинения. Соматовегетативные и неврологические проявления абстинентного синдрома не очень тяжелые и быстро подвергаются обратному развитию.

При депрессиях с преобладанием тревоги основной мотив пьянства - избавление от беспокойства, беспредметной тревоги. Длительность периодов пьянства зависит от длительности существования тревожной депрессии. Прием алкоголя не столь частый, как при тоскливой депрессии, но может быть многократным, редко употребляются оглушающие дозы спиртного. Рост толерантности не такой, как при тоскливых депрессиях. Многодневный прием алкоголя может привести к усилению тоски и ослаблению тревоги.

Апатические депрессии намного реже сочетаются с пьянством, чем тоскливые и тревожные. Во многих случаях наступление таких состояний приводит к отказу от потребления спиртного. Если больные злоупотребляют алкоголем, то в течение многих дней, пока длится фаза. Принимаются небольшие дозы алкоголя, которые повышают активность. Оглушающие дозы алкоголя очень редко используются для улучшения состояния. Повышение толерантности к алкоголю незначительное. Абстинентный синдром сопровождается адинамией, пассивностью. В похмелье может появиться тоскливый или тревожный аффект. Психические нарушения в структуре абстинентного синдрома исчезают намного позже соматовегетативных и неврологических нарушений.

Эндогенные аффективные расстройства влияют на симптоматику и течение алкоголизма. Депрессии провоцируют появление влечения к опьянению и наступление запоев. Возникающие запои напоминают дипсоманические, но оканчиваются без падения выносливости к алкоголю и нарастания неврологической симптоматики. Похмельный синдром при возникновении аффективных расстройств модифицируется так: соматовегетативные расстройства становятся менее выраженными, тоскливость длится намного дольше, чем вегетативные и неврологические нарушения. Даже при многолетнем злоупотреблении алкоголем не формируются характерные для алкоголизма изменения личности, отсутствуют явления алкогольной деградации. Очень редко возникают острые экзогенные психозы (делирии, кратковременные галлюцинозы). С появлением эндогенных аффективных расстройств во многих случаях резко сокращается период перехода от умеренного потребления алкоголя к многодневному пьянству с опохмелением. Многолетнее злоупотребление алкоголем с употреблением больших дозировок спиртных напитков может не сопровождаться формированием патологического влечения к опьянению вне депрессивных фаз.

В редких случаях развернутый абстинентный синдром приводит к окончанию депрессивной фазы. Зная это, больные, у которых наблюдается такой феномен, сознательно начинают пить при возникновении подавленного настроения, чтобы путем внезапного обрыва пьянства нормализовать состояние.

Маниакальные состояния намного реже, чем депрессии, сочетаются с массивным злоупотреблением алкоголем. Во многих случаях во время маниакальных и гипоманиакальных состояний алкоголь вообще не употребляется. При непрерывном биполярном течении эндогенного заболевания в депрессии может наблюдаться злоупотребление алкоголем, во время мании - трезвость. Толерантность к алкоголю во время мании ниже, чем в депрессии. Опьянение нередко сопровождается грубо неправильным поведением с переоценкой своих возможностей, бестактностью, сексуальной расторможенностью, гневливостью. Абстинентный синдром обычно нетяжелый, может возникнуть ворчливая или гневливая гипомания, иногда наблюдается инверсия аффекта.

Лечение больных аффективными расстройствами, сочетающимися с алкоголизмом, начинается с устранения проявлений абстинентного синдрома. Затем основное место в терапии занимают антидепрессанты при депрессии и нейролептики - при маниакальном состоянии. Антидепрессанты в сочетании с небольшими дозировками нейролептиков назначаются при атипичных аффективных расстройствах. Используются трициклические антидепрессанты и антидепрессанты других групп, дозировки подбираются в зависимости от глубины депрессии. Дозировки нейролептиков также зависят от выраженности маниакального аффекта. После устранения аффективных нарушений проводят противоалкогольную терапию. Показания для ее проведения - наличие двух заболеваний, при симптоматическом алкоголизме проведение ее не показано. Профилактическая терапия включает назначение тимостатиков (литий, финлепсин, препараты вальпроевой кислоты). Обязательно проведение семейной терапии с разъяснением родственникам природы заболевания. При согласии больных проводится противоалкогольная терапия (медикаментозная, психотерапевтическое воздействие, включая аффективно-стрессовую психотерапию). При длительном воздержании от алкоголя депрессивные фазы начинают возникать реже. Удается предотвратить повторную госпитализацию и возникновение запоев, если терапию антидепрессантами или нейролептиками начинают при появлении первых признаков депрессивных и гипоманиакальных состояний.